đánh giá tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai

CDC Center for Disease Control Trung tâm kiểm soát bệnh tậtCFU Colony Forming unit đơn vị khuẩn lạc CI Khoảng tin cậy CNS Tụ cầu không sinh men đông CRP Protein C CS Cộng sự D

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ ĐÌNH HƯNG

Đánh giá T×NH H×NH NHIÔM KHUÈN BÖNH VIÖN LI£N QUAN §ÕN CATHETER TÜNH M¹CH

TRUNG T¢M T¹I KHOA HåI SøC TÝCH CùC BÖNH VIÖN B¹CH

MAI

Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60.72.13

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS LÊ THỊ DIỄM TUYẾT

HÀ NỘI – 2012

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CDC Center for Disease Control

(Trung tâm kiểm soát bệnh tật)CFU Colony Forming unit (đơn vị khuẩn lạc)

CI Khoảng tin cậy

CNS Tụ cầu không sinh men đông

CRP Protein C

CS Cộng sự

D-CRB Nhiễm khuẩn huyết xác định chắc chắn do catheter

EPIC Nghiên cứu của Châu âu về tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn

trong hồi sức cấp cứu

HS Hồi sức

HSTC Hồi sức tích cực

IDSA Hội các bệnh nhiễm trùng của Mỹ

KS Kháng sinh

MRSA Tụ cầu vàng kháng Methicillin

NK Nhiễm khuẩn

NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện

NNIS National Nosocomial Infection Surveillance System

(Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia)NNIS Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn quốc gia Pháp

OR Tỷ xuất chênh

P-CRB Nhiễm khuẩn huyết có khả năng do catheter

RR Nguy cơ tương đối

SD Độ lệch chuẩn

TB Trung bình

TMCT Tĩnh mạch cảnh trong

TMDĐ Tĩnh mạch dưới đòn

VK Vi khuẩn

XN Xét nghiệm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay đang được các nhà y học trong vàngoài nước quan tâm một cách đặc biệt Đây là những nhiễm khuẩn mắc phảitại các cơ sở y tế xảy ra ở các BN nằm viện, không có biểu hiện triệu chứnghay ủ bệnh vào thời điểm nhập viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ra ở những bệnh nhân nguy cơ caonhư: Bệnh nặng, nhiều bệnh phối hợp, trẻ đẻ non và người cao tuổi BN nằmtrong các đơn vị chăm sóc đặc biệt ….NKBV ở các khoa HSTC thường caohơn các khoa khác từ 2 - 5 lần tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở HSTC trungbình là 9.2% và ngày càng trở lên đặc biệt nghiêm trọng [1]

Nhiễm khuẩn bệnh viện làm kéo dài thời gian điều trị [20], [21], [43],làm tăng tỷ lệ tử vong [29], [31], [32], [36], [39], [42], tăng mức chi phí cho

y tế và làm ảnh hưởng không nhỏ đến nền kinh tế [43] Tại Hoa kỳ ước tínhNKBV làm kéo dài thời gian điều trị lên 4 ngày, phải chi phí thêm cho mỗitrường hợp nhiễm khuẩn là 2100 USD [43] là nguyên nhân của 99000 trườnghợp chết mỗi năm [32] Hàng năm Hoa kỳ phải chi tới 5 – 10 tỷ USD cho việcmua KS và thời gian nằm viện kéo dài do các bệnh NKBV gây ra [1]

Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC nhiềunhất là VK gram âm như: Ecoli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia,Pseudomonas

Các VK gram dương chiếm khoảng 20% trong các NKBV, Staphylococcus làtác nhân gây bệnh hay gặp nhất sau đó đến Streptococci và Enterococci [1]

Các VK này có đặc điểm chung là tính kháng thuốc ngày càng tăng.Khoa hồi sức tích cực BV Bạch Mai là nơi đầu nghành về điều trị bệnh nhânnăng nhất của cả nước Người bệnh trong tình trạng nặng, suy đa phủ tạng,

thời gian nằm viện kéo dài nhiều thủ thuật can thiệp, các máy móc và các kỹthuật tiên tiến hiện đại đều được ứng dụng và thưc hiện trên bệnh nhân do vậyngười bệnh có nhiều nguy cơ bị NKBV.

Một trong những thủ thuật gây NKBV là NK do catheter

Việc xác định căn nguyên vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn catheter tĩnhmạch trung tâm nói riêng cũng như nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung gặpnhiều khó khăn do tỷ lệ vi khuẩn luôn thay đổi theo không gian và thời gian,

vi khuẩn kháng các loại kháng sinh ngày càng tăng lên.Nhiều công trìnhnghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy căn nguyên vi khuẩngây nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm chủ yếu là cầu khuẩn gramdương và trực khuẩn gram âm Cho đến nay nước ta đã có 1 số công trìnhnghiên cứu về vấn đề nhiễm khuẩn catheter và các yếu tố liên quan nhưngchưa đầy đủ và toàn diện Vậy tại khoa hồi sức tích cực những nguy cở gì cóthể gây NK catheter và vi khuẩn nào thường gặp trong NKBV docatheter.Tính kháng kháng sinh của chúng ra sao? Với những câu hỏi trên vànhưng hậu quả nghiêm trọng mà NKBV liên quan đến catheter gây ra chúngtôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng,vi sinh vật của tình trạng nhiễm trùng bệnh viên liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm

2 Khảo sát một số yếu tố nhiễm trùng BV liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện được xác định là nhiễm khuẩn được pháttriển trong thời gian BN điều trị tại BV không có sự biểu hiện và ủ bệnhvào thời điểm BN nhập viện [ 38], [42] Nguyên nhân có thể do VK, virusvà ký sinh trùng Các nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn gây ra được gọilà nhiễm khuẩn bệnh viên (NKBV) nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúcvới vi khuẩn dưới nhiều hình thức khác nhau

Hầu hết các NK biểu hiện sau 48 giờ kể từ khi nhập viện thì được coi làNKBV.Tuy nhiên thời kỳ ủ bệnh có thể thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gâybệnh và tùy thuộc vào BN Vì vậy mỗi NK phải được đánh giá riêng biệt vàgắn liền với quá trình điều trị tại BV [38]

Nhiễm trùng bệnh viện đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sứcchống đỡ bi suy yếu và theo qui luật, thường xuyên xuất hiện ở bệnh nhânthuộc các khoa điều trị tích cực có miễn dịch suy giảm.Trên các bệnh nhânnày vốn đã có những vi khuẩn thường trú không gây bệnh cho người khỏe.Thông thường chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện ở khoa điều trị tích cực là

NK phổi, NK tiết niệu và nhiễm khuẩn huyết [39]

Khoảng một phần ba trường hợp NKBV do nhiễm khuẩn thứ phát các

vi khuẩn nội sinh, thường khu trú ở hầu họng, đường tiêu hóa xảy ra sau 1tuần nằm viện.Có khoảng 20% là các vi khuẩn ngoại sinh, xâm nhập trực tiếpvào đường hô hấp dưới họăc đường tiết niệu xảy ra vào bất kỳ thời gian nàptrong quá trình nằm viện và chỉ có thể phòng được nếu đảm bảo tuân thủ

nghiêm ngặt chế độ vệ sinh chuẩn [34]

1.2 Những yếu tố liên quan đến NKBV

Bệnh nhân nằm viện dài ngày kèm theo các bệnh mạn tính và các bệnhnhân thuộc nhóm nguy cơ cao như người già và trẻ em phụ nữ trong thời kỳmang thai…

Bệnh nhân được can thiệp các thủ thuật như mổ sẻ, thủ thuật trong hồisức cấp cứu

Liên quan đến qui trình kỹ thuật và theo dõi chăm sóc các thủ thuậtkèm theo…

1.3 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bênh viện trong các đơn vị HSTC trên thế giới

NKBV đang tiếp tục làm diễn biến lâm sàng thêm trầm trọng, phức tạptăng tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong Trong năm 1985, CDC thông báo có 5,7% bệnhnhân nội trú bị NKBV vào thời điểm đó, hàng năm Mỹ phải chi phí cho việcđiều trị NKBV khoảng 1 tỷ đô la

Cũng tại Mỹ, gần đây tỷ lệ NKBV vẫn ổn định với tỷ lệ khoảng 6%nhưng chi phí đã tăng lên khoảng 5- 10 tỷ đô la Hàng năm có khoảng 88nghìn người tử vong liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến nhiễm khuẩn ở cảlĩnh vực nội và ngoại khoa, nhưng thường gặp nhất là khoa ngoại và khoa hồisức tích cực Nghiên cứu của Stamm W.E (1991) cho thấy tỷ lệ NKBV ởkhoa HSTC là 12,4% Tỷ lệ này cao hơn khoa ngoại 2- 3 lần cao hơn khoa nội

5 lần, trong đó đứng đầu là viêm phổi bệnh viện

Tỷ lệ NKBV thay đổi theo tuổi, các quốc gia khác nhau, giữa các BVcũng khác nhau tại các đơn vị HSTC nhiễm khuẩn BV đáng báo động bởi cáclý do sau Những tình trạng bệnh lý nặng gây tổn thương đến khả năng miễndịch của cở thể Kết hợp với các biện pháp điều trị tăng cường bao gồm việcsử dụng các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị xâm nhập (catheter tĩnh mạchtrung tâm, nội khí quản thở máy, đặt thông tiểu…) đã phá hủy 1 loạt các cơ

chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể làm tăng nguy cơ NK ở các BN hồi sức.

Tại Mỹ, nghiên cứu với số liệu tổng hợp từ 61 đơn vị HSTC trong thờigian từ 2001 đến 2005 cho thấy tỷ lệ NKBV là 5.68% trong đó NK máuchiếm 28% và là phổ biến nhất Viêm phổi chiếm 21%, tiếp đến là nhiễmkhuẩn tiết niệu chiếm 15% 61[24]

Tại pháp mỗi năm có khoảng 60 vạn bênh nhân NKBV trong đó 6 – 18nghìn trường hợp tử vong chiếm 1 – 3% Một nghiên cứu khác của các tác giảpháp cho thấy lượng kháng sinh cho điều trị tăng gấp 4 lần và thời gian nằmviện kéo dài

Một nghiên cứu ở 17 nước Tây Âu tỷ lệ NKBV ở các đơn vị HSTC là20.6% trong đó viêm phổi chiếm 46.9% nhiễm khuẩn liên quan đến catheter12% và 17.6% là nhiễm khuẩn tiết niệu [49]

Tại Ấn Độ một nghiên cứu ở Mumbai cho thấy tỷ lệ NKBV trong cácđơn vị HSTC tỷ lệ nhiễm khuẩn BV chung là 27.3% trong đó NK tiết niệucao nhất 56.52% tiếp đến NK hô hấp là 34.78% và nhiễm khuẩn liên quan đếncatheter 10.5%

Các căn nguyên gây NKBV ở khoa HSTC ngày càng phong phú và gia tăngtính kháng thuốc thường gặp nhất là Pseudomonas, S.aureus, Staphylococci,candida, Klebsiella, A.baumanie và E.coli [43]

1.3.2 Tỷ lệ NKBV ở Việt Nam

Tại Việt Nam do điều kiện kinh tế còn hạn chế, cở sở y tế trang thiết bịcòn nhiều thiếu thốn nhận thức của nhân viên y tế còn chưa được đầy đủ đó làđiều kiện phát sinh và phát triển NKBV Hàng năm có tới 40 – 50% tổng giátrị thuốc bán trên thị trường thuốc là kháng sinh để điều trị các nhiễm khuẩntrong đó có nhiễm khuẩn bệnh viện

Trong lĩnh vực ngoại khoa, một số nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đứccho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 13,38% Qua khảo sát ở 12 bệnh viện

năm 1998, tỷ lệ NK vết mổ là 12% Theo nghiên cứu của Lưu Thị KimThanh 1998 ở 3 bệnh viện ( BV đa khoa trung ương Thái Nguyên, BV 103,

BV tỉnh Hà tây) tỷ lệ NK vết mổ từ 6,17-26,95%.Nghiên cứu gần đây củaVương Hùng và cộng sự tại khoa ngoại và khoa Sản bệnh viện Bạch Mai chothấy tỷ lệ NK vết mổ là 9,6% và có xu hướng tăng theo tuổi

Qua điều tra tình hình NKBV tại một số BV thuộc sở y tế Thành phố HàNội tỷ lệ NKBV là 10% Trong đó tỷ lệ cao nhất ở các khoa HSCC chiếm 25.8%

Trong lĩnh vực ngoại khoa, một số nghiên cứu tại BV Việt Đức chothấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 13.38%

Nghiên cứu tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ NKBV là 20.9%trong đó viêm phổi chiếm 64, 8%, nhiễm khuẩn tiết niệu 18% nhiễm khuẩnliên quan đến catheter là 10.5% nhiễm khuẩn huyết là 6.3% 18 Một nhgiêncứu khác tại BV chợ Rẫy cho kết quả NKBV thường gặp nhất là viêm phổi27.3% kế đến là nhiễm khuẩn vết mổ 17.1% nhiễm khuẩn huyết nguyên phát11.9% và nhiễm khuẩn đường tiểu 9.8% [14]

Nghiên cứu của Trần Quốc Việt tại khoa hồi sức tích cực BV 175 tỷ lệ NKBVlà 19.3% trong đó tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi là 64.3% đường tiết niệu là 24.7% Nhiễmkhuẩn liên quan đến catheter chiếm 6% nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm 5%

Tại viện Quân y 103, một số nghiên cứu về lĩnh vực bỏng đã cho thấy

vi khuẩn nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân bỏng theo từng giai đoạn có khácnhau Năm 1991, Lê Thế Trung thấy trong 3 – 5 ngày đầu vi khuẩn gâynhiễm trùng trên vết bỏng chủ yếu là cầu khuẩn Gram dương trong đó S.areuschiếm 44 – 48% và từ ngày thứ 8 – 12 chủ yếu là vi khuẩn Gram âm [ 21].Nguyễn Viết Lượng nghiên cứu trên 94 bệnh nhân bỏng nặng và rất nặng năm1999- 2001 thấy P.aeruginosa đứng đầu chiếm 40.9% sau đó là aureus 19.1%tiếp đến là Enterobacter(10, 9%), Klebsiella 6, 4%, Citrobacter 6.4%

1.4 Nguồn bệnh

Nguồn bệnh có thể từ nội sinh hoặc ngoại sinh Tác nhân nội sinh xuấtphát từ các quần thể sống hội sinh ở da BN, đường tiêu hóa hoặc hô hấp Tácnhân ngoại sinh được lây truyền từ bên ngoài vào BN từ các nguồn bên ngoàisau khi BN nhập viện [36], [39]

Nhiều yếu tố góp phần làm tăng sự nhậy cảm với nhiễm khuẩn ở BNnằm viện như các bệnh làm tổn thương hệ thống miễn dịch, các thuốc ức chếmiễn dịch, tuổi quá cao họặc quá thấp, các nguyên nhân làm tổn thươnghàng dào bảo vệ của vật chủ như tổn thương da, niêm mạc, bỏng chấnthương và các thủ thuật xâm nhập, các loại ống thông….[42]

Đặc điểm hệ VK nội sinh của BN có thể thay đổi kh BN nhậpviện.Nghiên cứu chỉ ra rằng sau khi BN vào viện, hệ VK miệng hầu sẽ thayđổi trở thành phần lớn là trực khuẩn Grâm âm Phân và da cũng là nơi cư ngụcủa các VK bất thường Vì vậy NKBV xảy ra do VK nội sinh có thể là các

VK mắc phải sau khi BN nhập viện [42]

Nguồn ngoại sinh gây NKBV bao gồm nhân viên y tế, BN khác ngườinhà, môi trường nhiễm bẩn (các trang thiết bị y tế, nước, không khí, đôi khi

do thuốc)… [40], [42]

1.5 Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter

1.5.1.Tình hình nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm

Việc sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm tại các khoa HSTC trên toànthế giới và Việt Nam đã tăng đáng kể trong 3 thập kỷ qua để theo dõi và điềutrị BN nặng

Tại Mỹ, mỗi năm các bệnh viện và phòng khám mua khoảng trên 150triệu các thiết bị đưa vào đường tĩnh mạch để tiêm truyền thuốc, dịch, máu,sản phẩm máu và các chất lỏng dinh

+ dưỡng ngoài đường tiêu hóa ,để kiểm soát huyết động và thẩm táchmáu.Đa số thiết bị là những catheter tĩnh mạch ngoại vi nhưng có trên 5 triệucatheter tĩnh mạch trung tâm và có hơn 200.000 trường hợp nhiễm khuẩnhuyết Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn này đều liên quan đến các loạikhác nhau của thiết bị mạch máu [52], [71].

Năm 1992 nghiên cứu của EPIC tại khoa hồi sức tích cực, thì đặtcatheter tĩnh mạch là qui trình thông dụng nhất chiếm 78,3% lượng bệnh nhântrong đó 63,9% bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch trung tâm [92]

Năm 2000, Trung tâm phòng chống nhiễm khuẩn của Pháp(C.CLIN)nghiên cứu tại 59 khoa, trên khoảng hơn 14000 bệnh nhân, 61,6% bệnh nhânnằm điều trị tại khoa hồi sức tich cực trên 48 giờ có đặt catheter tĩnh mạchtrung tâm Tỷ lệ sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm (số ngày đặt cathetertĩnh mạch trung tâm/số ngày điều trị tích cực) là 64,5% và thời giant rungbình lưu catheter là 11,3 ngày [95]

Các biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm bao gồmtràn khí màng phổi, chảy máu, tổn thương thần kinh, loạn nhịp tim, đầucatheter không đúng chỗ, huyết khối do chảy máu, nhiễm khuẩn Các nhiễmkhuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm là yếu tố nguy cơ lớn nhất đi cùng vớiviệc sử dụng catheter [38], [53] Tỷ lệ nhiễm khuẩn theo các báo cáo giaođộng từ 4% - 16% Độ lớn của giao động này phản ánh sự khác biệt về tỷ lệphát hiện mới của nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm ở nhiều nhómbệnh nhân Chẳng hạn, tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter ở bệnh nhân bỏng nằm tạikhoa hồi sức tích cực ước tính lớn gấp 15 lần so với bệnh lý đường hô hấp.Các nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm ước tính mỗi năm khoảng30.000 trường hợp tại anh và 400.000 tại Mỹ [38], [79]

Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm gây ảnh hưởng nhất định tớitỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong (số trường hợp tử vong cao khoảng 10-20%

[57] Trong thập kỷ trước, số trường hợp nhiễm khuẩn huyết tăng gấp 2-3 lần,phần lớn các nhiễm khuẩn này có sự đong góp của nhiễm khuẩn catheter tĩngmạch trung tâm [25] Trong 1 nghiên cứu giám sát gần đây, tỷ lệ mắc mới củanhiễm khuẩn bệnh viện tăng gấp 7 lần ở bênh nhân có thiết bị xâm nhập [46]

Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm tạo ra 1 gánh nặng kinh tếđáng kể đối với dịch vụ y tế Chi phí bệnh viện tăng ở các bệnh nhân nhiễmkhuẩn huyết ước tính gần 40.000 USD Một báo cáo khác cho thấy chi phí của

1 đợt điều trị nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm đơn thuần ở nhữngbênh nhân nằm tại khoa hồi sức tích cực có thể lên tới 28.000 USD [46]

Các đợt nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm là nguyên của 1 tỷlệ lớn các nhiễm khuẩn huyết gây bởi tụ cầu không sinh men đông (CNS), tụcầu vàng, và các chủng nấm Candida [38] Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạchtrung tâm đứng thứ 3 trong nhiễm khuẩn bệnh viện ở khoa hồi sức tích cực[97] Trong nghiên cứu của NNIS và CDC, viêm phổi thường gặp nhất chiếm

30 – 33% nhiễm khuẩn đường tiết niệu chiếm 30% bênh nhân nội khoa, 18%bệnh nhân ngoại khoa, nhiễm khuẩn huyết nguyên phát chiếm 16% 80 Còntrong nghiên cứu của C.CLIN thì nhiễm khuẩn hô hấp chiếm 34%, nhiễmkhuẩn tiết niệu chiếm 28%, nhiễm khuẩn catheter chiếm 17%, nhiễm khuẩnhuyết chiếm 13% và nhiễm khuẩn catheter động mạch chiếm 9% [95]

1.5.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm

Theo IDSA và CDC (1996) 66 nhiễm khuẩn liên quan đến catheter tĩnhmạch trung tâm bao gồm các nhiễm khuẩn sau:

1.5.2.1.Nhiễm khuẩn catheter

Cấy đầu gần hoặc đầu xa của catheter bằng phương pháp bán địnhlượng trên 15 CFU/ml hoặc phương pháp định lượng trên 1000 CFU/ml mà

không có triệu chứng lâm sàng đi kèm

1.5.2.2 Nhiễm khuẩn tại chỗ

Vùng da chân catheter xung huyết, đỏ, đau, phù nề trong phạm vi 2cmtính từ vị trí đặt

1.5.2.3 Nhiễm khuẩn đường hầm

Đau, xung huyết đỏ hoặc mảng cứng ≥2cm tính từ đầu ra của catheterdọc theo đường đi dưới da của catheter đường hầm có hoặc không có triệuchứng đi kèm

1.5.2.4.Ổ nhiễm khuẩn

Ổ nhiễm khuẩn ở dưới da của dụng cụ cấy hoàn toàn trong lòng mạchvới các triệu chứng đau, xung huyết hoặc mảng cứng, bị vỡ hoặc thông rangoài hoặc có hoại tử của vùng da nằm ở phía trên ổ nhiễm khuẩn, có thể cóhoặc không có nhiễm khuẩn huyết đi kèm

1.5.2.5.Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến tiêm truyền

Cấy cùng loại vi khuẩn từ cấy máu và cấy dịch tiêm truyền mà khôngxác định được từ nguồn lây khác

1.5.2.6.Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter

Phân lập được cùng 1 chủng vi khuẩn ở đoạn catheter nuôi cấy và 2 mẫumáu 1 lấy từ máu ngoại vi và một mẫu lấy máu qua nòng catheter, kèm theotriệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết đồng thời không có nhiễmkhuẩn ở nơi khác Sau khi rút catheter BN hết sốt, nuôi cấy âm tính cũngđược xem như là bằng chứng gián tiếp của nhiễm khuẩn catheter

1.5.3 Nguyên nhân

Thường gặp nhất là coagulase – negative staphylococcus và S.aureus,sau đó là Enterococcus spp, Candida albicans, Enterobacteriacae Theo số liệuthống kê của NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) từ tháng 10-

1986 đến tháng 12-1990, nhiễm trùng huyết do coagulase – negativestaphylococcus đứng đầu (28,2%) sau đó là S.aureus (16,1%), Enterococci

(12%), Candida spp (10,2%) và Enterobacter spp (5.3%) Một nghiên cứu trongthời gian gần đây cũng cho thấy căn nguyên phổ biến nhất là coagulase –negative staphylococcus 27% và S.aureus 26% tiếp theo là nấm men 17%,Enterobacter spp 7%, Serratia spp 5%, Enterococcus spp 5%, Klebsiella 4%.

Hầu hết các vi sinh vật liên quan đến nhiễm khuẩn catheter mọc lên từnhững chủng vi khuẩn trên da Cầu khuẩn là tác nhân gây bệnh nhiều nhất,đặc biệt là CNS, tiếp theo là S.aureus, Enterococci Trực khuẩn gram âm có tỷlệ thấp hơn, bao gồm trực khuẩn mủ xanh, cầu khuẩn đường ruột và các visinh vật khác Tỷ lệ vi sinh vật thường gặp là: CNS 30 -40%, S.areus 5-10%,Enterococus 4-6%, Candida spp 3-6%, Pseudomonas aeruginosa 2-5%,Enterobacter spp 1-4%, Acinetobacter spp 1-2%.Trong đó tụ cầu vàng gâynhiễm khuẩn huyết cao nhất, tiếp theo là C.albicans và CNS, do chúng có độclực khác nhau Cùng với việc sử dụng kháng sinh phổ rộng một cách rộng rãi,những trường hợp nhiễm khuẩn catheter gây ra do những vi khuẩn và nấmhiếm gặp trước đây như Acinetobacter spp, Microbacterium, Fortutum…Ngày càng tăng lên [86]

Đối với nhiễm khuẩn catheter, cầu khuẩn CNS thường thấy nhất, từ28% đến 45% trong số các mầm bệnh được xác định trong các nghiên cứugần đây [97] Trong 20 năm trở lại đây, tỉ lệ này tăng rõ rệt Nghiên cứu củaNNIS thấy CNS chiếm 27% nhiễm khuẩn huyết nguyên phát từ năm 1986-

1989 và tăng lên 39% từ năm 1995-2001 Các mầm bệnh khác có tỷ lệ giảm

đi như S.aureus từ 16% xuống 11.5% và các vi khuẩn ruột giảm từ 19%xuống 10% Ngược lại các chủng nấm Candida lại tăng từ 3% đến 12% trong

2 khoảng thời gian trên [67] Trong 2 nghiên cứu của Pháp, CNS đứng ở vị tríthứ nhất trong nhiễm khuẩn catheter chiếm khoảng 40%, các vi khuẩn ruộtchiếm khoảng 20 đến 25%, P.aeruginosa chiếm khoảng 12 đến 15% vàS.aureus chiếm từ 6 đến 10% Các nguyên nhân gây bênh khác thường ít khi

tìm thấy và đặc biệt là nấm Candida chiếm 3% [95], [98]

1.5.4 Sinh bệnh học

Có 4 nguồn chủ yếu gây ra nhiễm khuẩn catheter:

- Nhiễm khuẩn da tại vị trí đặt catheter

- Nhiễm khuẩn từ lòng ống catheter

- Nhiễm khuẩn di truyền theo đường máu từ xa tới

- Nhiễm khuẩn do tiêm truyền không đảm bảo vô khuẩn

Nhiễm khuẩn da tại vị trí đặt catheter và nhiễm khuẩn lòng ống cho tớinay là 2 nguyên nhân quan trong nhất Ước tính khoảng 65% nhiễm khuẩncatheter bắt nguồn từ các chủng vi khuẩn trên da, 30% từ nhiễm khuẩn lòngống, 5% từ các con đường khác Nhiễm khuẩn từ da hay gặp đối với cathetercó thời gian lưu ngắn, nhiễm khuẩn từ lòng ống hay gặp đối với catheter cóthời gian lưu lâu hơn Vi sinh vật sống trên da di chuyển theo vị trí dọc mặtngoài của catheter đến đầu xa catheter và theo dòng máu gây nhiễm khuẩn

1.5.4.1 Các con đường nhiễm trùng tiềm tàng

- Vi sinh vật trên da thẩm nội sinh, các nguồn ngoại sinh ví dụ từ nhânviên y tế, chất tẩy trùng bị nhiễm bẩn, vết thương lan tỏa

- Nhiễm bẩn dụng cụ trước khi đặt thường là ngoại sinh

- Nhiễm bẩn chỗ nối các nguồn ngoại sinh ví dụ nhân viên y tế, nôi sinh từda

- Sản phẩm tiêm truyền bị nhiễm bẩn

Hầu hết các nhiễm khuẩn phát sinh từ các VK định cư trên da BN Tạivị trí đặt ống thông VK di chuyển dọc theo mặt ngoài ống thông ở dưới da rồivào máu.Sự định cư của VK trong ống thông xảy ra khi lòng ống bị nhiễmbẩn Hai cơ chế trên phụ thuộc vào thời gian lưu ống thông.Quan sát VK bằng

kính hiển vi điện tử cho thấy trong 10 ngày đầu các VK định cư ưu thế ở mặtngoài ống thông trên 30 ngày các VK bên trong ống thông phổ biến hơn

Vi khuẩn trên tay của nhân viên y tế có thể gây nhiễm bẩn ống thông ởvị trí đặt hoặc nhiễm bẩn trong lòng ống thông trong quá trình thao tác thủthuật hoặc duy trì dịch truyền cho BN [23]

1.5.5 Dịch tễ học vi sinh vật

Hầu hết các vi sinh vật liên quan đến nhiễm khuẩn catheter mọc lên từnhững chủng trên da Cầu khuẩn là tác nhân gây bệnh nhiều nhất, đặc biệt làCNS, tiếp theo là S.aureus, Enterococci Trực khuẩn gram âm tỷ lệ thấp hơn,bao gồm trực khuẩn mủ xanh, cầu khuẩn đường ruột và các vi sinh vật khác.Tỷ lệ vi sinh vật thường gặp là CNS 30-40%, S.aureus 5-10%, Enterococus 4-6%, Candida spp 3-6%, Pseudomonas aerugiosa 2-5%, Enterobacter spp 1-4%, Acinetobacter spp 1-2%, Serratia spp < 1% Trong đó tụ cầu vàng gâynhiễm khuẩn huyết cao nhất, tiếp theo là Candida và CNS, do chúng có độnglực khác nhau Cùng với việc sử dụng kháng sinh phổ rộng 1 cách rộng rãi,những trường hợp nhiễm khuẩn qua catheter gây ra do những vi khuẩn vànấm hiếm gặp trước đây như Acinobacter spp, Microbacterium, fortutum…ngày càng tăng lên [86]

Đối với nhiễm khuẩn catheter, các cầu khuẩn CNS thường thấy nhất, từ28% đến 45% trong số các mầm bệnh được xác định trong các nghiên cứugần đây [97] Trong 20 năm trở lại đây, tỷ lệ này tăng rõ rệt Nghiên cứu củaNNIS thấy CNS chiếm 27% nhiễm khuẩn huyết từ năm 1986-1989 và tănglên 39% từ năm 1995-2001 Các mầm bệnh khác có tỷ lệ giảm đi nhưS.aureus từ 16% xuống 11.5% và các vi khuẩn ruột giảm từ 19% xuống 10%.Ngược lại, các chủng nấm Candida lại tăng từ 3% đến 12% trong 2 khoảngthời gian trên [67]

Trong 2 nghiên cứu của pháp, CNS đứng thứ ở vị trí thứ nhất trong

nhiễm khuẩn catheter chiếm khoảng 40%, các vi khuẩn ruột chiếm khoảng20% đến 25%, P.aeruginosa chiếm khoảng 12 đến 15% và S.aureus chiếm từ6% đến 10% Các nguyên nhân gây bệnh khác thường ít khi tìm thấy và đặcbiệt là nấm Candida chiếm 3% [95].

1.5.6 Chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter

1.5.6.1 Chẩn đoán lâm sàng

Các triệu chứng tại chỗ đặt catheter bao gồm các biểu hiện của phản ứngviêm sung nóng đỏ đau và có thể có mủ Khi có nhiễm khuẩn huyết có thểxuất hiện sốt cao hoặc giảm thân nhiệt, rét run, thở nhanh, nhịp tim nhanh, tụthuyết áp, rối loạn ý thức Tuy nhiên trong số các bệnh nhân nằm tại khoa hồisức tích cực xuất hiện sốt có thể có tới 75-78% không liên quan đến nhiễmkhuẩn catheter và 70% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết liên quan đếncatheter không có biểu hiện tạu chỗ, trong khi nhiễm khuẩn huyết do ốngthông ngoai vi luôn kèm theo dấu hiệu viêm tại chỗ, thậm chí có mủ [1], [86],[96]

Cần phân biệt tình trạng viem tĩnh mạch không do nhiễm khuẩn, xảy raở khoảng 30% sau 2-3 ngày điều trị, do phản ứng với các tác nhân lý hóa chấtliệu, kỹ năng đặt catheter, tốc độ truyền dịch và nồng độ các chất có trongdịch truyền [61]

Viêm nội tâm mạc cần đặt ra khi bệnh nhân có sốt kèm theo các thayđổi khác như xuất hiện tiếng thổi mới, gan lách to, tổn thương tắc mạch, tuynhiên không phải lúc nào cũng thấy được dấu hiệu này Chẩn đoán viêm nộitâm mạc dựa vào kết quả máu phân lập được tác nhân gây bệnh hoặc có cácđợt nhiễm khuẩn huyết liên tiếp bằng chứng tổn thương viêm nội tâm mạctrên siêu âm tim Siêu âm qua thành ngực trong các trường hợp này độ nhạythường thấp, khi đó phải tiến hành siêu âm qua thực quản Một nghiên cứucủa Fowler 1997 cho thấy tỷ lệ viêm nội tâm mạc ở các trường hợp nhiễmkhuẩn huyết liên quan đến catheter là 23% [61]

1.5.6.2 Chẩn đoán vi sinh vật học

1.5.6.2.1 Chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter

Từ trước tới nay, người ta vẫn cấy đầu catheter sau khi rút để xác địnhcác vi sinh vật Điều này cho phép phân biệt nhiễm khuẩn catheter hay lànhiễm khuẩn bởi các vật liệu khác

Cấy định tính đầu catheter.

Kỹ thuật cấy định tính được mô tả bởi Druskin và Sigel năm 1963.Ngâm đầu catheter sau khi rút vào dung dịch cấy bằng canh thang và bất kểsự phát triển nào của vi khuẩn trong catheter này đều có ý nghĩa

Phương pháp này không phân biệt được giữa tình trạng nhiễm khuẩn tạichỗ hay chỉ nhiễm khuẩn từ bên ngoài và rất ít tính đặc hiệu do kết quả dươngtính giả khá cao Vì vậy kỹ thuật này thường bị loại bỏ [27], [38], [96]

Cấy bán định lượng đầu catheter.

Phương pháp được Maki và đồng nghiệp đưa ra vào năm 1977 Đây làphương pháp đơn giản nhất và phổ biến trong đó đoạn catheter được quệtngang lên trên bề mặt của đĩa thạch và những đơn vị khuẩn lạc CFU đượcđếm sau 24-48 giờ nuôi cấy [60], [86] Kết quả dương tính khi đếm được ≥ 15CFU/ml Hạn chế của phương pháp là chỉ cấy được những vi sinh vật ở trênbề mặt ngoài của catheter mà không xác định được sự xâm nhập của vi sinhvật bên trong lòng ống sau một thời gian dài sử dụng catheter [86]

Tuy nhiên, Collignon và đồng nghiệp khi nghiên cứu cấy bán địnhlượng 780 catheter của 440 bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức tích cực đã xácđịnh mối tương quan giữa kết quả cấy catheter với đợt bùng phát của vãngkhuẩn huyết với độ nhậy là 92%, độ đặc hiệu là 83% và giá trị dự đoán âmtính cao 99,8%, các tác giả kết luận về khả năng chấp nhận được của phươngpháp này để chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm [31]

Cấy định lượng đầu catheter.

Seligman lần đầu tiên đưa ra việc sử dụng phương pháp cấy định lượng

đầu trong catheter Năm 1977 Maki và cộng sự mô tả phương pháp cấycatheter và từu đó trở thành phương pháp chuẩn để phân tích nhiễm khuẩncatheter hơn 20 năm qua [38],[96].

Kỹ thuật của phương pháp là cắt 5cm của đoạn cuối đầu trong catheter,được phun rửa với nước canh thang, hoặc xoáy mạnh, hoặc tạo sóng âm trongdung dịch 1 phút Tiếp theo phải pha loãng nhiều lần và cấy trên bề mặt củathạch máu Kết quả dương tính khi đếm được ≥1000 CFU/ml Phương phápnày có rất nhiều lợi thế [75]

- Kỹ thuật được thẩm định ở bệnh nhân đặt catheter nhiều ngày

- Sự ly tâm cho phép tách các vi khuẩn bám vào bề mặt trong và cả bềmặt ngoài của catheter

- Sự đơn giản của phương pháp cho phép rễ dàng thực hiện 1 cáchthường quy

- Độ nhậy 97% và độ đặc hiệu 88% của kỹ thuật là rất tốt, đặc biệt làthiết lập đựợc mối tương quan với các tiêu chuẩn lâm sàng

Các kỹ thuật cấy catheter bằng phương pháp bán định lượng hoặc địnhlượng là những phương pháp chuẩn đoán đáng tin cậy bởi chúng có mức độđặc hiệu lớn trong việc phát hiện nhiễm khuẩn catheter Gía trị dự báo của cácphương pháp cấy định lượng hoặc bán định lượng có thể thay đổi tùy thuộcloại catheter, vị trí của catheter, phương pháp cấy được sử dụng và nguồnxâm nhập Với một catheter có thời gian đặt dưới 1 tuần bị xâm nhập phổ biếnbởi các vi sinh vật trên da bênh nhân lan dọc bề mặt ngoài của catheter, thìphương pháp bán định lượng sẽ khá nhậy trong việc phát hiện xâm nhập này.Với những catheter đặt lâu hơn thời gian đặt trên 1 tuần thì nhiễm khuẩn lòngống lan tràn từ đầu ngoài catheter có lẽ là cơ chế chủ yếu cho sự xâm nhậpcủa vi khuẩn, thì phương pháp bán định lượng ít nhậy, mà các phương pháplấy mẫu của cả bề mặt bên trong và bên ngoài để cấy thì nhậy hơn [52]

Cấy phần dưới da của catheter ( đầu gần)

Cấy đầu gần của catheter được Maki và đồng nghiệp đưa ra bổ sungcho phương pháp cấy đầu xa 60 Người ta nhận thấy rằng phương pháp sóng

âm đầu gần là phương pháp có độ nhậy 58%, sau đó là phương pháp sóng âmđầu xa có độ nhậy 53% Tuy nhiên, trong 1 phân tích gần đây về kết quả của

2 nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên, việc cấy đầu gần không đem lại các thôngtin bổ xung cần thiết trong chuẩn đoán về nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc nhiễmkhuẩn huyết so với cấy đầu xa [78] Bởi vậy không có chỉ định cho việc cấyđầu gần của catheter được thực hiện thường qui trong bệnh viện [78]

1.5.6.3 Chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter hiện nay đang sử dụng

Cấy bệnh phẩm tại chân catheter.

Cấy chân catheter trên một bề mặt có thể từ 4-25 cm² để phản ánh cơ chếnhiễm bệnh của catheter bằng con đường di chuyển vi khuẩn Sử dụng 1 kỹ thuậtcấy định tính hoặc định lượng với các ngưỡng từ 15 đến 50 CFU/ml rất nhiều tácgiả thấy một độ nhậy và 1 giá trị dự đoán âm tính gần 100% [26], [41], [48]

Trong trường hợp nghi ngờ có nhiễm khuẩn catheter, kết quả âm tínhcủa phương pháp cấy ở chân catheter cho phép loại bỏ nghi ngờ nhiễm khuẩncatheter, đặc biệt là đối với các catheter đặt ngắn hạn [96]

Cấy ở vị trí chân catheter thì việc lý giải các kết quả dương tính có thểkhó khăn vì sự có mặt của vi khuẩn trên da có thể nhất thời và có thể làmkhác biệt đáng kể giữa các bệnh nhân [38]

Các dấu hiệu lâm sàng về mưng mủ, sưng đỏ, thậm chí hình thành áp –

xe thể hiện các nhiễm khuẩn tại chỗ do đặt catheter và không nhất thiết cóquan hệ với nhiễm khuẩn catheter Các nhiễm khuẩn catheter này nên đượcxem xét như là các kiểu tách biệt của biến chứng catheter có nhiễm khuẩn[38]

Radd và cộng sự so sánh lợi ích của cấy định lượng bề mặt da khoảng24cm² xung quanh điểm đặt catheter trong trường hợp có sự nghi ngờ về lâmsàng và trong khuôn khổ kiểm soát có hệ thống Độ nhậy và giá trị dự đoán

âm tính lần lựợt là 75 và 100%, trong trường hợp cấy có mục tiêu là 18% vàtrong trường hợp cấy một cách có hệ thống là 25% [76]

Cấy máu định lượng lấy trên catheter.

Cấy máu định lượng lấy trên catheter có tính đặc hiệu và giá trị dự đoándương tính cao đối với việc chuẩn đoán dương tính cao đối với việc chẩnđoán nhiễm khuẩn catheter và thường sử dụng để khẳng định nhiễm khuẩncatheter đang dùng

Về cơ bản là dựa vào giả thuyết sau: Ngay sau khi có nhiễm khuẩnhuyết liên quan đến catheter, số lượng vi sinh vật sẽ rất cao khi cấy máu trungtâm là do hút phần bên trong catheter (chứa bênh phẩm nhiều vi trùng) [96],[87]

Một nghiên cứu được thực hiện trên những người bệnh bị ung thư thấyrằng với 1 ngưỡng cố đinh khoảng 1000 CFU/ml, độ đặc hiệu của cấy máuđịnh lượng trên catheter đạt 99% còn độ nhậy đạt 20% [24] Sự giảm ngưỡng

100 hay 10 CFU/ml làm giảm độ đặc hiệu Các tác giả khác thu được kết quảtương tự đối với các ngưỡng khác nhau (15 hoặc 25 CFU/ml) [65], [90]

Cấy định lượng kép trên catheter tĩnh mạch trung tâm và ngoại vi.

Lợi ích của việc thu được nhiều vi khuẩn ở cấy máu trung tâm sẽ tốthơn nếu người ta thực hiện đồng thời với cấy máu ở tĩnh mạch ngoại vi Sosánh số lượng vi khuẩn của 2 mẫu cấy máu chứng minh sự giầu vi khuẩn củacấy máu trung tâm so với cấy máu ngoại vi khi có nhiễm khuẩn catheter.Ngược lại, khi nhiễm khuẩn huyết không liên quan đến catheter Số lượng vikhuẩn của 2 phương pháp trên là tương đương kỹ thuật này so sánh số lượng

khuẩn lạc từ máu ngoại vi và tĩnh mạch trung tâm, sự xâm nhập của cùng 1 visinh vật từ mẫu máu lấy ở tĩnh mạch trung tâm lớn hơn 5 -10 lần so với mẫucấy từ ngoại vi đựợc cho là nhiễm khuẩn catheter [86].

Vào năm 1979, Wing và đồng nghiệp thực hiện đồng thời cấy máungoại vi và cấy máu trên catheter tĩnh mạch trung tâm đối với bệnh nhânnhiễm khuẩn huyết nghi ngờ liên quan đến catheter, Wing thu được mỗi mẫulần lượt là 25 và 10000 CFU/ml, cấy đầu catheter được rút ra cũng có khuẩnlạc cùng loại [93] có rất nhiều tác giả từ việc phát triển khái niệm này đã chỉ

ra rằng với tỷ lệ 1/5 về số lượng vi khuẩn giữa cấy máu ngoại vi và cấy máutrên catheter là có độ đặc hiệu và sự dự đoán cao nhiễm khuẩn huyết liên quanđến catheter [77],[78]

Vào năm 1992, Capdevila và cộng sự nhận thấy độ đặc hiệu và giá trịdự đoán dương tính là 100% và độ nhậy là 94% với tỷ lệ của 2 loại cấy máutrên là 1/4 Nếu một tỷ lệ từ 1/4 đến 1/10 được tìm thấy trong tài liệu, thì thựctế nó thường vượt quá 50, thậm chí 100 trong trường hợp nhiễm khuẩncatheter đã được xác định [96]

Lượng vi khuẩn khác nhau của việc cấy máu định lượng đồng thời giữatĩnh mạch trung tâm và ngoại vi làm tăng độ nhậy và độ đặc hiệu Việc phântích các kỹ thuật chẩn đoán cho thấy rằng sự cấy máu định lượng đồng thời đãđưa ra tỷ lệ khả quan giữa độ nhạy độ đặc trong số các kỹ thuật chẩn đoánnhiễm khuẩn catheter đang dùng 86

1.6 Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKBV thường gặp

1.6.1 Các yếu tố làm tăng hiện tượng kháng kháng sinh trong các đơn vị HSTC 1.6.1.1 Sự lây truyền chéo

Tại các đơn vị HSTC nhiều yếu tố làm tăng khả năng lây chéo của các

VK kháng thuốc Trong những trường hợp khẩn cấp thường không có thờigian rửa tay và thực hiện đúng quy trình vô khuẩn VK có thể lan truyền từ

BN này qua BN khác qua bàn tay không được vệ sinh của nhân viên y tế Sử

dung các chất rửa tay, mức độ vô khuẩn để duy trì các thiết bị xâm nhập, BNquá đông trong các đơn vị HS cũng ảnh hưởng đến việc lan truyền của tácnhân gây bệnh VK kháng thuốc cũng xuất hiện khi vận chuyển BN nặng giữacác trung tâm hồi sức.

1.6.1.2 Sự bảo vệ của vật chủ

Các BN ở HSTC có thể dẫn đầu trong lây nhiễm các vi khuẩn khángthuốc vì da và hàng dào niêm mạc thường bị phá vỡ bởi các thiết bị xâmnhập Hơn nữa các BN tại khoa hồi sức thường bị bênh nặng hệ thống miễndịch bị suy giảm, suy dinh dưỡng và thường xuyên phải nằm viện do đó làmtăng khả năng lây nhiễm các VK kháng thuốc [42]

1.6.1.3 Sử dụng kháng sinh

Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối tuơng quan giữa việc sử dụng KS và mứcđộ kháng thuốc của các VK trong BV Sử dụng KS không thích hợp sẽ làmphát sinh nhiều VK kháng thuốc, đặc biệt trong các đơn vị hồi sức

1.6.2 Kháng thuốc

1.6.2.1 Định nghĩa kháng thuốc

Các tác nhân vi sinh nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến catheterphần lớn là các vi khuẩn gram âm những vi khuẩn này ngày càng kháng nhiềukháng sinh do các cơ chế kháng sinh ngoài gen

Vi khuẩn đa kháng là vi khuẩn có khả năng kháng từ 2, 3, 4 hoặc 8kháng sinh thông thường để điều trị vi khuẩn gây bệnh đó [ 14], [40], [41].Định nghĩa này có thể thay đổi và khác nhau cho các đơn vị lâm sàng bởikhông phải ở đâu cũng có vi khuẩn kháng tất cả kháng sinh như nhau

Ví dụ như đối với VK P aeruginosa là vi khuẩn grâm âm có 5 nhómkháng sinh thông thường có thể diệt khuẩn nhưng không phải lúc nào cũng có

vi khuẩn có thể kháng cả 5 loại kháng sinh đó.Do vậy có thể rút gọn địnhnghĩa như sau VK P.aeruginosa đa kháng thuốc là vi khuẩn có khả năngkháng từ 2 trong 5 nhóm kháng sinh diệt P.aeruginosa sau: cephalosporins,carbapenems, betalactam ức chế betalactamase, fluoroquinolones và

Hiện nay một số nơi xuất hiện các chủng vi khuẩn có mức độ đề kháng

mạnh hơn được dùng với thuật ngữ “Panre – Sistance” Đó là các vi khuẩn

grâm âm tác nhân có thể kháng toàn bộ các kháng sinh như: cefepime,ceftezidime, imipenem, meropenem, piperacillin-tazobactâm,ciprofloxacin, và levofloxacin Sự xuất hiện các vi khuẩn này đang là mối đedọa cho các bệnh nhân nằm viện đặc biệt BN nằm tại các đơn vị HSTC [24]

1.6.2.2 Cơ chế kháng thuốc

- Kháng tự nhiên: Vi khuẩn đã có tính kháng từ trước khi tiếp xúc vớikháng kháng sinh như sản xuất betalactamase cấu trúc của thành vi khuẩnkhông thấm với kháng sinh

- Kháng kháng sinh mắc phải: Vi khuẩn đang nhạy cảm với kháng sinhsau một thời gian tiếp xúc trở thành không nhạy nữa

- Kháng kháng sinh qua đôt biến nhiễm sắc thể Mọi vi khuẩn đều cóProtêin đích để gắn với kháng sinh cụ thể tại ribosom, DNA gyrase, RNApolymerase do đột biến các Protein đích đã thay đỏi không gắn kháng sinhnữa

- Kháng qua Plasmide có nhiều dạng thường là sản xuất các enzyme làmbất hoạt kháng sinh hoặc giảm ái lực của kháng sinh với Protein đích hoặcthay đổi đường chuyển hóa

Vi khuẩn kháng kháng sinh có thể phát triển sự kháng chéo với khángsinh trong cùng họ Qua Plasmid có thể kháng nhiều loại kháng sinh 1 lúc

1.7 Hậu quả của NKBV

- Kéo dài thời gian nằm viện

- Tăng chi phí nằm viện theo thống kê tại mỹ chi tiêu từ 5 – 10tỷ đô la /năm do nhiễm khuẩn BV gây ra

- 1/3 số bệnh nhân tủ vong có liên quan đên NKBV

Theo thống kê của hệ thống Quốc gia về giám sát NKBV thuộc trung

tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) NKBV xảy ra trên 5% BN nhập việnvà thay đổi từ 5 – 15% tùy từng BV tỷ lệ này cao nhất ở các đơn vị HSTC

-Làm tăng tính kháng kháng sinh của vi khuẩn tại các đơn vị HSTC vìrất nhiều lý do đã trình bày ở trên

1.8 Một số vấn đề liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm

1.8.1 Chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

- Tất cả các trường hợp cần đưa lượng dịch, máu để hồi phục khốilượng tuần hoàn

- Tất cả các trường hợp sock

- Thăm dò huyết động

- Một số trường hợp ngộ độc cấp

- Đặt để chạy thận cấp cứu

- Đặt trong trường hợp không thể lấy được đường truyền ngoại vi

- Đặt trong trường hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ trong thờ gian dài

- Đặt để đưa máy tạo nhịp tạm thời

1.8.2 Vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

- Đường dưới đòn chọc vào tĩnh mạch dưới đòn 2 bên

- Đường tĩnh mạch cảnh trong 2 bên gồm đường cao và đường daily

- Đường tĩnh mạch đùi 2 bên

1.8.3 Các kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

1.8.3.1 Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm theo phương pháp seldinger

Chuẩn bị dụng cụ.

- Dịch truyền thường là Natri clorua 0.9%

- Săng vô khuẩn có lỗ 40×60 cm để phủ vùng chọc

- Các dụng cụ sát khuẩn như cồn iode hoặc betadine

- Bơm tiêm 5ml và kim dài 5cm để gây tê

- Kim tiêm tĩnh mạch 5cm làm kim chọc thăm dò

- chạc ba

- Chỉ khâu da 2.0 có gắn kim sẵn

- Bộ dụng cụ khâu

- Catheter 03 nòng

- Xylocain 2% 2ống

- Thuốc an thần giảm đau nếu bệnh nhân không hợp tác

- Dụng cụ cấp cứu và hộp chống sốc

Chuẩn bị thầy thuốc:

Thầy thuốc gồm bác sỹ chuyên khoa HSCC và y tá phụ giúp rửa tay,mặc áo phẫu thuật đội mũ và đeo khẩu trang vô khuẩn, đi găng vô khuẩn,đuổi khi trong catheter bằng dung dịch Natri clorua 0.9%

Chuẩn bị bệnh nhân:

- Cho gia đình bệnh nhân ký cam kết thủ thuật

- Nếu bệnh nhân tỉnh giải thích động viên bệnh nhân để bệnh nhân yêntâm phối hợp làm thủ thuật

- Cho bệnh nhân nằm đầu thấp tư thế Trendelenburg 20-30°

- Quay đầu 45° sang bên đối diện

Kỹ thuật đặt:

- Sát trùng vùng da cần chọc

- Điểm chọc bờ trên sụn giáp, bờ trước cơ ức đòn chũm, xác định độngmạch cảnh gốc tĩnh mạch nằm phía ngoài cách khoảng 0.5-1cm.Nếu là đườngdưới đòn vị trí 1/3 trong và 2/3 ngoài của xương đòn

- Chọc kim thăm dò hướng kim ra bờ ngoài động mạch cảnh cách độngmạch 0.5-1cm và 30-45° so với mặt da

- Hút chân không cho đến khi thấy máu đen xác hướng kim và độ sâu

- Thay kim thăm dò bằng kim của bộ catheter theo hướng và độ sâu của

kim thăm do cho đến khi thấy máu đen ra là vào tĩnh mạch.

- Rút kim luồn guide sau đó nong bằng ống nhựa nếu cần

- Đưa catheter 03 nòng lắp catheter với đường truyền dịch

- Hạ chai kiểm tra máu lưu thông

- Khâu cố định và phủ vị trí chọc bằng opsite

Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch đùi

Quy trình chuẩn bị dụng cu, thầy thuốc, bệnh nhân giống đặt cathetertĩnh mạch cảnh và tĩnh mạch dưới đòn.Chỉ khác chọn catheter 03 nòng làchọn catheter 02 nòng

Kỹ thuật đặt:

- Sát trùng vùng da cần chọc

- Vị trí chọc cách nếp lằn bẹn 1.5-2cm về phía dưới bắt động mạch đùiTĩnh mạch nằm ở trong cách động mạch 0.5cm

- Kim hướng vào trong lên dốn khoảng 30-45° so với mặt da

- Chân không cho đến khi thấy máu đen ra xác định độ sâu và hướngkim

- Thay kim thăm dò bằng kim chọc của bộ catheter theo hướng và độsâu của kim thăm dò đến khi co máu đen ra đó là tĩnh mạch

- Luồn guide sau đó long bằng ống long

- Đưa catheter vị trí khoảng 15 cm

- Kiểm tra bằng hạ chai khâu cố định catheter

- Phủ chân catheter bằng gạc có tẩm betadine

1.8.4 Các tai biến có thể xảy ra khi đặt

- Nhiễm khuẩn

- Chảy máu

- Đứt catheter vào trong lòng mạch

- Tràn máu, tràn khí màng phổi và trung thất

- Chọc vào động mạch gây chảy máu mất máu

- Tắc động mạch do khí đưa vào trong quá trình làm thủ thuật

1.9 Cách lấy bệnh phẩm nghiên cứu

1.9.1 chuẩn bị dụng cụ

Dụng cụ vô khuẩn gồm có:

- săng vô khuẩn

- Găng vô khuẩn

- Pince kéo, diske vô khuẩn

- Ông nghiệm vô trùng

- Gạc vô khuẩnDụng cụ sạch gồm găng Bàn để dụng cụ

Cồn iode 10% sát trùng da (Povidin, Betadin)Dụng cụ đi kèm khác gồm băng dính dán, túi Nilon, giấyxét nghiệm vi sinh, phiếu nghiên cứu

1.9.2 Tiến hành lấy bệnh phẩm nghiên cứu

Tiến hành lấy bênh phẩm khi có chỉ định rút catheter

Trước khi lấy bệnh phẩm chúng tôi lấy một số chỉ số trên bệnh nhântheo mẫu nghiên cứu Khi rút catheteter tẩt cả các khâu đảm bảo vô trùngtuyệt đối cắt đầu catheter khoảng 2 – 3cm

1.9.3 Quá trình lấy bệnh phẩm

- Sát khuẩn cồn 70 độ tại chân catheter 3 lần xung quanh châncatheter và chân catheter

- Sau đó sát khuẩn bằng Betadine qui trình như với cồn 70 độ

- Đeo găng vô khuẩn

- Trải săng vô khuẩn

- Dùng kéo cắt chỉ cố định catheter

- Sát khuẩn bằng betadine 1 lần

- Rút catheter ra khỏi lòng mạch

- Một người phụ lấy ống nghiệm và mở nắp đậy ống nghiệm

- Người rút đặt đầu catheter khoảng 2cm vào trong ốngnghiệm dùng kéo vô khuẩn cắt đầu catheter khoảng 2cm cho vào trong ốngnghiệm vô khuẩn đậy lắp lại

- Ghi tên tuổi BN ngày rút

- Gửi bệnh phẩm lên phòng vi sinh

1.10 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm.

1.10.1 Yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân.

Một số yếu tố thuận lợi như trẻ em dưới 1 tuổi hoặc người trên 60 tuổi,giảm bạch cầu trung tính nguy cơ tăng gấp 11 lần, điều trị hóa chất, giảmmiễm dịch, mất lượng lớn da như bỏng, mắc bệnh nặng như bệnh máu ác tính,AIDS… nguy cơ tăng gấp 4 lần, sự hiện diện của nhiễm khuẩn xa…

Sự có mặt của 1 catheter và thời gian đặt chính là các nhân tố phản ánh tínhnghiêm trong về tiềm ẩn nguy cơ EPIC đã nghiên cứu để xác định các yếu tốnguy cơ nhiễm khuẩn catheter trong 50 đơn vị hồi sức tích cực với 2970 bệnhnhân, 114 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nguyên phát Kết quả cho thấy: Bệnhnhân nam, dưới 66 tuổi, có cấy ghép, phẫu thuật là các yếu tố nguy cơ độc lậpvới nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter [88] Giới tính nam liên quan với

1 nguy cơ cao hơn trong các nghiên cứu khác mà nguy cơ này có thể được giảithích (vai trò của kỹ thuật làm dụng lông, sự dính kết của bông băng) [34],[64]

Chưa có 1 nghiên cứu nào xác định được mức độ nặng lúc nhập khoa hồisức tích cực(APACHE II, ODIN, OSF) như là các yếu tố liên quan đến nhiễmkhuẩn catheter Có 1 vài nghiên cứu đã nêu lên các số điểm này lúc đặt hoặclúc rút catheter với kết quả không hòa hợp Số điểm ODIN không phải là 1yếu tố nguy cơ 64 Ngược lại, số điểm OSF lớn hơn 1 vào lúc rút catheter là 1yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn trong nghiên cứu REACAT 2000, ngược lại vớisố điểm được đánh giá vào lúc nhập khoa hồi sức tích cực [98]

1.10.2 Yếu tố nguy cơ khi đặt catheter

1.10.2.1 Dụng cụ.

Trong nghiên cứu của Maki, polyurethane là 1 vật liệu ít gây ra huyết khối nhất Trong nghiên cứu này, nguy cơ nhiễm khuẩn khi sử dụng catheter bằng polyethylen và polyurethane là không khác nhau, nhưng mối liên quan giữa huyết khối và nhiễm khuẩn là rất có khả năng xảy ra, và nguy cơ huyết khối khi sử dụng polyurethan là nhỏ nhất, bởi vậy nó là vật liệu được sử dụng cho tất cả catheter trong hồi sức tích cực [58]

1.10.2.2 Số lượng nòng catheter

Nghiên cứu về nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến số lượng nòng của catheter còn nhiều mâu thuẫn Các catheter nhiều nòng có vẻ có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn Tuy nhiên, vẫn phải sử dụng catheter nhiều nòng cho các bệnh nhân nặng Ba nghiên cứu được thực hiện trong đó có 2 nghiên cứu về hồi sức cấp cứu cho thấy rằng nguy cơ nhiễm khuẩn là giống nhau 45 Theo 1 thống kê thì nhiễm khuẩn nguy cơ nhiễm khuẩn là cao nhất đối với các catheter 03 nòng [62], [42]

1.10.2.3 Vị trí đặt catheter

Chưa có nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên nào so sánh được nguy cơ nhiễmkhuẩn catheter đặt ở tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn Tuy nhiên,các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ giống nhau thì tương đối ổn định, trongtrường hợp đặt ở tĩnh mạch cảnh trong có nguy cơ cao gấp 2 hoặc gấp 3 lần sovới đặt tại tĩnh mạch dưới đòn [34], [74]

Các nghiên cứu mô tả đã gợi ý rằng vị trí ở tĩnh mạch đùi có nguy cơ cao

hơn vị trí tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn [45], [47]

Nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh nguy cơ đặt bằng đường tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch dưới đòn chỉ ra lợi ích của đường tĩnh mạch dưới đòn về việc giảm nhiễm khuẩn và huyết khối [64]

1.10.2.4 Kỹ thuật đặt catheter

Một nghiên cứu ngẫu nhiên về các catheter để thời gian dài ngày đã thấy giảm từ 70% đến 80% nguy cơ nhiễm khuẩn khi catheter được đặt trong điều kiện vô khuẩn ngọai khoa [79] Chưa có nghiên cứu nào được thực hiện đối với các catheter ngăn hạn ở khoa hồi sức tích cực trong khi lợi ích mong đợi của nó quan trọng hơn cả Tuy nhiên, có 1 nghiên cứu về sự giảm nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter của các bác sỹ trẻ trong các đơn vi hồi sức tích cực khi được đào tạo về sự phòng ngừa nguy cơ nhiễm khuẩn catheter đặc biệt là việc đặt catheter trong điều kiện vô khuẩn ngoại khoa và việc lấy máu bằng catheter [89]

Các nghiên cứu mô tả cho thấy việc đặt caheter ngoài khoa hồi sức tích cực khi thực hiện các qui tắc về vô trùng khác nhau được coi như là yếu tố nguy cơ hoặc yếu tố bảo vệ [87]

1.10.3 Yếu tố nguy cơ sau khi đặt catheter

1.10.3.1 Thời gian đặt catheter

Về mặt logic thì số lượng nhiễm khuẩn sẽ tăng lên cùng với thời gian đặtcatheter Tuy nhiên nguy cơ nhiễm khuẩn có vẻ ổn định trong thời gian 2 tuầnđầu đặt catheter và nguy cơ tăng lên sau 2 tuần [91]

Trong điều tra nghiên cứu của REACAT, các phân tích chỉ ra rằng tỷxuất chênh của nhiễm catheter tăng khi kéo dài thời gian đặt catheter và nguy

cơ nhiễm khuẩn là ổn định trong thời gian này Các nghiên cứu của EPIC cũngcho cùng kết quả, tỷ xuất chênh được điều chỉnh chính xác với thời gian đặtcatheter, nó chỉ bằng 1 khi thời gian ít hơn 4 ngày và là 13.5 khi thời gian nhiềuhơn 13 ngày Nguy cơ tức thì có thể tăng ngay từ ngày đầu tiên đặt catheter [92]

1.10.3.2 Thay đổi catheter

Không có sự giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter nếu như cứ 3 hoặc 7ngày lại thay catheter vào chỗ cũ so với vị trí mới, tuy nhiên có sự tăng không

có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ nhiễm khuẩn [30] Trong những nghiên cứu tiếncứu về nhân tố nguy cơ của việc đặt theo đường dẫn cho thấy nguy cơ nhiễmkhuẩn có lúc cao hơn và đôi khi lại thấp hơn [49], [59].

Đã có sự so sánh khi cứ 3 ngày hoặc 7 ngày lại có sự thay đổi catheter về

1 vị trí mới với thay đổi khi cần thiết Trong nghiên cứu đầu tiên, tỷ lệ khuẩnlạc và nhiễm khuẩn là như nhau trong 2 nhóm trên, tuy nhiên biến chứng vềkỹ thuật là cao nhất trong nhóm 3 ngày thay đổi 1 lần [88] Trong nghiên cứuthứ 2, tỷ lệ nhiễm khuẩn như nhau nhưng tỷ lệ khuẩn lạc thì cao hơn khi thayđổi catheter 7 ngày 1 lần [40]

1.10.3.3 Thuốc và các sản phẩm tiêm truyền tĩnh mạch

Vai trò của kháng sinh đựợc đưa vào cơ thể qua đường truyền tĩnh mạchđược đề cập nhiều nhất Đặc biệt là sự phòng bệnh bằng một glycopeptide khiđặt catheter không làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn catheter [85]

Việc sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm để đưa thức ăn ngoài đườngtiêu hóa được coi như là yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết trong 1 nghiêncứu gần đây 82 Tuy nhiên, có rất nhiều nghiên cứu khác lại không cho kếtquả như trên [34], [64], [74]

1.11 Chiến lược dự phòng nhiễm khuẩn catheter

1.11.1 Lựa chọn catheter

Catheter bằng Teflon hoặc polyurethane ít bị nhiễm khuẩn hơn catheterlàm bằng polyvinyl hoặc polyethylene Catheter có nhiều nòng hoặc phải thaotác bằng tay nhiều sẽ tăng nguy cơ bị nhiễm khuẩn Vì vậy nên lựa chọncatheter có ít nòng nhất và sử dụng các máy hoặc bơm truyền dịch để hạn chếnhiễm khuẩn catheter [84]

1.11.2 Vị trí đặt catheter

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn vị trí đặt, catheter đã đặt trước

đó, nhiễm khuẩn tại chỗ, vị trí giải phẫu, các biến chứng cơ học như chảy

máu, tràn khí màng phổi Một số nghiên cứu quan sát, phân tích đa biến chothấy đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn được ưa chuộng do làm giảm nguy cơnhiễm khuẩn catheter Tuy nhiên cần cân nhắc đối với các biến chứng không

do nhiễm khuẩn khi đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn [86]

Có nhiều đường vào cho việc đặt catheter như tĩnh mạch cảnh trong, tĩnhmạch dưới đòn, tĩnh mạch đùi Sự thành công trong việc đặt catheter đườngtĩnh mạch cảnh trong, hay tĩnh mạch dưới đòn dựa vào sự hiểu biết thấu đáovề giải phẫu vùng cổ Tĩnh mạch cảnh trong được định khu ở đỉnh tam giáchình thành bởi các đầu của cơ ức đòn chũm và xương đòn Tĩnh mạch dướiđòn đi dưới xương đòn, nằm ngay ở vị trí giữa với điểm giữa xương đòn Khigặp khó khăn trong việc xác định các mốc giải phẫu cho một kiểu đặt catheternên quan tâm đến một đường đặt khác [35] Tất cả bệnh nhân nên được đánhgiá các yếu tố có thể làm tăng sự khó khăn cho đặt catheter như tiền sử đặtmột lần thất bại hoặc cần đặt ở vị trí có phẫu thuật trước đây, xương bị dịdạng, hoặc có sẹo Khi tiên lượng trước có khó khăn cho thủ thuật sự an toàncủa bệnh nhân được đặt lên trên việc phẫu thuật hoặc được giám sát bởi mộtbác sỹ có kinh nghiệm hơn

Đặt catheter tĩnh mạch cảnh có thể khó đối với những bệnh nhân béo phì Ở những người này, các mốc giải phẫu vùng cổ thường bị mờ, catheter tĩnh mạch dưới đòn nên tránh đặt với những bệnh nhân giảm oxy máu nặng, vì nhiều khả năng xảy ra biến chứng tràn khí ngực ở vị trí này và ít khả năng dung nạp ở những bệnh nhân như vậy

Chọc thủng động mạch, cục máu tụ và tràn khí mảng phổi là những biến chứng cơ học phổ biến nhất khi đặt catheter Nói chung, đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn có nguy cơ bị các biến chứng cơ học tương tự Đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn dễ bị biến chứng tràn khí và tụ máuhơn đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong, trong khi biến chứng của đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong thường là chọc vào động mạch [35]

1.11.3 Kỹ thuật đặt

Khi đăt một catheter, nên áp dụng các hàng rào vô khuẩn tối đa, gồm một khẩu trang, mũ, áo vô khuẩn, găng tay vô khuẩn, tấm ngăn lớn vô khẩu Làm được nhữn việc đó sẽ làm giảm được tỉ lệ nhiếm khuẩn huyết do cathetervà tiết kiệm ước tính khoảng 167$ cho mỗi ca [35].

Rửa tay đúng quy trình khi đặt và chăm sóc catheter kết hợp với kỹ thuật vô khuẩn khi truyền dịch, thuốc giúp cho việc chống lại nhiễm khuẩn Kỹ thuật đặt catheter theo tiêu chuẩn phòng mổ làm giảm nhiễm khuẩn so vớikỹ thuật đặt thông thường [56]

Có sự liên quan chặt chẽ giữa nồng độ vi sinh vật cư trú trên da vớinhiễm khuẩn catheter Sát trùng rộng vùng da bằng povidone iodine giúp làmsạch vi sinh vật tại chỗ chọc Tuy nhiên, một vài nghiên cứu cho thấy sử dụngchlorhexidine làm giảm cư trú của vi sinh vật lên catheter so với povidoneiodine Bởi vậy, việc sử dụng dung dịch sát khuẩn cholorhexidine được ưadùng hơn là povidone iodine [49], [57]

1.11.4 Thời gian lưu catheter

Các nghiên cứu không cho thấy thay catheter có thể làm giảm nhiễmkhuẩn catheter Vì vậy, thay định kỳ là không cần thiết nếu nhu cầu duy trìcatheter vẫn còn và không có bằng chứng của các biến chứng tại chỗ hoặctoàn thân [91]

1.11.5 Thay đổi loại dịch truyền

Vì các chế phẩm của máu và nhũ lipid thường tạo điều kiện cho vi khuẩnphát triển, và được xác định là 1 yếu tố nguy cơ độc lập gây nhiễm khuẩncatheter, cần phải thay đổi dịch truyền khác để làm sạch lòng catheter 86

1.11.6 catheter được phủ kháng sinh hoặc chất kháng khuẩn

Catheter được phủ kháng sinh hoặc chất kháng khuẩn có thể giảm nguy

cơ nhiễm khuẩn Đây là loại catheter đắt tiền, hay được sử dụng tại khoa hồi sứctích cực, bệnh nhân bỏng, giảm bạch cầu hạt và những bệnh nhân khác có tỷ lệnhiễm khuẩn khoảng 3.3/1000 ngày đặt catheter Catheter được tẩm bằng

chlorhexidine và sulfadiazine bạc và những catheter được tẩm bằng minocyclinevà rifampicin là những loại catheter tẩm thuốc kháng khuẩn thường được sử dụngnhất [74].

Trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên,sử dụng nhữngcatheter này đã cho thấy làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan tớicatheter Sử dụng những catheter đã được xử lý chlohexidine và bạcsulfadiazine thì thấy chỉ số nhiễm khuẩn huyết giảm từ 7.6/1000 ngày đặtcatheter (4.6%) xuống còn 1.6 trên 1000 ngày đặt catheter (1%) (nguy cơtương đối là 0.21, khoảng tin cậy 95%: 0.03 đến 0.95, với với p bằng 0.03 49 Một phân tích về mặt chi phí kết luận rằng sử dụng những catheter nàytrực tiếp làm giảm chi phí y tế vào khoảng 196$ cho mỗi trường hợp đặtcatheter 74

Sử dụng những catheter đã được tẩm thuốc kháng khuẩn nên được quan tâmtrong mọi trường hợp, đặc biệt là khi tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến cathetercao hơn 2%, là ngưỡng mà ở đó các catheter được tẩm chlorhexidine/sulfadiazinebạc có thể giảm các chi phí về tổng thể Hiện có bằng chứng gợi ý rằng catheterđược xử lý bằng mi nocycline rifampicin thậm chí còn hiệu quả hơn trong việcgiảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn so với catheter tẩm chlorhexidine/Sulfadiazine bạc[74]

Tuy nhiên, bằng chứng này xuất phát từ một thử nghiệm ngẫu nhiên đơn, vàhiệu quả về chi phí của những catheter tẩm chlorhexidine/sulfadiazine bạc chưa đượcđánh giá 1 cách chính thức Bởi thế, các catheter hoặc tẩm chlorhexidine/sulfadiazinehoặc minocycline rifampicin đều có thể được sử dụng [57]

1.12 Điều trị nhiễm khuẩn catheter

Khi nghi ngờ hoặc đã chuẩn đoán xác định có nhiễm khuẩn catheter,cần phải đánh giá thật cẩn thận các yếu tố như thời gian lưu catheter, sử dụngkháng sinh thích hợp, rút catheter hay không dựa trên tình trạng bệnh nhân, vi

khuẩn học, lợi ích của catheter, nên rút khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn catheter86.

Tuy nhiên có 1 số trường hợp đặc biệt, việc rút catheter có thể khókhăn cho việc điều trị Đó là bệnh nhân có đường vào tĩnh mạch khó khăn, cónguy co cao khi đặt lại catheter mới như chảy máu, hoặc những catheter đãđược cấy dưới da bằng phẫu thuật 86

Đối với những bệnh nhân có huyết động ổn định, không có dấu hiệucủa nhiễm khuẩn xa, nhiễm khuẩn đường hầm hay cổng vào của catheter, nếusau khi dùng kháng sinh thích hợp sau 48-72 giờ, máu bệnh nhân hêt vi khuẩnthì catheter có thể được bảo tồn Nhiễm khuẩn catheter do CNS gây ra thườngđiều trị tốt bằng kháng sinh mà không phải rút catheter Mặc dù để lại cathetercó nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn huyết, nhưng tỷ lệ tử vong và tàn phế khôngthay đổi so với nhóm rút catheter Vì vậy nên xem xét giữ lại catheter nếunhiễm khuẩn catheter do CNS gây ra Tuy nhiên, có khoảng 20% bệnh nhâncó nguy cơ nhiễm khuẫn huyết nếu giữ lại catheter, đặc biệt thời gian lưu trên

3 tuần

Các nhiễm khuẩn catheter cần phải rút catheter:

- Nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn

- Viêm nội tâm mạc

- Tắc mạch ngoại vi

- Vẫn tiếp tục nhiễm khuẩn huyết sau khi đã dùng kháng sinh 72giờ

- Có biến chứng tại chỗ (nhiễm khuẩn đường hầm hoặc đầucatheter)

- Nhiễm khuẩn nặng nên sau khi ngừng kháng sinh

- Nhiễm khuẩn do vi khuẩn không phải CNS

Liệu pháp kháng sinh có thể cho theo kinh nghiệm hoặc theo khángsinh đồ Mặc dù rút catheter có thể khỏi trong 1 số trường hợp, nhìn chungkhuyến cáo nên điều trị kháng sinh thích hợp Phần lớn nhiễm khuẩn catheter

được điều trị từ 7-14 ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh Tuy nhiên trongtrường hợp nhiễm khuẩn có biến chứng, điều trị bao gồm rút catheter và dùngkháng sinh ít nhất 4 tuần.

Cầu khuẩn CNS.

Hầu hết đều lành tính, nhưng có 1 số trường hợp hiếm có thể gây bệnhnặng với tiên lượng xấu Bệnh nhân đáp ứng với kháng sinh trong vòng 48-72giờ, có thể ngừng kháng sinh sau 5-7 ngày Bệnh nhân đáp ứng với sau 72 giờvà vẫn còn lưu catheter, thời gian điều trị 14 ngày

Tụ cầu vàng.

Phải rút catheter ngay, do nhiễm khuẩn và gây nhiều biến chứng nặng.Không rút catheter có thể gây nhiễm khẩn huyết, nặng lên và làm tăng tỷ lệ tửvong Nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng không biến chứng điều trị kháng sinhthích hợp trong vòng 2 tuần Nếu có biến chứng hoặc bệnh nhân sốt kéo dàicần điều trị kháng sinh với thời gian lâu hơn

Trực khuẩn gram dương.

Khuyên cáo là rút catheter và điều trị kháng sinh theo liệu trình điều trịtrực khuẩn gram dương đơn thuần

Trực khuẩn gram âm.

Trực khuẩn mủ xanh, Acinetobacter, Ecoli, Klebsiella là các vi khuẩncó thể gây nhiễm catheter Điều trị bao gồm rút catheter và điều trị kháng sinhthích hợp 10-14 ngày Không rút được catheter dẫn đến nguy cơ thất bại trongđiều trị và gây nhiễm khuẩn huyết

Nấm candida.

Rút ngay catheter nếu giữ lại sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết

do Candida và làm tăng tỷ lệ tử vong Điều trị kháng sinh chống nấm ngay,thường truyền tĩnh mạch Fluconazole, nếu không đáp ứng thay bằngamphotericin B Liệu trình điều trị 14 ngày kể từ lần cấy máu cuối cùng

dương tính.

Nhiễm trùng do Mycobacter.

M.fortuitum và M.chelonea có thể gây nhiễm khuẩn catheter Điều trịbao gồm rút catheter, kết hợp kháng sinh Cefotaxim và Amikacin

Liệu pháp kháng sinh tại chỗ.

Kỹ thuật truyền nhỏ giọt dung dịch có pha kháng sinh bằng bơm tiêmđiện trong vòng 12-24 giờ để tiệt trùng catheter đã được báo cáo có làm giảmtỷ lệ nhiễm khuẩn catheter ở 1 vài nghiên cứu Với phương pháp này, khángsinh thích hợp có nồng độ cao được truyền vào catheter qua bơm tiêm điệntrong 1 thời gian thích hợp sẽ tránh được ngộ độc và không phải theo dõinồng độ thuốc Chỉ định cho các trường hợp catheter không biến chứng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Tại khoa HSTC Bệnh Viện Bạch Mai từ 01/01/2011 – 01/09/2012

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân

Phần tiến cứu:

- BN có catheter tĩnh mạch trung tâm nằm điều trị tại khoa HSTC trên 48 giờChú y ưu tiên những BN nhân được đặt catheter mà có bệnh lý nềnkhông phải là nhiễm khuẩn chưa phải sử dụng kháng sinh trước đó

Phần hồi cứu:

Các bệnh nhân có cấy catheter tĩnh mạch trung tâm trong năm 2011

2.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ BN

- Những BN được đặt catheter từ nơi khác lúc mới vào khoa có kết quảdương tính với VK Bệnh viện

- Bệnh nhân không làm đủ các xét nghiệm cần thiết để nghiên cứu

2.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn BV liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm theo IDSA và CDC (1996).

2.3.1 nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm

Cấy đầu catheter bằng phương pháp định lượng cho kết quả dương tínhkhi số lượng khuẩn lạc mọc ≥15 CFU/ml

2.3.2 Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter

Tác nhân phân lập đầu catheter trùng lặp với mẫu máu lấy từ ngoại vivà mẫu máu qua nòng catheter trong cùng thời điểm, kèm theo triệu chứnglâm sàng của NK huyết, đồng thời không có nhiễm khuẩn ở nơi khác

2.3.3 Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn gây bệnh tại đầu trong catheter và mức độ kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được.

2.3.3.1 Thời điểm lấy bệnh phẩm.

Sau đặt catheter 48 giờ , rút catheter theo chỉ định của bác sỹ điều trị.Chỉ nuôi cấy đầu catheter mạch máu khi có dấu hiệu nhiễm trùng nhưviêm ở vị trí đặt, sốt, dấu hiệu của nhiễm khuẩn huyết, hoặc có tình trạngnhiễm trùng huyết nhưng không tìm thấy đường vào rõ rệt

2.3.3.2 Qui trình kỹ thuật lấy bệnh phẩm.

- Chuẩn bị dụng cụ:

Khay vô khuẩn

01 kéo nhọn, 01 kéo tù, 01 kẹp không có móc, 01 xấp gạc nhỏBông cồn iode, băng dính

Lọ nhựa có lắp đạy vô khuẩn

- Chuẩn bị bệnh nhân và nhân viên y tế :

Giải thích nếu bệnh nhân tỉnh

Tư thế Trendelennburg, nghiêng sang bên đối diện

Nhân viên y tế đội mũ đeo khẩu trangRửa tay khử khuẩn đi găng vô trùng

- Tiến hành lấy bệnh phẩm:

Tháo băng, sát khuẩn chân catheter đủ rộng

Gắp các vảy máu bám xung quanh catheter bằng kẹp không mócCắt chỉ khâu chân catheter bằng kéo nhọn có mũi

Rút nhanh catheter ra ngoài, dùng kéo vô khuẩn cắt 1 đoạnkhoảng 3-4 cm đầu trong catheter và cho vào lọ nhựa vô khuẩn có lắp đậyĐồng thời lấy thêm 2 mẫu máu, một mẫu lấy qua catheter 1 mẫu lấy ở vị tríngoại vi cùng mẫu đầu catheter

Đưa ngay bệnh phẩm xuống khoa vi sinh để nuôi cấy phân lập vikhuẩn và làm kháng sinh đồ

2.3.3.3 Xử lý bệnh phẩm

- Môi trường nuôi cấy: Thạch máu, thạch sôcôla, thạch Mc Conkey để

tủ ấm 3-5%CO2/33-37°, 24-48 giờ

- Cách lấy:

Ria ở phần tư thứ 1

Ria 2 lần ở phần tư thứ nhất rồi sau đó ria lui và tới để cấy sang phần

tư thứ 2

Ria 2 lần ở phần tư thứ 2 rồi sau đó ria lui và tới cấy ở phần tư thứ 3 Ria 2 lần ở phần tư thứ 3 rồi sau đó ria lui và tới cấy ở phần tư thứ 4 Cấy đâm 1 vài lần trên thạch máu

- Đọc kết quả

Số lượng: 0 : không tìm thấy <1 : hiếm

1-4: thỉnh thoảng 5- 9 : ít10-50 : trung bình > 50: nhiều Loại vi khuẩn:

 Không có vi khuẩn

 Trực khuẩn gram dương, song cầu gram âm, song cầugram dương giống S.pneumoniae, cầu khuẩn gram dương(xếp đôi, chuỗi, đám), trực khuẩn gram âm, cầu khuẩngram âm, trực khuẩn gram âm đa dạng, cầu trực khuẩngram âm

 Nấm men

2.3.3.4 Kỹ thuật kháng sinh đồ.

- Tiến hành theo phương pháp Kirby – Bauer cải tiến đã được chuẩnhóa tại viện vi trùng Quốc gia Stockholm, Thụy Điển (StatensBakteriologiska Laboratorium – Stockholm, Sweden)