Tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường hô hấp thường gặp trong mẫu đàm tại Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh năm 2013

BA: Blood Agar BHI: Brain Heart Infusion CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute EIEC: Enteroinvasive E.. coli EMB: Eozin Metyl Blue Agar EPEC: Enteropathogenic E.. coli I: Int

TR NGă HăM TP H CHÍ MINH KHOA CÔNG NGH SINH H C

Trong su t quá trình h c t p và hoàn thành báo cáo th c t p này, em đư

nh n đ c s h ng d n, giúp đ t n tình c a các th y cô, các anh ch , các em

và các b n

tình h ng d n cho em nh ng ki n th c chuyên môn đ em hoàn thành t t báo

cáo th c t p này

giúp đ , d y b o, đ ng viên và t o đi u ki n thu n l i cho em trong su t quá

trình th c t p và hoàn thành bài báo cáo này

tr ng i h c M TP H Chí Minh đư ch d y, truy n đ t và chia s cho em

nh ng ki n th c vô cùng b ích, t o m i đi u ki n t t cho em trong su t quá

trình h c tâp t i tr ng

h ng d n các ki n th c, k thu t chuyên môn và t n tình giúp đ em trong th i

đư quan tâm giúp đ em

lúc con khó kh n và luôn t o m i đi u ki n t t nh t cho con trong c quá trình

BA: Blood Agar

BHI: Brain Heart Infusion

CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute

EIEC: Enteroinvasive E coli

EMB: Eozin Metyl Blue Agar

EPEC: Enteropathogenic E coli

ETEC: Enterotoxigenic E coli

I: Intermediate (trung gian)

MHA: Mueller Hinton Agar

Hình 1.1 Nhung mao trên niêm m c khí qu n 8

B ng 3.1 K t qu nuôi c y t ng quát 38

Bi u đ 3.2 Phân b b nh nhân b NKHH theo đ tu i (n=702) 39

Bi u đ 3.3 Phân b b nh nhân b NKHH theo gi i tính (n=702) 39

Bi u đ 3.11 T l vi khu n sinh ESBL 49

Bi u đ 3.12 T l đ kháng kháng sinh c a các vi khu n sinh ESBL 50

T V Nă 4

M C TIÊU 5

CH NGă1:ăT NG QUAN 6

1.C U T O & CH CăN NGăC A H HÔ H P 7

1.1 M i và các xoang c nh m i: 7

1.2 H u: 7

1.3 Thanh qu n: 8

1.4 Khí qu n: 8

1.5 Ph qu n: 8

1.6 Ph i: 9

2.CÁC B NH V NG HÔ H P: 10

2.1 Viêm h ng: 10

2.2 Viêm xoang: 11

2.3 Viêm ph qu n: 11

2.4 Viêm ph i: 11

3.CÁC TÁC NHÂN GÂY NHI M KHU Nă NG HÔ H P: 12

3.1 Streptococci: 12

3.2 Staphylococci: 13

3.3 Pseudomonas aeruginosa: 14

3.4 Klebsiella: 14

3.5 Acinetobacter: 15

3.6 Nh ng vi khu n khác: 15

3.6.1 Enterobacter: 15

3.6.2 Escherichia coli: 16

3.6.3 Neisseria: 16

4.THU C KHÁNG SINH: 16

4.1 nh ngh a: 16

4.2 C ch tác đ ng c a kháng sinh: 17

4.2.1 c ch s thành l p vách t bào: 17

4.2.3 c ch s t ng h p protein: 17

4.2.4 c ch s t ng h p acid nucleic: 18

4.3 X p lo i: 19

4.4 S kháng thu c: 19

4.5 Ngu n g c c a vi c kháng thu c: 19

4.5.1 Ngu n g c không do di truy n (đ kháng t nhiên): 19

4.5.2 Ngu n g c di truy n (đ kháng thu đ c): 20

4.6 Bi n pháp h n ch gia t ng s kháng thu c: 20

4.7 Vi khu n ti t men –lactam ho t ph r ng (ESBL) 21

4.8 Tìnhăhìnhăđ kháng kháng sinh: 22

4.8.1 Kháng kháng sinh trên th gi i: 22

4.8.2 Kháng kháng sinh Vi t Nam: 23

CH NGă2:ă IăT NGă&ăPH NGăPHỄPăNGHIÊNăC U 24

1 IăT NG NGHIÊN C U: 25

2.PH NGăPHỄPăNGHIÊNăC U: 25

2.1 V t li u: 25

2.1.1 Thi t b - d ng c : 25

2.1.2 Hóa ch t: 25

2.1.3 Môi tr ng: 26

2.2 Ph ng pháp: 31

2.2.1 Kh o sát, đánh giá m u: 32

2.2.2 C y phân l p vi khu n gây b nh (dùng ph ng pháp c y ba chi u): 33

2.2.3 K thu t kháng sinh đ theo ph ng pháp Kirby Bauer: 35

CH NGă3:ăK T QU 38

1 T l tác nhân gây nhi m trùng: 39

1.1 Theo đ tu i: 39

1.1.2 Theo gi i tính: 40

1.1.3 Theo nhóm vi khu n gây b nh: 41

1.2 K t qu đ kháng kháng sinh: 42

1.2.1 Streptococcus spp.: 42

1.2.2 Klebsiella spp.: 43

1.2.3 Acinetobacter spp.: 44

1.2.4 Staphylococcus spp.: 46

1.2.5 Enterobacter spp.: 47

1.2.6 P aeruginosa: 48

1.3 T l vi khu n sinh ESBL: 49

CH NGă4:ăBẨNăLU N 52

1.ă c tính m u nghiên c u: 53

2 Các lo i vi khu n phân l păđ c: 53

3 Kháng sinhăđ : 54

4 K t qu kh o sát vi khu n sinh ESBL: 55

CH NGă5:K T LU Nă&ă NGH 57

1.K T LU N: 58

2 NGH : 60

TÀI LI U THAM KH O 61

T V Nă

tri u ng i t vong vì nhi m khu n hô h p c p [34] ây là m t trong nh ng nguyên

nh p trung bình

l i: đi u ki n môi tr ng ô nhi m, s thay đ i c a th i ti t và tu i tác (tr em và

ng i già d b ) B nh c ng d x y ra nh ng ng i có s c đ kháng y u

đàm m …do s suy gi m s c đ kháng c a niêm m c đ ng hô h p Trong s các

th bi n ch ng d n đ n: suy hô h p, áp xe ph i, nhi m khu n huy t… Các bi n

ch ng đ u nguy hi m và r t d d n đ n t vong Do đó vi c đi u tr c n đ c ti n

hành s m

 Nhi m khu n trong c ng đ ng: H influenzae, S pneumoniae, M

catarrhalis, S.aureus, K pneumoniae

 Nhi m khu n trong b nh vi n: S aureus, P aeruginosa, K pneumoniae,

các tr c khu n Gram âm d m c khác, các Enterobacteriaceae khác

Kháng sinh đóng vai trò r t quan tr ng trong vi c đi u tr nhi m khu n đ ng hô

h p do vi khu n gây nên Tuy nhiên, vi c l m d ng kháng sinh và s d ng kháng

đ l n cho y t c ng đ ng và m i quan tâm hàng đ u c a các nhà lâm sàng h c

tìm ra lo i kháng sinh m i

Vì v y, đ góp ph n đ nh h ng s d ng kháng sinh ban đ u h p lỦ đ i v i các

tr ng h p nhi m khu n hô h p, chúng tôi ti n hành nghiên c u đ tài: “Tình hình

đ kháng kháng sinh c a các vi khu n gây nhi m khu năđ ng hô h păth ng

g p có trong m uăđƠmăt i b nh vi nă i h căYăd c TP H Chí Minh n mă

2013”

M C TIÊU

M c tiêu nghiên c u c a chúng tôi là:

 Xác đ nh các tác nhân vi khu n gây nhi m khu n hô h p th ng g p trong m u

 Kh o sát s đ kháng kháng sinh c a các vi khu n gây nhi m khu n hô h p phân

l p đ c trong m u đàm

 Xác đ nh t l các vi khu n gây nhi m khu n đ ng hô h p có ti t men

kháng kháng sinh c a chúng

CH NG 1:

T NG QUAN

1 C U T O & CH CăN NGăC A H HÔ H P [8, 20]

trao đ i khí gi a c th và môi tr ng: cung c p khí Oxy cho c th s ng và đào

d i (g m ph qu n, ph i và các ph nan)

1.1 M iăvƠăcácăxoangăc nh m i:

M i là c quan đ u tiên c a h hô h p ti p nh n không khí t bên ngoài môi

tr ng Ngoài nhi m v d n khí, làm m và làm s ch lu n không khí đi qua m i, nó còn đ m nh n ch c n ng là c quan kh u giác M i g m 3 ph n: m i ngoài, m i

trong ( m i) và các xoang c nh m i

kinh kh u giác và vùng hô h p v i nhi u m ch máu, tuy n niêm m c, t ch c b ch huy t

M i g m có 4 lo i xoang chính: xoang hàm trên, xoang trán, xoang sàng và xoang b m Chúng là các h c r ng bên trong m t s x ng m t và s t o thành,

m c m i, s i m không khí, làm nh kh i x ng đ u m t

1.2 H u:

H u là đo n ng c dài 12-15cm, có hình ph u, n m tr c c t s ng c đây có

đ ng khí qu n Là ngư t c a đ ng hô h p và đ ng tiêu hóa, v a là đ ng d n

th c n t khoang mi ng vào th c qu n, v a là đ ng d n khí t khoang m i qua

thanh qu n vào khí qu n

1.3 Thanh qu n:

Thanh qu n có hình ng, n i v i h u v i khí qu n, có nhi m v phát âm, d n

khí, trong đó nhi m v phát âm là ch y u Thanh qu n đ c c u t o b i các s n

n i v i nhau b ng các kh p, các màng, các dây ch ng và các c Trong đó 2 dây

1.4 Khí qu n:

đi vào ng c Khí qu n g m 16 - 20 vòng s n hình ch C, n i v i nhau b ng các dây

ngo i m c Trên b m c niêm m c có nh ng t bào ti t ch t d ch nh y và l p t bào

Hình I.1: Nhung mao trên niêm m c khí qu n

1.5 Ph qu n:

phân chia nh d n t i các ph nang Sau khi qua r n ph i, m i ph qu n chính đi

phân thùy S phân chia này khác nhau gi a hai ph qu n chính: ph qu n chính

ph i chia thành 3 ph qu n thùy, ph qu n chính trái chia thành 2 ph qu n thùy

l p d i niêm m c và l p niêm m c có các tuy n ph qu n

Hình I.2: S phân chia c a cây ph qu n

1.6 Ph i:

Ph i là c quan chính c a h hô h p, là n i trao đ i không khí gi a c th và môi tr ng Ph i n m trong l ng ng c, hai ph i trái và ph i đ c ng n cách v i

có 3 thùy ph i và ph i trái có 2 thùy ph i Dung tích bình quân c a ph i kho ng 4,5

– 5 lít

Ph i đ c c u t o b i các thành ph n đi qua r n ph i phân chia nh d n trong

m ch ph qu n, b ch huy t, các s i th n kinh và các mô liên k t

n v c a ph i là các ph nang ng kính m i ph nang 0,1 – 0,2mm, xung

qua thành mao m ch và ph nang M i ng i có 300 tri u ph nang v i kho ng

160m2 di n tích trao đ i khí

Ph i đ c bao b c b i màng ph i Màng ph i đ c gi i h n b i lá t ng và lá đính, gi a 2 l p là khoang kín có ch a d ch màng ph i, là m t ch t d ch bôi tr n

Viêm đ ng hô h p do nhi u nguyên nhân khác nhau, có th do d ng v i th i

b i các vi sinh v t gây b nh (vi khu n, virus, n m và đôi khi c ng có th do ký sinh

trùng)

V ph ng di n lâm sàng, các b nh nhi m khu n đ ng hô h p đ c chia

 Viêm đ ng hô h p trên g m các b nh liên quan đ n đ ng hô h p trên, bao

g m các b nh: viêm m i h ng (c m l nh), viêm h ng, viêm xoang, viêm

thanh qu n, viêm thanh thi t, viêm amidan

 Viêm đ ng hô h p d i g m các b nh liên quan đ n đ ng hô h p d i, bao

g m các b nh: viêm khí qu n, viêm ph qu n, viêm ph i

2.1 Viêm h ng:

Viêm h ng là tình tr ng c h u và h ng đ u b viêm Viêm h ng là c h ng

ng i b nh s ng, đ , r t đau và b nh có th kéo dài

có th d n t i viêm amidan

2.2 Viêm xoang:

đi c m i

2.3 Viêm ph qu n:

Viêm ph qu n là tình tr ng viêm c a l p niêm m c các ng ph qu n, ng

mang không khí đ n và đi t ph i Viêm ph qu n có th là c p tính ho c m n tính

vàng, xanh, đ c; b nh nhân th ng khó th , th khò khè, m t m i, s t và n l nh,

t c ng c

Tr ng h p tri u ch ng có đàm, n u đàm màu tr ng trong, khi đó b nh th ng

ch do virus, còn khi th y đàm có màu vàng, màu xanh, ho c màu đ c nh m :

th ng do vi khu n gây ra, c n dùng kháng sinh đ ch a tr

2.4 Viêm ph i:

khi là c các ti u ph qu n do tác nhân gây b nh ph n l n là vi khu n

là X quang ph i

Khi không đ c ch n đoán và đi u tr k p th i, viêm ph i th ng di n ti n n ng

3 CÁC TÁC NHÂN GÂY NHI M KHU Nă NG HÔ

H P:

Các tác nhân virus th ng g p g m: Influenza virus, Adenovirus, Respiratory

syncytial virus (RSVs), Hantavirus

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus,

h c ngh đ n

hình nh Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionnella

nh Mycobacterium tuberculosis, Moraxella catarrhalis, Burkholderia cepacia,

Trong s đó, đư có r t nhi u vi khu n đ kháng v i kháng sinh, đi n hình là các tác nhân đa kháng kháng sinh nh : Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

(MDR) Enterobacteriaceae

3.1 Streptococci [3, 4, 6]:

đ y đ ch t dinh d ng nh môi tr ng BHI (Brain Heart Infution), th ch máu BA

có oxy ho c có m t ph n CO2 Trên th ch BA cho 3 ki u tiêu huy t: tùy

Kh n ng gây b nh c a Streptococci tùy thu c vào t ng loài vi khu n, s đáp

ng c a c th ký ch và đ ng vi khu n xâm nh p Các b nh th ng gây ra b i

Streptococci: viêm h ng, viêm n i tâm m c, viêm c u th n c p, viêm màng não,

Các Streptococci nhóm A nh y c m v i penicillin G và m t s l n v i

theo lo i kháng sinh, do đó đi u tr ph i d a vào kháng sinh đ

3.2 Staphylococci [4, 6]:

chùm nho Không di đ ng, không sinh bào t Staphylococci d nuôi c y, m c d dàng trong đi u ki n hi u khí, vi hi u khí và k khí tùy nghi Có kh n ng ti t s c t

kh n ng gây tiêu huy t và làm đông đ c huy t t ng (S aureus), có kh n ng ti t

lo i đ ng nh ng không sinh h i Chúng có kh n ng ch u đ c khô, h i nóng, có

 S aureus: kho ng 40 – 50% ng i có mang S aureus m i, da Chúng là tác

 S epidermidis: th ng trú da, đ ng hô h p và đ ng tiêu hóa ôi khi

chúng gây nhi m khu n máu, viêm n i tâm m c

 S saprophyticus: th ng gây nhi m khu n đ ng ti u ph n tr

 Ngoài ra, S hominis, S haemolyticus, S simulans c ng có th gây b nh cho

ng i

h p đ ng

3.3 Pseudomonas aeruginosa [3, 6]:

(th ch th ng, th ch máu, canh thang), có th phát ra mùi th m gi ng mùi nho

th ch máu gây tiêu huy t P aeruginosa có th ti t ra 4 lo i s c t : pyocyanin có

ch y u c a các tr ng h p nhi m khu n b nh vi n T môi tr ng bên ngoài,

(đi n hình là m có màu xanh); n u c th suy gi m s c đ kháng, chúng có th

não) ho c gây b nh toàn thân (nhi m khu n huy t, viêm n i tâm m c)

kháng sinh ph i h p: 1 kháng sinh h penicillin v i 1 kháng sinh h

3.4 Klebsiella [4, 6]:

d ng hay th ch máu, khu n l c l y nh y, dính và có màu xám

i di n hi n hình c a gi ng Klebsiella là loài K pneumoniae m t s ng i bình th ng, có th g p K pneumoniae trong phân ho c trong đ ng hô h p trên, là

ph i, th ng g p tr s sinh Ngoài ra nó còn có kh n ng gây nhi m khu n

đ ng ti t ni u, viêm màng não, viêm tai gi a, viêm xoang

3.5 Acinetobacter [3]:

danh chính xác Acinetobacter, tránh nh m v i Neisseria vì hai lo i này có nhi u tính ch t sinh h c gi ng nhau Acinetobacter không t o s c t Trên th ch máu, vi

khu n l c màu h ng nh t Acinetobacter không t o cytochrom oxidase, lên men

th y t màng nh y và ch t ti t Vi khu n Acinetobacter có th gây nhi m khu n

Nhi m khu n Acinetobacter th ng kháng v i thu c kháng sinh và gây khó

kh n cho vi c đi u tr , ph i th c hi n kháng sinh đ đ l a ch n nh ng thu c kháng

sinh có hi u qu Các dòng Acinetobacter th ng đáp ng t t v i gentamicin,

amikacin, v i các penicillin m i ho c cephalosporin

3.6 Nh ng vi khu n khác [3, 6]:

3.6.1 Enterobacter:

Trong s các loài Enterobacter đư bi t, 2 loài E cloacae và E aerogenes đ c

bi t đ n nhi u nh t, trong đó E cloacae đ c ch n làm đ i bi u đi n hình c a gi ng

này

3.6.2 Escherichia coli:

3.6.3 Neisseria:

nhau, có hình gi ng h t cà phê, còn g i là song c u M t s Neisseria là vi khu n

th ng trú đ ng hô h p trên c a ng i, hi m khi gây b nh, đ c tìm th y

ngoài t bào Hai lo i gây b nh cho ng i là N gonorrhoeae (l u c u) và N

4 THU C KHÁNG SINH [3, 6]:

4.1 nhăngh a:

ng n vi khu n nhân lên b ng cách tác đ ng m c phân t , ho c tác đ ng vào 1 hay

nhi u giai đ a chuy n hóa c n thi t c a đ i s ng vi khu n ho c tác đ ng vào s cân

b ng lý hóa

có cùng m t ho t tính nh nhau đ i v i t t c các lo i vi khu n

nhi u lo i vi khu n gây b nh khác nhau, m t s có ho t ph hepjthif ch có ho t

tính đ i v i m t hay m t s ít lo i vi khu n

Kháng sinh có nhi u ngu n g c khác nhau, có th t ng h p b ng ph ng pháp

hóa h c, có th ly trích t đ ng v t, th c v t ho c vi sinh v t

4.2 C ăch tácăđ ng c a kháng sinh:

4.2.1 c ch s thành l p vách t bào:

Vi khu n có m t l p v c ng bên ngoài g i là vách t bào, có nhi m v gi hình

peptidoglycan b c ch b i kháng sinh làm cho vi khu n khi sinh ra không có vách

t bào, do đó d b tiêu di t

Các kháng sinh có kh n ng c ch s thành l p vách g m có: Bacitracin,

Cephalosporins, Cycloserine, Penicillins, Rostocetin, Vancomycin

4.2.2 c ch nhi m v màng:

G m: Amphotericin B, Colistin, Imidazoles, Nystatin, Polymyxins

và n c t bên ngoài tràn vào t bào làm t bào ch t

4.2.3 c ch s t ng h p protein:

Aminoglycosides (Amikacin, Gentamycin, Kanamycin, Neomycin, Streptomycin,

Tobramycin…)… Các lo i Chloramphenicol, Erythromycins, Lincomycins, Tetracyclines, Aminoglycosides đư đ c bi t là nh ng thu c có th c ch s t ng

h p protein c a vi khu n Trong vi c t ng h p protein vi khu n, thông tin c a

mRNA đ c m t s ribô th đ c d c theo chu i mRNA, đó là các polysomes

 Nhóm Aminoglycosides: ki u tác đ ng c a Streptomycin đư đ c nghiên

đo n đ u, thu c g n vào m t lo i protein là th th chuyên bi t trên ti u đ n v

tiên (initiation complex) c a quá trình thành l p chu peptide (mRNA + formyl

methionine + tRNA) Giai đo n ba, thông tin mRNA b đ c sai vùng nh n di n

(recognition region) c a ribosome, k t qu là m t amin không phù h p đ c đ a

vào chu i peptide, t o ra m t protein không có ch c n ng Giai đo n b n, s g n

protein Các tác đ ng này x y ra ít hay nhi u có tính đ ng th i và k t qu chung

cu c là vi khu n b gi t

 Nhóm Tetracinlines g n vào ti u ph n 30S c a ribosome, c ch s t ng h p

 Nhóm chloramphenicol g n vào ti u ph n 50S c a ribosome, c ch enzyme peptidyl transferase , ng n c n s g n vào c a amino acids trên chu i peptide m i

thành l p

 Nhóm Macrolides và Lincomycins g n vào ti u ph n 50S c a ribosome làm

ng n c n quá trình d ch mư các amino acids đ u tiên c a chu i polypeptide

 Nhóm Quinolone, Fluoroquinolones (Nalidic acid, Oxolinic): c ch tác

hi n quá trình nhân đôi DNA

 Nhóm Sulfonamides có c u trúc gi ng PABA, có th c nh tranh v i PABA

đ t o ra nh ng ch t t ng t acid folic nh ng không có ch c n ng, d n đ n vi c

c n tr s phát tri n c a vi khu n

 Nhóm Trimethoprim c ch enzyme dihydrofolic acid reductase Enzyme

này kh dihydrofolic acid thành tetrahydrofolic acid, m t giai đo n quan tr ng đ

t ng h p purine c a DNA

M t s nhóm khác: Vancomycin và Ristocetion, Novobiocin, Fusidic acid,

Nitrofurans, Quinolones… và m t s thu c ch ng lao, ch ng vi n m, ch ng virus

4.4 S kháng thu c:

khu n, nh ng m t khi trong môi tr ng có kháng sinh mà vi khu n v n phát tri n

đ c thì đ c coi là s đ kháng kháng sinh D i tác đ ng c a thu c kháng sinh,

vi khu n hình thành các c ch đ ch ng l i thu c kháng sinh:

 Vi khu n s n xu t enzyme đ phá h y ho t tính c a thu c

 Vi khu n làm thay đ i kh n ng th m th u c a màng t bào đ i v i thu c

 i m g n c a thu c có c u trúc b thay đ i

 Vi khu n thay đ i đ ng bi n d ng làm m t tác d ng c a thu c

 Vi khu n có enzyme đư b thay đ i

4.5 Ngu n g c c a vi c kháng thu c:

4.5.1 Ngu n g c không do di truy n (đ kháng t nhiên):

quan đ n s khác bi t v c u t o thành t bào c a vi khu n

c u không ch u tác d ng c a colistin, hay các vi khu n không có vách nh

-lactam

S nhân lên c a vi khu n là y u t c n thi t cho nh ng tác đ ng c a kháng sinh

nh ng th h sau có th nh y c m tr l i

quá trình ch n l c b i thu c kháng sinh

m t c ch ch n l c, c ch vi khu n nh y c m và t o thu n l i cho vi khu n đ t

đ i c u trúc th th dành cho thu c

o Chuy n th (transformation): khi vi khu n đ kháng b ly gi i, m nh DNA

o Chuy n n p (transduction): DNA plasmid đ c g n vào phage và thông qua phage truy n sang vi khu n khác cùng lo i

o Ti p h p (conjugation): khi vi khu n đ kháng ti p xúc v i vi khu n nh y

c m

o Chuy n v (transposition): truy n 1 đo n ng n DNA t plasmid này sang 1

plasmid khác hay t 1 plasmid sang 1 ph n nhi m s c th

4.6 Bi n pháp h n ch gia t ng s kháng thu c:

 Ch dùng kháng sinh đ đi u tr nh ng b nh nhi m khu n

 S d ng kháng sinh theo k t qu kháng sinh đ , u tiên kháng sinh có ho t

ph h p, tác d ng đ c hi u trên vi khu n gây b nh

 Tránh không cho vi khu n quen v i thu c có giá tr đ c bi t b ng cách h n

ch s d ng

 Dùng kháng sinh đ li u l ng và th i gian

 S d ng đ ng th i 2 lo i thu c không có ph n ng chéo M i lo i s làm

gi m thi u nh ng ch ng đ t bi n đ i v i lo i thu c kia (ví d , rifampicin và isoniazid trong đi u tr lao)

 cao các bi n pháp kh trùng và ti t trùng, ng n ng a s lan truy n vi

khu n đ kháng

 Liên t c giám sát s đ kháng kháng sinh c a vi khu n đ có chi n l c s

d ng kháng sinh h p lý

4.7 Vi khu n ti t men ậlactam ho t ph r ng (ESBL)

Men -lactamase là nh ng enzyme do m t s ch ng vi khu n t ng h p ra, có

kh n ng phá h y phân t thu c kháng sinh b ng cách m vòng -lactam (c u trúc

c b n c a kháng sinh –lactam) c a các lo i kháng sinh nhóm –lactams,

aminoglycosides và chloramphenicol

đ ng ru t, có kh n ng phân h y ph n l n kháng sinh nhóm penicillins và

cephalosporins

ESBL đ c tìm th y l n đ u tiên n m 1983 t i c, th ng g p trong các ch ng

vi khu n đ ng ru t đ c bi t là Klebsiella spp., E.coli… Là nh ng lo i enzyme

transferase b c ch b i clavuclanate, có kh n ng li gi i các cephalosporins ph

cephamycins (cefoxitin, cefotetan) hay carbapenems (imipenem, meropenem)

ESBL có ngu n g c t s đ t bi n c a các -lactamase nguyên th y nh :

TEM khác nhau thì chúng có ho t l c khác nhau v i các cephalosporin, TEM-3 và

đa s SHV đ u có ho t l c m nh ch ng l i cefotaxime và ceftazidime Trong khi đó

TEM-26 ít có ho t l c ch ng l i cefotaxime và ceftriaxone… Trái l i, đa s men

m t s ch ng vi khu n có ESBL nh ng v n nh y c m v i m t s kháng sinh

cephalosporin trên k t qu kháng sinh đ Tuy nhiên, trong lâm sàng n u chúng ta dùng các cepha đó đ đi u tr cho ng i b nh thì v n th ng b th t b i

Các vi khu n sinh ESBL th ng kháng v i r t nhi u lo i kháng sinh nh

quinolones, aminoglycosides, cotrimoxazol và ph c h p c ch -lactamase, ch còn carbapenem, colistin, temocillin, tigecycline là còn ho t tính di t khu n và vài

nitrofurantoin và fosfomycin

nh ng b nh nhân ph i đi u tr dài ngày

Ch ng nhi m khu n t t t i các trung tâm ch m sóc đ c bi t đư đ c nói r t

s d ng g ng tay, áo choàng khi ti p xúc v i ng i b nh…đ m b o vô khu n khi

th c hi n các th thu t xâm l n i v i b nh vi n c n tránh vi c s d ng kháng sinh m t cách lan tràn, bao vây, th c hi n nh ng bi n pháp cách ly khi ti p xúc v i

4.8 Tìnhăhìnhăđ kháng kháng sinh:

4.8.1 Kháng kháng sinh trên th gi i:

Kháng kháng sinh đư và đang tr thành m t v n đ mang tính toàn c u V n đ

t c đ tìm ra lo i thu c kháng sinh m i ch m h n r t nhi u so v i t c đ ngày càng gia t ng s đ kháng kháng sinh c a vi khu n hi n nay, và có nguy c không còn

thu c kháng sinh đ đi u tr các b nh nhi m khu n trong t ng lai B ng ch ng là

c a các ch ng vi khu n kháng carbapenem m t s qu c gia Châu Âu và Châu Á,

4.8.2 Kháng kháng sinh Vi t Nam:

 Streptococcus pneumoniae_là m t trong nh ng nguyên nhân th ng g p

nh t gây nhi m khu n hô h p_kháng Penicillin (80%) và kháng khá cao v i Macrolides: Erythromycin (72%), Azithromycin (76%) và Clarithromycin (86%)

[24]

 T l Haemophilus influenza kháng ampicillin đư đ c ghi nh n là vào

 Vi khu n phân l p t tr em b tiêu ch y có t l kháng cao i v i h u h t

tr ng h p, bù n c và đi n gi i là bi n pháp x lý hi u qu nh t đ i v i b nh tiêu

ch y, trong đó kho ng ¼ s tr em đ c ch đ nh dùng thu c kháng sinh tr c khi

đ a đ n b nh vi n

 Các vi khu n Gram âm đa s là kháng kháng sinh: có 25% s ch ng vi khu n

phân l p đ c t i m t b nh vi n TP H Chí Minh đ kháng v i kháng sinh

khác (2009) th c hi n t i b nh vi n và ngoài c ng đ ng, t l vi khu n Gram âm

kháng Ceftazidime 42%, kháng Gentamicin 63% và kháng acid nalidixic 74% T

l đ kháng kháng sinh đ c ghi nh n là t ng theo th i gian

CH NG 2:

NGHIÊN C U

1 IăT NG NGHIÊN C U:

Do s khác bi t v c u trúc t bào nên trong quá trình nhu m Gram, vi khu n

Gram d ng s gi đ c ph c h p tím Gentian-iode không b t y màu b i ancol,

khi nhu m là vi khu n Gram d ng v n gi đ c màu tím c a Gentian, còn vi

khu n Gram âm n màu h ng c a ph m màu Fuchsin

 Thao tác:

 Làm ph t b nh ph m hay vi khu n g n trên lame

 Nh dung d ch tím Gentian lên ph t kính yên 1 phút R a n c

 Nh dung d ch Lugon lên ph t kính 30 giây R a n c

Khi tr l i k t qu nhu m Gram, tr l i v : hình d ng, cách s p x p c a vi

 Bi n lu n:

 Có th xác đ nh nh m Gram (+) và Gram (-) v i nhau do:

 Th i gian t y c n quá lâu hay quá nhanh

 Ph t kính quá m ng hay quá dày

 Do s t h y, t ng tính acid c a môi tr ng, nhi t đ c y trong thích h p,

Môi tr ng Brain Heart Infusion là môi tr ng có màu vàng nh t Là môi

tr ng giàu ch t dinh d ng, giúp t ng sinh h u h t các vi khu n, k c nh ng vi

khu n khó m c v n có th phát tri n t t

 Mueller Hinton Agar (MHA)

 Beef Infussion From 300g

 Casein acid hydrolysate 7,5g

 Starch 1,5g

 N c c t 1 lít

 pH 7,4 0,2

Cân các thành ph n theo hàm l ng hòa tan vào 1 lít n c c t, đun sôi, r i

khu y đ u cho agar hòa tan h t H p thanh trùng: 121oC/15 phút

Môi tr ng th ch Mueller-Hinton Agar là môi tr ng trong, dùng cho th

dùng đ th nghi m s thu phân tinh b t Th ch Mueller-Hinton có ch a h n d ch

đ ng v t, casamino acid và tinh b t giúp cho h u h t các vi sinh v t phát tri n H n

th ch Mueller-Hinton thì có th th nghi m v i các vi sinh v t khó m c, nh

Heamophilus và Neisseria

 Blood Agar (BA)

un sôi trong 1 phút và l c đ làm tan agar H p 121oC/15 phút, làm ngu i

đ n 50oC, cho 5ml (ho c 10ml) máu c u vào 100ml môi tr ng th ch đang nóng

ch y

Môi tr ng th ch máu (Blood Agar) là môi tr ng th ng xuyên dùng đ nuôi

soy c b n đ c làm giàu thêm b ng cách thêm 5 – 10% máu c u, máu th ho c máu ng i đư phá v s i fibrin S k t h p c a máu không ch cung c p ch t dinh

d ng cho vi khu n phát tri n mà còn cho phép phát hi n đ c tính tan máu c a vi

khu n

 Eozin Metyl Blue Agar (EMB)

Th ch EMB là môi tr ng ch n l c cho các tr c khu n Gram âm Ch th Eosin

Y và Methylene Blue có tác d ng c ch s phát tri n c a các vi khu n Gram

d ng Môi tr ng d a trên nguyên t c là kh n ng lên men lactose t o acid c a vi

khu n Nh ng vi khu n lên men lactose t o acid s cho khu n l c màu tím nh ch

y u mà khúm có ánh kim hay không Ng c l i, n u vi khu n không lên men

lactose thì khu n l c không có màu ho c có màu trong

Các môiătr ng th nghi m đ nh danh th ng qui tr c khu n gram âm t i

b nh vi n:

 Môi tr ng Kligler’s Iron Agar (KIA)

Kligler’s Iron Agar (KIA) là môi tr ng có 2 đ ng: glucose và lactose Môi

tr ng ch a phenol red làm ch t ch th , và sulfat s t đ phát hi n H2S N ng đ

ph n th ch nghiêng (slant) s b oxi hóa nhanh chóng, và n u lactose không đ c

l i Do đó, m t ng có ph n th ch đ ng acid (vàng) và ph n th ch nghiêng ki m (đ ) là d u hi u ch có s lên men glucose mà thôi N u lactose đ c s d ng thì c

N u sinh h i, có h i ph n g c c a ng môi tr ng, môi tr ng b chia c t ho c

đ y môi tr ng lên kh i đáy ng N u th y màu đen ph n g c ng, vi sinh v t đư