khảo sát thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện tâm thần hà tĩnh năm 2015

Trong chu trình cung ứng thuốc nêu trên thể hiện rõ vai trò và nhiệm vụ của HĐT&ĐT HĐT&ĐT chịu trách nhiệm về tất cả các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong bệnh viện, bao gồm xây d

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ KIM VUI

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ

TĨNH NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ KIM VUI

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ

Tôi xin chân thành cảm ơn tới TS Đỗ Xuân Thắng, phó chủ nhiệm Bộ môn Quản lý và kinh tế dược đã chỉ bảo, cho tôi những lời khuyên bổ ích trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, tập thể cán bộ giảng viên Bộ môn Quản lý và kinh tế dược cùng toàn thể các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã giảng dạy, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập tại trường

Xin trân trọng cảm ơn ban Lãnh đạo, cùng tập thể nhân viên khoa Dược-TBYT, khoa Khám bệnh cấp cứu, phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh đã ủng hộ và giúp đỡ tôi hoàn thành nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin dành lời cảm ơn sâu sắc nhất tới gia đình thân thương và những người bạn đã luôn là nguồn động lực, tiếp sức cho tôi trong quá trình học tập và công tác

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 25 tháng 11 năm 2016

Học viên

Nguyễn Thị Kim Vui

MỤC LỤC

Trang DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

2 Vài nét về bệnh tâm thần và bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh 8 2.1 Vài nét về bệnh Tâm thần 8

2.1.2 Phân loại bệnh tâm thần theo nguyên nhân gây bệnh 9 2.1.3 Thuốc sử dụng điều trị trong bệnh tâm thần 10 2.2 Dịch tễ học bệnh tâm thần trên thế giới và tại Việt Nam 11 2.2.1 Dịch tễ học bệnh tâm thần trên thế giới 11 2.2.2 Dịch tễ học bệnh tâm thần tại Việt Nam 11 2.3 Vài nét về bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh 13 2.3.1 Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh 13 2.3.2 Vị trí, chức năng, nhiệm vụ của khoa dược bệnh viện Tâm 14

thần Hà Tĩnh

3 Một số phương pháp phân tích dữ liệu trong sử dụng thuốc 16 3.1 Phương pháp phân tích theo nhóm tác dụng dược lý 16 3.2 Phương pháp phân tích ABC 16

4 Thực trạng sử dụng thuốc tâm thần trên thế giới và tại Việt Nam 19 4.1 Thực trạng sử dụng thuốc tâm thần trên thế giới 19 4.2 Thực trạng sử dụng thuốc tâm thần tại Việt Nam 20 4.3 Tình hình sử dụng thuốc trong dự án Chương trình mục tiêu 21

5 Tính cấp thiết của đề tài 22 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 24 2.3 Phương pháp nghiên cứu 24 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.3.2 Phương pháp thu thập dữ liệu 24 2.3.3 Phương pháp chọn mẫu và kỹ thuật lấy mẫu 25 2.3.4 Phương pháp xử lý số liệu 27 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Phân tích cơ cấu thuốc sử dụng tại bệnh viện Tâm thần hà Tĩnh

3.1.1 Cơ cấu phân loại thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 35 3.1.2 Cơ cấu thuốc sử dụng trong danh mục thuốc bệnh viện 36 3.1.3 Cơ cấu thuốc sử dụng theo chẩn đoán bệnh 37 3.1.4 Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc sản xuất 38 3.1.5 Thuốc mang tên gốc (INN) và mang tên biệt dược đã sử

3.2 Khảo sát một số tiêu chí sử dụng thuốc tại bệnh viện Tâm thần

Hà Tĩnh năm 2015 41 3.2.1 Thực hiện quy chế chuyên môn trong kê đơn thuốc ngoại trú 41

và chỉ định thuốc trong hồ sơ bệnh án

3.2.2 Khảo sát hoạt động quản lý sử dụng thuốc trong quá trình

cấp phát thuốc ngoại trú tại bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh 45 3.2.3 Hoạt động thông tin thuốc và giám sát ADR 48 Chương 4 BÀN LUẬN 53 4.1 Về phân tích cơ cấu thuốc sử dụng tại bệnh viện Tâm thần hà

thần Hà Tĩnh năm 2015 56 4.2.1 Thực hiện quy chế chuyên môn trong kê đơn thuốc ngoại trú

và chỉ định thuốc trong HSBA 56 4.2.2 Khảo sát hoạt động quản lý sử dụng thuốc trong quá trình

cấp phát thuốc ngoại trú tại bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh 58 4.2.3 Hoạt động thông tin thuốc và giám sát ADR 60 4.3 Hạn chế của đề tài 62 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc các chứng tâm thần ở một số nước 11

Bảng 1.2: Ngân sách Quốc Gia Dự án bảo vệ sức khỏe tâm thần

cộng đồng và trẻ em từ năm 2010 - 2014 21 Bảng 1.3: Kinh phí địa phương cấp cho chương trình

điều trị bệnh tâm thần 22 Bảng 2.1 Các biến số trong phân tích cơ cấu thuốc trong danh

mục thuốc sử dụng 28 Bảng 2.2 Nhóm biến số của phân tích ABC 28 Bảng 2.3 Nhóm biến số phân tích các chỉ tiêu thực hiện quy chế

kê đơn ngoại trú 29 Bảng 2.4 Các biến số phân tích các chỉ tiêu thực hiện

quy chế chuyên môn chỉ định thuốc trong HSBA 30 Bảng 2.5 Các biến số nghiên cứu hoạt động giao phát thuốc 31 Bảng 2.6 Các biến số nghiên cứu một số chỉ số chăm sóc bệnh

Bảng 2.7 Nhóm biến số về số liệu tư vấn thuốc 32 Bảng 2.8 Các biến số về số liệu giám sát ADR 33 Bảng 3.1 Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý 35 Bảng 3.2 Cơ cấu thuốc sử dụng trong danh mục thuốc BV đã

Bảng 3.6 Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo phân tích ABC 39 Bảng 3.7 Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu

Bảng 3.8 Cơ cấu thuốc hạng A theo nhóm tác dụng dược lý 40 Bảng 3.9 Tình hình thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú tại BV 41 Bảng 3.10 Thực hiện Quy chế sử dụng thuốc, quy chế chẩn

Bảng 3.11 Thực hiện quy chế khi sử dụng thuốc hướng tâm thần

và tiền chất dùng làm thuốc 45 Bảng 3.12 Thời gian phát thuốc trung bình tại bệnh viện TTHT 45 Bảng 3.13 Tỷ lệ thuốc được cấp phát thực tế tại bệnh viện 46 Bảng 3.14 Một số chỉ số chăm sóc bệnh nhân 47 Bảng 3.15 Số liệu về tư vấn thuốc năm 2015 48 Bảng 3.16 Tỷ lệ báo cáo ADR theo khoa 49 Bảng 3.17 Tỷ lệ xuất hiện ADR của thuốc theo tuổi 49 Bảng 3.18 Tiền sử dị ứng thuốc 50 Bảng 3.19 Đối tượng tham gia báo cáo ADR 51 Bảng 3.20 Biểu hiện lâm sàng của ADR được ghi nhận 51

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang Hình 1.1 Quy trình cung ứng thuốc 3 Hình 1.2 Tổ chức bộ máy bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh 13 Hình 2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 Hình 3.1 Biểu đồ cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm dược lý 36 Hình 3.2 Biểu đồ phân tích ABC 39 Hình 3.3 Tỉ lệ thuốc nghi ngờ gây ADR 52

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại của thuốc

BHYT Bảo hiểm y tế

TTLT Thông tư liên tịch

TTT Thông tin thuốc

TTYTDP Trung tâm y tế dự phòng

VNĐ Việt Nam đồng

WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) WTO Tổ chức thương mại thế giới (World Trade

Organization)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cảnh báo, thế kỷ 21 sẽ xuất hiện gánh nặng bệnh tật mới làm tiêu tốn khối lượng tiền của khổng lồ đó chính là rối loạn tâm thần Sức khỏe tâm thần sẽ là gánh nặng bệnh tật lớn thứ hai, chỉ đứng ngay sau bệnh tim mạch trong những năm sắp tới Tuy nhiên, phần lớn các nước nghèo và trung bình chỉ chi chưa đến 2% kinh phí y tế cho tâm thần, quá thấp so với nhu cầu

Việt Nam gần đây đã có những nỗ lực đáng kể trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần Chương trình mục tiêu quốc gia về sức khỏe tâm thần tập trung xây dựng mô hình chăm sóc sức khỏe dựa vào cộng đồng đã bao phủ 64 tỉnh thành, đã lồng ghép sức khỏe tâm thần vào chăm sóc sức khỏe ban đầu Mạng lưới chăm sóc sức khỏe tâm thần trong cả nước với 33 bệnh viện chuyên khoa tâm thần (trong đó có 2 bệnh viện chuyên khoa khu vực), hàng chục khoa tâm thần trong các bệnh viện đa khoa, trung tâm phòng chống bệnh

xã hội

Bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh là một bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh

có chức năng khám, chữa, phòng bệnh và phục hồi chức năng cho người bệnh tâm thần trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh Để thực hiện tốt công tác khám chữa bệnh thì việc cung ứng, quản lý sử dụng thuốc trong bệnh viện giữ một vai trò quan trọng, mang tính quyết định đến chất lượng công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe người dân

Tuy nhiên, hiện nay chưa có đề tài nào nghiên cứu về hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc tại Bệnh viện Tâm

thần Hà Tĩnh năm 2015 " với hai mục tiêu:

Mục tiêu 1: Phân tích cơ cấu thuốc sử dụng tại bệnh viện Tâm thần Hà

Tĩnh năm 2015

Mục tiêu 2: Khảo sát một số tiêu chí sử dụng thuốc tại bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh năm 2015

Từ đó đưa ra một số ý kiến đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả trong hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh

Chương 1 TỔNG QUAN

2 Sử dụng thuốc trong hoạt động cung ứng thuốc của bệnh viện

1.3 Vài nét về cung ứng thuốc bệnh viện

Cung ứng thuốc bệnh viện là một chuỗi các hoạt động bao gồm từ việc lựa chọn thuốc, sau đó đến tổ chức mua sắm, cấp phát và sử dụng thuốc Quy trình cung ứng thuốc trong bệnh viện được Cơ quan khoa học vì sức khỏe của Hoa kỳ mô tả theo sơ đồ (Hình 1.1) dưới đây

Hình 1.1 Quy trình cung ứng thuốc [32]

Như vậy, một chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện bao gồm 4 chức năng cơ bản: lựa chọn, tổ chức mua sắm, tồn trữ và cấp phát, sử dụng Trong chu trình cung ứng thuốc nêu trên thể hiện rõ vai trò và nhiệm vụ của HĐT&ĐT

HĐT&ĐT chịu trách nhiệm về tất cả các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong bệnh viện, bao gồm xây dựng và duy trì danh mục thuốc, biên soạn và liên tục cập nhật các thuốc trong danh mục, giảm thiểu các lãng phí trong điều trị và tối đa hóa hiệu quả/chi phí [5]

Khoa Dược chịu trách nhiệm kiểm soát phân phối thuốc và thúc đẩy sử

dụng thuốc an toàn Những hoạt động khác của dược bệnh viện gồm đánh giá

sử dụng thuốc, theo dõi phản ứng có hại của thuốc và theo dõi sai sót trị liệu Người dược sĩ trong bệnh viện là chuyên gia về thuốc chịu trách nhiệm cung cấp lời khuyên về kê đơn, dùng thuốc, giám sát cũng như là quản lý cung ứng thuốc để đảm bảo là thuốc luôn sẵn có thông qua mua, bảo quản, phân phối, kiểm soát tồn kho và đảm bảo chất lượng

1.3.1 Quản lý lựa chọn thuốc

Lựa chọn thuốc là công việc đầu tiên trong chu trình cung ứng thuốc Lựa chọn thuốc trong bệnh viện chính là việc xây dựng danh mục thuốc Lựa chọn thuốc phải dựa vào mô hình bệnh tật, phác đồ điều trị, DMT thiết yếu, DMT chủ yếu, nguồn kinh phí, khả năng chi trả của người bệnh, dự đoán tình hình bệnh tật [6]

Hội đồng Thuốc & điều trị cần phải thống nhất rõ ràng các tiêu chí lựa chọn thuốc dựa trên các tiêu chí đã có của WHO để đảm bảo quy trình lựa chọn thuốc được khách quan, có cơ sở khoa học và phù hợp với từng bệnh viện

1.3.2 Quản lý mua thuốc

Mua sắm thuốc dựa trên việc xác định nhu cầu về số lượng, chủng loại; lựa chọn các hình thức đầu thầu; ký kết các hợp đồng kinh tế; thanh toán tiền

kiểm nhập thuốc, bảo quản, theo dõi hạn dùng của thuốc Quán triệt cho tất cả các khoa trong bệnh viện có sử dụng thuốc đều phải thực hiện các quy chế dược chính Để đảm bảo chất lượng thuốc trong quy trình tồn trữ đòi hỏi các khoa Dược phải có cơ sở vật chất đáp ứng các yêu cầu về bảo quản thuốc có quy trình thực hành bảo quản thuốc tốt trong khoa Dược Đảm bảo thực hiện các quy chế quản lý thuốc gây nghiện, hướng thần theo quy chế của Bộ y tế

Sau khi thuốc được nhập vào kho, kho dược tồn trữ, bảo quản và cấp phát đến các khoa lâm sàng, cận lâm sàng và phục vụ bệnh nhân

Như vậy một chu kỳ phân phối thuốc bắt đầu từ khi thuốc được đưa ra

từ nhà sản xuất hoặc nhà cung câp và kết thúc khi thông tin tiêu thụ được báo cáo lại Tất cả các thuốc đều phải đảm bảo được quản lý giám sát đầy đủ về nguồn gốc xuất xứ, số đăng ký lưu hành, lô, hạn dùng, phiếu kiểm nghiệm, chất lượng bằng cảm quan [21]

1.3.4 Giám sát sử dụng thuốc

Việc dùng thuốc không hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh viện là nguyên nhân làm giảm chất lượng điều trị và chăm sóc y tế, tăng chi phí cho người bệnh và cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ, tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có hại và làm cho bệnh nhân lệ thuộc quá mức vào thuốc

Việc sử dụng thuốc hợp lý là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng khoảng cách đưa thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu về chất lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng [9] [11]

Sử dụng thuốc không hợp lý bao gồm các trường hợp kê đơn thuốc không cần thiết, kê sai thuốc điều trị, kê và cấp phát các thuốc không hiệu quả, không an toàn, không kê các thuốc có hiệu quả và sẵn có, bệnh nhân dùng thuốc sai

1.4 Hoạt động sử dụng thuốc

1.4.1 Giám sát chẩn đoán theo dõi

Người kê đơn phải tìm ra phương pháp điều trị phù hợp dựa trên thông tin cập nhật về các loại thuốc và phương pháp điều trị để đạt được hiệu quả mong muốn với từng bệnh nhân Để đảm bảo công tác này, người thầy thuốc phải có kiến thức chuyên môn tốt và liên tục cập nhật các thông tin liên quan đến thuốc và bệnh học, đồng thời phải chú ý đến tình trạng của bệnh nhân cũng như bệnh sử, cơ địa của người bệnh

1.2.2 Giám sát kê đơn thuốc

Kê đơn và chỉ định dùng thuốc là do bác sỹ thực hiện Các nguyên nhân sai sót ở khâu kê đơn có thể do trình độ chẩn đoán bệnh, hiểu biết về thuốc,

do ý thức trách nhiệm y đức, do tác động tiêu cực của nền kinh tế thị trường… Vì vậy, để quản lý việc kê đơn an toàn, hợp lý, hiệu quả, tiết kiệm, cần yêu cầu bác sĩ thực hiện đúng các quy định của Bệnh viện và các quy chế

mà Bộ y tế đã ban hành [29]

Đối với kê đơn thuốc ngoại trú: Thực hiện việc giám sát kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú theo Thông tư 05/2016/TT-BYT quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ngày 29/02/2016 của Bộ Y tế

Đối với kê đơn trong hồ sơ bệnh án: Thầy thuốc thực hiện đúng các quy định về làm hồ sơ bệnh án và chỉ định thuốc theo thông tư số 23/2011/TT - BYT về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh HĐT

& ĐT tiến hành phân tích sử dụng thuốc trong các ca lâm sàng (bình bệnh án)

1.2.5 Giám sát cấp phát thuốc

Nhằm đảm bảo thuốc được đưa đến đúng người bệnh, với liều dùng, chất lượng thuốc tốt và có hướng dẫn sử dụng rõ ràng, thông tư số 23/2011/TT - BYT và thông tư số 22/2011/TT - BYT đã quy định rõ về trách nhiệm của khoa dược và khoa lâm sàng trong hoạt động cấp phát thuốc và giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị [18] Thông tư 07/2011/TT - BYT hướng dẫn công tác điều dưỡng và chăm sóc người bệnh tại bệnh viện

-Đóng gói, dán nhãn

Những thuốc được chuẩn bị cấp phát theo đơn cho người bệnh cần được đóng gói cẩn thận sao cho người bệnh có thể cất giữ đảm bảo chất lượng thuốc và hiểu rõ cách sử dụng Việc dán nhãn có vai trò quan trọng vì vậy cần được viết rõ dễ đọc, đảm bảo cung cấp thông tin tên thuốc và hiểu rõ cách

sử dụng giúp bệnh nhân nắm rõ thông tin và sử dụng thuốc đúng cách

- Giao phát thuốc là quá trình chuẩn bị và đưa thuốc cho bệnh nhân dựa trên đơn kê bao gồm chuẩn bị, tư vấn sử dụng và ghi nhãn thuốc Giao phát thuốc tốt đảm bảo rằng thuốc được đưa cho đúng người bệnh với liều dùng và chất lượng thuốc tốt, có hướng dẫn rõ ràng và thuốc được đựng trong bao bì duy trì được hiệu lực của thuốc Bất kỳ sai sót trong quá trình giao phát đều

có thể ảnh hưởng đến sự an toàn của người bệnh

1.2.6 Giám sát tuân thủ điều trị

Là sự hợp tác tự nguyện của bệnh nhân sử dụng thuốc theo đơn đã được

kê bao gồm thời gian sử dụng, liều dùng và số lần dùng thuốc Các lý do dẫn đến bệnh nhân không tuân thủ điều trị bao gồm: thiếu sự hướng dẫn của nhân viên y tế, thiếu tiền để mua thuốc và điều trị bệnh, thiếu phương tiện cung cấp thông tin, lịch làm việc ảnh hưởng tới việc dùng thuốc, phác đồ điều trị phức tạp, thời gian điều trị bệnh dài

Để cải thiện sự tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh, có thể sử dụng một số biện pháp như:

- Bác sỹ thân thiện, nhiệt tình, giải thích cụ thể cho bệnh nhân Tăng

mối tương tác giữa nhân viên y tế và bệnh nhân

- Kê đơn phù hợp với văn hóa và thói quen sống

- Liều dùng được viết rõ ràng trên hộp thuốc

- Viết hoặc dùng biểu tượng chỉ thời gian dùng thuốc

- Giải thích cho bệnh nhân biết về tác dụng phụ của thuốc

2 Vài nét về bệnh tâm thần và bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh

2.2 Vài nét về bệnh Tâm thần

2.1.1 Khái niệm

Bệnh tâm thần là những bệnh do hoạt động của não bộ bị rối loạn mà

gây ra những biến đổi bất thường trong ý nghĩ, cảm xúc, hành vi, tác phong,

suy luận, ý thức người bệnh

Trong khi, sức khỏe tâm thần là một trạng thái không chỉ không có rối

loạn hay dị tật tâm thần mà còn là một trạng thái tâm thần hoàn toàn thoải

mái, cần phải có chất lượng nuôi sống tốt, có được sự cân bằng và hòa hợp

giữa cá nhân, người xung quanh và môi trường xã hội [31]

Ngày nay, khi mà xu hướng phát triển kinh tế xã hội theo công cuộc

công nghiệp hóa, hiện đại hóa cuộc sống con người nhiều áp lực và stress

Công nghiệp hóa gây ô nhiễm môi trường bằng tiến ồn, sóng cao tần và chất

thải công nghiệp, ý thức bảo vệ môi trường của người dân, tai nạn giao thông

tăng gây chấn thương sọ não, nghiện rượu, nghiện ma túy rối loạn hành vi của

thanh thiếu niên…tất cả đều ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động tâm thần, gây

ra những tổn thương tinh thần cho những người đang sống Chính vì thế có

thể nói bệnh tâm thần là bệnh của xã hội phát triển Sức khỏe tâm thần không

bình thường thể hiện ở rối loạn khả năng tự chủ bản thân, rối loạn với khả

năng thích ứng với môi trường, rối loạn khả năng cải tạo môi trường có những

hành vi và cảm xúc bất thường kỳ dị do rối loạn nhận thức ảo giác [28] [31]

Bệnh tâm thần thường không gây chết đột ngột nhưng làm giảm sút khả năng lao động, học tập, làm đảo lộn sinh hoạt, gây căng thẳng cho các thành viên trong gia đình và tổn thiệt về cả kinh tế [18] Bệnh tâm thần nếu không được chữa trị kịp thời có thể dẫn đến trạng thái tâm thần sa sút, người bệnh trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội Phát hiện sớm và điều trị kịp thời

là để ngăn chặn sự tiến triển xấu này

3.1.2 Phân loại bệnh tâm thần theo nguyên nhân gây bệnh [4]

* Bệnh tâm thần phát sinh do các nguyên nhân thực tổn:

- Do tổn thương trực tiếp tổ chức não: chấn thương sọ não, nhiễm trùng thần kinh (viêm não, giang mai thần kinh…), nhiễm độc thần kinh (nghiện rượu, ma túy…)

- Do các bệnh cơ thể ảnh hưởng đến hoạt động não: các bệnh nội khoa, nội tiết, các bệnh về chuyển hóa và thiếu sinh tố…

* Bệnh tâm thần phát sinh do các nguyên nhân tâm lý:

- Bệnh loạn thần phản ứng bao gồm: loạn thần phản ứng cấp, rối loạn sang chấn sau stress, rối loạn thích ứng

- Căng thẳng tâm lý dẫn đến bệnh tâm căn, rối loạn dạng cơ thể, rối loạn phân ly

- Rối loạn hành vi ở thanh thiếu niên do giáo dục không đúng, môi trường xã hội không thuận lợi

- Rối loạn ám ảnh, lo âu…

* Bệnh tâm thần phát sinh do cấu tạo thể chất bất thường và phát triển tâm lý gây ra

- Các dị tật bẩm sinh

- Thiếu sót về hình thành nhân cách

* Các nguyên nhân chưa rõ ràng:

Các rối loạn tâm thần nội sinh thường gặp là:

- Bệnh tâm thần phân liệt

- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực

- Động kinh nguyên phát

3.1.3 Thuốc sử dụng điều trị trong bệnh tâm thần [13]

* Thuốc an thần gây ngủ

Dựa vào cấu trúc hóa học chia thành 3 nhóm:

+ Dẫn xuất của acid barbituric: phenobarbital, hexobarbital,

+ Dẫn xuất benzodiazepin: diazepam, nitrazepam,

+ Các dẫn xuất khác: Buspiron, zolpidem, glutethimid,

* Thuốc chống động kinh

Dựa vào cơ chế tác dụng, chia thuốc chống động kinh thành 4 nhóm + Ức chế kênh Na+: Phenytoin, carbamazepin, oxcarbamazepin, lamotrigin

+ Ức chế kênh Ca+: Ethosuximid, trimethadion

+ Tăng hoạt tính GABA: Phenobarbital, diazepam, cloazepam, vigabatrin

+ Đa cơ chế: Acid valproic

* Thuốc điều trị rối loạn tâm thần

- Thuốc ức chế tâm thần: Theo cấu trúc hóa học chia thành các loại sau: + Dẫn xuất phenothiazin: Clopromazin, fluphenazin,

+ Dẫn xuất butyrophenon: Haloperidol

+ Dẫn xuất benzamid: sulpirid, remoxiprid

+ Các dẫn xuất klhác: dẫn xuất benzisoaol (risperidon), dẫn xuất thioxanthen, dẫn xuất diphenylbutyl piperazin (pimozid), dibenzodiazepin (clozapin), alcaloid cây ba gạc (reserpin), ,

- Thuốc chống trầm cảm: bao gồm các loại sau:

+ Ức chế monoamin oxydase (IMAO): Phenelzin, isocarboxazid

+ Chống trầm cảm 3 vòng: Amitriptylin, imipramin

+ Ức chế chọn lọc thu hồi serotonin: Fluoxetin, paroxetin, sertralin

+ Các thuốc khác: Amoxapin, maprotilin, venlafaxin

- Thuốc điều hòa hoạt động tâm thần: Lithium

3.2 Dịch tễ học bệnh tâm thần trên thế giới và tại Việt Nam

2.2.3 Dịch tễ học bệnh tâm thần trên thế giới

Rối loạn tâm thần là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên thế giới, ước tính gây ra khoảng 14% gánh nặng bệnh tật toàn cầu Theo công bố năm 2011, tỷ lệ mắc các chứng tâm thần ở một số nước như sau [1]

Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc các chứng tâm thần ở một số nước

2.2.4 Dịch tễ học bệnh tâm thần tại Việt Nam

Theo kết quả điều tra quốc gia năm 1999 - 2000 cho thấy ở nước ta tỷ

lệ mắc 10 bệnh tâm thần thường gặp chiếm khoảng 15% dân số (tương đương với khoảng 13,5 triệu người) với khoảng 3 triệu người mắc các rối loạn tâm thần nặng [31] Trong đó tâm thần phân liệt 0,47%; trầm cảm 2,8%; động kinh 0,33%; rối loạn lo âu, sa sút trí tuệ ở người già, loạn tâm thần sau chấn

8 Canada (chưa nghiên cứu nghiện chất) 21.9

9 Châu âu( 06 nước) 21.2

10 Bắc Kinh 17.4

thương sọ não 5,2%; chậm phát triển tâm thần 0,63%; rối loạn hành vi ở thanh thiếu niên, rối loạn tâm thần do rượu, ma túy 5,3%

Báo cáo kết quả hoạt động năm 2014 và kế hoạch hoạt động năm 2015 của Viện tâm thần quốc gia:[14]

* Đối với bệnh nhân tâm thần phân liệt:

- Số bệnh nhân phát hiện, quản lý và điều trị mới 3.474 đưa tổng số bệnh nhân cả nước lên 196.019 bệnh nhân, tương đương 78% ( ước tính trong

cả nước gần bằng 253.000 bệnh nhân - Tỷ lệ nghiên cứu năm 2012)

- Phục hồi chức năng, giảm tỷ lệ mãn tính tàn phế xuống dưới 20% số bệnh nhân TTPL được phát hiện và quản lý

* Đối với bệnh nhân động kinh:

- Năm 2014 phát hiện điều trị cho 16.365 bệnh nhân mới, đưa tổng số bệnh nhân động kinh được quản lý và điều trị lên 99.570 tương đương 61% ( ước tính trong cả nước gần bằng 253.000 bệnh nhân - Tỷ lệ nghiên cứu năm 2012)

- Điều trị ổn định, chống tái phát cho 80% số bệnh nhân động kinh được phát hiện và quản lý

Hiện tại, Việt Nam là một trong 35 nước chưa có luật về sức khỏe tâm thần Hơn một nửa các nước Đông Nam Á không có hoạt động chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng hay hoạt động điều trị các rối loạn tâm thần nặng tại tuyến cơ sở, các bệnh viện và viện vẫn là cơ sở điều trị chủ yếu Trước nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức khỏe tâm thần, việc xây dựng Luật Sức khỏe Tâm thần, thành lập Ủy ban Quốc gia về Sức khỏe Tâm thần, đơn vị chuyên trách về sức khỏe tâm thần trong Bộ Y tế là những vấn đề cần được

ưu tiên triển khai thực hiện Nội dung này được đưa ra tại Hội thảo tham vấn

về Chiến lược Quốc gia về Sức khỏe Tâm thần giai đoạn 2016-2025 và tầm nhìn đến 2030 do Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế phối hợp với tổ

chức Y tế Thế giới (WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) tổ chức sáng ngày 07/12/2015 [1].

2.3 Vài nét về bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh

2.3.1 Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh

Bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh là đơn vị sự nghiệp công lập, được thành lập theo Quyết định số 2204/QĐ-UBND ngày 06/8/2008 của UBND tỉnh Hà Tĩnh Bệnh viện chịu sự quản lý, chỉ đạo hoạt động toàn diện, trực tiếp của Sở

Y tế, đồng thời chịu sự hướng dẫn về chuyên môn nghiệp vụ của Bệnh viện Tâm thần Trung ương I Tuy nhiên, đến tháng 10/2014 bệnh viện mới bắt đầu thu dung bệnh nhân vào điều trị nội trú, toàn bộ số liệu báo cáo năm 2015 phản ánh hoạt động của bệnh viện trong năm đầu tiên thực hiện công tác chăm sóc khám, chữa bệnh, phòng bệnh và phục hồi chức năng cho người bệnh tâm thần trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh

* Tổ chức bộ máy

Phòng Kế hoạch tổng hợp Khoa Khám bệnh CC Phòng Tổ chức hành chính Khoa Cấp tính Nam Phòng Tài chính kế toán Khoa Cấp tính Nữ

Phòng Chỉ đạo tuyến Khoa Dược - TBYT Phòng điều dưỡng Khoa Cận lâm sàng

Khoa KSNK dinh dưỡng Hình 1.2 Tổ chức bộ máy bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh

Ban giám đốc

05 Phòng chức năng 06 Khoa

*Tình hình khám chữa bệnh tại bệnh viện

Tính đến tháng 6 năm 2016, toàn tỉnh có hơn 4740 bệnh nhân tâm thần, động kinh và các rối loạn tâm thần khác đang được điều trị quản lý trong Dự

án CSSKTT cộng đồng Trong đó tâm thần phân liệt đang được quản lý và điều trị hơn 3169 bệnh nhân [2]

Dự báo nhu cầu khám chữa bệnh tâm thần ngày càng nhiều nếu không được dự phòng tích cực, khám phát hiện sớm và điều trị tích cực, thì tỷ lệ bệnh nhân sẽ ngày càng tăng cao Do đặc thù của bệnh tâm thần là bệnh mãn tính, điều trị duy trì nên công tác khám chữa bệnh của bệnh viện tập trung vào khám và điều trị ngoại trú cho bệnh nhân Hoạt động sử dụng thuốc của bệnh viện chủ yếu là hoạt động kê đơn ngoại trú bao gồm nguồn thuốc chương trình mục tiêu quốc gia, và thuốc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Với những lý do trên đề tài thực hiện khảo sát hoạt động sử dụng thuốc của bệnh viện thông qua hoạt động quản lý sử dụng thuốc trong quá trình cấp phát thuốc CTMT, BHYT tại bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh

2.3.2 Vị trí, chức năng, nhiệm vụ của khoa dược bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh

Là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc bệnh viện Khoa Dược - TBYT có chức năng quản lý tham mưu cho Giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác Dược, quản lý vật tư - thiết bị y tế trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc, các vật tư - thiết bị y tế

có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp

lý

Khoa Dược-TBYT có các bộ phận và hoạt động theo quy chế, quyền hạn như quy định tại Thông tư 22/2011/TT-BYT của Bộ y tế thực hiện công tác Nghiệp vụ dược, Thống kê, Dược lâm sàng- thông tin thuốc, kho cấp phát

Về nhân sự hiện tại có 01 DSĐH, 03 DSTH và 01 cán bộ thiết bị y tế trong

tổng số 62 cán bộ nhân viên toàn bệnh viện (14 bác sỹ) Thông thường tỷ lệ nhân sự dược chiếm 5-7% so với tổng biên chế toàn bệnh viện và theo thông

tư liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV về hướng dẫn định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ Sở Y tế Nhà nước tỷ lệ DSĐH/BS là 1/8 -1/15, DSĐH/DSTH là 1/2-1/2,5 Từ số liệu trên ta thấy tổng nhân sự khoa dược là 5/62 tỷ lệ 8,1%, DSĐH/BS là l/14, DSĐH/DSTH là 1/3 Như vậy cơ bản nhân

sự dược đáp ứng được yêu cầu theo khuyến cáo

*Đơn vị Thông tin thuốc

Đơn vị Thông tin thuốc được thành lập vào năm 2015, gồm có 9 thành viên, chủ tịch Hội đồng Thuốc & điều trị làm tổ trưởng, 01 DSĐH trưởng khoa dược là ủy viên thư ký, các thành viên bao gồm 01 bác sỹ phòng Kế hoạch tổng hợp, các bác sỹ trưởng khoa điều trị, 01 điều dưỡng trưởng bệnh viện, 01 DSTH thuộc khoa dược

Hình thức hoạt động của đơn vị thông tin thuốc bao gồm:

+ Tư vấn trực tiếp qua điện thoại tới các bác sĩ

+ Bảng thông tin thuốc đặt tại khoa dược

+ Tài liệu thông tin thuốc: các văn bản mới về dược, thông báo về thuốc bị đình chỉ, lưu hành, thông tin về thuốc mới, chỉ định, phối hợp ( Dược thư, Vidal, Website www.mims.com/vietnam .), Thông tin về tương tác thuốc (Website http://www.drugs.com, http://www.medscape.com ), Thông tin về phản ứng có hại của thuốc Các tài liệu tập huấn, bồi dưỡng thông tin về thuốc từ tạp chí Y- dược, tài liệu do bệnh viện Tâm thần Trung ương I soạn thảo

+ Tư vấn xây dựng và sử dụng danh mục thuốc bệnh viện Tham vấn xây dựng phác đồ điều trị một số bệnh trong chuyên khoa tâm thần tại bệnh viện

+ Thảo luận thông qua các buổi giao ban chuyên môn và các buổi sinh hoạt khoa học của bệnh viện

+ Cử nhân viên khoa Dược trong tổ thông tin thuốc duy trì xuống khoa lâm sàng kiểm tra chỉ định thuốc trên bệnh án với những bệnh nhân có bệnh cảnh phức tạp và chỉ định thuốc đặc biệt

4 Một số phương pháp phân tích dữ liệu trong sử dụng thuốc

5.1 Phương pháp phân tích theo nhóm tác dụng dược lý

Phân tích nhóm điều trị giúp ta:

- Xác định những nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chi phí nhiều nhất

- Trên cơ sở thông tin về tình hình bệnh tật, xác định những vấn đề sử dụng thuốc bất hợp lý

- Xác định những thuốc đã bị lạm dụng hoặc mức tiêu thụ không

mang tính đại diện cho những ca bệnh cụ thể

- Hội đồng thuốc và điều trị lựa chọn những thuốc có chi phí đạt hiệu quả cao nhất trong các nhóm điều trị và lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế, tương xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc

Từ đó tiến hành phân tích cụ thể hơn cho mỗi nhóm điều trị chi phí cao

để xác định những thuốc đắt tiền và liệu pháp điều trị thay thế có chi phí hiệu quả cao [11]

5.2 Phương pháp phân tích ABC

Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỉ lệ lớn trong ngân sách [9][11]

Phân tích ABC có thể:

- Cho thấy những thuốc được sử dụng thay thế với lượng lớn mà có chi phí thấp trong danh mục hoặc có sẵn trên thị trường Thông tin này được

sử dụng để:

+ Lựa chọn những thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn,

+ Tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế,

+ Thương lượng với nhà cung cấp để mua được thuốc với giá thấp hơn

- Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của cộng đồng và từ đó phát hiện những vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng thuốc, bằng cách so sánh lượng thuốc tiêu thụ với mô hình bệnh tật

- Xác định phương thức mua các thuốc không có trong danh mục thuốc thiết yếu của bệnh viện

Sau khi hoàn thành phân tích ABC, các thuốc đặc biệt là thuốc nhóm A cần phải được đánh giá lại và xem xét việc sử dụng những thuốc không có trong danh mục và thuốc đắt tiền, trên cơ sở đó lựa chọn những phác đồ điều trị có hiệu lực tương đương nhưng giá thành thấp hơn

Như vậy, ưu điểm chính của phương pháp phân tích ABC giúp xác định xem phần lớn ngân sách được chi trả cho những nhóm thuốc nào [11]

5.3 Chỉ số sử dụng thuốc WHO/INRUD cho các CSKCB

Các chỉ số sử dụng thuốc của WHO/INRUD được dùng để đánh giá khuynh hướng hành vi của các nhà cung cấp dịch vụ y tế tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu một cách đáng tin cậy Các chỉ số này cung cấp cho các nhà quản lý y tế thông tin về sử dụng thuốc, thói quen kê đơn và các khía cạnh quan trọng khác của việc chăm sóc người bệnh [11]

Các chỉ số sử dụng thuốc WHO/INRUD cho các cơ sở y tế ban đầu

[9][11]

- Các chỉ số kê đơn

+ Số thuốc kê trung bình trong một đơn

+ Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN)

+ Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh

+ Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm

+ Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin

+ Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu

do Bộ Y tế ban hành

- Các chỉ số chăm sóc người bệnh

+ Thời gian khám bệnh trung bình

+ Thời gian phát thuốc trung bình

+ Tỷ lệ phần trăm thuốc được cấp phát trên thực tế

+ Tỷ lệ phần trăm thuốc được dán nhãn đúng

+ Hiểu biết của người bệnh về liều lượng

- Các chỉ số cơ sở

+ Sự sẵn có của các thuốc thiết yếu hoặc thuốc trong danh mục cho bác

sĩ kê đơn

+ Sự sẵn có của các phác đồ điều trị

+ Sự sẵn có của các thuốc chủ yếu

- Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện

+ Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc

+ Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn

+ Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh

+ Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm

+ Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin

+ Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị

+ Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe + Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan

- Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện

+ Số ngày nằm viện trung bình

+ Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện + Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày

+ Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày

+ Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày

+ Chi phí thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày

+ Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh

dự phòng trước phẫu thuật hợp lý

+ Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo của bệnh viện

+ Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú có biểu hiện bệnh lý do các phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh

+ Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú tử vong do các phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh được

+ Tỷ lệ phần trăm người bệnh được giảm đau sau phẫu thuật hợp lý

6 Thực trạng sử dụng thuốc tâm thần trên thế giới và tại Việt Nam

6.1 Thực trạng sử dụng thuốc tâm thần trên thế giới

Việc sử dụng thuốc không hợp lý xảy ra với tất cả các nước và trong tất

cả các hệ thống chăm sóc sức khỏe từ bệnh viện đến gia đình Điều đó bao gồm việc sử dụng các thuốc không cần thiết trong đơn, kê sai thuốc, lạm dụng kháng sinh, sử dụng thuốc không có hiệu quả hoặc không an toàn Nguyên nhân có thể xảy ra ở tất cả các khâu của chu trình sử dụng thuốc: chẩn đoán,

kê đơn, giao phát và sự tuân thủ điều trị của người bệnh Tất cả những sai sót trong quá trình sử dụng thuốc đều ảnh hưởng đến chất lượng điều trị, làm tăng chi phí của bệnh nhân, gây ra các phản ứng có hại không cần thiết hoặc có ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh

Theo một nghiên cứu tổng phân tích (meta-analysis) đăng trên tạp chí Archive of Internal Medicine số 23 tháng 11/2009 cho biết bệnh nhân lớn tuổi

sử dụng các thuốc hướng thần như các loại an thần gây ngủ, thuốc chống trầm cảm, các thuốc nhóm benzodiazepine có nhiều nguy cơ bị té ngã Sự liên quan giữa các thuốc an thần gây ngủ và té ngã ở bệnh nhân lớn tuổi không có gì mới, nhưng theo Carlos Marra “Ngay cả khi thông tin này được các bác sĩ

hiểu và lựa chọn từ lâu nhưng việc sử dụng các thuốc này không giảm và do

đó nguy cơ té ngã ở những bệnh nhân lớn tuổi cũng không giảm”[30]

Ngoài ra việc sử dụng, chỉ định thuốc trong điều trị còn chưa có sự thống nhất, còn nhiều tranh cãi về phác đồ điều trị, các khuyến cáo với kinh nghiệm điều trị thực tế của các bác sỹ Điển hình như, theo khuyến cáo của Hội tâm thần học Hoa Kỳ năm 2012, để điều trị bệnh Tâm thần phân liệt thì nên ưu tiên sử dụng phác đồ đơn trị liệu các thuốc an thần kinh Tuy nhiên, một nghiên cứu của Rajiv Tandon và Wolfgang Fleischhacker năm 2005 thì

có khoảng 25 cặp phối hợp thuốc chống loạn thần được bắt gặp sử dụng trong lâm sàng để điều trị bệnh tâm thần phân liệt Việc phối hợp các thuốc an thần với nhau sẽ gây xuất hiện nhiều rủi ro trong tương tác thuốc, trong khi hiệu quả điều trị của các cặp phối hợp thì vẫn đang tranh cãi và chưa được thống nhất [24]

6.2 Thực trạng sử dụng thuốc tâm thần tại Việt Nam

Ngành dược Việt Nam chịu ảnh hưởng lớn của nền kinh tế toàn cầu khi Việt Nam gia nhập WTO Năm 2010 - 2012 các doanh nghiệp kinh doanh dược phẩm gặp rất nhiều khó khăn do ảnh hưởng của sự suy giảm kinh tế toàn cầu dẫn đến ảnh hưởng không nhỏ tới quá trình cung ứng thuốc Tuy nhiên ngành Dược Việt Nam đã quyết tâm thực hiện tốt mục tiêu, nhiệm vụ kế hoạch đề ra đảm bảo cung ứng đủ thuốc với giá cả hợp lý Thuốc sản xuất trong nước đáp ứng 47% nhu cầu về thuốc của người dân và hiện đang đáp ứng được 234/314 hoạt chất trong danh mục thuốc thiết yếu của Việt Nam lần thứ 5 [19] Tuy nhiên, với đặc thù của bệnh viện chuyên khoa Tâm thần phần lớn bệnh nhân đến khám và chữa bệnh tại bệnh viện đều phải dùng thuốc chuyên khoa mà ngành công nghiệp dược trong nước chưa đáp ứng được, do

đó bệnh viện vẫn chủ yếu sử dụng thuốc nhập khẩu Theo một nghiên cứu tại bệnh viện Tâm thần Bà Rịa – Vũng Tàu giá trị thuốc nhập khẩu chiếm 58%

[23] Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Tâm thần Quãng Ninh (2011) cho thấy

thuốc nhập khẩu chiếm 56,15% [20] vàtại bệnh viện Tâm thần Nghệ An năm

2011 là 66,67% [25]

Kinh phí sử dụng thuốc ở 1018 bệnh viện trong cả nước năm 2010 là

15000 tỷ đồng, tăng 22,4% so với năm 2009 [3] Tại bệnh viện Tâm thần Nghệ An năm 2011, tỷ lệ kinh phí sử dụng thuốc so với tổng kinh phí điều trị trong tháng dao động từ 30% đến 60%, tuy nhiên tỷ lệ trung bình cả năm chiếm 32,15% [25]

4.3 Tình hình sử dụng thuốc trong dự án Chương trình mục tiêu Quốc Gia Y tế - Dự án bảo vệ sứ khỏe tâm thần cộng đồng và trẻ em

Tâm thần là bệnh thuộc chương trình quốc gia, nguồn tiền mua thuốc

do ngân sách cấp miễn phí cho bệnh nhân Theo báo cáo kết quả thực hiện dự

án bảo vệ sức khỏe tâm thần giai đoạn 2007 - 2011: Tiền thuốc chi cho mỗi bệnh nhân trong một năm là 150.000 đồng [16] Ngân sách đầu tư của Chương trình mục tiêu Quốc Gia Y tế Dự án bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng và trẻ em từ năm 2010-2014 được chỉ ra ở bảng 1.2 dưới đây [15]

Bảng 1.2: Ngân sách Quốc Gia Dự án bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng

khăn cho công tác hoạt động, triển khai và duy trì Việc thực hiện kế hoạch năm 2014, tại các địa phương chủ yếu ưu tiên cho một vài hoạt động mua thuốc thiết yếu cấp duy trì bệnh nhân đang quản lý và cố gắng triển khai thêm một ít điểm mới Trong khi việc hỗ trợ kinh phí đối ứng từ nguồn ngân sách của các địa phương là rất ít chỉ được một số tỉnh thành có tiềm năng kinh tế

[14]

Tại Hà Tĩnh, hiện tại năm 2016, nguồn kinh phí dành cho chương trình mục tiêu Quốc gia Y tế Dự án bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng và trẻ em đang bị tạm ngừng và chưa xin được nguồn kinh phí đối ứng từ địa phương

điều trị bệnh tâm thần ( Đơn vị: VNĐ)

7 Tính cấp thiết của đề tài

Hà Tĩnh đang tập trung triển khai các chương trình, dự án lớn trên địa bàn là tiền đề tạo ra chuyển dịch mạnh mẽ cơ cấu kinh tế theo hướng công nghiệp và dịch vụ sẽ thu hút một số lượng lớn lao động về cư trú trên địa bàn, làm cho các tệ nạn xã hội không những không thuyên giảm, tình trạng nghiện chích ma túy và các thuốc gây nghiện khác đang có chiều hướng gia tăng làm

Năm Địa phương cấp

ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển kinh tế xã hội cũng như sức khỏe người dân trong cộng đồng

Bệnh viện tâm thần Hà Tĩnh là cơ sở chuyên khoa có chức năng thu dung và điều trị cho bệnh nhân tâm thần kinh trên toàn tỉnh Hà Tỉnh với đặc điểm bệnh nhân là các đối tượng sử dụng thuốc nhiều, thời gian dùng thuốc kéo dài Từ khi thành lập đến nay, chưa có đề tài nào nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện Vì vậy, để góp phần hoàn thiện và nâng cao hiệu quả về vấn đề sử dụng thuốc, tiết kiệm chi phí và giảm bớt những tổn hại do việc sử dụng thuốc gây ra, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

"Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc tại Bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh năm 2015 "

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Thuốc tâm thần sử dụng tại bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh năm 2015

- Bệnh nhân ngoại trú (hoặc người nhà) tại bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh năm 2015

2.2 ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Địa điểm và thời gian nghiên cứu

+ Địa điểm: Bệnh viện Tâm Thần Hà Tĩnh

+ Thời gian thực hiện đề tài: từ tháng 18/7/2016 – 8/11/2016

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang với các nội dung được tóm tắt trong hình 2.1

2.3.2 Phương pháp thu thập dữ liệu

2.3.2.1 Hồi cứu tài liệu

Hồi cứu các quy trình, tài liệu liên quan đến các hoạt sử dụng thuốc tại bệnh viện năm 2015, bao gồm:

- Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh năm 2015

- Tổng hợp nhập xuất tồn từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015

- Báo cáo về bệnh tật năm 2015 lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp

- Hồ sơ bệnh án, sổ khám bệnh, sổ điều trị ngoại trú bệnh mạn tính

- Đơn thuốc ngoại trú (đơn thuốc BHYT, đơn thuốc CTMT)

- Các quy trình đã được xây dựng, tài liệu của Hội đồng thuốc và điều trị: tổ thông tin thuốc, giám sát ADR

2.3.2.2 Phương pháp quan sát

Quan sát trực tiếp các hoạt động giao phát thuốc tại nơi cấp phát thuốc BHYT và thuốc CTMT để xác định thời gian phát thuốc trung bình và lượng thuốc cấp phát thực tế

2.3.2.3 Phương pháp phỏng vấn trực tiếp

Phỏng vấn trực tiếp với người nhà bệnh nhân/bệnh nhân ngoại trú theo

bộ câu hỏi có sẵn để kiểm tra hiểu biết của bệnh nhân về cách sử dụng thuốc trong đơn

Trước khi phỏng vấn đã hỏi ý kiến người nhà bệnh nhân/bệnh nhân và sau khi được đồng ý mới tiến hành phỏng vấn

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu và kỹ thuật lấy mẫu

2.3.3.1 Xác định cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính số đơn thuốc cần khảo sát

- Áp dụng công thức tính cỡ mẫu xác định tỷ lệ trung bình trong quần thể

- Công thức: 2

2 2 / 1

)1

(

d

p p

Z

- Trong đó:

N: cỡ mẫu nghiên cứu

α Mức độ tin cậy, chọn alpha =0,05 ứng với độ tin cậy 95%

Z:độ sai lệch của hệ số giới hạn tin cậy(1- a /2)

Với a =0,05, tra bảng ta có z= 1,96

D: độ sai lệch giữa tham số mẫu và tham số quần thễ Chọn d=0,05 P: tỷ lệ nghiên cứu ước tính Chọn p= 0,05 để lấy cỡ mẫu là lớn nhất,thay vào công thức ta được n= 385 Chọn 400 đơn vào nghiên cứu để tránh trường hợp mất mẫu do đơn thuốc không đủ thông tin

Với các nội dung nghiên cứu còn lại, đề tài sử dụng cỡ mẫu thuận tiện

có chủ đích, cụ thể như sau:

Số lượng HSBA để đánh giá thực hiện quy chế sử dụng thuốc là 100 HSBA

Số lượng bệnh nhân để nghiên cứu hoạt động giao phát thuốc là 50 người nhà bệnh nhân/ bệnh nhân nhận thuốc (25 BN lĩnh thuốc BHYT và 25

BN lĩnh thuốc CTMT)

2.3.3.2 Kỹ thuật lấy mẫu

Tổng số đơn ngoại trú năm 2015 tại bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh là

4214 đơn, trong đó số đơn BHYT ngoại trú là 1316 đơn chiếm 31% tổng đơn,

số đơn CTMT là 2898 đơn chiếm 69% tổng đơn Như vậy với cỡ mẫu cần thu thập 400 đơn ngoại trú, ta tiến hành lấy 124 đơn BHYT ngoại trú và 276 đơn CTMT

- Đề tài tiến hành thu thập 124 đơn thuốc bảo hiểm ngoại trú năm 2015 bằng phương pháp chọn mẫu hệ thống như sau:

Theo số liệu lưu tại phần mềm kê đơn thuốc BHYT, tổng số đơn BHYT ngoại trú năm 2015 là 1316 đơn Từ đó tính k = 1316/124 = 10 Chọn ngẫu nhiên từ đơn đầu tiên số 1, các đơn tiếp theo có số thứ tự là 1 + n.k (n = 1,2,3 ) tới khi đủ 124 đơn thì dừng lại

- Đề tài tiến hành thu thập tương tự với đơn thuốc CTMT theo phương pháp chọn mẫu hệ thống như sau:

Theo số liệu lưu tại phần mềm kê đơn thuốc CTMT, tổng số đơn CTMT ngoại trú năm 2015 là 2898 đơn Từ đó tính k = 2898/276 = 10 Chọn ngẫu nhiên từ đơn đầu tiên số 1, các đơn tiếp theo có số thứ tự là 1 + n.k (n = 1,2,3 ) tới khi đủ 276 đơn thì dừng lại

- 100 HSBA được chọn theo kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên theo tháng trong tổng số HSBA năm 2015 được lưu tại phòng KHTH: Lấy ngẫu nhiên mỗi tháng 9 bệnh án năm 2015 đến khi đủ số lượng

- Quan sát và phỏng vấn người nhà bệnh nhân/bệnh nhân theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện Quan sát hoạt động giao phát thuốc của 25 người nhà bệnh nhân/bệnh nhân lĩnh thuốc BHYT và 25 người nhà bệnh nhân/bệnh

nhân lĩnh thuốc CTMT Quan sát và phỏng vấn 50 người nhà bệnh nhân/bệnh nhân vào các chiều thứ 3, thứ 5 đến khi đủ số lượng

2.3.4 Phương pháp xử lý số liệu

2.3.4.1 Xử lý số liệu cho mục tiêu 1

Mục tiêu 1: Phân tích cơ cấu thuốc sử dụng tại bệnh viện Tâm thần Hà

Tĩnh năm 2015

Phân tích theo nhóm điều trị:

+ Sắp xếp nhóm điều trị cho từng thuốc theo DMTCY, thuốc không có trong DMTCY được xếp theo hệ thống phân loại Giải phẫu - Điều trị - Hóa học (ATC) của Tổ chức Y tế thế giới [33]

+ Sắp xếp lại danh mục thuốc theo nhóm điều trị và tổng hợp giá trị phần trăm về số lượng và giá trị sử dụng của mỗi nhóm điều trị

Phương pháp phân tích ABC: các bước tiến hành

+ Tính tổng giá trị tiêu thụ của tất cả các thuốc sử dụng

+ Tính giá trị % mỗi thuốc

+ Dựa vào % sắp xếp các thuốc theo thứ tự giảm dần

+ Tính giá trị % tích lũy cho mỗi thuốc, bắt đầu từ thuốc số 1 sau đó cộng với thuốc tiếp theo trong danh sách

+ Phân hạng dựa vào giá trị % tích lũy:

Hạng A: gồm những thuốc chiếm 75 - 80% tổng giá trị tiền

Hạng B: gồm những thuốc chiếm 15% tổng giá trị tiền

Hạng C: gồm những thuốc chiếm 10% tổng giá trị tiền

+ Tính tổng số và tỷ lệ % số lượng và số đơn vị tiêu thụ thuốc hạng A,

Phân tích danh mục thuốc theo một số phân loại khác: thuốc nội/ngoại; biệt dược/thuốc gốc

Bảng 2.1 Các biến số trong phân tích

cơ cấu thuốc trong danh mục thuốc sử dụng

Biến cụ thể Loại biến Chỉ số/định nghĩa

Phân nhóm thuốc theo

nhóm tác dụng dược lý Phân loại

Thuốc được phân loại theo Giải phẫu

- Điều trị - Hóa học (ATC) Thuốc sản xuất trong

Bảng 2.2 Nhóm biến số của phân tích ABC Nhóm Loại biến Chỉ số/định nghĩa

A Phân loại - Tỷ lệ % theo số lượng nhóm A

2.3.4.2 Xử lý số liệu cho Mục tiêu 2

Mục tiêu 2: Khảo sát một số tiêu chí sử dụng thuốc tại bệnh viện Tâm thần Hà Tĩnh năm 2015

Tính tỷ lệ % cho các biến đo lường sử dụng thuốc Phân loại và định nghĩa các biến được trình bày trong bảng 2.3 và 2.4

Bảng 2.3 Nhóm biến số phân tích các chỉ tiêu thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú Biến cụ thể Loại biến Chỉ số/định nghĩa

Ghi đầy đủ họ tên BN Nhị phân Đơn thuốc ghi đầy đủ họ tên BN

Ghi đầy đủ địa chỉ BN Nhị phân

Đơn thuốc ghi địa chỉ BN chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn,

xã Ghi đầy đủ chẩn đoán

bệnh Nhị phân

Đơn thuốc ghi đầy đủ chẩn đoán bệnh

Đánh số khoản Nhị phân Đơn thuốc có đánh số khoản

Gạch chéo đơn còn giấy

trắng Nhị phân

Đơn thuốc gạch chéo phần đơn còn giấy trắng

Ghi tên BS đầy đủ Nhị phân Đơn ký, ghi tên bác sỹ đầy đủ

Ghi theo tên chung quốc

tế Nhị phân

Đơn theo tên biệt dược có tên chung quốc tế(INN, generic name) trong ngoặc đơn với thuốc mộtthành phần

Ghi hàm lượng, số

lượng Nhị phân

Đơn ghi đầy đủ hàm lượng, số lượng

Ghi liều dùng Nhị phân Đơn ghi liều dùng

Ghi đường dùng Nhị phân Đơn ghi đường dùng

Ghi đầy đủ thời điểm Nhị phân Đơn ghi đầy đủ thời điểm dùng

dùng

Thuốc điều trị bệnh mạn

tính được kê vào sổ ĐT

mạn tính

Nhị phân Đơn đơn thuốc điều trị bệnh mạn

tính được kê vào sổ ĐT mạn tính

Ghi diễn biến bệnh mỗi

Bảng 2.4 Các biến số phân tích các chỉ tiêu thực hiện

quy chế chuyên môn chỉ định thuốc trong HSBA Biến cụ thể Loại biến Chỉ số/định nghĩa

Ghi đầy đủ họ tên, tuổi,

giới tính, địa chỉ của

bệnh nhân

Nhị phân

BA ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ của bệnh nhân Trẻ em dưới 1 tuổi có ghi tháng tuối Ghi đầy đủ địa chỉ liên lạc khi cần báo tin

Khai thác đầy đủ tiền sử

Đánh số thứ tự ngày sử Nhị phân BA có đánh số thứ tự ngày sử dụng