Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc ở bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc

Người bệnh chạy thận nhân tạo có chu kỳ thường mắc kèm các bệnh khác như thiếu máu, tăng huyết áp, biến đổi tim m ạch.... Đen một mức độ nào đó vượt khả năng bù đắp của các cơ quan như:

N G U Y Ê N Q U Y ế T T H Ắ N G

TAI BÊNH VIÊN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC

C H U Y Ê N N G À N H : Dược LÝ - Dược LÂ M SÀNG

-Tôi xin bày tỏ lòng kỉnh trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS Ts Hoàng Thị Kim Huyền, Trưởng bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội.

Là cô giáo đã hết lòng tận tụy giúp đỡ chỉ bảo tôi trong suốt quá trình íhực hiện và hoàn thành luận vãn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Dược lâm sàng, các khoa phòng, các thầy cô giảo Trường Đại học Dược đã tận tình giảng dạy tạo mọi điều kiện cho tôi trong thời gian học tập tại trường.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

Khoa Hồi sức cấp cửu(Đơn vị thận nhân tạo), phòng kế hoạch tổng hợp, khoa dược

suốt quá trình thực hiện, hoàn thành luận văn này.

Tôi cảm ơn tới gia đình, bạn bè đồng nghiệp luôn cô vũ, động viên giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và thực hiện luận văn.

Hà Nội, ngày 5 tháng 3 năm 2008

Học viên

Nguyên quyết Thắng

PRCA Pure Red Cell Aplucia (Bất sản hồng cầu)

RHu-EPO Human Recombinant Erythropoietin (Erythropoietin

người tái tố họp)

UI Unit International (Đơn vị quốc tế)

MLCT Mức lọc cầu thận

B ảng 1.1 M ức độ suy th ận 12

B ảng 1.2: Phân loại m ức độ thiêu m áu 18

B ảng 1.3: M ức độ th iếu m áu theo giai đoạn suy thận m ạn 19

B ảng 1.4: Phân loại m ức độ tăng huyêt áp theo JN C V II 25Bảng 3.1: Đ ặc điêm chung của nhóm nghiên cứu 33

B ảng 3.5 D anh mục các thuôc sử dụng 35

B ảng 3.6 Các triệu chứ ng lâm sàng của nhóm nghiên cứu 36

B ảng 3.7: Sự thay đôi các kêt qủa xét nghiệm của nhóm

nghiên cứu

37

Bảng 3.8: T ình hình cải thiện m ức độ tăng huyêt áp 40

B ảng 3.9: K êt quả theo rõi chỉ sô huyêt áp 41

Bảng 3.10 Tác dụng phụ trong quá trình theo rõi 42

TrangHình 1.1: Thiết đồ cắt đứng qua thận 4

Hình 1.2: c ấ u trúc vi thể và các m ạch máu thận 6

Hình 1.3 Cơ chế feed-back điều hoà nghịch sản sinh HC theo 20

nhu cầu oxy của thận

Hình 1.4 B iệt hoá hồng cầu và tác dụng của EPO 22

Biểu đồ 3.1: Sự thay đổi sổ lượng hồng cầu 38

Biểu đồ 3.2: Sự thay đổi nồng độ Hb 39

Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi lượng hem atocrit 40

1.1 Sơ lược về giải phẫu và chức năng sinh lý của thận: 3

1.1.2 N hững chức năng sinh lý của thận 7

1.2.7.2 Thuốc diều trị tăn g huyết áp 26

C h u o n g 2 Đ ối tư ợ n g v à p h ư ơ n g p h á p n g h icn cứ u 29

2.2.3.1 N hóm thuôc điêu tri thiêu máu 30

2.2.4.1 N hóm thuôc điêu tri thiêu m áu 302.2.4.2 N hóm thuôc điêu trị tăng huyêt áp 30

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 33

3.3.1 N hóm thuôc điêu trị thiêu m áu 36

3.3.2 N hóm thuôc điêu trị tăng huyêt áp 40

3.5.7 Hiệu quả điêu trị tăng huyêt áp 47

Đ Ặ T V Ấ N Đ È •

Chạy thận nhân tạo là phương pháp lọc máu ngoài thận hay lọc ngoài

cơ thể Lọc máu là quá trình đào thải các chất tồn dư trong máu; cân bằng

nước, điện giải, kiềm toan với dịch lọc có thành phần giống với dịch ngoài tế

bào qua màng bán thấm Gần một thế kỷ nay, phương pháp điều trị tích cực

này đã góp phần cứu sống được nhiều người bệnh suy thận cấp nặng và kéo

dài cuộc sống có chất lượng cho nhiều người suy thận mạn tính giai đoạn cuối

[3],[10] Từ đó đến nay đã có nhiều phát minh trong sản xuất màng lọc, bộ

lọc, bộ xử lý nước, dịch lọc nên hiệu quả của phương pháp này có nhiều tiến

bộ

Việt Nam đã tiến hành thận nhân tạo từ những năm 1960, năm 1997 bộ

y tế ra quyết định thành lập khoa lọc máu tại các bệnh viện tuyến trung ương

và một số bệnh viện tuyến tỉnh Đen nay mới chỉ điều trị được 6 bệnh nhân

cho một triệu dân, so với yêu cầu ban đầu là 60 bệnh nhân, nghĩa là chúng ta

mới chỉ điều trị được xấp xỉ 10% nhu cầu Những bệnh nhân bị suy thận mạn,

chạy thận nhân tạo chu kỳ thường phải điều trị tại các bệnh viện tuyến trang

ương, tại các thành phố lớn điều này gây không ít khó khăn cho những bệnh

nhân về kinh tế, sinh hoạt, đi lại Những năm gần đây một số các bệnh viện

tuyến tỉnh đã thành lập đơn vị thận nhân tạo, góp phần giảm tải bệnh nhân cho

các bệnh viện tuyến trung ương, tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân chạy

thận nhân tạo tại các địa phương

Bệnh viện da khoa tỉnh Vĩnh phúc đã đưa đơn vị thận nhân tạo vào hoạt

động từ năm 2004 Hiện nay tại đơn vị thận nhân tạo có hơn 10 máy lọc máu

sử dụng liên tục và thường xuyên có trên 30 bệnh nhân chạy thận nhân tạo

chu kỳ

Người bệnh chạy thận nhân tạo có chu kỳ thường mắc kèm các bệnh

khác như thiếu máu, tăng huyết áp, biến đổi tim m ạch đồng thời họ phải

dùng thêm nhiều loại thuốc khác nhau để cải thiện chất lượng cuộc sống Vì

vậy việc sử dụng thuốc để điều trị bệnh mắc kèm có vai trò rất quan trọng

trong điều trị suy thận mạn

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài

“ Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh phúc ’• J % • % / • • • 1

với mục đích:

- Khảo sát thực trạng việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy thận mạn

chạy thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc

- Đưa ra các đề xuất về việc sử dụng thuốc hiệu quả, hợp lý an toàn tại

khoa ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ theo tiến triển lâm sàng và cận

lâm sàng

- Theo rõi các phản ứng có hại của thuốc trong quá trình nghiên cứu

CHƯƠNG 1 Tổ NG QUAN

1.1 SO LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA THẬN

1.1.1 Cấu trúc giải phẫu của thận

- Hình thể:

Bình thường cơ thể ta có hai quả thận hình hạt đậu

Có hai mặt: mặt trước lồi, mặt sau phang

Có hai bờ: bờ ngoài lồi, bờ trong lồi ở phần trên và dưới, phần giữa lõm

sâu là rốn thận Rốn thận là nơi động mạch vào thận, tĩnh mạch và niệu quản

ra khỏi thận

Có hai cực: cực trên và cực dưới

Be mặt thận trơn láng là nhờ được bọc trong một bao mỏng mà bình

thường có thể bóc ra được dễ dàng

Thận ở thai nhi có hình nhiều múi, thận ở người trưởng thành đôi khi

cũng có hình nhiều múi do kém phát triến.Trong những trường hợp bất

thường, có thể chỉ có một thận hoặc hai thận dính vào nhau như một móng

ngựa nằm bắt ngang qua cột sống

- Kích thước thận: cao 12 cm, rộng 6cm, dày 3cm

Cân nặng khoảng 150g ở nam, thận ở nữ hơi nhẹ hơn ở nam

- Vị trí: Thận nằm ở sau phúc mạc, hai bên cột sống, nằm trong góc

hợp bởi xương sườn XI và cột sống thắt lưng, ngay phía trước thắt lưng,

ngang mức các đốt sống từ L12 đến TL3, xương sườn XII bắt chéo phía sau

Trục lớn của thận chạy chếch từ phía trên xuống phía dưới, từ trong ra

ngoài, từ trước ra sau do cơ thắt lưng phát triển, hơn nữa thận hơi quay quanh

trục này nên mặt trước vừa nhìn ra phía trước vừa ra ngoài, mặt sau vừa nhìn

ra sau vừa vào trong Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2 cm do gan phát

triển đẩy thận xuống, vị trí của thận có thể thay đổi theo nhịp thở và tư thế

1.1.1.2 Hình thể trong[2],[6],[9].

- Đại thể:

Thận được bọc trong một bao mỏng Nếu bổ dọc một quả thận ra làm

đôi, nhìn qua thiết đồ cắt đứng qua thận (hình 1) ta thấy có hai phần: phần

rồng ở giữa là xoang thận có bó mạch, thần kinh và bể thận đi qua Còn bao

quanh thận là khối nhu mô thận hình bán nguyệt được cấu tạo bởi hai phần

- Xoang thận: xoang thận thông ra ngoài ở rốn thận.

+ Thành xoang có nhiều chỗ lồi lõm, chồ lồi hình nón gọi là gai thận,

gai thận cao khoảng 4- 10 mm Đầu gai có nhiều lỗ của ống sinh niệu đổ nước

tiểu vào bể thận

+ Những chỗ lõm úp vào gai thận (những ống rộng và ngắn) gọi là các

đài thận nhỏ Mỗi thận thường có 7 đến 14 đài thận nhỏ xếp thành 2 lớp trước

và sau,tập họp thành 2 - 3 đài thận lớn xếp theo một bình diện đứng

+ Các đài thận lớn quy tụ lại thành một túi chung gọi là bể thận

Bể thận là nơi rộng nhất của xoang thận, có hình phễu, miệng phễu

rộng 20 - 25 mm, đáy phễu rộng 10 mm là nơi bể thận tiếp nối với niệu quản,

bể thận có phần trong thận ngắn chỉ 5mm còn bể thận ngoài dài 20 - 25 mm

- Nhu mô thận: nhu mô thận gầm có 2 phần: vùng vỏ ở ngoài và vùng

tuỷ ở trong, bao quanh xoang thận có hình bán nguyệt

Tuỷ thận gồm có:

+ Tháp Malpighi: được cấu tạo bởi các ống góp chung xếp thành khối

hình nón gọi là tháp thận mà đỉnh tháp thì hướng về phía xoang thận, đáy tháp

hướng về phía vỏ thận Các tháp thận sắp xếp thành hai hang dọc theo hai mặt

trước và sau thận Mỗi thận có 8 - 12 tháp M alpighi.Mỗi tháp Malpighi là

một thuỳ thận

+ Cột Bertin: là những tổ chức liên kết và mạch máu xen giữa các tháp

thận

Vỏ thận: gồm có:

+ Phần tia: Từ đáy tháp Malpighi toả ra vùng ngoại vi của thận có

những khối hình tháp nhỏ hơn là tháp Ferrein mà dáy tháp nằm trên đáy tháp

Malpighi, còn đỉnh tháp thì hướng về phía vỏ thận nhưng không tiến tới sát

vỏ Đáy mỗi tháp Malpighi mang chừng 400 - 500 tháp Ferrein Mồi tháp

Ferrein là một tiểu thuỳ thận

+ Phần lượn là phần nhu mô xen giữa phần tia

Vi thể:

Cấu trúc vi thể của nhu mô thận, vùng vỏ gồm các tiểu cầu thận và các

ống sinh niệu (hình 1.2)

Renal capsule

Single nephron (much enlarged)

to show relative position

see page about kidney nephrons

Collecting Dud

Interlobular artery

Renal Pyramids

Medulla (also known

as renal medulla-' and kidney medulla '

Rena) Pelvis

H inhl 2: c ấ u trúc vi thể và các mạch máu thận

- Các đoạn ống sinh niệu gồm: tiểu cầu thận, ống lượn gần, quai Henle,

ống lượn xa, ống góp và ống thẳng

- Vị trí các đoạn ống sinh niệu ở trong thận:

+ Tiểu cầu thận và ống lượn gần hoàn toàn nằm trong phần vỏ

+ Quai Henle, ống lượn xa, ống góp và ống thẳng hoàn toàn nằm trong

các tháp Ferrein và tháp Malpighi

1.2 Những chức năng sinh lý của thận[2],[6],[9].

Thận là cơ quan tạo thành, bài xuất nước tiểu và đảm nhận nhiều chức

năng sinh lý quan trọng thông qua 4 cơ chế chủ yếu:

- Lọc máu qua cầu thận tạo nước tiểu đầu 120 ml/phút gọi là mức lọc

cầu thận

- Tái hấp thu và bài tiết một số chất qua ống thận tạo nước tiếu cuối

lml/phút

- Sản xuất ra một số chất trung gian ở tổ chức nhu mô thận như: renin,

erythropoietin, calcitrion, calcitonin, prostaglandin Như vậy thận cũng có vai

trò về chức năng nội tiết

- Bài xuất nước tiểu để đào thải nước và các chất cần loại bỏ

* Những vai trò sinh lý của thận

- Điều hoà cân bằng nước, điện giải, cân bằng kiềm toan để duy trì sự

hằng định của nội môi

- Đào thải các sản phẩm giáng hoá và độc hại cần loại bỏ ra khỏi cơ thế

đặc biệt là các nitơ - phiprotein như urê, creatinin, acid uric đào thải các

chất độc nội sinh và ngoại sinh

- Điều hoà huyết áp động mạch thông qua hệ thống Renin - angiotensin

- Aldosteron Sản xuất các hormone tại chỗ để tự điều chỉnh dòng máu thận

như Prostaglandin

- Góp phần điều hoà sản xuất hồng cầu íhông qua sản xuất

Erythropoietin có tác dụng kích thích tuỷ xương biệt hoá hồng cầu

- Điều hoà chuyển hoá Calci, phosphor thông qua sản xuất dạng hoạt

hoá của Vitamin D3 (1,25 dihydro cholecalciferol)

- Điều hoà chuyển hoá thông qua phân giải một số chất như Insulin,

glucagon, parathyroid, calcitonin, (32 microglobulin

- Sản xuất một số nội tố khác như prostaglandin dãn mạch

Khi thận bị bệnh hoặc khi có một quá trình bệnh lý ở các cơ quan khác

gây tổn thương đến thận thì các chức năng và cơ chế trên bị rối loạn, gây rối

loạn các vai trò sinh lý bình thường của thận Khi không còn khả năng bù trừ

để duy trì sự hằng định của các chỉ tiêu sinh học ở phạm vi bình thường thì

được coi là suy thận Suy thận có thể cấp tính hoặc mạn tính Trong tình trạng

suy thận, thận sẽ không đảm bảo được chức năng đào thải nước tiểu cả về số

lượng và chất lượng so với bình thường dẫn đến những biến đối bệnh lý Đen

một mức độ nào đó vượt khả năng bù đắp của các cơ quan như: phổi, tiêu hoá,

tuyến mồ hôi, xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng và sinh hoá của thận: thiếu

máu, tăng huyết áp, toan hoá máu, cuối cùng là tử vong trong hội chứng urê

máu cao

1.2 SUY THẬN MẠN

Suy thận là một hội chứng khá phức tạp do giảm các chức năng thận và

rõ rệt nhất là giảm mức lọc cầu thận với biểu hiện lâm sàng đa dạng, tuỳ

thuộc vào nguyên nhân gây suy thận và mức độ suy thận

Ngược lại với suy thận cấp, suy thận mạn là một hội chứng tiến triển từ

từ qua nhiều năm tháng do tốn thương mạn tính làm cho mức lọc cầu thận

giảm sút dần, khó hồi phục

1.2.1 Định nghĩa:

Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hoá tiến triển mạn tính

qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dần đến

ure và creatinin máu tăng cao Nguyên nhân là do tổn thương có thể khởi đầu

từ một bệnh ở cầu thận, ở ống kẽ thận hoặc ở hệ mạch thận, gây xơ hoá và

giảm sút dần số lượng các nephron chức năng [4],[9],[17] Suy thận mạn là

hậu quả khó tránh khỏi của các bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính Theo thuyết

Nephron nguyên vẹn thì ở bệnh nhân bị bệnh thận nguyên phát hoặc thứ phát

mặc dù khởi phát ban đầu là bệnh lý ở cầu thận, ống kẽ thận hay hệ thống

mạch thận, khi thận đã suy mạn tính thì cũng chỉ có những Nephron còn

nguyên vẹn hoặc gần nguyên vẹn mới đóng góp được về chức năng sinh lý

Đặc trưng của suy thận mạn là:

+ Tiền sử có bệnh thận - tiết niệu kéo dài

+ Mức lọc cầu thận giảm dần

+ Nitơ - phiprotein máu tăng dần

+ Kết thúc trong hội chứng ure máu cao

Suy thận mạn là suy thận tiến triến từ từ, mức lọc cầu thận giảm chậm

tới ngưỡng bình thường và thường kèm theo các rối loạn chức năng nội tiết

của thận

1.2.2 Nguyên nhân [4],[9],[17].

Đại đa số các bệnh thận mạn tính và một số bệnh thận cấp hoặc bán cấp

đều có thể dẫn tới suy thận mạn Tỷ lệ của các nguyên nhân gây suy thận mạn

khá khác nhau tuỳ thuộc: tác giả, địa danh nghiên cứu, thời gian tiến hành

thống kê

Ở châu Âu nguyên nhân do chuyển hoá, thoái hoá tăng rõ rệt Ở Mỹ

nguyên nhân do chuyển hoá chiếm hàng đầu

Ở Việt Nam bệnh viêm cầu thận vẫn chiếm tỷ lệ tuyệt đối, các bệnh

thoái hoá mạch máu, bệnh chuyển hoá vẫn ở tỷ lệ thấp Những năm gần đây

điều kiện sống của người dân Việt nam đã được cải thiện, nâng cao, điều kiện

môi trường sống và chế độ ăn cũng góp phần làm biến động tỷ lệ mắc các

bệnh tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, tiểu đường Do đó không loại trừ khả

năng tình hình sẽ thay đổi theo xu hướng của các nước châu Âu và Mỹ

* Nguyên nhân:

- Hoạt động tiếp tục của bệnh chính khi có tiến triến tiềm tàng:

+ Bệnh cầu thận nguyên phát và thứ phát như viêm cầu thận cấp, viêm

cầu thận có hội chứng thận hư, viêm cầu thận Lupus

+ Bệnh ở ống kẽ thận như viêm thận - bể thận mạn, viêm thận kẽ thận

mạn do cặn urat, do nhiễm độc thuốc

- Thức ăn nhiều mỡ, nhiều Cholesteron

- Tăng kết dính tiểu cầu, tăng sản gốc tự do

- Tăng acid Uric máu

- Toan máu

- Thiếu máu

* Yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình suy thận mạn

- Tăng áp suất dòng máu trong mao quản thận

- Tăng áp suất qua màng mao quản thận

- Phì đại cuộn cầu thận

- Lắng đọng Lipid, lipoprotein trong cuộn cầu thận

- Phản ứng viêm giải phóng cytokine, monokin, gốc tự do

- Tăng ngưng kết tiểu cầu

- Hoạt hoá bổ thể

- Tăng sản chất dãn mạch

1.2.3 Chẩn đoán [4],[9],[17]

1.2.3.1 Tiêu chuân chân đoán suy thận mạn

Bremer B.M và cộng sự (1998) căn cứ vào 6 tiêu chuẩn để chẩn đoán suy thận

mạn

- Tăng ure máu trên 3 tháng

- Có triệu chứng hoặc dấu hiệu tăng ure máu kéo dài

- Giảm kích thước thận hai bên (xác định bằng siêu âm phân biệt vùng

tuỷ, vùng vỏ)

- Protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu

- Rối loạn bài niệu: thiểu niệu, vô niệu hoặc đa niệu, đái đêm

- Phù, tăng huyết áp, thiếu máu

- Có thiếu máu, suy thận càng tăng thiếu máu càng nặng

- Có tăng huyết áp cả tâm thu và tâm trương

- Xét nghiệm máu: ure, creatinin, acid uric tăng Xét nghiệm nước tiếu

có protein niệu, trụ niệu nhất là trụ to

- Mức lọc cầu thận giảm (< 60 ml/phút) đây là tiêu chuẩn quan trụng

nhất để xác định suy thận

1.2.3.3 Chan đoán mức độ suy thận

Mức độ suy thận được xác định dựa theo mức lọc cầu thận tương ứng

với độ thanh thải creatinin và creatinin máu

Các tác giả trên thế giới phân mức đọ suy thận cũng khác nhau Kessler M

chia suy thận mạn thành 3 giai đoạn

+ Suy thận mạn nhẹ: MLCT từ 50 — 90 ml/phút

+ Suy thận mạn nặng: MLCT từ 1 0 - 5 0 ml/phút

+ Suy thận mạn giai đoạn cuối: MLCT từ < 10 ml/phút

Mourad G và cộng sự chia STM thành 5 giai đọan theo MLCT

điêu trị

mg/dl |xmol/lít

Bình thường 120 0 ,8 - 1,2 7 0 -1 3 0 Bảo tôn

Suy thận độ II 4 0 - 2 1 1 ,5 -3 ,4 1 30-299 Bảo tôn

Ở Việt Nam bảng phân loại của Nguyễn văn Xang được sử dụng từ lâu

tại khoa thận bệnh viện Bạch Mai và sử dụng rộng rãi trên phạm vi toàn quốc

Bảng phân loại này được thử nghiệm trong nhiều năm và chỉnh lý cho phù

hợp với thực tế lâm sàng suy thận Giá trị chuẩn để làm cơ sở cho phân loại là

MLCT, giá trị ước đoán là creatinin máu, chỉ định điều trị dựa theo mức độ

suy thận

1.2.4 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận mạn:

Ở giai đoạn I và II các triệu chứng lâm sàng còn nghèo nàn: thiếu máu

nhẹ, chán ăn, mệt mỏi, tức hai bên hố lưng Trong thời gian này bệnh nhân

thường không biết mình là đã bị suy thận Các biếu hiện lâm sàng thường rõ ở

giai đoạn sau (Illb, IV), khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 20 ml/phút,

creatinin máu tăng trên 30 |imol/l Suy thận càng nặng thì biểu hiện lâm sàng

càng rầm rộ [4],[17]

* Biếu hiện lâm sàng:

Da: thường có màu xám nhợt do thiếu máu và ứ đọng các sản phấm

chuyển hoá, có thể có ngứa do lắng đọng canxi gợi ý có cường chức năng cận

giáp trạng thứ phát

Phù: STM do viêm cầu thận mạn thường có phù, ngược lại STM do

viêm thận bể thận mạn thường không phù Giai đoạn cuối của STM có thế có

phù do suy tim hay thiếu dưỡng

Thiếu m áu: là triệu chứng thường gặp, mức độ thiếu máu thường phụ

thuộc vào giai đoạn của STM Thiếu máu đa số là nhược sắc hoặc bình sắc

Thiếu máu khó hồi phục do thiếu erythropoietin

Tăng huyết áp\ thường gặp 80% số bệnh nhân STM có tăng huyết áp.

Suy tim: là hậu quả của ứ đọng muối, nước và tăng huyết áp lâu ngày.

Viêm ngoại tâm mạc\ khô hoặc có dịch xuất hiện ở giai đoạn cuối của

STM, là dấu hiệu báo hiệu tử vong từ 1 14 ngày nếu không dược lọc máu

hoặc điều trị tích cực

Nôn, ỉa chảy (triệu chứng tiêu hoá của STM); giai đoạn đầu chán ăn,

giai đoạn III trở đi buồn nôn, nôn, ỉa chảy

X uất huyết; chảy máu mũi, chân răng, chảy máu cam, xuất huyết dưới

da là triệu chứng thường gặp Neu có xuất huyết tiêu hoá thường rất nặng, urê

sẽ tăng lên nhanh

Ngứa: là một biểu hiện ngoài ra thường gặp do lắng đọng canxi trong

da

Chuột rút thường xuất hiện ban đêm do giảm canxi và natri máu.

Viêm thần kinh ngoại biên', rát bỏng, kiến bò

Khó thở, thở Kussmaul, thở ra mùi khai, viêm phổi, phù phổi.

Hôn mê\ do urê máu cao có thể xuất hiện ở giai đoạn cuối của STM

Bệnh nhân thờ ơ, ngủ gà, có thể có co giật, rối loạn tâm thần rồi đi vào hôn

mê

Xương-, có ba dạng tổn thương xương trong suy thận: thưa loãng xương,

nhuyễn xương và viêm xương cơ, có thế gãy xương tự phát Bệnh của xương

thường gặp ở bệnh nhân STM GĐC và bệnh nhân lọc máu chu kỳ: BN có thể

thấy đau ở các xương dài, đau âm ỉ, cũng có thế rất đau nhưng không rõ vị trí,

ngứa ngoài da, X - quang thấy thưa xương, loãng xương

Thể tích nước tiểu: có giai đoạn nước tiểu nhiều: 2 - 31ít/ngày nhất là

do viêm thận bể thận mạn, suy thận nặng nước tiếu khoảng 500

800ml/ngày, nếu có đái ít, vô niệu là đọt cấp của STM hoặc STM giai đoạn

cuối

* Biểu hiện cận lâm sàng:

- Mức lọc cầu thận: giảm < 60ml/phút càng giảm nhiều suy thận càng

nặng

- Nitơ phi protein máu tăng cao:

Ưrê máu > 8 mmol/1

Creatinin máu > 130jLimol/l

- Na^ máu giảm

- K4 bình thường hoặc giảm, tăng khi có biểu hiện đợt cấp, có kcm theo

thiểu niệu hoặc vô niệu

- pH máu giảm

- Ca++ máu giảm, phospho máu tăng.

- Công thức máu: giảm HC, Hb, Hematocrit tuỳ thuộc giai đoạn STM

- Nước tiểu: protein (+), bạch cầu niệu, hồng cầu niệu: nếu có sỏi hoặc

nhiễm trùng tiết niệu, trụ niệu, thể tích nước tiểu thay đổi

1.2.5 Điều trị suy thận mạn:

Vấn đề điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (độ Illb và IV)

lọc máu là chỉ định bắt buộc Lọc máu ngoài thận bằng hai phương pháp: thận

nhân tạo hoặc lọc màng bụng Ngoài ra nếu bệnh nhân có điều kiện kinh tế có

thể ghép thận [9]

Thận nhân tạo: [10]

Là phương pháp lọc máu dựa trên nguyên tắc trao đổi qua lại giữa máu

của bệnh nhân và dịch lọc (có thành phần gần giống với thành phần của dịch

ngoài tế bào) thông qua một màng bán thấm cellulose hoặc sợi tổng hợp

Thận nhân tạo đòi hỏi phải thiết lập một vòng tuần hoàn máu ngoài cơ

thể để thẩm phân máu liên tục 3 - 4 giờ/llần lọc, 2 - 3 lần/ltuần

Máy thận nhân tạo là thiết bị được đảm bảo mọi điều kiện tối ưu và an

toàn để thực hiện các quá trình hoá lý trong quả lọc thận, máy gồm hai phần:

Vòng tuần hoàn ngoài cơ thể và hệ thống dịch lọc

- Chỉ định thận nhân tạo;

STM giai đoạn cuối (Illb, IV)

STM có K+ > 6,5mEq/l, điều trị nội không giảm được K+

Suy thận cấp do các nguyên nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa

có chỉ định chạy thận

Ngộ độc chỉ áp dụng hiệu quả với các chất được lọc qua màng bán

thấm: gacdenal, phenobacbital

- Chống chỉ định: truy tim mạch, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim,

suy tim nặng, rối loạn đông máu nặng, suy kiệt do ung thư

- Biến chứng-.

+ Biến chứng cấp trong moi lần lọc máu:

Hạ huyết áp gặp 20 - 30%, co giật, chuột rút 5 - 20%

Do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn vì tăng siêu lọc

Nôn, buồn nôn: 5 - 10% chủ yếu do hạ huyết áp

Đau đầu: 5%: Hội chứng mất thăng bằng thẩm thấu

Đau ngực, đau lưng, ngứa : 2 - 5%:

Hội chứng sử dụng quả lọc lần đầu

Cơn đau thăt ngực

Tan máu, pha sai dịch

Sốt, rét run < 1 %

Nội độc tố

Quả lọc rửa không sạch

Xử lý nước chưa tốt

+ Biến chícng m ạn: liên quan với lọc máu kéo dài

Tim m ạch: nhồi máu cơ tim, xơ vữa động mạch, suy tim, tăng HA,

tràn dịch máu màng tim BN lọc máu chu kỳ đa số tử vong vì biến chứng tim

mạch, tai biến mạch máu não

Thần kỉnh, tâm thần: bệnh não do urê máu cao, viêm đa dây thần kinh,

bệnh não do ứ nhôm do xử lý nước chưa tốt hoặc dùng aluminium hydroxyde

để loại phosphat

Huyết học:

Thiếu máu: cơ chế gây ra thiểu máu rất phức tạp, tan máu, thiếu sắt,

thiếu acid Folic, thiếu B i2, thiếu erythropoietin, dinh dưỡng không đủ

Dễ chảy máu do chức năng tiểu cầu biến loạn

Xương khớp: loãng xương, nhuyễn xương, thống phong thứ phát,

cường cận giáp thứ phát, vôi hoá các phần mềm

Miễn dịch: dễ bị nhiễm trùng như nhiễm HIV, viêm gan B, c

1.2.6 Thiếu máu:

Là hiện tượng giảm số lượng HC, giảm nồng độ Hb và hematocrit trong

1 đơn vị thể tích máu dẫn đến thiếu ôxy cung cấp cho các mô tế bào trong cơ

thể, trong đó giảm Hb là quan trọng nhất [1],[12]

* Triệu chứng lâm sàng

Triệu chím g chủ quan:

ù tai, hoa mắt, chóng mặt thường xuyên hay khi thay đổi tư thế hoặc

khi gắng sức

Đau đầu, giảm trí nhớ, giảm sút lao động trí óc và chân tay

Hay hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, có thế đau tức vùng trước tim

do thiếu máu cơ tim

Chán ăn, đầy bụng, đau bụng, táo bón hoặc ỉa chảy

Triệu chứng khách quan:

Da xanh, niêm mạc nhợt

Tóc dụng dễ gẫy và khô, móng chân tay đục có khía và dễ gẫy

Mạch nhanh, thiếu máu lâu ngày gây suy tim do tăng cung lượng tim

làm phì đại thất trái và giãn thất trái, nghe tim có tiếng thổi tâm thu cơ năng

* Cận lâm sàng:

Số lượng HC: ở người Việt Nam bình thường có số lượng HC trong

khoảng 3,8 - 4,5 T/l Nữ thấp hơn nam

Định lượng Hb: người Việt Nam trưởng thành có lượng Hb: 140

160g/l

Đây là chỉ số quan trọng nhất để đánh giá thiếu máu

Hematocrit: là thể tích HC chiếm chồ so với lượng máu đã biết biếu thị

bằng 1/1 hoặc bằng tỷ lệ % giữa khối HC và máu toàn phần

Nam: 0,45 - 0,501/1

Nữ: 0,40 - 0,45 1/1.

Hồng cầu lưới: là HC trẻ vừa trưởng thành từ nguyên HC ái toan trong

quá trình sinh HC Hồng cầu lưới cho phép đánh giá hoạt năng sinh HC ở tuỷ

xương và khả năng hồi phục trước tình trạng tan máu và thiếu máu

Bình thường: 0,5 - 1%

* Chẩn đoán thiếu máu dựa vào:

Triệu chứng lâm sàng

Xét nghiệm cận lâm sàng (có giá trị quyết định), trong đó độ huyết sắc

tố (có giá trị chủ yếu), HC và hematocrit (có giá trị bổ sung)

Bảng 1.2: Phân loại mức độ thiếu máu

Mức độ thiêu máu Huyêt săc tô (g/1) Hông câu (T/l) Hematocrit (1/1)

Nhẹ 9 0 < H b < lll 3 ,1 - 3 ,6 9 0 0,31 0,369

* Hậu quả của thiếu máu:

Giảm khuyếch tán 0 2 ở phổi

Thiếu 0 2 ở các mô

Tăng cung lượng tim, suy tim

Giảm tưới máu ở da và niêm mạc

Giảm nhận thức và độ tập trung

Giảm cương dục ban đêm

Rối loạn kinh nguyệt

Giảm lao động thể lực

Giảm sức đề kháng chống bệnh tật

L 2.6.1 Thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn.

Thiếu máu là một biểu hiện thường xuyên của suy thận mạn và không

hồi phục Thận càng suy thiếu máu càng nặng, thường xuất hiện khi mức lọc

cầu thận còn dưới 25 ml/phút [1],[9], [12],[15],[17]

* M ức độ thiếu máu theo giai đoạn suy thận mạn

Bảng 1.3 Mức độ thiếu máu theo giai đoạn suy thận mạn

Giai đoạn Sô lượng HC (T/l) Hematocrit (1/1) Hb (g/1)

Ở những bệnh nhân STM giai đoạn cuối tỷ lệ thiếu máu là 100% HC

chỉ còn xung quanh 2 t/1, Hb; 50 - 60g/l, hematocrit < 0,21/1

* Nguyên nhân thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn.

- Sản xuất thiếu Erythropoietin:

Đây là nguyên nhân chính của thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn

Thận là nơi sản xuất chính EPO Khi áp lực riêng phần Oxy giảm tiết

EPO do đó không kích thích được tuỷ xương sinh hồng cầu Người ta đã xác

định được mức độ EPO thấp tồn tại ở tất cả các trường hợp suy thận mạn

tính, đó cũng là yếu tố đầu tiên thiếu máu của suy thận mạn do sản xuất không

đủ EPO nội sinh

Erythropoietin', là một glycoprotein có trọng lượng phân tử khoảng

30.000 dalton Phần tác dụng của EPO là một mạch đơn polypeptit với 165aa,

có trọng lượng phân tử 18 dalton Phần cacbohydrat gồm 3 mạch liên kết N và

1 mạch liên kết o, chiếm khoảng 40% trọng lượng phân tử có tác dụng kéo dài thời gian bán huỷ của EPO từ 4 - 12 giờ.

Erythropoietin được sản xuất chủ yếu ở các tế bào nội mạc quanh ống

thận (90%), 10% ở gan Bình thường EPO không có dự trữ trong cơ thể hoặc

trong thận Thận thường xuyên tổng họp EPO 2 - 3ƯI/kg/ngày ở người lớn

Cơ chế điều hoà bài tiết erythropoietin: thận là cơ quan chủ đạo điều

hoà sản xuất erythropoietin theo cơ chế feed - back, đáp ứng nghịch với

lượng oxygen cung cấp cho tổ chức Khi áp suất riêng phần 0 2 ở tổ chức

trong nhu mô thận giảm thận sẽ tăng sản xuất EPO, erythropoietin tác động

lên tế bào tiền sinh dòng hồng cầu (erythroid progenitor cell) ở tuỷ xương,

hồng cầu sẽ được biệt hoá đến giai đoạn trưởng thành, tăng khả năng tải oxy

của máu Khi đã đủ oxy cho tố chức thì thận lại đáp ứng ngược lại giảm sản

(BEU - E;Burst forming unit — erythroid

CFU - E: Colony forming unit - erythroid).

Cơ chế tác dụng của erythropoietin

EPO tác động kích thích tuỷ xương sản sinh hồng cầu nhằm vào khâu

biệt hoá HC từ tế bào tiền sinh HC gọi là BFU - E: Burst Forming unit

erythroid (Sơ đồ dưới) và mạnh nhất là từ tế bào tiền HC non gọi là Colony

Forming unit (CFƯ - E) Do đó dù tuỷ xương có khả năng sản sinh tế bào tiền

sinh tạo huyết đa năng (Multiproten progenitor) nhưng nếu thiếu EPO thì HC

cũng không thể tiếp tục biệt hoá, tức là không “chín” được thành HC trưởng

thành (Maturation)

Ở bệnh nhân STM, do tổn thương nhu mô thận mạn tính nên thận

không còn sản xuất đủ EPO, do đó không kích thích tủy xương sản sinh HC

Chính vì thế người bị suy thận bao giờ cũng thiếu máu Thận không còn đủ

khả năng đáp ứng nghịch (feed-back) với sự thiếu oxy tổ chức do thiếu máu

do đó thận càng suy thiếu máu càng nặng

Cty)c

a

^ t

ạ

o U

- Giảm khối lượng và đời sống hồng cầu do:

+ Mất máu:

Trong quá trình lọc máu có rất nhiều yểu tố làm mất máu của bệnh

nhân: do lượng máu còn lại ở quả lọc, dây máu, do tụ máu, rách thành mạch,

lấy máu xét nghiệm, đặt catheter gây mất máu và những dò rỉ máu k h ác Kỹ

thuật lọc máu càng tốt thì lượng máu mất đi càng ít Giống như các trường

họp mất máu thông thường, mất máu do lọc máu cũng gây thiếu sắt Người ta

tính trung bình mồi tuần bệnh nhân mất khoảng 60 ml máu trong 3 lần lọc

máu và mồi năm mất khoảng 1 - 3 gram sắt Do vậy phải bù lượng sắt mất,

nhất là khi sử dụng EPO

Lấy máu xét nghiệm, lượng máu ở vòng tuần hoàn ngoài cơ thế không

được trả lại đầy đủ sau lọc máu

• Qua đường tiêu hoá do chảy máu, hoặc kinh nguyệt kéo dài do rối loạn

đông máu ở phụ nữ

+ Đời sống hồng cầu giảm:

Ở bệnh nhân suy thận mạn và lọc máu chu kỳ cả yếu tố cơ học và yếu

tố chuyển hoá làm đời sống hồng cầu ở bệnh nhân lọc máu ngắn lại từ giá trị

bình thường là 120 ngày rút xuống còn 70 - 80 ngày Đó là hiện tượng huỷ

huyết mạn tính và cường lách Huỷ huyết là do “độc của ure máu’'

- ử c chế sản xuất hồng cầu:

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan ure huyết ức chế sự

phát triển hồng cầu ở giai đoạn đầu và tổng hợp Hem Do vậy lọc máu tích

cực ure ồn định ở mức thấp cũng đem lại hiệu quả tăng Hematocrit Các

nghiên cứu trước đây đã xác định lipid, arsenic, vitamin A, spermidine và

hormone cận giáp là các chất ức chế đặc hiệu Cho đến nay các nghiên cứu

chất ức chế ure vẫn được tiếp tục bởi vì kiểm soát được các yếu tố này góp

phần làm giảm lượng rhEPO cần thiết Các nghiên cứu gần đây tập trung vào

tác dụng của acid fiirancarrboxylic, bạch cầu đơn nhân và các chất của bạch

cầu hạt trong sản xuất hồng cầu Tế bào T ở người có ure huyết cao không có

khả năng giải phóng các cytokine phát triển cần thiết cho sản xuất hồng cầu

- Các yếu tố dinh dưỡng góp pliần thiếu máu

Bệnh nhân suy thận mạn hoặc lọc máu chu kỳ thường có xu hướng

chán ăn mệt mỏi và hạn chế ăn uống Lọc máu dễ mất đi chất dinh dưỡng và

vitamin Vì vậy cần phải theo rõi bệnh nhân về tình trạng thiếu dinh dưỡng và

hội chứng thiếu vitamin để bổ sung kịp thời Truyền acid amin cho bệnh nhân

suy thận như Nephrosteril, Neo Amyu, uống vitamin nhóm B Gần đây người

ta đề nghị cung cấp Pyridoxin 10 mg/ngày cho bệnh nhân lọc máu

I.2.6.2 Điều trị thiếu máu trong suy thận mạn [5],[12],[17],[18]

- Chủ yếu là Erythropoietin với liều 50 Ul/kg cân nặng X 2- 3 lần tuần Tiêm dưới da, giữ nồng độ I lb đạt 10 - 11 g/dl

- Điều chỉnh các yếu tố tham gia vào thiếu máu: chảy máu, thiếu sắt,

thêm acid folic

- Các thuốc khác bo sung Canci, Vitamin và các acid amin

(nephrosteril)

- Truyền máu: nên hạn chế, trừ trường họp mất máu cấp và thiếu máu

nặng

1.2.7 Tăng huyết áp trong suy thận mạn [7],[11 ],[ 19]

Tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ hay thận nhân tạo chu kỳ

chiếm tỷ lệ khá cao, tỷ lệ này thay đổi ít nhiều ở các nghiên cứu khác nhau

Qua một số nghiên cứu trên thế giới thì tỷ lệ bệnh nhân lọc máu chu kỳ có

tăng huyết áp chiếm khoảng từ 5 0 - 90% Ở Việt Nam tỷ lệ này chiếm xấp xỉ

80% [19] Trong suy thận mạn thường gặp tăng huyết áp tâm thu, tâm trương,

tăng huyết áp tâm thu đơn độc hoặc tăng huyết áp tâm thu nổi trội hơn

Suy thận gây tăng huyết áp theo những cơ chế chủ yếu là giữ muối và

nước, tăng hoạt tính của hệ thống rennin - angiotensin - aldosteron, hệ thần

kinh phụ thuộc catecholamine, hormone chống bài n iệu , tăng sức cản mạch

ngoại biên, giảm hoạt tính của hệ thống giảm á p

Ở bệnh nhân suy thận mạn, tăng huyết áp là một trong những biến

chứng phổ biến có ảnh hưởng đến tiên lượng và chất lượng sống Tăng huyết

áp tiến triển càng làm xơ hoá cầu thận, làm mức lọc cầu thận ngày càng giảm,

dần dần dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối Ngay cả khi bệnh nhân được

chạy thận nhân tạo chu kỳ hợp lý thì tăng huyết áp vẫn rất thường gặp trên

lâm sàng và là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong (do tăng huyết áp gây tai

biến mạch máu não, phù phổi cấp ) ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ

Theo Foley R, Mazzuchi và cộng sự khoảng 60% các trường hợp tử vong

trong khi chạy thận nhân tạo là do các biến chứng của THA[23] Vì vậy cần

phải liên tục điều trị tăng huyết áp dựa trên theo rõi chặt chẽ các con số huyết

áp và các bệnh kèm theo

1.2.7.1 Phân loại giai đoạn tăng huyết áp [8],[24]:

- Phân loại giai đoạn tăng huyết áp: dựa vào con số huyết áp

Bảng 1.4: Phân loại giai đoạn tăng huyết áp theo JN C VII

P h ân loai HA HA m ax HA minBình thường < 120 và < 80

Tiền tăng HA 120 - 139 hoặc 80 - 89

Tăng HA I 1 4 0 -1 5 9 hoặc 90 - 99

Tăng HA II > 160 hoặc > 100

Giai đoạn tăng huyết áp: Lấy số huyết áp tâm thu hoặc tâm trương ở

giai đoạn nặng nhất, và giai đoạn tăng huyết áp được qui định theo số huyết

áp đó, ví dụ: 150/ 90 thuộc giai đoạn I, 180/105 thuộc giai đoạn II