khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn với ciprofloxacin tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai

Tuy nhiên, hiện nay, với việc sử dụng phổ biếncùng với mức liều thấp đã hạn chế rất nhiều hiệu quả của kháng sinh này trênlâm sàng, Mức liều thấp hơn liều khuyến cáo là nguyên nhân lớn d

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ciprofloxacin là một kháng sinh thế hệ hai trong nhóm fluoroquinolonđược sử dụng từ năm 1981 tới nay Với hoạt tính mạnh, phổ tác dụng rộng,tương đối ít tác dụng không mong muốn, ciprofloxacin được chỉ định rộng rãitrong điều trị nhiều loại nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn nặng do vikhuẩn Gram âm gây ra [28] Tuy nhiên, hiện nay, với việc sử dụng phổ biếncùng với mức liều thấp đã hạn chế rất nhiều hiệu quả của kháng sinh này trênlâm sàng, Mức liều thấp hơn liều khuyến cáo là nguyên nhân lớn dẫn tới thấtbại trong điều trị và làm gia tăng khả năng kháng thuốc của các vi khuẩn

Sự gia tăng MIC theo thời gian chứng tỏ sự nhạy cảm của vi khuẩn vớikháng sinh ngày càng kém Theo CLSI 2012 thì nồng độ MIC của

Ciprofloxacin ở mức S là: ≤ 1µg/ml, I = 2 µg/ml và R ≥ 4 µg/ml với Acinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa [29].

Sự gia tăng của MIC kèm theo với sự đáp ứng lâm sàng kém cũng nhưvấn đề thất bại trong điều trị, chứng tỏ vi khuẩn ngày càng đề kháng mạnh vớikháng sinh, đặc biệt với các chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện

Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh nói chung và nhóm Fluoroquinolonnói riêng đang ngày càng gia tăng dẫn đến yêu cầu phải sử dụng nhóm thuốcnày hợp lý theo các nguyên tắc sử dụng kháng sinh [9]

Chưa có các nghiên cứu riêng về việc sử dụng Ciprofloxacin với tìnhhình gia tăng kháng thuốc của vi khuẩn Liều dùng Ciprofloxacin có đáp ứngđược hiệu quả hay không vẫn là câu hỏi đặt ra của nhiều nhà chuyên môn

Vì những lý do trên chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài:”Khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn với CIPROFLOXACIN tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai”

Với hai mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định nồng độ ức chế tối thiểu của một số chủng vi khuẩn với

CIPROFLOXACIN

2 Nhận xét đáp ứng lâm sàng của những bệnh nhân có nhiễm khuẩn

với Ciprofloxacin

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

I ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH

1 Định nghĩa

Thuật ngữ kháng sinh theo quan niệm truyền thống được định nghĩa lànhững chất do các vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, xạ khuẩn…) tạo ra có khả năng

ức chế sự phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn khác

Ngày nay, kháng sinh không chỉ được tạo ra bởi các vi sinh vật mà cònđược tạo ra bằng quá trình bán tổng hợp hóa học, do định nghĩa về kháng sinhcũng thay đổi, hiện nay kháng sinh được định nghĩa như sau:

Kháng sinh vật là những chất có nguồn gốc vi sinh vật, được bán tổnghợp hoặc tổng hợp hóa học Với liều thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt

vi sinh vật gây bệnh [3]

2 Phân loại

2.1 Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

Tính nhạy cảm của kháng sinh được xác định dựa vào nồng độ ức chếtối thiểu (MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC)

Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC – Minimal Inhibitory Concentration)của một kháng sinh là nồng độ thấp nhất mà kháng sinh có khả năng ức chế

sự phát triển của vi khuẩn sau khoảng 24 giờ nuôi cấy Nồng độ diệt khuẩn tốithiểu (MBC – Minimal Bactericidal Concentration) là nồng độ thấp nhất làmgiảm 99,9% lượng vi khuẩn

Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, người ta chia khángsinh ra thành 2 nhóm chính: Kháng sinh diệt khuẩn, kháng sinh kìm khuẩn

* Kháng sinh Diệt khuẩn

Là kháng sinh có MBC tương đương với MIC (tỉ lệ MBC/MIC xấp xỉbằng 1) và dễ dàng đạt được MBC trong huyết tương Nhóm này bao gồm:penicinlin, cephalosporin, aminosid, polymyxin

* Kháng sinh kìm khuẩn

Là kháng sinh có MBC lớn hơn với MIC (tỉ lệ MBC/MIC > 4) và khóđạt được MBC trong huyết tương Nhóm này bao gồm: Tetracyclin,Cloramphenicol, macrolid

Cách phân loại này có ý nghĩa trong lâm sàng, giúp thày thuốc sử dụngkháng sinh có hiệu quả hơn Cụ thể là:

Các nhiễm khuẩn nhẹ có thể dùng kháng sinh kìm khuẩn để hạn chế sựsinh sản và ức chế sự phát triển của vi khuẩn tao điều kiện cho cơ thể tiêu diệt

Dựa vào cơ chế tác dụng, chia thành các nhóm:

- Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: β – lactam, vancomycin,bacitracin, fosfomycin

- Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn:cloramphenicol, tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid.

- Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: quinolon, rifampicin

- Thuốc ức chế chuyển hóa: co – trimoxazol

- Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymyxin, amphotericin

2.3 Dựa vào cấu trúc hóa học

Chia kháng sinh thành các nhóm sau:

* Nhóm beta lactam

- Penicilin: benzylpenicilin, oxacilin, ampicilin…

- Cephalosporin: cephalexin, cefaclor, cefotaxim…

- Các betalactam khác: carbapenem, monobactam, chất ức chế betalactamase

* Nhóm aminoglycosid (aminosid): streptomycin, gentamicin, tobramycin…

* Nhóm macrolid: erytheromycin, clarithromycin, spiramycin…

* Nhóm lincosamid: lincomycin, clindamycin

* Nhóm phenicol: cloramphenicol, thiamphenicol

* Nhóm cyclin: tetracyclin, doxycyclin…

* Nhóm peptid

- Glucopeptid: vancomycin

- Polypeptid: polymyxin, bacitracin

* Nhóm quinonlon: acid nalidixic, ciprofloxacin, ofloxacin…

tồn tại và phát triển của tế bào vi khuẩ Các kháng sinh diệt khuẩn ức chế quátrình tổng hợp vách tế bào vi khuẩn Vi khuẩn không có vách che chở sẽ bịtiêu diệt.

3.2 Tác động lên quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn

* Gắn vào các tiêu đơn vị 30S hoặc 50S, làm gián đoạn quá trình tổnghợp protein của vi khuẩn nên có tác dụng kìm khuẩn: cloramphenicol,tetracyclin, macrolid và lincosamid

* Gắn vào tiêu đơn vị 30S của ribosom làm sai lệch quá trình tổng hợpcủa protein cần thiết cảu vi khuẩn nên có khả năng tiêu diệt vi khuẩn

Các aminoglycosid và spectinomycin gắn vào tiêu đơn vị 30s củaribosom, gây biến dạng ribosom và tác động đến quá trình tổng hợp proteincủa vi khuẩn theo 3 cách sau:

- Cản trở việc tạo thành phức hợp khởi đầu

- Gây đọc sai mã ở tiểu đơn vị 30S nên trình tự sắp xếp của các acidamin không đúng Kết quả là tạo ra các protein của tế bào vi khuẩn không cóhoạt tính, làm vi khuẩn bị tiêt diệt

- Chuyển các polysom thành monosom chỉ một ribosom tiếp cận với sơiARNm và không thể trược dọc theo sợi ARNm để tổng hợp chuỗi peptid mới

Phiên mã: là quá trình chuyển thông tin từ ADN cho ARNm nhờ ARNpolymerase phụ thuộc ADN.

* Quá trình ức chế tổng hợp acid nhân: Quinolon gắn với topoisomerase

II của vi khuẩn (ADN – gyrase) làm mất hoạt tính enzym Do không có khảnăng mở vòng xoán để thực hiện việc sao chép mã di truyền được vi khuẩn bịtiêu diệt

Rifampicin gắn vào tiểu đơn vị β của ARN polymerase phụ thuộc ADNnên ức chế tổng hợp ARN

3.4 Thay đổi tính thấm của màng

Màng tế bào vi khuẩn là nôi trao đổi chất giữa tế bào vi khuẩn với môitrường bên ngoài Màng có tính thấm chọn lọc đối với ion để duy trì sự ổnđịnh cho các thành phần bên trong màng Các kháng sinh tác động màng, làmthay đổi tính thấm của màng (các ion Mg++, Ca++, K+, thoát ra ngoài tế bàonhiều), gây rối loạn quá trình trao đổi chất giữa tế bào vi khuẩn với môitrường làm vi khuẩn bị tiêu diệt

3.5 Kháng chuyển hóa (ức chế tổng hợp acid folic)

Acid folic cần cho sự tồn tại và phát triển của vi khuẩn Quá trình tổnghợp và chuyển hóa acid folic được thực hiện nhờ 2 enzym là dihydrofolatsynthetase và dihydrofolat reductase

3.6 Sự nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn

Khi cho vi khuẩn tiếp xúc với kháng sinh ở liều thường dung, vi khuẩn

bị ức chế hoặc bị tiêu diệt

Một vi khuẩn có thể nhạy cảm với kháng sinh này mà không nhạy cảmvới kháng sinh khác và ngược lại

Một vi khuẩn có thể nhạy cảm với một ít kháng sinh hoặc với rất nhiềuloại kháng sinh Sự nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn có thể mất đi và vikhuẩn trở nên kháng với kháng sinh sinh đó

Xác định sự nhạy cảm kháng sinh của một loại vi khuẩn nào đó giúpchọn lựa kháng sinh tốt nhất để điều trị bệnh nhiễm trùng

Có 2 phương pháp dung để xác định sự nhạy cảm kháng sinh

3.6.1 Phương pháp khuếch tán trong thạch

Phương pháp này có nhiều kỹ thuật: Đục lỗ, làm rãnh, và khoanh giấytẩm kháng sinh Phương pháp dung khoanh giấy thường được sử dụng hơn cả.Trên hộp chứa môi trường dinh dưỡng đặc đã cấy vi khuẩn thuần khiết phânlập từ bệnh nhân Đặt các khoanh giấy tẩm các loại kháng sinh khác nhau lênmặt thạch Ủ ở nhiệt độ 370C trong 18 – 24 giờ, đọc kết quả dựa vào đườngkính vùng ức chế (không có vi khuẩn mọc) để xác định vi khuẩn nhạy cảmhay không nhạy cảm với kháng sinh

3.6.2 Phương pháp pha loãng

Kháng sinh được pha loãng dần trong một dãy ống nghiệm chứa môitrường dinh dưỡng lỏng Sau đó cho một lượng nhất định vi khuẩn vào môitrường Ủ ở nhiệt độ 370C trong 18 – 24 giờ và đọc kết quả nồng độ khángsinh tối thiểu ức chế vi khuẩn ở ống môi trương vẫn còn trong cuối cùng, từ

đó xác định sự nhạy cảm của kháng sinh

Đa số kháng sinh ở liều thấp có tác dụng ức chế, ở liều cao có tác dụngdiệt khuẩn

4 Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn

Kháng sinh muốn phát huy được tác dụng thì phải xâm nhập được vào

ổ viêm và gắn được vào receptor ở tế bào vi khuẩn Trong thực tế, nhiều khi

sử dụng kháng sinh thất bại, đó chính là do vi khuẩn kháng lại kháng sinh

4.1 Thế nào là vi khuẩn kháng kháng sinh

Vi khuẩn được coi là kháng một kháng sinh nào đó nếu sự phát triểncủa nó không bị ngừng lại khi kháng sinh đó đã được dùng ở nồng độ tối đa

mà bệnh nhân còn dung nạp thuốc

4.2 Các kiểu kháng kháng sinh của vi khuẩn.

Kháng thuốc giả (kháng không do di truyền)

Có 3 nguyên nhân chính gây kháng thuốc giả

- Hệ thống miên dịch của bệnh nhân bị suy giảm, không đủ khả năngtiêu diệt các vi khuẩn đã bị kháng sinh ức chế Kiểu kháng này chủ yếu gặp ởngười già yếu hoặc người dùng thuốc ức chế miễn dịch (corticoid, thuốc điềutrị ung thư…)

- Vi khuẩn chui sâu vào tế bào, tạo vỏ bọc, không sinh sản phát triển,

do đó không chịu tác động của kháng sinh (tuy nhiên, khi phân chia sẽ lạichịu tác động của kháng sinh) Cách này thường gặp ở trực khuẩn lao và một

số ký sinh vật như ký sinh trùng sốt rét, amip

- Khi có vật cản, tuần hoàn ứ trệ… kháng sinh không thấm được vào ổviêm nhiễm nên không tác động vào vi khuẩn được Khi loại bỏ vật cản,kháng sinh lại phát huy tác dụng

Kháng thuốc thật

- Kháng thuốc tự nhiên: là tính kháng thuốc vốn có của một số vi khuẩnđối với một số kháng sinh

Ví dụ: các vi khuẩn gram âm luôn kháng vancomycin và penicilin Các

vi khuẩn không có vách tế bào như Mycoplasma không chịu tác dụng của các kháng sinh ức chế tổng hợp vác tế bào như các lenicilin, cephalosporin, vancomycin Escherichia coli không chịu tác dụng của erythromycin.

- Kháng thuốc thu được: là kháng thuốc do biến đổi di truyền Vi khuẩn

từ chỗ không có trở thành có gen kháng thuốc Nghĩa là, ADN của vi khuẩn cókhả năng đột biến gen hoặc nhận gen đề kháng từ vi khuẩn khác truyền cho

+ Đột biến gen: là đột biến tự phát trên một điểm của nhiễm sắc thểkiểm soát sự nhạy cảm với kháng sinh (làm thay đổi cấu trúc receptor gắn vớithuốc ở vi khuẩn) Những tế bào mang gen đột biến sống sót sau đột biến sẽtruyền các đặc tính đột biến cho tế bào

+ Nhận gen kháng thuốc (kháng thuốc qua plasmid): Các gen khángthuốc có thể truyền từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác qua các hình thức vậnchuyển chất liệu di truyền sau:

Tiếp hợp: là 2 vi khuẩn tiếp xúc trực tiếp với nhau và truyền cho nhauđoạn ADN mang gen đề kháng

Biến nạp: khi vi khuẩn mang gen kháng thuốc bị phân giải, sẽ giảiphóng ra đoạn ADN tự do, những đoạn ADN này sẽ xâm nhập vào tế bào vikhuẩn khác

Tải nạp: là cách chuyển gen kháng thuốc từ vi khuẩn này sang vi khuẩnkhác thông qua phage

4.3 Cơ chế kháng thuốc

Tạo enzym phân hủy hoạc biến đổi khang sinh

Các vi khuẩn có khả năng tạo ra các enzym phân hủy hoặc biến đổi do

đó làm mất tác dụng của kháng sinh Ví dụ:

Các vi khuẩn Streptococcus tạo ra beta lactamase phá hủy vòng betalactam nên kháng được kháng sinh beta lactam.

Các vi khuẩn kháng thuốc có thể do thay đổi vị trí repeptor gắn vớithuốc, ví dụ: một số vi khuẩn kháng beta lactam do thay đổi receptor PBP(Penicilin Binding Proterin), penicilin không gắn được vào receptor trên vikhuẩn nên không có tác dụng diệt khuẩn

5 Tác dụng không mong muốn của kháng sinh

Phần lớn các kháng sinh an toàn khi được sử dụng đúng Tuy nhiên dù íthay nhiều chúng đều có thể gây ra các tác dụng không mong muốn và tai biến

5.2 Bội nhiễm

Bội nhiễm là hiện tượng nhiễm khuẩn trong hoặc sau khi dùng khángsinh, đặc biệt là các kháng sinh phổ rộng hoặc khi phối hợp nhiều loại khángsinh mà các kháng sinh này thải nhiều qua phân Các kháng sinh này tiêu diệt

vi sinh vật có ích nên tạo điều kiện thuận lợi cho các chủng vi khuẩn gây bệnhphát triển Ví dụ:

Dùng các lincosamid lâu ngày gây viêm nhiễm ruột màng giả

Dùng tetracyclin lâu ngày gây bội nhiễm nấm âm đạo

5.3 Các tác dụng không mong muốn khác

Rối loạn tiêu hóa (erythromycin)

Độc với thận, thính giác (các aminoglycosid, cepphalosporin)

Độc với hệ tạo máu (cloramphenicol)

Ảnh hưởng tới sự phát triển của răng, xương (tetracyclin)…

6 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

Các kháng sinh thưởng chỉ có tác dụng với các vi khuẩn (trừ một số ít

có tác dụng trên cả sinh vật đơn bào, nấm, vi rút) Chính vì thế phải xác địnhxem cơ thể có nhiểu vi khuẩn hay không thì mới dùng kháng sinh Có 2 cáchxác định: xét nghiệm cận lâm sàng (cấy tìm vi khuẩn trong bệnh phẩm) chẩnđoán lâm sàng (dự vào dấu hiệu sốt cao trên 390C)

Lựa chọn kháng sinh hợp lý

Để lụa chọn kháng sinh đúng, hợp lý cần dựa vào phổ tác dụng, tínhchất dược động học, vị trí nhiễm khuẩn và tình trạng người bệnh

Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách và đủ thời gian

- Để chọn được liều phù hợp cần phải dựa vào mức độ nhiễm khuẩn,

tuổi tác và thể trạng bệnh nhân

- Dùng kháng sinh phải dùng ngay liều điều trị mà không tăng dầnliều, điều trị liên tục, không ngắt quãng và không giảm liều từ từ để tránhkháng thuốc

Thời gian điều trị kháng sinh cho các nhiễm khuẩn nhẹ, thông thường

là 7-10 ngày Các nhiễm khuẩn nặng (như nhiễm khuẩn huyết) hoặc nhiễmkhuẩn ở mô mà kháng sinh khó xâm nhập (như màng não, tủy xương…) thìđợt điều trị thường kéo dài hơn, có khi tới 4-6 tuần Cá biệt với bệnh lao,phong, đợt điều trị kháng sinh thường kéo dài trên 6 tháng

- Các phối hợp gây tác dụng đối kháng là: kháng sinh kìm khuẩn vớikháng sinh diệt khuẩn (penicilin với tetracyclin) Các kháng sinh có cùng đíchtác dụng (erythromycin với lincosamid hoặc với cloramphenicol)

- Các kháng sinh tương kỵ với nhau (như gentamicin với penicilin),không nên trộn lẫn với nhau trong cùng một bơm tiêm hoặc dịch truyền đểtránh làm mất tác dụng của thuốc

- Dự phòng thấp tim do liên cầu: với mục đích dự phòng biến chứngvào tim trong đợt thấp khớp “dự phòng cấp I” hoặc dùng ngăn chặn tái phát

2 Công thức hóa học

Ciprofloxacin cũng như các quinolone khác được bắt nguồn từquinine, được gắn với F ở vị trí 6, và gốc piperazinyl-1 ở vị trí thứ 7 Dạngdùng là muối hydroclorid khan hay gậm nước hoặc muối lactat dễ tan hơn,thường dùng pha tiêm

[3]

3 Dược động học

Ciprofloxacin hấp thu nhanh và dễ dàng qua đường tiêu hóa Khi cóthức ăn hấp thu thuốc bị chậm lại nhưng không bị ảnh hưởng một cách đángkể, Thuốc kháng acid có chứa magiê, nhôm hay caxi sẽ làm giảm hấp thu của

thuốc, làm giảm nồng độ trong huyết thanh và nước tiểu Sau khi uống, nồng

độ tối đa của ciprofloxacin trong máu xuất hiện sau 1-2 giờ với sinh khả dụngtuyệt đối là 70-80% [23], [32]

Ciprofloxacin liên kết với protein huyết tương 20-40% Thể tích phân

bố của ciprofloxacin rất lớn (2 - 3 lít/kg thể trọng) Do đó lọc máu hay thẩmtách màng bụng chỉ rút đi được một lượng nhỏ thuốc [6] Thuốc được phân bốrộng khắp và có nồng độ cao ở những nơi bị nhiễm khuẩn (các dịch cơ thể,các mô) Nồng độ trong mô thường cao hơn nồng độ trong huyết thanh, đặcbiệt là ở các nhu mô, cơ, mật và tuyến tiền liệt [32], thử nghiệm lâm sàngcũng chứng tỏ thuốc cũng là một lựa chọn rất hữu ích cho những trường hợpnhiễm trùng đường mật Nồng độ trong dịch bạch huyết và dịch ngoại bàocũng gần bằng nồng độ trong huyết thanh Nồng độ thuốc trong nước bọt,nước mũi, đờm, dịch ổ bụng, da, sụn và xương tuy có thấp hơn, nhưng vẫn ởmức độ thích hợp Nếu màng não bình thường, thì nồng độ thuốc trong dịchnão tủy chỉ bằng 10% nồng độ trong huyết tương, nhưng khi màng não bịviêm, thì thuốc thấm qua nhiều hơn Thuốc đi qua nhau thai và bài tiết quasữa mẹ

Thời gian bán thải của thuốc khoảng 3 đến 5 giờ ở người bệnh có chứcnăng thận bình thường, thuốc ít có dấu hiệu tích l [32] Thời gian này kéo dàihơn ở người bệnh bị suy thận và ở người cao tuổi [6], [32] Tuy nhiên khôngcần hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận trừ suy thận nặng Có ít thông tin vềảnh hưởng của suy gan Thời gian bán thải của ciprofloxacin đã được báo cáo

là kéo dài hơn ở bênh nhân xơ gan nặng Trừ một số trường hợp ngoại lệ, hầuhết các nghiên cứu đã chỉ ra rằng dược động học của ciprofloxacin không bịảnh hưởng bởi chứng xơ nang [6], [32]

Ciprofloxacin thải trừ chủ yếu qua nước tiểu Các đường đào thải khác

là chuyển hóa qua gan, bài xuất qua mật, và thải qua niêm mạc vào trong lòng

ruột (đây là cơ chế đào thải bù trừ ở người bệnh bị suy thận nặng) có thểchiếm tới một phần ba lượng thải trừ Khoảng 40 - 50% liều uống đào thảidưới dạng không đổi qua nước tiểu nhờ lọc ở cầu thận và bài tiết ở ống thận [6],[32] 15% dưới dạng chất chuyển hóa [32] Khoảng 75% liều tiêm tĩnh mạchđào thải dưới dạng không đổi qua nước tiểu và 15% theo phân Có ít nhất 4 chấtchuyển hóa có hóa tính: desethyleneciprofloxacin, sulfociprofloxacin,oxociprofloxacin và N-formylciprofloxacin Trong đó Oxociprofloxacin thải trừchủ yếu qua đường tiết niệu và sulfociprofloxacin thải trừ chủ yếu qua phân.Chỉ một lượng nhỏ thuốc được loại bỏ khi lọc máu hoặc lọc phúc mạc [32]

4 Cơ chế tác dụng

Ciprofloxacin gắn với ADN-gyrase và Topoisomerase IV của vi khuẩnlàm mất hoạt tính enzyme Do không có khả năng mở vòng xoắn để thực hiệnviệc sao chép mã di truyền nên vi khuẩn bị tiêu diệt [3], [23], [32]

5 Phổ tác dụng

Ciprofloxacin có hoạt phổ trung bình của quinilone thể hệ II So với cácflouroquinolon khác ciprofloxacin còn nhạy cảm trên nhiều loại vi khuẩn.Thuốc có tác dụng đối với hầu hết các vi khuẩn gram âm hiếu khí, bao gồm cả

Enterobacteriaceae và Peudomonas aeruginosa Ciprofloxacin cũng có tác

dụng chống lại nhiều vi khuẩn Gram (+) hiếu khí, kể cả vi khuẩn sinhpenicillinase, tụ cầu kháng methicillin, mặc dù đã có nhiều chủng

Streptococcus kháng thuốc [23], [32] Ciprofloxacin có ít tác dụng trên liên cầu (Streptococci) tương tự ofloxacin và levofloxacin Thuốc có tác dụng tốt

trên các chủng Gram (-) tốt hơn trên các chủng Gram (+) Hầu hết các vi

khuẩn kỵ khí, bao gồm cả Bacteroides fragilis và Clostridium difficile đã kháng với ciprofloxacin, mặc dù một số chủng Clostridium khác có thể nhạy cảm Thuốc cũng có tác dụng in vitro đối với Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia, Plasmodium, Mycobacterium Ciprofloxacin đã từng được sử dụng

để điều trị Mycobacterium tuberculosis nhưng thuốc đã được thay thế bởi các

fluoroquinolon khác có hiệu quả hơn [32]

6 Chỉ định

Ciprofloxacin được chỉ định trong điều trị các nhiễm trùng do vi khuẩnnhạy cảm, bao gồm: viêm đường tiết niệu trên và dưới, viêm tuyến tiền liệt,viêm xương tủy, viêm ruột vi khuẩn nặng, nhiễm khuẩn nặng mắc trong bệnhviện [6], [32], Bệnh than, viêm dạ dày ruột, bệnh lậu, viêm vùng chậu, nhiễmtrùng hô hấp đưới, sốt thương hàn và phó thương hàn, nhiễm trùng da và cấutrúc da, nhiễm trùng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch [23], [49], Đợt cấp của

sơ nang, nhiễm trùng tai mũi họng, nhiễm trùng do chấy rận Thuốc cũngdùng để dự phòng não mô cầu và nhiễm trùng phẫu thuật [32]

8 Tác dụng không mong muốn

Nói chung, ciprofloxacin dung nạp tốt Tác dụng không mong muốncủa thuốc chủ yếu là lên dạ dày-ruột, thần kinh trung ương và da [6], [32]

Rối loạn tiêu hóa thường gắp nhất bao gồm buồn nôn, nôn, tiêu chảy,đau bụng và khó tiêu Viêm đại tràng màng giả, viêm tụy, và chứng khó nuốt

là các tác dụng hiếm gặp [6], [32]

Nhức đầu, chóng mặt, lú lẫn, mất ngủ và bất an là tác dụng phổ biếnnhất trên thần kinh trung ương Những tác dụng khác bao gồm run, buồn ngủ,

ác mộng, rối loạn thị giác và cảm giác khác, ảo giác, phản ứng tâm thần, trầmcảm, co giật, và tăng áp lực nội sọ [32].

Ngoài việc phát ban và ngứa, các phản ứng quá mẫn khác ảnh hưởng đến

da bao gồm, sốc phản vệ, viêm mạch, ban đỏ đa hình, hội chứng Johnson, và hoại tử biểu bì gây độc Ciprofloxacin làm tăng tính nhạy cảm với ánhsáng hơn với một số fluoroquinolon khác như lomefloxacin và sparfloxacin [32]

Stevens-Tác dụng không mong muốn trên thận bao gồm tăng tạm thời creatininehuyết thanh hoặc ure máu, suy thận cấp thứ phát và viêm thận kẽ hiếm khixảy ra Tác dụng trên gan bao gồm tăng men gan, vàng da và viêm gan Tăngbạch cầu ưa eosin, giảm bạch cầu lympho, giảm bạch cầu đa nhân, thiếu máu,giảm tiểu cầu là các tác dụng không mong muốn trên máu Trên tim mạch tácdụng không mong muốn bao gồm nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, phù nề, ngất,bốc hoả và vã mồ hôi [32]

9 Cách dùng và liều dùng

9.1 Cách dùng và các dạng bào chế

Ciprofloxacin được sử dụng đường uống ở dạng hydroclorid hoặc dạngbase, sử dụng đường truyền tĩnh mạch ở dạng lactat và trong các chế phẩmthuốc nhỏ mắt, mũi, tai ở dạng hydroclorid [32]

Ciprofloxacin đường uống có hai dạng là viên thường và viên tác dụngkéo dài

Viên tác dụng kéo dài chỉ được sử dụng để điều trị nhiễm trùng đườngtiết niệu nhất định Các chế phẩm tác dụng kéo dài không sử dụng thay thếcho nhau và cũng không được sử dụng thay thế cho các dạng ciprofloxacinuống khác (viên nén thông thường, hỗn dịch uống) [23], [32]

Ciprofloxacin truyền IV thường dùng cho bệnh nhân không dung nạp,không dùng được đường uống và cho các bệnh nhân khi đường tĩnh mạch có

ưu thế hơn về mặt lâm sàng Bệnh nhân điều trị ban đầu với ciprofloxacin cóthể được chuyển sang ciprofloxacin uống (viên nén thông thường, hỗn dịchuống) khi triệu chứng lâm sàng thích hợp.

Trước khi truyền IV, chế phẩm ciprofloxacin lactat chứa 10 mg/ml phảiđược pha loãng với một dung dịch pha tiêm thích hợp để tạo thành dung dịch

có nồng độ 1-2 mg/ml Ngoài ra ciprofloxacin lactate có thể được pha sẵnthành dung dịch 2mg/ml trong dung dịch dextrose 5 % Thời gian truyền IVcủa ciprofloxacin có thể là 30 phút hoặc 60 phút Tuy nhiên thời gian truyền

60 phút được khuyến cáo rộng rãi hơn [6], [23], [32]

và phối hợp với piperacillin trong điều trị nhiễm theo kinh nghiệm ở bệnhnhân sốt giảm bạch cầu trung tính [23], [32]

Thời gian điều trị ciprofloxacin tùy thuộc vào loại nhiễm khuẩn và mức

độ nặng nhẹ của bệnh và cần được xác định tùy theo đáp ứng lâm sàng và visinh vật của người bệnh Với đa số nhiễm khuẩn, việc điều trị cần tiếp tục ítnhất 48 giờ sau khi người bệnh không còn triệu chứng Thời gian điều trịthường là 1-2 tuần, nhưng với các nhiễm khuẩn nặng hoặc có biến chứng, cóthể phải điều trị dài ngày hơn [6]

Dưới đây trình bày một số hướng đẫn sử dụng về liều dùng ciprofloxacinđối với các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp:

Liều dùng ở bệnh nhân suy thận

Các tài liệu đều khuyến cáo giảm liều ở bệnh nhân suy thận [6], [23],[32] Mức độ điều chỉnh tùy vào mức độ suy thận và vị trí, mức độ nhiễmkhuẩn Liều của ciprofloxacin có thể giảm bằng cách giảm tổng liều hàngngày và/hoặc bằng cách tăng khoảng liều Tuy nhiên một số nhà lâm sàngkhuyến cáo nên giảm liều một lần, không nên giảm khoảng cách đưa liều đểđảm bảo nồng độ thuốc ≥ MIC [23]

Điều chỉnh liều ciprofloxacin trên bệnh nhân suy thận có thể dựa vàonồng độ creatinin huyết thanh, tốc độ lọc cầu thận (GFR), tuy nhiên đa sốkhuyến cáo giảm liều theo độ thanh thải creatinin (Clcr) [6], [23], [32]

Dưới đây trình bày một số phương pháp điều chỉnh liều cho bệnh nhân

suy thận + Theo dược thư quốc gia Việt Nam [6]

Trong trường hợp suy thận, nếu dùng liều thấp thì không cần giảm liều,nếu dùng liều cao thì thì phải điều chỉnh liều dựa vào độ thanh thải creatinin,hoặc nồng độ creatinin huyết thanh

Bảng 1.1: Hướng dẫn hiệu chỉnh liều theo thư quốc gia Việt Nam

Độ thanh thải creatinin

(ml/phút/1,73m2) Gợi ý điều chỉnh liều lượng

31 60 ( Creatinin huyết thanh: 120

-170 micromol/lít)

Liều ≥ 750mg x 2(uống ), hoặc ≥400mg x 3 ( tĩnh mạch) nên giảmxuống còn: 500mg x 2 (uống) hoặc400mg x 2 (tĩnh mạch)

≤ 30 ( Creatinin huyết thanh:  175

micromol/lít)

Liều ≥ 500mg x 2(uống ), hoặc ≥400mg x 2 (tĩnh mạch) nên giảmxuống còn: 500mg x 1 (uống) hoặc

400 mg x 1 ( tĩnh mạch)

10 Vấn đề phối hợp kháng sinh

Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là tăng tác dụng trên các chủng

đề kháng mạnh, giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vikhuẩn đề kháng và nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh [4]

Theo nguyên tắc phối hợp của Jawetz, ciprofloxacin thuộc nhóm khángsinh diệt khuẩn khi phối hợp với các nhóm kháng sinh diệt khuẩn khác baogồm: β”lactam, aminosid, polypeptid, vancomycin, imidazol sẽ có tác dụngcộng hoặc tăng mức Khi phối hợp với các nhóm kháng sinh kìm khuẩn baogồm: Tetacyclin, chloramphenicol, marcrolid, lincomycin, sulfamid sẽ có tácdụng đối kháng [1]

Ciprofloxacin có thể được kết hợp cùng với một số nhóm kháng sinhnhư carbarpenem, cephalosporin, aminoglycosid, vancomycin, imidazol, tùyvào vị trí cũng như mức độ nhiễm khuẩn [23]

Những thử nghiệm lâm sàng trong 20 năm cũng cho thấy hiệu quả của

sự kết hợp của ciprofloxacin với metronidazol đối với hầu hết bệnh nhânnhiễm trùng ổ bụng Nghiên cứu sự kết hợp của ciprofloxacin vớimetronidazol trong điều trị viêm ruột thừa cấp tính không những đem lại antoàn và hiệu quả mà còn giảm thời gian và chi phí điều trị

Sự kết hợp của ceftriaxone với ciprofloxacin đã được chứng minh làhiệu quả hơn sự kết hợp của ceftazidime với Amikacin trong điều trị sốt giảmbạch cầu

Thử nghiệm in vitro cũng chứng minh hiệu quả kết hợp naphthylmethyl)-piperazine và ciprofloxacin để giảm tính kháng thuốc của

1-(1-tụ cầu, kết hợp này cũng làm giảm MIC của ciprofloaxacin đối với E coli

và K pneumoniae.

11 Tương tác thuốc

Tương tác của ciprofloxacin với các thuốc khác chủ yếu khi dùngđường uống Dưới đây là một số tương tác cụ thể :

Fluoroquinolon, trong đó có ciprofloxacin, được biết là ức chếcytochrome P450 isoenzym CYP1A2 và có thể làm tăng nồng độ của cácthuốc dùng cùng, chẳng hạn như clozapin, theophyllin, ropinirol, và tizanidin,

là những thuốc được chuyển hóa bởi isoenzyme này, vì vậy cần được sử dụngthận trọng [32]

Thuốc kháng acid có chứa magiê, nhôm hay canxi sẽ làm giảm hấp thucủa ciprofloxacin đường uống, kết quả giảm nồng độ thuốc trong huyết thanh

và nước tiểu của thuốc Nồng độ trong huyết thanh ciprofloxacin thường bịgiảm 14-50%, nhưng có thể được giảm đến 90% Không nên uống đồng thờiciprofloxacin với các thuốc chống toan, nếu dùng cần phải uống ít nhất trước

2 giờ hoặc sau 6 giờ sau khi uống thuốc chống toan

Tăng thoáng qua creatinine huyết thanh có thể xảy ra khi ciprofloxacinđược dùng cùng ra với cyclosporin vì vậy cần theo dõi nồng độ creatininehuyết thanh Uống đồng thời ciprofloxacin với theophylin có thể làm tăngnồng độ theophylin trong huyết thanh, gây ra tác dụng phụ của theophylin, do

đó cần kiểm tra nồng độ và giảm liều theophylin nếu buộc phải dùng hai loạithuốc [6], [23], [32]

Đồng thời sử dụng corticosteroid và ciprofloxacin làm tăng nguy cơ rốiloạn gân nặng (như viêm gân, đứt dây chằng), đặc biệt là ở những bệnh nhânlão khoa trên 60 tuổi [23] Với các thuốc chống viêm không steroid cũng làmtăng tác dụng phụ của ciprofloxacin

Theo đặc tính dược lực học kháng sinh được phân thành 3 loại

- Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ và có tác dụng hậu khángsinh trung bình tới kéo dài: Nhóm kháng sinh này có hiệu quả và tốc độ diệtkhuẩn càng cao khi nồng độ thuốc càng tăng Tác dụng hậu kháng sinh kéodài cho phép việc dùng kháng sinh này liều cao và không phải lặp lại liềuthường xuyên Kháng sinh thuộc nhóm này là aminoglycosid, fluoroquinolon,

daptomycin, ketonid, metronidazol và amphotericin B Mục tiêu điều trị là tối

đa hóa nồng độ thuốc trong máu

- Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và có tác dụng hậu khángsinh ngắn hoặc không có: các kháng sinh này có hiệu quả diệt khuẩn phụthuộc vào khoảng thời gian vi khuẩn tiếp xúc với thuốc ở nồng độ cao hơnMIC.Nồng độ tối ưu là khoảng 4-5 lần MIC, nồng độ trên giá trị này khôngdiệt khuẩn nhanh hoặc nhiều hơn Mục tiêu cho chế độ liều của kháng sinhloại này là tối ưu hóa khoảng thời gian thuốc tiếp xúc với vi khuẩn Khángsinh thuộc nhóm này bao gồm beta-lactam và flucytosin

- Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và có tác dụng hậu khángsinh kéo dài: Nhóm kháng sinh này có khả năng ngăn cản sự phát triển trở lạicủa vi khuẩn trong suốt thời gian giữa các lần đưa thuốc Đặc tính dược lựchọc này quan sát thấy trên các kháng sinh macrolid, clindamycin,glycopeptid, tetracyclin Mục tiêu chế độ liều là tối ưu hóa liều kháng sinh đểđảm bảo có tác dụng diệt khuẩn trong 1 khoảng thời gian nhất định giữa cáclần đưa thuốc Sau khoảng thời gian này, liều ban đầu cũng phải đảm bảo duytrì được tác dụng hậu kháng sinh đủ để ngăn cản sự tái phát triển của vi khuẩntrong khoảng thời gian còn lại trước khi đưa liều tiếp theo

12 Tình hình kháng thuốc

Trong thử nghiệm in vitro, các chủng kháng ciprofloxacin bởi sự gia

tăng nồng độ thuốc bao gồm: Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, và Enterococcus faecalis Tuy nhiên kháng thuốc do

đột biến tự nhiên hiếm khi xảy ra [23]

Trong quá trình điều trị cũng như các công trình nghiên cứu về khángsinh nói chung đã chỉ ra tình trạng kháng ciprofloxacin ngày càng phổ biến

Trên thế giới : Nhiều nghiên cứu công bố tỷ lệ Ps Aeruginosa kháng

ciprofloxacin ngày càng tăng và có những báo cáo công bố tỷ lệ kháng đến

90% [28] Tình trạng A baumannii kháng ciprofloxacin cũng được báo cáo với tỷ lệ trên 80% [25], [26] S aureus (bao gồm cả chủng kháng oxacilin)

kháng với ciprofloxacin và các fluoroquinolones khác đã được báo cáo vớitần số ngày càng tăng và tốc độ tương đối nhanh, nhiều nghiên cứu công bố tỷ

lệ kháng ciprofloxacin tại bệnh viện đến 90% [26] Salmonella kháng fluoroquinolones phổ biến ở Ấn Độ và Đông Nam Á [23] K pneumoniae kháng thuốc cũng đã được báo cáo [21] Tỷ lệ E.coli kháng thuốc ngày càng gia tăng Tại 17 quốc gia châu Âu theo nghiên cứu từ năm 2006-2008 tỷ lệ N gonorrhoeae kháng ciprofloxacin là 52% Và theo hướng dẫn của trung tâm

kiểm soát và ngừa bệnh Mỹ (CDC) điều trị bệnh lây qua đường tình dục đếnnăm 2006 fluoroquinolones không còn được đề nghị cho điều trị nhiễm lậucầu [31]

- Tại các khoa lâm sàng bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 02/2006-06/2006theo Lê Thị Anh Thư và cộng sự tình trạng kháng ciprofloxacin của một số

chủng vi khuẩn như sau: A baumanii kháng 72,2%; P aeruginosa kháng 39,1%; K pneumonia kháng 57,1% và E coli kháng 66,7% [11].

- Tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai theo thống kê của HồThị Hạnh từ tháng 06/2006-12/2007 tình hình kháng ciprofloxacin của một số

chủng vi khuẩn như sau: A baumanii kháng 80%; P aeruginosa kháng 66,67%; K pneumonia kháng 72,73% [8]

- Theo nghiên cứu của Hồ Thị Mai tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai,Viện Bỏng quốc gia và bệnh viện Việt Đức từ tháng 10/2006- 05/2008 tỷ lệ

NTBV do P aeruginosa kháng ciprofloxacin là 47,3%, riêng tại Bạch Mai

(bệnh phẩm lấy từ đường hô hấp dưới) tỷ lệ kháng là 65,9% [9]

Tình trạng kháng chéo có thể xảy ra giữa ciprofloxacin với cácfloroquinolone khác và thường không xảy ra với các nhóm kháng sinh khác

Tuy nhiên, cũng rất hiếm các chủng Enterobacteriaceae và P aeruginosa

kháng với ciprofloxacin cũng kháng với aminoglycoside, β-lactam,chloramphenicol, trimethoprim và tetracycline [23]

13 Ciprofloxacin trong dự báo thành công điều trị

13.1 Một số khái niệm liên quan đến dược lực học của kháng sinh

Dược lực học (Pharmacodynamic-PD) là khái niệm phản ánh mối liênquan giữa lượng thuốc trong huyết thanh, mô và dịch cơ thể với tác dụng vàđộc tính trong thuốc Đối với kháng sinh, dược lực học tập trung vào mối liênquan nồng độ và tác dụng kháng khuẩn

Chỉ số PK/PD của kháng sinh là chỉ số dự báo hiệu quả diệt khuẩn vàđộc tính của kháng sinh, chỉ số này được tính dựa vào nồng độ thuốc tronghuyết tương (giá trị đầu vào của dược động học) và nồng độ ức chế tối thiểu(MIC) (giá trị đầu vào của dược lực học) Việc gắn các thông số dược động họcvới MIC cho ba chỉ số PK/PD cơ bản đánh giá tác dụng của kháng sinh là:

- T>MIC: thời gian nồng độ kháng sinh duy trì ở mức cao hơn MIC

- Cpeak/MIC: Tỷ lệ giữa nồng độ đỉnh của KS và MIC

- AUC0-24/MIC: Tỷ lệ diện tích dưới đường cong nồng độ theo thời gian trong 24giờ và MIC.

13.2 Dự báo hiệu quả thành công của Ciprofloxacin trên lâm sàng

Ciprofloxacin là kháng sinh thuộc nhóm fluoroquinolon – nhóm khángsinh phụ thuộc nồng độ do đó hai chỉ số PK/PD tốt nhất để đánh giá hiệu quảđiều trị là Cpeak/MIC và AUC0-24/MIC Trong đó chỉ số AUC0-24/MIC đượcghi nhận có tương quan chặt chẽ hơn với hiệu quả điều trị của cácfluoroquinolon và được dùng làm chỉ số chính trong dự báo tác dụng diệtkhuẩn của nhóm này.Tuy nhiên với giá trị Cpeak càng cao nồng độ thuốc tự

do trong máu càng cao, tốc độ diệt khuẩn càng lớn Ngoài liên quan tới hiệuquả diệt khuẩn, hai chỉ số PK/PD của ciprofloxacin còn được sử dụng để hạnchế kháng thuốc của vi khuẩn dựa vào ngưỡng giới hạn của hai chỉ số này

Mỗi loại vi khuẩn có ngưỡng chỉ số Cpeak/MIC và AUC0-24/MIC dự báohiệu quả khác nhau Do không ưu tiên trên các chủng Gram (+) nênciprofloxacin thường được nhiên cứu PK/PD trên các chủng Gram (-) Với một

số vi khuẩn Gram âm, ngưỡng giá trị AUC0-24/MIC >125 và Cpeak/MIC từ

8-10 được nhiều nghiên cứu lựa chọn để đánh giá hiệu quả diệt khuẩn của CIP.Tuy nhiên trên nhiễm nặng đã có đề xuất giá trị AUC0-24/MIC cần phải đạt giátrị tối thiểu là 250 Để đạt được các giá trị ngưỡng của chỉ số AUC0-24/MIC vàCpeak/MIC, giải pháp tăng liều CIP được nhiều nghiên cứu khuyến cáo

Chỉ số PK/PD của CIP ngoài sử dụng như công cụ dự báo hiệu quảđiều trị còn là chỉ số quan trọng trong hạn chế sự xuất hiện kháng thuốc của vikhuẩn Giá trị Cpeak/MIC trong khoảng từ 8-12 cũng ngăn chặn sự gia tăngkháng thuốc của vi khuẩn

Với vi khuẩn gram dương:

Tác giả Ambrose và cộng sự đã đánh giá mối quan hệ giữa tỷ lệ AUC

0-24/MIC của thuốc dạng tự do của gatifloxacin và levofloxacin trên chủng S

pneumoniae với sự đáp ứng của bệnh nhân về vi khuẩn học trong hai thủnghiệm pha ba được thiết kế ngẫu nhiên và mù đôi Kết quả cho thấy tỷ lệAUC0-24/MIC của thuốc dạng tự do lớn hơn 33,7 có tương ứng với 100% sốbệnh nhân có đáp ứng dương tính với phác đồ điều trị, trong khi các bệnhnhân có tỷ lệ này thấp hơn 33,7 chỉ có 64% đáp ứng với phác đồ Một nghiêncứu khác được thực hiện trên 121 bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp đượcdùng các kháng sinh fluoroquinolon khác nhau Theo đó, các bệnh nhân có tỷ

lệ AUC0-24/MIC của thuốc dạng tự do lớn hơn hoặc bằng 34 có sác xuất thànhcông trong điều trị cao nhất là (92,6%) trong khi tỷ lệ thấp hơn 34 chỉ có sácxuất là 66,7% Tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng tốt trên lâm sàng với levofloxacincũng quan sát thấy khi Cpeak/MIC > 12,2

Với vi khuẩn Gram âm:

Vi khuẩn Gram âm, hiếu khí là phổ tác dụng chính của các fluoroquinolon.Tương tự với vi khuẩn Gram dương, các chỉ số PK/PD của fluoroquinolon cũngliên quan chặt chẽ với hiệu quả diệt nhóm vi khuẩn này Trực khuẩn mủ xanh(Pseudomonas aeruginosa) thường được chọn đại diện cho các vi khuẩn trongnhóm Gram âm trong nghiên cứu chỉ số PK/PD của nhóm PK/PD của nhómfluoroquinolon Một số kết quả quan trọng trong nghiên cứu với chủng Gram âminvitro là tỷ lệ AUC0-24/MIC của thuốc dạng tự do cần thiết kế để có một tác dụngdiệt khuẩn không khác nhau với các MIC khác nhau Khi đạt được giá trị AUC0-24/MIC cần thiết, với tốc độ diệt khuẩn trên các vi khuẩn Gram âm lớn hơn Gramdương Với vi khuẩn Gram âm tỷ lệ AUC0-24/MIC thông thường có 2 điểm gãy(Break – point) Với AUC0-24/MIC < 50, nhóm fluoroquinolon mới chỉ thể hiện tácdụng kìm khuẩn (không thay đổi mật độ vi khuẩn trong nghiên cứu) Tỷ lệ AUC0-

24/MIC trên 100 thì tỷ lệ sống sót của chuột thực nghiệm lớn hơn 90% và giảm99% mật độ vi khuẩn tại ổ nhiễm khuẩn

Một trong những dữ liệu đầu tiên về PK/PD của nhóm fluoroquinolon tiếnhành trên các bênh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện được A.Forrest và cộng sự công

bố năm 1993 Nghiên cứu đã chứng minh AUC0-24/MIC là thông số có tính chất

dự báo quan trọng nhất Theo đó, AUC0-24/MIC của toàn bộ lượng thuốc lớn hơn

125 cho hiệu quả lâm sàng rõ rệt Do Ciprofloxacin gắn protein huyết tươngkhoảng 40% nên giá trị tương ứng AUC0-24/MIC dạng thuốc tự do là khoảng 75.Giá trị Cpeak/MIC để đạt hiệu quả tối ưu trong khoảng từ 8-12

Một số nghiên cứu khác trên các bệnh nhân viên phổi bệnh viện điều trịbằng levofloxacin cũng cho thấy tỷ lệ AUC0-24/MIC có tương quan chặt chẽ vớiđáp ứng điều trị Kết quả cho thấy, AUC0-24/MIC của toàn bộ lượng thuốc lớnhơn hoặc bằng 87 tương quan với tác dụng diệt khuẩn G(-) Như vậy với tỷ lệliên kết protein huyết tương khoảng 29%, giá trị AUC0-24/MIC của thuốc dạng tự

do là khoảng 62 Có 90% bệnh nhân có đáp ứng vi sinh dương tính với phác đồđiều trị khi tỷ lệ AUC0-24/MIC của thuốc dạng tự do lớn hơn hoặc bằng 62.Trong khi đó, nếu tỷ lệ này dưới 62 chỉ có 43% bệnh nhân đáp ứng với phác đồ

* Giá trị MIC trong dự đoán lâm sang:

- Nếu MIC thấp thì khả năng thành công cao trong điều trị

- Nếu MIC cao thì khả năng thất bại về lâm sàng càng lớn

III CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁNG SINH ĐỒ

1 Khoanh giấy khuếch tán (Disk diffusion):

Là phương pháp định tính, phát hiện VK nhạy cảm (S), trung gian (I), đềkháng (R) với kháng sinh Kháng sinh thường được thấm trong khoanh giấy vớihàm lượng nhất định Phương pháp Kirby – Bauer: Đánh giá nhạy cảm của VK

là dựa vào độ lớn của vùng ức chế xung quanh khoanh giấy kháng sinh

2 Pha loãng kháng sinh

Pha loãng kháng sinh (Dilution method): Là phương pháp định lượng

để xác định nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn (MIC – Minimalinhibitory concentration)

+ Pha loãng kháng sinh trong thạch

+ Pha loãng kháng sinh trong canh thang

Trong ống nghiệm

Trong giếng Microwell

+ Pha loãng kháng sinh rồi thấm trên thanh giấy (E - test)

+ Pha loãng KS bằng bộ kit sẵn (máy định danh làm kháng sinh đồ tự động)

3 Các phương pháp xác định MIC: Có 2 phương pháp: Pha loãng và ETEST

3.1 Phương pháp xác định MIC pha loãng kháng sinh trong ống nghiệm

3.2 Phương pháp xác định MIC pha loãng KS trong canh thang (ống nghiệm)

3.3 Phương pháp xác định MIC pha loãng KS trong canh thang (Microwell)

* Nguyên lý và mục đích

Kỹ thuật này nhằm mục đích tìm biết chính xác nồng độ nhỏ nhất của khángsinh có tác dụng ức chế sự phát triển của 1 chủng vi khuẩn trong môi trường nuôicấy Về mức độ chính xác, kỹ thuật này tinh vi hơn phương pháp kháng sinh đồKirby-Bauer Vì vậy, kỹ thuật MIC chỉ thường dùng trong công việc chuẩn thức, đểkiểm kiểm tra kết quả của phương pháp thông dụng Kirby-Bauer, hoặc dùng trongnhững trường hợp cần nghiên cứu chính xác

Nguyên lý: cấy chủng vi khuẩn (từ bệnh phẩm) trên các đĩa môi trường

có chứa nồng độ kháng sinh khác nhau; quan sát xem chủng vi khuẩn khôngphát triển được ở nồng độ nào, so sánh kết quả thử của các chủng mẫu quốc tếvới những kết quả đã được biết trước để xác định tính chính xác cảu các kếtquả thu được

SINH VẬT PHẨM

Các loại kháng sinh và hóa dược:

Các thuốc thường dùng cho các vi khuẩn hô hấp: ampicillin, penicillin,G,V, tetracycilin, gentamicin, chloramphenicol, trimethoprim,sulfamethoxazole, erythromycin

Các thuốc thường dùng cho các vi khuẩn đường ruột: ampicillin,tetracycilin, gentamicin, kanamycin, nalidixic acid, chloramphenicol,trimethoprim, sulfamethoxazole

Cần biết hoạt lực của mỗi thứ kháng sinh, để có thể tính được nồng độcủa dung dịch mẹ

Dung dịch đệm dùng để pha các kháng sinh:

- Đệm phosphat 0.1M pH7, dùng cho ampicillin, tetracycilin,gentamicin, kanamycin, nalidixic acid, chloramphenicol, trimethoprim,sulfamethoxazole.

Chú ý: Chloramphenicol: cho một lượng methanol đủ để hòa tan khángsinh, tiếp tục cho đệm phosphat vừa đủ thể tích

Nalidixic acid, sulfamethoxazole: cho một lượng NaOH 1M đủ để hòatan thuốc, tiếp tục cho đệm phosphat vừa đủ thể tích

- Đệm phosphat 0.1M pH 8 dùng cho erythromycin

- Nước cất dùng cho trimethoprim

Các chủng loại vi khuẩn quốc tế:

Với tính nhạy cảm đã biết trước đối với từng loại kháng sinh, đượcdùng làm đối chứng mỗi lần thử

- NCTC 8468 Hemophilus influenzae

- 20/78 Staphylococcus aureus

- ATCC 25922 E.Coli

- Atcc 29212 Streptococcus faccalis

Các chủng mẫu để làm đối chứng cho phản ứng thử belactamaza:

- ATCC 6538 Staphylococcus 209 (betalactamaza - dương)

- NK 419/77 He mophilus influenzac (betalactamaza - dương)

ATCC 25178 Dumas (kháng oxacillin)

Các môi trường:

- Mueller hinton (Oxoid hoặc BBL)

- Blood agar base (BBL)

- Máu cừu đã loại fibrin, lấy máu và dùng ngay, có thể giữ ở tủ lạnhnhưng không được quá 2 ngày

- NAD (nicotin adenin dinucleotit)

Các chủng vi khuẩn thử MIC là những chủng đã xác định và được giữtrong thạch mềm nếu là vi khuẩn đường ruột, các vi khuẩn hô hấp tốt nhất làđược giữ ở dạng đông khô.

Bảo quản các dung dịch đậm đặc trong lạnh – 250C Một khi đã lấy ra,chỉ dùng trong phạm vi 1 ngày Từ dung dịch đậm đặc này pha ra những đậm

độ trung gian khác nhau theo bảng thí dụ kèm theo Dự theo kết quả khángsinh đo bằng phương pháp khuếch tán đĩa thấm kháng sinh (Kirby-Bauer)chúng ta có thể đưa ra những nồng độ thích hợp của từng loại kháng sinh chotừng loại vi khuẩn Có thể dựa trên bảng kết quả tương ứng giữa giá trị MIC

và phương pháp khuếch tán đĩa giấy thấm kháng sinh để đưa ra những nồng

độ thích hợp (bao gồm cả những chủng mẫu quốc tế)

Phương pháp pha các đậm độ kháng sinh

Dung dịch mẹ

1280mcg/ml PBS Độ pha

Đậm độ trung gian (mcg/ml)

Đậm độ cuối cùng (mcg/ml)

Chú ý: trước khi tiến hành thử MIC, cần xác định các chủng sinhbealactamaza Đối với các chủng này khi thử MIC, không cần thử với cáckháng sinh betalactama

Tùy thuộc vào yêu cầu của từng loại vi khuẩn mà cho thêm các chất phụ

Một lần tiến hành MIC, cần 2 đĩa thạch Mueller-Hinton đối chứng: Cho2,5 ml PBS + 22,5 ml thạch Mueller – Hinton.

Các đĩa thạch đã pha kháng sinh được trong tủ lạnh 40C qua đêm Trongđiều kiện khí hậu ở Việt Nam, các đĩa thạch này không nên để quá 48 giờ

Cấy tất cả các chủng cần thử MIC và các chủng mẫu quốc tê Để vào tủ

Một hàng ống nghiệm 12mm có 1ml PBS, dùng để pha loãng hỗn dịch

vi khuẩn để có nồng độ tương đương với 5.10

Dùng pipet Pasteur cho mỗi giếng khoảng 0,5 ml (mỗi chủng vi khuẩncho vào một giếng) theo số chủng đã đáng dấu tren sơ đồ

Cấy bằng bộ phiên bản nhiều đầu

Chú ý cần nhẹ nhàng, không ăn sâu xuống thạch

Cấy trên một đĩa thạch đối chứng, không có kháng sinh, để kiểm trachủng loại khuẩn có thuần khiết hay đã bị nhiễm tạp khuẩn khác nhau trongquá trình tiến hành Sau đó lần lượt cấy vi khuẩn vào từng loại kháng sinh(bắt đầu từ nồng độ nhỏ nhất)

Cuối cùng, cấy vào đĩa thạch đối chứng, không có kháng sinh, để kiểmtra trong quá trình cấy, các chủng vi khuẩn có bị chết hay bị nhiễm tạp khuẩntrong quá trình tiến hành

Chú ý nhớ đánh dấu trên đĩa thạch, để khi đọc kết quả chúng ta biếtđược bát đầu từ vị trí nào của đĩa thạch

Khi các nốt chấm vi khuẩn trên mặt thạch đã khô, lật úp mặt thạch, đểvào tủ ấm 370C/16-18 giờ Chú ý điều kiện khí trường: khi thử MIC, chỉ cóS.pneumoniac và Branhamella catarrhalis cần khí trường CO2

Đọc lần lượt từng loại kháng sinh, bắt đầu từ nồng độ thấp nhất Đậm

độ ức chế tối thiểu (MIC) là đậm độ kháng sinh nào có tác dụng ức chế sựphát triển có thể thấy được của vi khuẩn trên môi trường (=<50 cfu) (cfu:colony forming unit)

Ở nồng độ thấp nhất, không thấy vi khuẩn mọc thì kết quả được ghinhận là: nhỏ hơn hoặc bằng nồng độ đó Trong trường hợp đến nồng độ caonhất mà vẫn thấy vi khuẩn mọc thì kết quả ghi nhận là lớn hơn nồng độ đó

Nhất thiết phải so sánh kết quả MIC của các chủng mẫu quốc tế với những kết quả

đã dược biết trước Sai số cho phép là một bậc nhỏ hơn hoặc một bậc lớn hơn Nếu kết quả của các chủng mẫu quốc tế không chính xác thí nghiệm cần phải được làm lại.

Kháng sinh

E.Coli MIC mcg/

ml

S.aureus MIC mcg/

ml

S.feacalis MIC mcg/ml

H.influenzae MIC mcg/ml

-NỒNG ĐỘ RANH GIỚI KHÁNGCác chủng vi khuẩn có nồng độ tối thiểu ức chế lớn hơn nồng độ ranhgiới kháng thì được coi là các chủng kháng lại kháng sinh đó.

3.4.1 Phương pháp xác định MIC pha loãng KS thấm trên thanh giấy (E - test)

3.4.2 Phương pháp xác định MIC pha loãng KS bằng bộ kit sẵn(máy định danh và KSĐ tự động)

a Xuất xứ:

ETEST được các nhà khoa học cảu hãng AB-Biodisk (Thụy Điển) sángchế từ những năm của thập kỷ 80, được WHO chính thức công nhận và đã sửdụng từ năm 1988 đến nay đã được sử dụng rộng rại trên thế giới

b Vật liệu:

ETEST là một giải plastic mỏng, trơ và không rỗ dài 60mm, một mặtđược thấm 1 loại KS nhất định Mỗi loại kháng sinh được pha loãng thànhnhiều nồng độ Giải giấy được chia thành nhiều bậc, mỗi bậc được thấm mộtnồng độ kháng sinh đã được pha loãng 0,002-32 mcg/ml; 0,164-256mcg/ml;0,064-1024mcg/ml tùy theo từng KS (khoảng 29 bậc ) Các bậc thangnày tương đương 12 lần pha loãng với phương pháp MIC thông thường

c Nguyên lý:

Dựa vào sự kết hợp cả 2 phương pháp khoanh giấy khuếch tán và khángsinh pha loãng Giải ETEST được đặt trên đĩa thạch đã cấy VK, KS sẽ khuếchtán lên mặt thạch Sau khi ủ ấm VK bị ức chế tạo hình elip dọc theo giải giấy.Giá trị MIC được tính bằng mcg/ml, nơi cạnh của elip bắt chéo với giải giấy

f Diễn giải kết quả:

Định lượng được nồng độ ức chế tối thiểu MIC (mcg/ml) kháng sinh ứcchế vi khuẩn.

g Ưu điểm:

Thuận tiện, dễ thực hiện

Kháng sinh được pha loãng thành nhiều nồng độ

Ví dụ: Đối với kháng sinh X thì sự phân loại S, I, R tương ứng như sau:

MIC (µg/ml) Zone Diameter(mm)

Tác dụng của kháng sinh Ciprofloxacin đối với Enterobacteriaceae

được thể hiện theo bảng sau:

Kháng sinh lượng Hàm Đường kính (mm) MIC (µg/ml)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

I ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU