- Mức độ 4 (minor): tưomg tác làm hạn chế hiệu quả chữa bệnh được biểu hiện ở
PHẦN 4 BÀN LUẬN
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam giới chiếm uu thế (68,3%) và độ tuổi trung bình cả nhóm cao (60,75± 18,41), khá tương đồng với một nghiên cứu của Heineck và cộng sự trên bệnh nhân được nuôi dưỡng nhân tạo qua đường tiêu hóa tại bệnh viện Đại học Y phía Nam Brazil (với 59% nam giới và độ tuổi trung bình 59 ± 21) [24]. Nhóm tuổi 60-79 chiếm tỷ lệ cao nhất (42,4%). Sự suy giảm chức năng thận - một trong những thay đổi sinh lý thường gặp ở người cao tuổi - được ghi nhận ở 66,7% số bệnh nhân. Các bệnh nhân trong nghiên cứu phần lớn đều trong tình trạng đa bệnh lý, mức độ bệnh trầm trọng, cấp tính phù hợp với đặc thù của khoa hồi sức. Đa sổ trưòng hợp chỉ định đặt ống thông dạ dày được chẩn đoán mắc bệnh lý hô hấp (40,4%) đặc biệt là COPD đợt cấp...Những bệnh nhân này thường trong tình trạng tắc nghẽn đường thở, khó thở cần thông khí cơ học xâm lấn (đặt nội khí quản, mở khí quản) và đây là một trong những chỉ định hàng đầu về nuôi dưõng đường ruột qua ống thông tại khoa hồi sức [5]. Tỷ lệ này có sự khác biệt lớn so với nghiên cứu của Heineck: bệnh ung thư chiếm tỷ lệ lớn nhất (32,4%) trong khi bệnh về đường hô hấp chỉ có 8,6%. Khác biệt này có thể giải thích một phần do cách thức chọn mẫu nghiên cứu, Heineck chọn ngẫu nhiên 315 bệnh nhân từ tất cả bệnh nhân đặt ống thông tiêu hóa trong một năm của một bệnh viện còn chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên hầu hết bệnh nhân đặt ống trong ba tháng tại một khoa.
4.1.2. Đăc điểm kê đơn thuốc
4.I.2.I. Đặc điểm về đường đưa thuốc
Đưòng đưa thuốc được bệnh nhân sử dụng chủ yếu vẫn là tiêm truyền (69,4%) với trung bình 7,36 ± 2,27 thuốc trên một phác đồ điều trị, trong đó hầu hết là tiêm truyền tĩnh mạch. Chỉ có một số ít thuốc được tiêm dưới da theo khuyến cáo của nhà sản xuất như insulin bán chậm, enoxaparin (biệt dược Lovenox 40mg) và rất ít
trường hợp tiêm bắp (vitamin B l). Các đưòng khác như khí dung (đều được dùng với các thuốc giãn phế quản), qua da (chỉ sử dụng dạng bôi ngoài da điều trị tại chỗ)... chiếm tỷ lệ rất nhỏ, không có trường hợp nào dùng các dạng thuốc đặt, ngậm, hay hệ thẩm thấu qua da. Tuy tiêm tĩnh mạch có độ an toàn thấp hon so với khi dùng các đường đưa thuốc khác vì dễ gây sốc nhưng vẫn được sử dụng nhiều nhất do với bệnh nhân điều trị hồi sức cấp cứu thì đây là đường đảm bảo về sinh khả dụng nhất. Do khối lượng cơ giảm, tưới máu giảm ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh cảnh nặng nên hấp thu thuốc theo đường tiêm bắp giảm và không ổn định. Tình trạng tưới máu tới ruột cũng giảm ở bệnh nhân bị sốc nên giảm hấp thu theo đường tiêu hóa. Còn những đưòng đưa thuốc khác phải yêu cầu dạng thuốc đặc biệt, thường không sẵn có và giá thành lại đắt. Với những lý do trên, tiêm truyền tĩnh mạch là lựa chọn phổ biến nhất ở bệnh nhân đặt ổng thông dạ dày.
Mặc dù không phải đường đưa thuốc truyền thống, lại tiềm ẩn nhiều nguy cơ suy giảm SKD của thuốc, nguy cơ xuất hiện tương tác, tương kỵ nhưng với những nhược điểm của các đường đưa thuốc khác vẫn có 28,3% thuốc được sử dụng qua ống thông. Tỷ lệ này tương đương trong nghiên cứu của Heineck (29,4%), tuy vậy số thuốc trung bình thì lại ít hơn khoảng 2 lần (2,99 ± 1,98 so với 5 ± 4 [24]) do số thuốc trung bình một bệnh nhân sử dụng trong một ngày trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều so với của Heineck (10,59 ± 2,76 so với 17 ± 7).
4.L2.2. Đặc điểm về dạng thuốc
Dạng thuốc lỏng được ưu tiên trong các hướng dẫn sử dụng thuốc qua ống thông chỉ mới được sử dụng với tỷ lệ là 24% trong đó chỉ có 1,0% là dạng dung dịch và 99% dạng bột, cốm pha uống (chủ yếu là acetylcystein, aspirin). Trong khi đó, nghiên cứu của Heineck có 6,4% thuốc dạng lỏng và có sử dụng viên nén hòa tan (2,2%). Các dạng thuốc viên hòa tan, phân tán, sủi ít được sử dụng do không phổ biến, giá thành đắt hon dạng viên thông thường, hơn nữa không phải hoạt chất nào cũng có dạng bào chế này. cần phải nói thêm rằng, thuốc được bệnh nhân sử dụng phụ thuộc vào cả sự kê đơn của bác sỹ và sự sẵn có của nguồn cung cấp thuốc. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Heineck, có tới 23% thuốc được kê ở dạng rắn có dạng lỏng tương ứng mà không được sử đụng [24]. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
hoạt chất paracetamol có dạng sủi nhưng cũng vẫn sử đụng dạng viên nén thông thường.
Dạng thuốc rắn được sử dụng qua ống thông với tỷ lệ lớn (76%). Trong đó, dạng bào chế không thích hợp bao gồm dạng bao tan trong ruột và dạng thuốc giải phóng có biến đổi chiếm tỷ lệ 11,9%. Gorzoni và cộng sự thống kê số thuốc không thích hợp dùng qua ống thông lớn hơn rất nhiều (2/5 chiếm 39,3%) [22]. Có sự khác biệt này một phần là do thuốc không thích hợp trong nghiên cứu của Gorzoni bao gồm cả những thuốc dạng lỏng có nguy cơ gây tắc ống (siro lactulose) và thuốc không thể nghiền nhỏ được (ví dụ trong nghiên cứu của Gorzoni là paracetamol, sertralin...).
Dạng bao tan trong ruột được sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi gồm 3 biệt dược: Nexium 40mg (esomeprazol), Pantoloc 40mg (pantoprazol) và Deparkine 20mg (acid valproic/muối valproat). Đặc điểm hấp thu qua ống thông của acid valproic/muối valproat (Deparkine) chưa được ghi nhận một cách rõ ràng [14]. Theo số liệu trong bảng 3.9, hai biệt dược chứa esomeprazol, pantoprazol chiếm tỷ lệ lớn (57,7%). Bệnh nhân ở khoa Hồi Sức với đặc thù bệnh cảnh nặng, thời nằm viện thường dài, việc sử dụng nhóm thuốc ức chế bơm proton để hạn chế loét do stress cũng như do tác dụng không mong muốn của các thuốc phối họp là rất phổ biến. Tuy nhiên do tính chất không bền trong môi trường acid, các thuốc trong nhóm được thiết kế đặc biệt để tránh sự phá hủy bởi acid dạ dày: bào chế dạng thuốc tiêm; dạng uống bao màng bao tan trong ruột (Pantoloc), bao pellet tan trong ruột (nexium) hoặc giải phóng chậm (cả dạng viên và hỗn dịch), dạng bột trộn với natri bicarbonate [11]. Sử dụng dạng tiêm là khả thi do tính sẵn có của thuốc. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng đã bắt gặp dạng Nexium 40 mg, Pantoloc 40mg tiêm tĩnh mạch. Dùng dạng thuốc viên với việc phá vỡ cấu trúc lớp vỏ bao tan trong ruột khi nghiền toàn bộ thuổc, đồng thời phối hợp với nước đưa qua ống thông chắc chắn sẽ làm giảm sinh khả dụng của thuốc do hoạt chất bị acid dạ dày phá hủy khi tiếp xúc trực tiếp. Tuy vậy, kỹ thuật bào chế của thuốc cho phép có cách thức xử lý đon giản để cải thiện đáng kể tình trạng trên. Cụ thể, với dạng thuốc thiết kế bao pellet có kích thước phù hợp hoặc vi hạt tan trong ruột, chỉ cần cho viên nén hoặc
phần thuốc trong nang tự rã trong nước sẽ giữ nguyên cấu trúc bao tan của thuốc. Ví dụ: đưa pellet esomerprazol sau khi mở vỏ viên nang hàm lượng 40 mg cho sinh khả dụng tương đương khi đưa đưòmg uống [44]. Sử dụng dạng thuốc này cũng khả thi do trong khoa Dược có biệt dược Nexium 40 mg dạng viên nén bao pellet, Moprel 40mg viên nang bao vi hạt tan trong ruột. Với dạng thuốc bao cả viên, việc sử dụng dung môi có tính kiềm như natricarbonat, nước ép hoa quả để phối hợp thuốc sau khi nghiền sẽ hạn chế sự phá hủy của acid dạ dày, cải thiện sinh khả dụng của thuốc. Ví dụ, Cmax của pantoprazol trong dung dịch nartribicarbonat 4,2% tương đương viên nén đường uống, còn SKD chỉ giảm nhẹ không dáng kể [18]. Do đó, chúng tôi nhận thấy rằng việc lựa chọn dạng bào chế cùng những lưu ý đặc biệt khi kê đơn thuốc đưa qua ống thông là rất quan trọng.
So với dạng bào chế tan trong ruột, thuốc dạng giải phóng biến đổi được sử dụng nhiều hơn trong nghiên cứu của chúng tôi (7,7%) nhưng lại ít có nghiên cứu cụ thể về những nguy cơ có thể xảy ra khi nghiền những thuốc này và đưa qua ống thông. Chỉ có một trường hợp đau thắt ngực được báo cáo ở một bệnh nhân sau khi nghiền isosorbide mononitrate (biệt dược Imdur) dạng viên giải phóng liên tục và đưa qua ống thông, mặc dù cơn đau thắt ngực được kiểm soát rất tốt trước đó [26]. Tuy nhiên, có thể khẳng định rằng, nghiền những thuốc này sẽ làm thay đổi nồng độ thuốc ban đầu và rút ngắn thời gian tác dụng của thuốc vốn được thiết kế với tác dụng kéo dài, chậm hoặc thay đổi theo mục đích của nhà sản xuất. Với theophylin và phenytoin dạng đặc biệt thì ngoài vấn đề về dạng bào chế còn có lưu ý về tương tác thuốc - thức ăn nuôi dưỡng sẽ được bàn luận kỹ trong phần tương tác thuốc. Nifedipin tuy không xuất hiện trong nghiên cứu của chúng tôi nhưng đã có báo cáo về trưòrng hợp hạ huyết áp nghiêm trọng khi nghiền nifedipin dạng giải phóng kéo dài và đưa qua ổng thông dạ dày [42]. Chúng tôi nhận thấy rằng, một sổ thuốc dạng bào chế đặc biệt trong nghiên cứu có dạng tiêm tĩnh mạch hoặc dạng viên nén/viên nang thông thường nhưng chưa được sử dụng thay thế. Ví dụ: Nitroglycerin lOmg (IV), Theophyllin lOOmg, Vastarel 20mg dạng viên nén thông thường. Điều này có thể do việc tính toán liều và tần suất sử dụng cho phù hợp không phải là dễ dàng.