đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực – bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang năm 2012

Bộ y tếTrờng đại học y hà nội Nguyễn Thu Thủy Vũ Trung Chính đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn gây NHIễM khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực – bệnh viện đa khoa

Bộ y tế

Trờng đại học y hà nội

Nguyễn Thu Thủy Vũ Trung Chính

đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh

của các vi khuẩn gây NHIễM khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực – bệnh viện đa khoa

tỉnh bắc giang năm 2012

đề cơng luận văn BS Chuyên khoa II

Hà NộI – 2012

Bộ y tế

Trờng đại học y hà nội

Nguyễn Thu Thủy Vũ Trung Chính

đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh

của các vi khuẩn gây NHIễM khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực – bệnh viện đa khoa

tỉnh bắc giang năm 2012

Chuyên ngành: Vi sinh Mã số:

đề cơng luận văn BS Chuyên khoa II

Ngời hớng dẫn:

TS Vũ Diễn

Hà NộI - 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thờigian nằm viện, thường xuất hiện sau 48 giờ và không hiện diện cũng nhưkhông ở giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện Nhiễm khuẩn bệnh việngây nên nhiều hậu quả nghiêm trọng không những cho bản thân người bệnh,cho bệnh viện mà cho cả cộng đồng [4],[9],[10] Theo ước tính của Tổ chức y

tế thế giới, ở bất kỳ thời điểm nào cũng có khoảng 1,4 triệu người trên thếgiới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện [1], [36] Ở Mỹ, nhiễm khuẩn bệnh việnchiếm 5% trong số 35 triệu bệnh nhân nhập viện hàng năm [1] Nhiễm khuẩnbệnh viện chiếm tỷ lệ cao ở các nước đang phát triển do cơ sở hạ tầng kiểmsoát nhiễm khuẩn chưa tốt cũng như kiến thức, kỹ năng thực hành của nhânviên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện còn yếu [36]

Hiện nay nhiễm khuẩn bệnh viện đang là thách thức lớn đối với ngành y

tế của mọi quốc gia trên thế giới, là tiêu chí quan trọng phản ánh chất lượngkhám chữa bệnh và an toàn người bệnh Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn bệnhviện đang là vấn đề thời sự khi công tác kiểm soát nhiễm khuẩn luôn phải đốimặt với nhiều thách thức như: ngân sách đầu tư còn hạn chế, tình trạng qúatải, cơ sở vật chất thiếu, phần lớn nhân viên và các nhà quản lý y tế chưa nhậnthức đầy đủ tầm quan trọng của công tác này [1],[25]

Nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp là nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễmkhuẩn hô hấp, viêm phổi, nhiễm khuẩn vết mổ(NKVM) và nhiễm khuẩnhuyết tiên phát [36]

NKBV đặc biệt hay gặp ở các đơn vị thực hiện nhiều thủ thuật xâm lấn

và các bệnh nhân mắc bệnh nặng, tại khoa HSTC - BVĐK tỉnh Bắc Giang làđơn vị thực hiện cấp cứu và điều trị bệnh nhân nặng, sử dụng nhiều các thủthuật xâm lấn như: thở máy xâm nhập và không xâm nhập, đặt catherter tĩnh

mạch trung tõm, đặt sonde dẫn lưu bàng quang Do vậy tỷ lệ NKBV tại đơn

vị này đặc biệt cao hơn cỏc khoa khỏc Mặt khỏc, tại đơn vị HSTC cú nhiềubệnh nhõn mắc nhiễm khuẩn nặng, do đú được sử dụng nhiều khỏng sinh thế

hệ mới, điều này làm tăng sự chọn lọc khỏng khỏng sinh của cỏc vi khuẩnbệnh viện

Để hiểu rừ hơn về tỡnh hỡnh nhiễm khuẩn bệnh viện và tỷ lệ khỏngkhỏng sinh của cỏc vi khuẩn gõy nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSTC -BVĐK tỉnh Bắc Giang năm 2012, chỳng tụi tiến hành đề tài nhằm mục tiờu:

1 Xác định tỷ lệ vi khuẩn gây NKBV phân lập đợc tại khoa HSTC BVĐK tỉnh Bắc Giang năm 2012.

-2 Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện phân lập đợc.

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Khỏi niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện.

NKBV là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thờngsau 48 giờ nhập viện), nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng nh không trongthời gian ủ bệnh khi nhập viện

1.2 Một số NKBV hay gặp tại cỏc đơn vị Hồi sức tớch cực

1.2.1 NKBV đường hụ hấp:

Gồm một số loại nhiễm khuẩn nh:

- Viêm hầu họng, thanh quản, nắp thanh môn

- Viêm khí quản, tiểu phế quản

- Viêm phổi

Các NKBV đờng hô hấp tại khoa HSTC chủ yếu gặp trên bệnh nhân cóthông khí nhân tạo cả xâm nhập và không xâm nhập, tùy từng phơng phápthông khí và loại vi khuẩn gây nhiễm mà có thời gian xuất hiện nhiễm khuẩnkhác nhau Biểu hiện nhiễm khuẩn sớm nhất là bệnh nhân mắc các nhiễmkhuẩn bệnh viện nội sinh, các nhiễm khuẩn ngoại sinh thì thời gian bắt đầuxuất hiện dài hơn

Theo bác sỹ Nguyễn Tất Bình - Viện tim mạch TPHCM: Viêm phổisau thở máy khi gây mê: 60% các trờng hợp, 33% tử vong sau mổ có liênquan đến viêm phổi sau gây mê Nguyên nhân chính do bệnh nhân bị xẹp phổihoặc hít phải chất dịch trong giai đoạn hồi tỉnh

Theo tác giả Huỳnh Văn Bình, tỷ lệ mắc các loại NKBV gây viêm đờnghô hấp liên quan đến thời gian xuất hiện bệnh nh sau:

Theo tổ chức NNISS (National nosocomial infection surveillance system)USA: tỷ lệ viêm phổi thở máy sau phẫu thuật là 18%, thay đổi từ 9 - 40%, trong

đó tỷ lệ tử vong là 30 - 46%, phụ thuộc vào tính chất của phẫu thuật

Tỷ lệ NKBV đờng hô hấp trên bệnh nhân có hô hấp hỗ trợ là rất lớn,theo Lu Thị Kim Thanh và CS, nhiễm khuẩn phổi - phế quản ở bệnh nhân thởmáy tại khoa HSCC - BVĐKTW Thái Nguyên (2006 - 2009): có 58/ 86 ca(67.44%) bệnh nhân có thở máy là có NKBV

Theo nghiên cứu năm 2011 tại BV Hữu nghị Việt Tiệp - Hải Phòng chothấy: trong số 992 bệnh nhân thở máy sau 48 giờ có 308 trờng hợp (31.05%)

Theo Lu Thị Kim Thanh tỷ lệ phân lập đợc các vi khuẩn gây NKBV ờng hô hấp ở BN thở máy nh sau:

Nhiễm khuẩn vết mổ trên các bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC là các

đối tợng bệnh nhân nặng, diễn biến sau mổ quá khả năng chăm sóc của khoaNgoại do đó phải chuyển đến khoa HSTC điều trị

+ Nhiễm khuẩn huyết

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Nhiễm khuẩn do đặt catherter

1.3 Cỏc vi khuẩn thường gặp gõy nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSTC.

1.3.1 Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus).

- Là các cầu khuẩn bắt màu Gram dơng, đứng thành đám nh chùm nho,không sinh nha bào, thờng không có vỏ

- Các tụ cầu có khả năng kháng kháng sinh mạnh do chúng có các Rplasmid có khả năng truyền sự kháng kháng sinh Đa số tụ cầu khángPenicillin G do sản xuất đợc Penicillinase nhờ R plasmid, một số khángMethicillin do tạo ra các protein gắn vào các vị trí tác động của kháng sinh,một số còn kháng Cephalosporin các thế hệ

Tụ cầu vàng là vi khuẩn gõy bệnh thường gặp nhất và cú khả năng gõynhiều loại bệnh khỏc nhau Vi khuẩn thường cư trỳ ở da, đường hụ hấp trờncủa người và động vật Tỷ lệ mang vi khuẩn cao, đặc biệt trờn da, tay và trong

mũi của bệnh nhõn và nhõn viờn bệnh viện Hiện nay Staphylococcus aureus

được coi là tỏc nhõn quan trọng hàng đầu gõy NKBV và NKVM Cho đếnhiện tại nhiều nghiờn cứu đó cho thấy nhiều chủng tụ cầu vàng đó khỏng lạirất nhiều loại khỏng sinh, điều này làm cho NKVB thường nặng và điều trịkhú khăn và phải dựa vào khỏng sinh đồ

- Theo thống kê năm 1998, có 39 – 49% tụ càu vàng kháng methicillin

ở miền nam, 21% ở miền bắc và có 3,4% các chủng S aureus kháng

vancomycin, 8,6% chủng có MRSA, có những kháng sinh đã bị kháng gần

100% nh penicillin cho cả các chủng S aureus gây nhiễm trùng bệnh viện và

nhiễm trùng cộng đồng

- Thống kê năm 2001 của ASTS thì S aureus kháng lại các KS hầu hết

thuộc nhóm Marcrolid, Quinolon, beta lactamin, Cephalosporin thế hệ 1, một

số Cephalosporin thế hệ 2 và 3, tỷ lệ kháng các thuốc từ 100% - 25%, loạikháng thấp nhất vẫn là Vancomycin với 1% Một số loại KS đã bị kháng lại ởmiền Bắc qua 3 năm từ 1999 – 2001 nh sau: Với Oxacilin tỷ lệ này là 29% -28,4% - 24% Với Ceftriaxon là 15,3% - 13,9% - 20,7% Với Ciprofloxacin là24,7% - 13,9% - 5,3%

* Đề kháng Penicillin: hiện nay hơn 90% số chủng Staphylococcus

aureus đã có khả năng sinh penicillinase, chúng đề kháng penicillin bằng cách

tiết ra penicillinase nhờ gen R - plasmid

* Đề kháng Methicillin: methicillin là kháng sinh được dùng để điều trị

tụ cầu vàng trong trường hợp tụ cầu vàng đã kháng penicillin Nhưng hiện

nay Staphylococcus aureus đã kháng methicillin và ngày càng trở nên nghiêm

trọng Tại Việt Nam tỷ lệ này dao động từ 15% - 47% tùy thuộc và các bệnhviện [12], [16]

Các chủng S aureus đề kháng Methicilline và Oxacillin còn được gọi

là các chủng MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus), các chủngMRSA sẽ kháng lại tất cả các KS thuộc nhóm beta lactam và một số KSnhóm khác như: Aminozid, Marcrolid, Quinolon [4] Do vậy, trong nhiễmkhuẩn BV do S aureus ta cần tầm soát và theo dõi tỷ lệ các chủng MRSA

Theo nhiều nghiên cứu thì MRSA chiếm 5 - 10% VK phân lập được từcác bệnh phẩm nhiễm khuẩn bệnh viện

* Đề kháng vancomycin: hiện nay vancomycin là thuốc được chỉ định điềutrị thay thế khi tụ cầu vàng đã kháng với các loại kháng sinh trên Ở Việt Nam chođến nay chưa có một báo cáo nào về vấn đề kháng vancomycin, tuy nhiên trên thếgiới đã ghi nhận tụ cầu vàng kháng vancomycin nhưng với tỷ lệ nhỏ

Báo cáo thường niên của ASTS năm 1999 - 2001: lần lượt tỷ lệ S aureuskháng Vancomycin như sau: 0.7% (1444 chủng) - 0.5% (1168 chủng) - 1.0%(601 chủng) [1]

Điều tra tỷ lệ S aureus kháng Vancomycine năm 1999 trên người khỏemạnh tại 3 miền: Bắc: 0.0% (50 chủng), Trung: 0.0% (51 chủng), Nam: 0.0%(50 chủng) [2]

Theo Phan Thị Thanh Nhàn tổng kết số liệu năm 2006 - 2008, trong số

339 chủng S aureus phõn lập được trờn bệnh nhõn nhiễm trựng tại BVĐKtỉnh Bắc Giang cú 94 chủng (27.7%) khỏng Vancomycine [3]

1.3.2 Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)

- Trực khuẩn mủ xanh là các trực khuẩn Gram âm, thẳng hoặc hơi cong,

có 1 lông duy nhất ở 1 cực

- Khả năng gây bệnh: chủ yếu gây bệnh có điều kiện khi cơ thể bị suygiảm miễn dịch, dùng corticoid kéo dài, có dị vật trong cơ thể, có vết thơngtrên cơ thể chúng có thể gây các nhiễm trùng bệnh viện, nhiễm trùng máu,nhiễm trùng vết bỏng, vết thơng

- Khả năng kháng thuốc: do trực khuẩn mủ xanh sống đợc ở ngoài môitrờng tự nhiên và gây bệnh cơ hội nên chúng kháng lại các kháng sinh rấtmạnh Với các beta lactam chúng có beta lactamase phổ rộng có thể kháng lạinhiều beta lactam thế hệ mới trừ imipeneme)[7]

Theo thống kê của ASTS từ 1999 – 2001 trên cả nớc, tỷ lệ kháng KScủa P aeruginosa với Ceftazidime là từ 43,3% - 32,6% - 14,5% VớiAmikacine là 35,5% - 25,2% - 33% Với Ciprofloxacine là 41% - 36,6% -31,5% Các thuốc khác nh Ceftriaxon, Cefotaxim, Gentamycin bị kháng >

50%.,16.

Trực khuẩn mủ xanh là một trong những vi khuẩn chủ yếu gõy NKBV

và NKVM Chỳng cú mặt ở khắp nơi trong bệnh viện như ở đầu cỏc ốngthụng, mỏy khớ dung, dụng cụ hỗ trợ hụ hấp nhõn tạo, mỏy hỳt ẩm, bỡnh làm

ẩm, vũi nước mỏy, thậm chớ ngay cả với một số loại dung dịch pha chế hoặcbảo quản khụng cẩn thận Chỳng là loại vi khuẩn gõy bệnh cú điều kiện, khi

cơ thể bị suy giảm miễn dịch dễ bị nhiễm trựng nội sinh hoặc ngoại sinh.Chỳng từ bờn ngoài xõm nhập vào cơ thể thụng qua cỏc vết thương [17]

Trực khuẩn mủ xanh là loại vi khuẩn đề khỏng tự nhiờn với nhiều loạikhỏng sinh thụng dụng Để điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn này gõy ra người tathường dựng phối hợp cỏc khỏng sinh thuộc nhúm aminoglycoside, cephalosporin

thế hệ 3 Theo nhiều nghiờn cứu mức độ đề khỏng với đa khỏng sinh của trựckhuẩn mủ xanh ngày càng tăng nhanh, đặc biệt là cỏc chủng gõy NKBV.

Theo Nguyễn Việt Hùng, tỷ lệ các chủng P aeruginosa gây NKVMphân lập đợc tại 8 bệnh viện các tỉnh phía Bắc còn nhạy cảm với các KS:Amikacin: 37.5%, Norfloxacin: 42.9%, Ciprofloxacin: 57.1%, Amoxicillin/Clavunalic: 60.0%, Ceftazidime: 66.7%, Ceftriaxone: 71.4%, Cefotaxim:100%

1.3.3 Enterobacter và các vi khuẩn đờng ruột.

Enterobacteriaceae là một họ lớn, phức tạp và cú vai trũ gõy bệnh quan

trọng Cỏc trực khuẩn Gram õm họ cỏc vi khuẩn đường ruột là những vikhuẩn thường trỳ trờn cơ thể Tuy là vi khuẩn cộng sinh ở người nhưng chỳngđều cú khả năng gõy bệnh cơ hội Đặc biệt chỳng đều cú thể là tỏc nhõn gõyNKBV và NKVM Cỏc trực khuẩn đường ruột gõy bệnh quan trọng là

Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp.

Trong đú Escherichia coli là vi khuẩn gõy bệnh quan trọng nhất .[6],

9,11,12

Tất cả cỏc chủng vi khuẩn núi trờn đều cú tỷ lệ khỏng khỏng sinh rấtcao Hiện nay cú rất nhiều loại khỏng sinh để điều trị NKBV do trực khuẩnđường ruột gõy ra nhưng tớnh khỏng thuốc của chỳng lại thay đổi rất nhanhchúng qua trung gian R-plasmit Vỡ vậy việc điều trị cần phải dựa vào khỏngsinh đồ

Trong cỏc VK đường ruột, được chú ý nhất l các Vi khuẩn đà các Vi khuẩn đ ờng ruộtsinh beta lactamase (BLSE)

Trong nhóm này có một số vi khuẩn gây NKBV đáng chú ý nh sau:

1.3.3.1 E coli.

Là trực khuẩn Gram õm, hiếu kỵ khớ tựy ngộ, khụng sinh nha bào, diđộng được

E coli gõy bệnh bằng nhiều cơ chế khỏc nhau và nhiều vị trớ Nk khỏcnhau từ cỏc NK vết mổ, NK tiết niệu sinh dục, NK huyết

- Đề khỏng cỏc khỏng sinh nhúm β-lactam: hiện nay rất nhiều chủng

Escherichiacoli, Klebsiella spp sinh ESBL Vi khuẩn sinh ESBL sẽ đề khỏng

cỏc penicillin, cephalosporin và aztreonam

- Đề khỏng nhúm aminoglycoside: đối với aminoglycoside cỏc trựckhuẩn đường ruột hỡnh thành 3 kiểu khỏng do chỳng cú thể sản xuất ra một sốmen như acetytrasferase và nucleotidyl transferase

- Đề khỏng nhúm quinolon: đề khỏng chộo của trực khuẩn đường ruột

đối với quinolon xay ra ở mức độ thay đổi tựy theo từng thuốc

- E coli kháng kháng sinh bằng các cơ chế: do R plasmid, sinh betalactamase phổ rộng, đột biến kháng thuốc

- Theo ASTS từ 1999 – 2001, tỷ lệ kháng KS của E coli phân lập từ

n-ớc tiểu nh sau: Kháng Ampicillin: 84,3% - 86,1% - 81,7% KhángCefotaxim: 13,3% - 8,3% - 12,2% Kháng Ceftriaxon: 14,8% - 6,7% - 12,2%.Kháng Ceftazidim: 5,8% - 8,4% - 5,6% Kháng Amikacin: 3,7% - 4,0% -7,5%.,13,14,15 16,17

- Các chủng E coli phân lập từ các bệnh phẩm khác còn có tỷ lệ khángcao hơn: Kháng Ampicillin: 74,8% - 84,7% - 75,3% Kháng Cefotaxim: 19% -37,9% - 14,5% Kháng Ceftriaxon: 20,9% - 20,4% - 25,8% KhángCeftazidim: 16,4% - 6,7% - 8,7% Kháng Amikacin: 4,0% - 4,1% - 5,3%.16,

Theo Nguyễn Việt Hùng 2008, tỷ lệ E coli còn nhạy với các khángsinh tại BV Bạch Mai và 8 BV tỉnh phía Bắc nh sau: Cefotaxime/ Sulbactam:100%, Cotrimoxazole: 82.5%, Cephalithine: 75.0%, Ceftazidime: 70.0%,Norfloxacin: 66.7%, Cefotaxime: 90.2%, Ceftriaxone: 85.7%, Amikacin:50.7%.[25]

1.3.3.2 Proteus

- Proteus là các trực khuẩn Gram âm, có lông xung quanh thân, di động

tốt, hiếu kỵ khí tuỳ tiện, sinh hơi, không lên men đờng lactose trên môi trờng

đặc chúng không tạo thành khuẩn lạc mà mọc lan khắp bề mặt, nhiều khi

trông nh lớp sóng đồng tâm, trên môi trờng lỏng tạo thành lớp màng trên bề

mặt Proteus có 4 loài trong đó đại diện là P vulgaris.

- Proteus là các vi khuẩn gây bệnh cơ hội, có thể gây viêm tiết niệu,

viêm tai, viêm mủ vết thơng, viêm sinh dục, nhiễm trùng huyết chúng có thể

ký sinh bình thờng trong phân ngời [6], [25]

1.3.3.3 Nhóm KES (Klebshiella – Enterobacter – Seratia

- Là các trực khuẩn Gram âm, hiếu kỵ khí tuỳ tiện, lên men nhiều loại

đờng, sinh hơi tùy loại, có urease tùy loại, di động hoặc không di động

Bao gồm một số chủng: E coli, Klebshiella, Enterobacter, Serratia Đây

là các VK hiếu kỵ khí tuỳ ngộ, chúng có thể phát triển tốt trên các môi trờngnuôi cấy thông thờng

Nhóm này chiếm 30 - 35% các vi khuẩn gây NKBV, chúng gây NK tiếtniêu chiếm 50%, nhiễm khuẩn huyết 5 - 20%, NK vết mổ 10 - 20%, chúng th-ờng đề kháng với các KS nhóm beta lactam, aminosid, quinolon ngoại trừImmipenem

- Đại diện của Klebshiella là K pneumoniae, chúng phát triển dễ dàng

trên các môi trờng nuôi cấy thông thờng

- Các Klebshiella có thể ký sinh bình thờng trong phân, chúng gây bệnh

cơ hội, có thể gây viêm phổi ở trẻ sơ sinh, viêm tiết niệu, viêm màng não,viêm tai giữa

- Các Enterobacter và Serratia tiết ra preoteolytic có tác dụng phân giảiprotein và kháng kháng sinh

Nhóm KES có khả năng gây NKBV từ viêm nhiễm hô hấp trên bệnhnhân thông khí nhân tạo, viêm tiết niệu, nhiễm khuẩn vết thơng, vết mổ và

có khả năng kháng kháng sinh rất mạnh [6], [25].

1.3.4 Streptococcus faecalis hay còn gọi là liên cầu nhóm D, là thành viên của

hệ vi khuẩn chí bình thờng trong đờng ruột, chúng là các cầu khuẩn Gram dơngxếp chuỗi ngắn, mọc tốt trên các môi trờng thông thờng, trên canh thang muốimọc lắng cặn, mọc đợc trên môi trờng có muối mật và phân huỷ đợc esculin

Chẩn đoán S feacalis dựa vào các tính chất sinh vật hoá học trên.

- Đây là các vi khuẩn gây bệnh khi lạc chỗ, chúng có khả năng gâyviêm đờng tiết niệu, sinh dục, hô hấp, viêm màng não, màng tim

- Vì S faecalis là thành viên của hệ vi khuẩn chí bình thờng trong đờng

ruột nên có khả năng kháng kháng sinh rất mạnh và cơ chế kháng thuốc đadạng

- Theo ASTS từ 1999 – 2001, sự kháng của S faecalis với một số KS

nh sau: Kháng Ceftazidim: 59,3% - 80,0% - 54,5% Kháng Ceftriaxon: 44,6%

- 63,3% - 45,2% Kháng Ciprofloxacin: 37,7% - 44,2% - 41,7% KhángAmpicillin: 21,9% - 16,4% - 13,9% Kháng Amikacin: 17,5% - 26,6% - 9,6%

1.3.5 Acinetobacter baumanii.

- Đây là một loại cầu khuẩn Gram âm, a khí, không tạo bào tử, các vikhuẩn có thể sống đợc ngoài môi trờng ẩm ớt, ký sinh bình thờng trên đờngmũi họng hoặc bàn tay ngời

- Chẩn đoán A baumanii dựa vào đặc điểm hình thể và tính chất sinh

vật hoá học: Cầu trực khuẩn Gram âm, hiếu khí tuyệt đối, không di động,oxydase âm, catalase dơng, không lên men đờng

- A baumanii là tác nhân nguy hiểm gây nhiễm trùng bệnh viện do khả

năng sống tự do ngoài môi trờng và sự đa kháng thuốc, chúng kháng tự nhiênmột số loại KS, ngoài ra có kháng thu đợc do tiếp nhận hoặc đột biến, đáng longại nhất là sự kháng lại cả Carbapenem

- Các bệnh do A baumanii có thể gặp: Viêm đờng hô hấp, nhiễm trùng

vết thơng vết mổ, nhiễm trùng tiết niệu, shock nhiễm trùng

- Theo Hoàng Kim Tuyến – BV Thống Nhất – TP Hồ Chí Minh, tỷ lệ

kháng một số KS của A baumanii trong 2 năm 2000, 2001 nh sau: Kháng

Cefuroxim: 50%, kháng Cefotaxim: 31%, kháng Ceftriaxon: 27,5%, khángAmoxillin/acid clavunalic: 14%, kháng Gentamycin: 36%, khángCiprofloxacin: 26,3%, kháng Amikacin: 15% 12, [18]

1.3.6 Nhiễm trựng bệnh viện do nấm

Một số loại nấm như Candida albicans, Aspergillus, Cryptococcus

neoforman là những nguyờn nhõn gõy nhiễm trựng cơ hội ở những người điều

trị khỏng sinh dài ngày hoặc bị suy giảm hệ thống miễn dịch Đõy là nhữngnguyờn nhõn chớnh gõy nhiễm trựng hệ thống ở bệnh nhõn bị suy giảm miễn

dịch Đặc biệt khi bệnh viện xõy dựng rất dễ bị nhiễm Aspergillus cú trong

bụi đất [1]

1.4 Kháng sinh và sự kháng kháng sinh của các vi khuẩn.

[1], [10],17,19,2223,30,31,32.

1.4.1 Khái niệm về kháng sinh.

Kháng sinh là chất do vi nấm hoặc vi khuẩn tạo ra hoặc bán tổng hợphoặc tổng hợp hoàn toàn có tác dụng điều trị đặc hiệu với liều thấp do ức chếmột số quá trình sống của vi sinh vật

Kháng sinh kìm khuẩn khi chúng chỉ ức chế sự phát triển của vi khuẩncòn kháng sinh diệt khuẩn thì nó huỷ hoại vĩnh viễn vi khuẩn Ngời ta phânloại dựa vào tỷ lệ : Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu/ Nồng độ kìm khuẩn tối thiểu,nếu tỷ lệ này > 4 là kìm khuẩn, nếu xấp xỉ 1 là diệt khuẩn

1.4.2 Các nhóm kháng sinh chính- cơ chế tác dụng của các nhóm kháng sinh.

1.4.2.1 Nhóm Beta- lactamin.

* Các Beta lactamin gồm có 2 vòng A và B, vòng A là Thiazolidin riêngcho các Penicillin, vòng B là Betalactamin chung cho các Penicillin,Cephalosporin và các phân tử mới tìm ra Dựa vào cấu trúc vòng của các Betalactamin lại chia thành nhiều phân nhóm:

- Penam: Là các Penicillin kinh điển

- Clavam: tác dụng ức chế beta lactamase

- Penem: có cầu nối đôi ở vị trí 2- 3

- Carbapenem: thay vị trí S1 của penem bằng nguyên tử carbon

- Cephem: là các cephalosporin có vòng 6 cạnh không bão hoà

- Monobactam: các thuốc này chỉ còn giữ đợc vòng beta lactam cơ bản

* Cơ chế tác dụng: nhóm kháng sinh ức chế tạo vách vi khuẩn

* Các Cephalosporin: là các dẫn xuất chứa vòng beta lactam nên xếpchúng vào họ beta lactamin, tuy vậy chúng có nhân dihydrothiazin tạo acidamino7- cephalosporanic do vậy về nhiều mặt chúng có khác penicillin

- Hiện nay dùng cả 3 thế hệ cephalosporin, các thế hệ 1 và 2 chủ yếutác dụng trên các cầu khuẩn Gram (+) kể cả các vi khuẩn tiết beta lactamse.Các thế hệ sau có cả tác dụng mạnh với trực khuẩn Gram âm

* Các beta lactam ức chế beta lactamase: hiện nay dùng chủ yếu 2 beta lactam

có tác dụng kháng sinh yếu nhng tác dụng ức chế mạnh beta lactamse là acidclavunalic và sulbactam

1.4.2.2 Aminoglycozid.

Là các dẫn xuất chứa vòng aminozid.

* Cơ chế tác dụng: AG có tác dụng diệt khuẩn do ức chế tổng hợp protein vikhuẩn ở mức Ribosom

vi khuẩn

- Sự đề kháng KS nhóm này chủ yếu bằng thay đổi đích tác động, sinhenzime bất hoạt và cơ chế bơm ngợc

1.4.2.5 Nhóm Phenicol.

Chloramphenicol phân lập từ nấm Streptomyces venezuellae, hiện nay

đã tổng hợp đợc, dùng dới dạng base hoặc ester

- Cơ chế tác dụng: Gắn có phục hồi vào tiểu phần 50s của ribosom vikhuẩn làm ức chế tổng hợp protein vi khuẩn, là thuốc kìm khuẩn nhng có thểdiệt khuẩn trên một số bệnh nh: H influenzae, N meningitis, S pneumoniae

- Cơ chế đề kháng Chloramphenicol do: Tranposon chứa gen mã hoá tổnghợp protein làm thoát thuốc ra ngoài, các riboxom kháng thuốc, đột biến gen

- Vi khuẩn kháng tetracycllin do hệ thống thải trừ thuốc, ngoài ra còn

do hệ thống enzyme gây bất hoạt thuốc

1.4.2.7 Rifamycin.

Rifamycin thuộc họ hàng marcrolid, trong phân tử có vòng lớn chứanhân thơm

- Cơ chế tác dụng: thuốc gắn vào ARN polymerase phụ thuộc ADN, nó

ức chế sự khởi đầu tổng hợp ARN do đó làm kìm hãm sự tổng hợp protein vikhuẩn, thuốc có tác dụng diệt khuẩn

- Vi khuẩn kháng rifamycine do biến dị tại các chuỗi chuyển hoá

1.4.2.8 Kháng sinh đa peptid.

* Các polymyxin: là những đa peptid base, phân tử mang điện dơng làdẫn xuất cation, tác dụng nh chất gột sạch cation

- Cơ chế tác dụng: gắn vào phospholipid màng của vi khuẩn làm các lớpmàng mất phơng hớng, chức năng làm hàng rào bị phá huỷ, làm mất cân bằng

áp lực thẩm thấu, các thành phần bên trong tế bào vi khuẩn thoát ra làm vikhuẩn chết

* Bacitracin và tyrothrocin: chỉ tác dụng trên vi khuẩn Gram(+), rất độcnên chỉ để dùng tại chỗ, không dùng toàn thân

1.4.2.9 Nhóm Quinolon.

* Quinolon kinh điển: là các acid yếu không tan trong nớc gồm các acid

nh nalidixic, oxoniloic trong cấu trúc phân tử không có Flo và nhânpiperazin

- Cơ chế tác dụng: acid Nalidixic ức chế tổng hợp ADN vi khuẩn, nógắn vào các ADN gynase là enzim tham ra tạo dây xoắn ADN, nó còn ức chếtổng hợp mARN làm ngừng tổng hợp protein vi khuẩn

* Các Quinolon mới: có cấu tạo gần giống quinolon kinh điển tuy vậytrong cấu trúc phân tử có thêm Flo và nhân piperazin nên đợc gọi làFluoroquinolon - Vi khuẩn kháng các quinolon do: Enzym ADN gyrasecần thiết để siêu cuốn ADN nhiễm sắc thể của VK làm cho chúng sinh sản,enzym này có 2 tiểu đơn vị A - mã hoá bởi gen gyrA, 2 tiểu đơn vị B - mã hoábowie gen gyrB, đột biến ở gyrA làm xuất hiện tính kháng vớiFluoroquinolon, đột biến ở gyrB làm xuất hiện kháng các quinolon kinh điển

nh Acid nalidixic nhng có thể vẫn nhạy với Newquinolon Ngoài ra còn có cácbiến dị làm thay đổi khả năng liên kết của đích vi khuẩn, cơ chế đào thải tíchcực, sự giảm tính thấm của thuốc qua màng nguyên tơng

1.4.2.10 Nhóm 5- Nitro- Imidazol.

Gồm nhiều dẫn chất, có thể dùng uống hoặc tiêm Kháng sinh nhóm nitro- immidazol đợc chỉ định điều trị chủ yếu cho các vi khuẩn kỵ khí, phòngnhiễm Bacteroide trong phẫu thuật đại tràng, ruột thừa, phụ sản ngoài ra nócòn đợc ứng dụng điều trị Helicobacter pylori

5-1.4.2.11 Dẫn xuất Nitrofuran.

Nhóm thuốc này gồm 3 loại, tác dụng ức chế chu trình Kreb của vikhuẩn làm giảm năng lợng cần thiết cho sinh sản và phát triển của vi khuẩn

1.4.2.12 Sulfamid.

Có 5 loại Sulffamid: thải nhanh, thải hơi chậm, thải chậm, thải rất chậm

và sulfamid đờng uống

Cơ chế tác dụng: các sulfamid có công thức cấu tạo gần giống acid paraamino benzoic, đây là thành phần cần cho vi khuẩn tồn tại và sinh sản, do vậy

vi khuẩn “ăn nhầm” phải các sulfamid làm cho nó bị ngừng phát triển

Các sulfamid hiện nay đợc dùng điều trị một số nhiễm khuẩn vẫn cònnhạy nh: một số bệnh nhiễm trùng đờng ruột, bệnh phong, bệnh mắt hột, một

Vi khuẩn kháng vancomycin do thay đổi đích ở thành của cácglycopeptid làm kháng sinh không thấm vào thành vi khuẩn đợc

* Novobiocin