- Mức độ 4 (minor): tưomg tác làm hạn chế hiệu quả chữa bệnh được biểu hiện ở
PHẦN 4 BÀN LUẬN
4.1.3. Đặc điểm tương tác thuốc
Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng nhiều thuốc trong một phác đồ nên nguy cơ xảy ra tưong tác cũng lớn. Trung bình một phác đồ điều trị của bệnh nhân gặp 2,31 tương tác (dao động từ 0 - 14 tưong tác), cao hơn nhưng không đáng kể so với một nghiên cứu trên bệnh nhân điều trị tích cực của Reis và cộng sự (2 tưong tác), tuy nhiên nghiên cửu này bao gồm cả bệnh nhân đặt và không đặt ống thông [40]. Tỷ lệ cặp tương tác thuốc - thuốc và thuốc - thức ăn là 6,5:1 (85/13) thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Reis là 84:1 (168/2), tuy nhiên Reis không thống kê tỷ lệ nguy cơ xuất hiện tương tác.
Trong nhóm tương tác thuốc - thuốc, tương tác mức độ 2 và 3 (mức độ nghiêm trọng và trung bình) chiếm tỷ lệ lệ cao nhất về cả số cặp tương tác lẫn tần suất xuất hiện. Một số tương tác đều xuất hiện nhiều trong cả nghiên cứu của chúng tôi và Reis: fentanyl - midazolam đều chiếm tỷ lệ lớn nhất (tần suất 52 và 62 lần); clopidogrel - enoxaparin (23 và 16 lần), quinolon - corticoid (29 và 16 lần). Có thể giải thích rằng đây đều là những thuốc thường dùng cho bệnh nhân hồi sức cấp cứu. Nhưng với trọng tâm của đề tài nghiên cứu là việc sử dụng thuốc qua ống thông, chúng tôi chỉ đưa ra những ý kiến sơ bộ như trên về tương tác thuốc - thuốc và dành những bàn luận sâu cho phần tương tác giữa thuốc - thức ăn nuôi dưỡng.
Tương tác mức độ 3 cũng chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các cặp tương tác thuốc - thức ăn (12/13 cặp tưong ứng 92,3%) cũng như tần suất xuất hiện(99,0%). Duy
nhất có một cặp tương tác ở mức độ 4 (mức độ nhẹ) là paracetamol - thức ăn. Thức ăn thông thường chỉ làm giảm tốc độ hấp thu của paracetamol còn sinh khả dụng không bị ảnh hưởng [6]. Nhiều tài liệu không ghi nhận hay khuyến cáo về tương tác của paracetamol với thức ăn nuôi dưỡng qua đưòng ruột [6], [17], [49]. Tuy vậy, nồng độ của paracetamol giảm đáng kể khi đưa qua ống thông dạ dày trên bệnh nhân vừa phẫu thuật ổ bụng [16].
Một số thuốc tương tác với thức ăn nuôi dưỡng rất được chú ý như phenytoin, levothyroxin, theophyllin, nhóm quinolon. Theo thông tin tra cứu trên Micromedex- ® 1.0 có hai thuốc được nhấn mạnh tương tác với thức ăn nuôi dưỡng là Phenytoin và Levothyroxin và tưong tác đều ở mức độ 3. Tuy chỉ xảy ra một lần trong nghiên cứu nhưng tương tác phenytoin - thức ăn nuôi dưỡng rất được quan tâm và đề cập đến trong nhiều nghiên cứu và hướng dẫn sử dụng thuốc qua ống thông. Tuy vậy, các nghiên cứu cụ thể cho nhiều kết luận khác nhau. Phenytoin là dẫn chất hydantoin có tác dụng chống co giật và gây ngủ. Khi đưa hỗn dịch phenytoin qua ống thông cùng thời điểm với sữa Ensure, hấp thu thuốc giảm tới 70-80% với nhiều giải thích là do liên kết với protein, ion Canxi có trong sữa và hiệu quả điều trị động kinh cũng giảm theo [6], [21], [49]. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác lại cho thấy SKD tuyệt đối của dung dịch muối natri phenytoin và hỗn dịch phenytoin không bị ảnh hưởng đáng kể bởi thức ăn nuôi dưõTig qua ống thông dạ dày, điều này cũng được ghi nhận với dạng viên nang [15], [34]. Một khuyến cáo phổ biến được đưa ra để hạn chế và ngăn chặn tương tác này là đưa thuốc cách thời điểm nuôi dưỡng trước và sau ít nhất 2h, pha loãng hỗn dịch, tráng ống cả trước và sau khi đưa thuốc bằng 60ml [6], [21]. Ngoài ra có thể chuyển dùng thuốc đường tiêm tĩnh mạch.
Một tưong tác dược động học xảy ra ở mức độ 3 khi đưa đồng thời levothyroxin với thức ăn nuôi dưỡng với tỷ lệ 8/8 (100%) lượt dùng thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi. Levothyroxin là chất đồng phân tả tuyền của thyroxin- hornion chủ yếu của tuyến giáp, được chỉ định điều trị thay thế hoặc bổ sung cho các hội chứng suy giáp do bất cứ nguyên nhân nào ở tất cả các lứa tuổi [4]. Sữa đậu nành- thành phần có nhiều trong các hợp phần dinh dưỡng- làm tăng đào thải thuốc qua phân, giảm tái hấp thu thuốc ở ruột non gây cường giáp [11], [21], [49]. Một nghiên cứu gần đây
trên những bệnh nhân có tiền sử suy giáp đã chỉ ra rằng 62% bệnh nhân sử dụng levothyroxine với chế độ nuôi dưỡng liên tục đã phát triển suy giáp trên cận lâm sàng hoặc rõ rệt trong 2-3 tuần đầu điều trị. Hon nữa, thời gian bán thải của levothyroxin kéo dài đến 6-8 ngày, tăng 9-10 ngày ở người suy giáp [11], do đó phải mất thời gian dài để nồng độ đạt trạng thái ổn định. Biện pháp dừng nuôi dưỡng Ih trước và sau khi đưa thuốc không có hiệu quả trên những bệnh nhân này, do đó phương án điều chỉnh liều được đưa ra. Vì levothyroxin là thuốc có khoảng điều trị hẹp, nên phương án điều chỉnh liều cần rất thận trọng [11], Nghiên cứu này khuyến cáo chỉ nên tăng liều 25mcg, và giảm liều khi bệnh nhân không còn phải nuôi dưỡng nhân tạo nữa [41]. Ngoài ra, nên kiểm tra thường xuyên chức năng tuyến giáp của những bệnh nhân này. Tuy vậy, tương tác này lại không hề được lưu ý trong một số tài liệu điển hình [6], [47].
Theophylin được sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi dưới hai dạng bào chế khác nhau là viên nén thông thường và viên giải phóng kéo dài, tương tác xuất hiện với tần suất lớn nhất (46 lần) chiếm 57,5% lượt sử dụng của theophylin. Tương tác của theophylin với thức ăn nuôi dưỡng tuy không được nhấn mạnh trong Micromedex nhưng lại được lưu ý trong khá nhiều tài liệu khác [6], [10], [47]. Với thức ăn thông thường, thời gian bán thải của theophylin giảm khi thức ăn chứa nhiều protein và tăng khi lượng cacbohydrate lớn. Sinh khả dụng của thuốc ở dạng giải phóng kéo dài rất khác nhau, có thể tăng, giảm hoặc không bị ảnh hưởng [6]. Trong một báo cáo ca đơn lẻ ở bệnh nhân mắc COPD, nồng độ theophylin dùng dạng viên nén hoặc dạng lỏng trong huyết tưong giảm 2/3 khi đưa cùng sữa Osmolite qua ống thông dạ dày so với tiêm tĩnh mạch hoặc không đưa cùng sữa [20]. Tuy vậy, những nghiên cứu ngẫu nhiên trên người tình nguyện khỏe mạnh khác lại cho kết quả là Osmolit hay Ensure không ảnh hưởng đến mức độ hấp thu của theophylin dạng giải phóng kéo dài [8], [38]. Biện pháp dừng nuôi dưỡng l-2h trước và sau khi đưa thuốc tỏ ra có hiệu quả [20], và được chú ý trong nhiều tài liệu [10], [17], [49],
Nhóm kháng sinh quinolon đặc biệt íloroquinolon cũng tương tác với thức ăn nuôi dưỡng ở mức độ 3, xuất hiện trong nghiên cứu với hai hoạt chất là
ciprofloxacin, norfloxacin. Nhóm được sử dụng ít (5 lần), song tỷ lệ xuất hiện tưong tác lón (80.0%). Tương tác xảy ra với mức độ khác nhau giữa các thuốc trong nhóm. Tương tác với sữa Ensure làm giảm mạnh nồng độ invitro của các thuốc, mức độ giảm theo thứ tự ciprofloxacin (82,5%) > levofloxacin (63%) > ofloxacin (45,7%). Cơ chế tương tác được cho là do thuốc liên kết với cation hóa trị 2 [21] có thể không chắc chắn do không có sự giảm đáng kể nào khi thuốc được đưa cùng với nước chứa canxi hay magie [50]. Một nghiên cứu khác trên 13 người tình nguyện khỏe mạnh cũng cho kết quả tương đồng về sinh khả dụng (ciprofloxacin 72%, ofloxacin 90%) [33]. Với moxifloxacin, mặc dù chỉ số AUC và C m a x có giảm nhẹ, song không có ý nghĩa lâm sàng [12]. Với những quinolon mới khác như gatifloxacin, garenoxacin sinh khả dụng không bị ảnh hưỏng bởi thức ăn nuôi dưõng [28], [27]. Norfloxacin không được lưu ý nhiều trong các tài liệu. Biện pháp đưa thuốc cách thời điểm đưa thức ăn l-2h cũng được khuyến cáo để hạn chế tương tác này.
Theo những nghiên cửu ghi nhận, các tương tác xảy ra với hậu quả khác nhau, phụ thuốc vào cả dạng bào chế của thuốc. Tuy nhiên, tương tác xảy ra ít nhiều đều ảnh hưởng đến thông sổ dược động học của thuổc và đa phần đều có thể được ngăn chặn bàng cách đưa thuốc cách xa thời điểm nuôi dưỡng. Một lần nữa chúng ta lại nhận thấy vai trò phối họp của bác sỹ và điều dưỡng.