Khảo sát đặc điểm của biến chứng thận và biến chứng thần kinh trên các bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM CỦA BIẾN CHỨNG THẬN VÀ BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN TRÊN CÁC BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Lê Quốc Tuấn*, Đặng Huỳnh Anh Thư* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm biến chứng thận biến chứng thần kinh bệnh nhân đái tháo đường điều trị Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang mơ tả, có phân tích Kết quả: Có tương quan thuận có ý nghĩa mức trung bình thời gian mắc bệnh ĐTĐ mức tiểu đạm với R = 0,336 (P < 0,05) Tổn thương thần kinh ngoại biên BN ĐTĐ có tính chất đối xứng rõ, chi Bất thường thời gian tiềm thần kinh giữa-cảm giác, bất thường vận tốc dẫn truyền thần kinh mác sâu thường gặp Kết luận: Biến chứng thận biến chứng thần kinh ngoại biên đái tháo đường xuất gần đồng thời Bất thường thời gian tiềm dây cảm giác gặp nhiều so với dây vận động Từ khóa: bệnh thận mạn (BTM), độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR), đái tháo đường (ĐTĐ) ABSTRACT THE CLINICAL AND PARACLINICAL CHARACTERISTICS OF DIABETIC NEPHROPATHY AND NEUROPATHY IN PATIENTS TREATED AT THE HCMC MEDICAL CENTER Le Quoc Tuan, Dang Huynh Anh Thu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 13 - 18 Objective: To investigate the clinical and paraclinical characteristics of diabetic nephropathy and neuropathy in patients treated at the HCMC Medical Center Methods: descriptive cross-sectional study Results: There was a significant correlation between disease duration of diabetes and proteinuria level with R = 0.336 (P 90 Tổng cộng Số BN (n) 18 15 50 Tỷ lệ (%) 6,0% 10,0% 36,0% 30,0% 18,0% 100% Creatinine huyết trung bình nhóm nghiên cứu 1,73 ± 1,93 mg/dL Chúng tơi ước đốn độ lọc cầu thận BN theo công thức MDRD CKD-EPI Kết GFR trung bình theo MDRD 59,6 ± 33,2 ml/phút/1,73m2 da, dao động từ 4,1 đến 171,8 ml/phút/1,73 m2 da; theo CKD-EPI 57,7 ± 29,1 ml/phút/1,73m2 da, dao động từ 3,6 đến 129,4 ml/phút/1,73 m2 da Theo nhiều tài liệu cho thấy tổn thương thận BN ĐTĐ giai đoạn đầu tượng tăng độ lọc cầu thận, khoảng thời gian kéo dài đến 10 năm ĐTĐ type 1(1,2) Tuy nhiên bệnh thận ĐTĐ bước vào giai đoạn tồn phát diễn tiến bệnh khác BN, giảm GFR lên đến 20ml/phút năm suy giảm chịu ảnh hưởng cộng nhiều yếu tố, quan trọng mức kiểm sốt đường huyết, kiểm soát huyết áp chế độ ăn tiết chế đạm Theo nghiên cứu tác giả Jorien Willems cộng sự, cơng thức CKD-EPI có sai lệch cơng thức MDRD việc ước đốn độ lọc cầu Nội Tiết Nam n=25 58,0 ± 10,0 23,1 ± 2,0 134,3 ± 8,7 78,0 ± 4,8 12,8 ± 1,8 136,2 ± 50,8 7,4 ± 0,7 Nữ n=25 62,3 ± 11,1 23,5 ± 2,6 131,6 ± 11,4 76,5 ± 7,6 12,0 ± 1,0 155,6 ± 61,7 7,5 ± 1,1 P > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 thận BN có mức eGFR cao (> 60 ml/phút/1,73m2 da) Các BN nghiên cứu thường có tượng tăng lọc giai đoạn đầu bệnh thận ĐTĐ so với nguyên nhân gây suy thận mạn khác Do đó, chúng tơi sử dụng cơng thức CKD-EPI để ước đốn độ lọc cầu thận cho phép toán thống kê Kết nghiên cứu ghi nhận phần lớn BN bắt đầu có biểu suy giảm chức thận, với số BN có GFR 60 ml/phút (theo cơng thức CKD-EPI) chiếm 52,0% Khi thực tính tốn chúng tơi nhận thấy có mối liên quan nghịch có ý nghĩa mức trung bình với R = 0,395 (P < 0,01) thời gian mắc bệnh ĐTĐ GFR Điều phù hợp với kết luận nhiều tác giả suy giảm chức thận BN ĐTĐ đôi với thời gian mắc bệnh(3) Nghiên cứu chúng tơi gồm 18 BN có tiểu đạm vi thể (chiếm 36,0%) tiểu đạm đại thể 15 BN (chiếm 30,0%) Số BN có đạm niệu dương tính tập trung chủ yếu nhóm có thời gian bệnh năm với 22/33 BN (chiếm 66,7%), khác biệt có ý nghĩa so với nhóm có thời gian bệnh năm với 6/17 BN (35,3%), P < 0,05 Ngoài ra, chúng tơi ghi nhận tương quan thuận có ý nghĩa mức trung bình với R = 0,336 (P < 0,05) thời gian mắc bệnh ĐTĐ mức tiểu đạm Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Diệp Thị Thanh Bình tần suất tiểu đạm vi thể BN ĐTĐ 33,7%; liên quan thời gian mắc bệnh với mức tiểu đạm (R = 15 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 0,53 ĐTĐ type R = 0,04 ĐTĐ type 2) Khác biệt hệ số R giải thích dân số nghiên cứu mình, chúng tơi khơng có phân biệt ĐTĐ type type tác giả Bảng Mức độ tiểu đạm nhóm nghiên cứu Thời gian bị ĐTĐ Thời gian bị P 10 ĐTĐ trung bình năm năm năm Bình thường 11 4,1 ± 4,1 Vi thể 8,1 ± 7,4 < 0,05 Đại thể 9,0 ± 5,6 Tổng cộng 22 19 7,5 ± 5,8 Đạm niệu Khi so sánh GFR hai nhóm có khơng có tiểu đạm, chúng tơi ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,001) với GFR nhóm khơng có tiểu đạm 76,8 ± 22,4 cao hẳn so với nhóm có tiểu đạm 47,9 ± 27,8 ml/phút/1,73 m2 da Những kết hoàn toàn phù hợp với y văn diễn tiến tự nhiên tổn thương thận BN ĐTĐ Sự diện giai đoạn tiểu đạm vi thể, kéo dài khoảng năm, điểm đánh dấu kết thúc giai đoạn tăng lọc ban đầu thường sau 5-10 năm chẩn đoán ĐTĐ, tiếp giai đoạn tiểu đạm đại thể; ln song hành với giảm dần chức thận đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối(7,8) Khi thực khảo sát, nhận thấy tất số điện sinh lý dây TK ngoại biên khơng có khác biệt bên trái/phải Điều chứng tỏ tổn thương thần kinh ngoại biên BN ĐTĐ có tính chất đối xứng rõ, chi Kết tương tự với nghiên cứu tác giả Lê Quang Cường(4) Bảng Đặc điểm điện sinh ký dây thần kinh vận động ngoại biên nghiên cứu TK giữa-vận động Thời gian tiềm (ms) Biên độ điện (mV) Vận tốc dẫn truyền (m/s) TK trụ-vận động Thời gian tiềm (ms) Biên độ điện (mV) Vận tốc dẫn truyền (m/s) TK chày-vận động Thời gian tiềm (ms) Biên độ điện (mV) Vận tốc dẫn truyền (m/s) TK mác sâu-vận động Thời gian tiềm (ms) Biên độ điện (mV) Vận tốc dẫn truyền (m/s) Chúng 4,0 ± 0,9 9,1 ± 2,8 51,7 ± 6,7 Chúng 2,5 ± 0,4 6,2 ± 1,7 51,3 ± 5,4 Chúng 4,6 ± 0,8 9,7 ± 4,6 40,7 ± 5,4 Chúng 2,7 ± 0,9 10,9 ± 5,8 49,3 ± 12,9 J.Partanen 6,4 ± 3,3 51,2 ± 4,0 P.Valensi 8,2 ± 0,2 55,7 ± 1,0 Kimura 3,96 ± 1,0 5,8 ± 1,9 48,5 ± 3,6 J.Partanen 3,0 ± 2,0 43,3 ± 4,4 N.M.Hòa 3,5 ± 0,3 12 ± 4,2 55,4 ± 3,5 N.M.Hòa 2,5 ± 0,5 5,7 ± 56,4 ± 4,4 N.M.Hòa 3,7 ± 0,6 11,5 ± 3,4 48 ± 3,7 N.M.Hòa 3,3 ± 0,6 6,1 ± 47,4 ± 2,7 Bảng Đặc điểm điện sinh ký dây thần kinh cảm giác ngoại biên nghiên cứu 16 TK giữa-cảm giác Thời gian tiềm (ms) Biên độ điện (µV) Vận tốc dẫn truyền (m/s) TK trụ-cảm giác Thời gian tiềm (ms) Biên độ điện (µV) Vận tốc dẫn truyền (m/s) TK quay-cảm giác Thời gian tiềm (ms) Biên độ điện (µV) Vận tốc dẫn truyền (m/s) Chúng tơi 3,3 ± 0,9 10,9 ± 6,6 46,0 ± 11,1 Chúng 2,1 ± 0,4 12,2 ± 5,8 57,5 ± 7,9 Chúng 1,9 ± 0,5 19,7 ± 17,0 59,5 ± 11,2 J.Partanen 12,7 ± 6,8 47,7 ± 5,0 L.Q.Cường 3,18 ± 0,51 7,94 ± 2,3 50,1 ± 8,5 J.Partanen 20,0 ± 7,8 58,0 ± 4,1 L.Q.Cường 4,20 ± 0,76 8,45 ± 3,87 51,97 ± 8,36 N.M.Hòa 2,2 ± 0,3 13,5 ± 3,4 N.M.Hòa 2,0 ± 0,2 26,9 ± 9,0 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 TK mác nông-cảm giác Thời gian tiềm (ms) Biên độ điện (µV) Vận tốc dẫn truyền (m/s) Kết chúng tơi cho thấy khơng có khác biệt nhiều với nghiên cứu tác giả nước số điện sinh ký BN ĐTĐ dây TK vận động cảm giác ngoại biên(4,5,7) Vận tốc dẫn truyền dây TK ngoại biên nghiên cứu đa số có giá trị thấp so với nghiên cứu tác giả Nguyễn Mai Hòa, nhiều BN tham gia nghiên cứu giai đoạn bắt đầu xuất biến chứng mạch máu nhỏ Bất thường thời gian tiềm dây TK cảm giác gặp nhiều so với dây TK vận động, tỷ lệ cao TK giữa-cảm giác (38,0%), khác biệt có ý nghĩa so với dây TK lại Điều củng cố quan điểm tổn thương TK ngoại biên BN ĐTĐ ảnh hưởng sớm lên dây TK cảm giác dây vận động Kết thấp ghi nhận tác giả Nguyễn Mai Hòa (56,67%), khác biệt số BN có hội chứng ống cổ tay nghiên cứu Nguyễn Mai Hòa cao (46,67%), làm cho tỷ lệ bất thường thời gian tiềm TK giữa-cảm giác cao Qua nghiên cứu chúng tơi thấy có tượng giảm biên độ điện hầu hết dây TK khảo sát, trừ TK giữa-vận động Tỷ lệ bất thường cao dây TK giữa-cảm giác (98,0%), cao so với kết tác giả Imada (38%) Sự khác biệt chúng tơi chọn giá trị bình thường biên độ điện TK giữacảm giác cao tác giả (>20µV so với >12µV) Kết chúng tơi lần cho thấy bệnh TKNB ĐTĐ ảnh hưởng nhiều dây TK cảm giác so với vận động(6) Ở chi nhận thấy tỉ lệ bất thường biên độ điện dây TK mác sâu (34,0%) mác nông (32,0%) cao TK chày (6,0%) Kết phù hợp với nhận xét tác giả Lê Quang Cường Nguyễn Nội Tiết Chúng 4,0 ± 1,0 3,5 ± 1,9 39,0 ± 5,2 Nghiên cứu Y học J.Partanen 6,1 ± 3,1 41,9 ± 3,6 N.M.Hòa 2,4 ± 0,4 16,5 ± 5,4 Mai Hòa gợi ý tính nhạy cảm TK mác cao TK chày chẩn đoán bệnh lý TK ngoại biên ĐTĐ(4,5) Như biết, dấu hiệu đặc trưng tổn thương thần kinh ngoại biên hủy myelin giảm vận tốc dẫn truyền Với BN ĐTĐ, có hủy myelin thứ phát diễn đoạn sợi trục bất thường chuyển hóa, sinh tình trạng đường huyết tăng cao mạn tính Điều phù hợp với kết ghi nhận bất thường vận tốc dẫn truyền gặp tất dây TK khảo sát Trong đó, bất thường vận tốc dẫn truyền TK mác chiếm tỉ lệ cao (mác sâu: 96,0%; mác nông: 42,0%) Kết thể tính chất lan tỏa tổn thương TK ngoại biên ĐTĐ mà tác giả Aaron Vinik Lê Quang Cường ghi nhận(5,10) KẾT LUẬN Qua khảo sát đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường điều trị Bệnh viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, chúng tơi rút kết luận sau: Creatinine huyết trung bình nhóm nghiên cứu 1,73 ± 1,93 mg/dL; GFR trung bình theo MDRD 59,6 ± 33,2 ml/phút/1,73m2 da; GFR trung bình theo CKD-EPI 57,7 ± 29,1 ml/phút/1,73m2 da Tỷ lệ tiểu đạm vi thể 36,0%, tiểu đạm đại thể 30,0% Có tương quan thuận có ý nghĩa mức trung bình thời gian mắc bệnh ĐTĐ mức tiểu đạm với R = 0,336 (P < 0,05) Tổn thương thần kinh ngoại biên BN ĐTĐ có tính chất đối xứng rõ, chi Bất thường thời gian tiềm dây TK cảm giác gặp nhiều so với dây TK vận động, tỷ lệ cao TK giữa-cảm giác, bất thường vận tốc dẫn truyền TK 17 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 mác chiếm tỉ lệ cao (96% mác sâu 42% mác nông) TÀI LIỆU THAM KHẢO 18 Ananth UN, Martin RH, David RM, Alan N, Baldev MS (2011) Evidence for Consistency of the Glycation Gap in Diabetes Diabetes Care, 34, 1712-1716 Anath UN, Paul B, Baldev M.S (2013) Association of Glycation Gap With Mortality and Vascular Complications in Diabetes Diabetes Care, 39, 1-7 Emmanuel C, Isabela B, Camille Cussac P, Qinda C, Sabrina C, Yaha J, Minh TN, Nathalie C, Paul V (2013) Glycation Gap Is Associated With Macroproteinuria but Not With Other Complications in Patients With Type Diabetes Diabetes Care, 36, 2070-2076 Lê Quang Cường (1997) Tốc độ dẫn truyền thần kinh người Việt Nam trưởng thành bị Đái tháo đường Tạp chí Y học thực hành, 4, 9-11 Nguyễn Mai Hoà (2008) Khảo sát điện bệnh nhân Đái tháo đường mãn tính Tạp chí Y học TPHCM, 12(1), 352-358 10 Partanen J, et al (1995) Natural history of peripheral neuropathy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus New England Journal Medicine, 89-94 Santiago RS, Javier R, Jose MC, Felipe FC, Felix C (2011) Progression of Nephropathy in Type Diabetes: The Glycation Gap Is a Significant Predictor after Adjustment for Glycohemoglobin (Hb A1c) Clinical Chemistry, 57(2), 264-271 Santiago RS, Javier R, Jose MG, Felipe FC (2012) Estimation of the Glycation Gap in Diabetic Patients With Stable Glycemic Control Diabetes Care, 35, 2447-2450 Trần Văn Bình (2009), “Điều tra dịch tễ học bệnh Đái tháo đường hội chứng chuyển hoá số vùng sinh thái Việt Nam”, Hà Nội: Báo cáo kết đề tài nghiên cứu cấp 2009 Valensi P, et al (1997) Diabetic peripheral neuropathy: effects of age, duration of diabetes, glycemic control, and vascular factors Journal of Diabetes Complications, 11, 27-34 Ngày nhận báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 27/12/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2017 Chuyên Đề Nội Khoa ... điều trị hợp lý nhằm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Vì v y, nhận th y việc khảo sát đặc điểm biến chứng thận biến chứng thần kinh bệnh nhân đái tháo đường điều trị Bệnh viện Đại Học Y Dược. .. biến chứng mạn tính g y nên đái tháo đường tăng lên đáng kể, hai biến chứng thường gặp biến chứng thận đái tháo đường biến chứng thần kinh ngoại biên Tỷ lệ mắc suy thận mạn giai đoạn cuối đái tháo. .. tổn thương TK ngoại biên ĐTĐ mà tác giả Aaron Vinik Lê Quang Cường ghi nhận(5,10) KẾT LUẬN Qua khảo sát đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường điều trị Bệnh viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, chúng