Nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả của thủ thuật đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua da tại Viện Tim TP.Hồ Chí Minh

Bài viết trình bày việc nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả của đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua da tại Viện Tim TP.Hồ Chí Minh.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 NGHIÊN CỨU TÍNH AN TỒN VÀ HIỆU QUẢ CỦA THỦ THUẬT ĐĨNG THƠNG LIÊN NHĨ LỖ THỨ PHÁT BẰNG DỤNG CỤ QUA DA TẠI VIỆN TIM TP.HCM Đỗ Quang Huân* TĨM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu tính an tồn hiệu đóng thơng liên nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ qua da Viện Tim TP.Hồ Chí Minh Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiên 130 bệnh nhân mắc bệnh “thông liên nhĩ lỗ thứ phát” có định đóng lỗ thơng dụng cụ qua da Viện Tim TP.Hồ Chí Minh từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 12 năm 2015 Kết quả: Tuổi trung bình 130 bệnh nhân 36 ±13,5 tuổi; có 109 nữ (83,8%), 21 nam (17,2%) Đa số bệnh nhân có hở van mức độ trung bình (82,3% số BN có độ hở van 2/4-3/4) áp lực ĐM phổi trung bình 38,9 ± 8,4 mmHg Đường kính trung bình thông liên nhĩ đo siêu âm tim qua thành ngực 21,95 ± 5,0 mm; đường kính trung bình thơng liên nhĩ đo siêu âm tim qua thực quản 22,48 ± 4,8 mm; đường kính thơng liên nhĩ đo bóng (sizing balloon) trung bình: 24,81 ± 4,66 mm Thành cơng đóng lỗ thơng liên nhĩ dù 125 BN (96,2%); không thành công 05 BN (3,8%) Còn luồng thơng tồn lưu nhỏ qua siêu âm BN (4,6%); rối loạn nhịp nhĩ thoáng qua lúc làm thủ thuật BN (3,1%); tràn dịch màng ngồi tim khơng triêu chứng quan sát BN ( 2,3%) (dịch 5-7mm) Khơng có trường hợp BN bị trôi dù thuyên tắc, khơng có trường hợp bị tử vong Kết luận: Đóng lỗ thơng liên nhĩ dù qua da thủ thuật có tính hiệu cao kết tức thời thành công chiếm đến 96,2% thủ thuật có độ an tồn cao với tỷ lệ biến chứng thấp, khơng có trường hợp xảy biến chứng nặng thuyên tắc hay tử vong Các trường hợp khơng đóng lỗ thơng liên nhĩ dù bờ từ lỗ thông liên nhĩ đến tĩnh mạch chủ mỏng, mếm ngắn, lỗ thông liên nhĩ lớn Từ khóa: Thơng liên nhĩ lỗ thứ phát; đóng lỗ TLN dù qua da ABSTRACT STUDY ON THE SAFETY AND EFFICACY OF PERCUTANEOUS DEVICE CLOSURE OF THE ISOLATED SECUNDUM ATRIAL SEPTAL DEFECT AT THE HEART INSTITUTE OF HO CHI MINH CITY Do Quang Huan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 158 - 165 Objectives: Study on the safety and efficacy of percutaneous device closure of the isolated secundum atrial septal defect at the Heart Institute of Ho Chi Minh City Methods: Descriptive, cross-sectional study on 130 patients with diagnosis “isolated secundum atrial septal defect”, who have had indication percutaneous device closure at the Heart Institute of Ho Chi Minh City from November 2014 to December 2015 Results: The average age of 130 patients was 36 ±13.5 years old; there were 109 females (83.8%) and 21 males (17.2%) The majority of patients had tricuspid regurgitation at moderate degree ( 82.3% of patients had tricuspid regurgitation at 2/4-3/4 degree) and the average pulmonary artery pressure was 38.9 ± 8.4 mmHg The Viện Tim TP HCM Tác giả liên lạc: TS.BS Đỗ Quang Huân 158 ĐT: 0913.982.298 Email: doquanghuan@gmail.com Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học average diameter of atrial septal defect measured by transthoracic echocardiography was 21.95 ±5.0 mm; the average diameter of atrial septal defect measured by transesophageal echocardiography was 22.48 ±4.8 mm; the average diameter of atrial septal defect measured by sizing balloon was 24.81 ±4.66 mm There were 125 patients (96.2%) with successful device closure of atrial septal defect; 05 patients (3.8%) with unsuccessful closure There were patients (4.6%) with residual shunts on echocardiogram; patients (3.1%) with transient atrial arrhythmia during procedure; pericardial effusion with no symptoms on patients (2.3%) (fluid 5-7mm) There was no case of patient with device migration, embolization and no death Conclusions: Percutaneous device closure of secundum atrial septal defect was a procedure with high efficacy because the immediate successful rate result was 96.2%, and the procedure also had high safety because the rate of complication was low, there was no severe complication, embolization or death The unsuccessful cases of device closure of atrial septal defect were due to the marginal from atrial septal defect to the inferior vena cava was thin, soft and short, atrial septal defect was large Keywords: Ostium secundum atrial septal defect; percutaneous device closure of atrial septal defect chứng sau mổ Do thủ thuật đóng thông ĐẶT VẤN ĐỀ liên nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ amplatzer Thông liên nhĩ (TLN) lỗ thứ phát chiếm tỷ lệ (Amplatzer Septal Occluder: ASO) ngày khoảng 6-10% bệnh tim bẩm sinh Có trở thành chọn lựa hấp dẫn thay loại TLN: TLN lỗ tiên phát (15-20%), TLN lỗ thứ cho phẫu thuật sửa chữa bít lỗ thơng Viện phát (75%), TLN kiểu xoang tĩnh mạch (gần 6%), Tim TP Hồ Chí Minh thực nhiều thủ TLN kiểu xoang vành (1%) Lỗ TLN lớn làm thuật can thiệp qua da loại bệnh tim bẩm máu từ nhĩ trái qua nhĩ phải, thất phải lên sinh với luồng thông trái phải từ sớm, động mạch phổi nhiều, khơng đóng lại có thủ thuật đóng thơng liên nhĩ gây biến chứng TLN bao gồm: Tăng dụng cụ qua da Để góp phần tìm hiểu áp động mạch phổi (ĐMP), suy tim, rung nhĩ thêm vai trò thủ thuật điều cuồng nhĩ; nguy cao tắc mạch nghịch trị bệnh thông liên nhĩ tiến hành thường Phẫu thuật vá lỗ thông liên nhĩ với tuần nghiên cứu tính an tồn hiệu đóng hồn ngồi thể áp dụng từ sớm thông liên nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ qua xem biện pháp kinh điển da Viện Tim TP.Hồ Chí Minh điều trị TLN, nhiên nhiều hạn chế ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU biến chứng chảy máu, điều trị dài ngày, sẹo mỗ, nhiễm khuẫn nguy khác Đối tượng nghiên cứu điều kiện gây mê hồi sức Phương pháp đóng lỗ Dân số mẫu TLN dụng cụ qua da thực lần Tất bệnh nhân thông liên nhĩ King Millis vào năm 1976 Đến định đóng lỗ thơng dụng cụ qua da năm 2002, dụng cụ TLN Kurt Amplatz Viện Tim TP.Hồ Chí Minh khoảng thời thức cơng nhận đưa vào áp dụng gian 11/2014 – 12/2015 Hoa Kỳ lấy tên Amplatzer Cỡ mẫu cách chọn mẫu Trong năm gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp đóng lỗ TLN dụng cụ Amplatzer qua da đem lại kết thành công cao mặt kỹ thuật tương đương với phẫu thuật vá lỗ thông với tuần hoàn thể, đồng thời giảm thiểu gánh nặng chăm sóc điều trị nguy biến Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Chọn mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên thuận tiện với bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn bệnh Từ 11/2014 đến 12/2015 có tổng số 130 bệnh nhân thu nhận vào nghiên cứu 159 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Tiêu chí chọn bệnh Thơng liên nhĩ lỗ thứ phát không kèm theo dị tật bẩm sinh quan trọng khác (chỉ có tổn thương thơng liên nhĩ cần can thiệp) tim Trên siêu âm tim shunt chiều trái-phải Kết tức thời biến chứng thủ thuật mã hóa thành biến định tính Quy trình kỹ thuật tiến hành nghiên cứu Khám bệnh làm bệnh án lâm sàng Giãn thất phải nhĩ phải, tăng áp lực động mạch phổi Thực siêu âm tim qua thành ngực để chẩn đóan xác định Tiêu chuẩn loại trừ Đường kính lỗ thông > 36 mm Thực siêu âm tim qua thực quản để xác định xác kích thước lỗ thơng, số lượng lỗ thơng quan trọng bờ từ lỗ thông đến tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ van nhĩ-thất, xoang vành Tăng áp động mạch phổi nặng, nghi ngờ có đảo shunt (khảo sát siêu âm tim), sau thông tim: kháng lực mạch phổi > đv Wood Thông liên nhĩ nguyên phát, thể xoang tĩnh mạch, có hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường Phình vách liên nhĩ siêu âm tim ( phình vách liên nhĩ với chuyển động với biên độ dao động ≥ 15mm chu chuyển tim) Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang Thu thập số liệu Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào mẫu tiến hành thu thập số thông số lâm sàng cận lâm sàng theo bảng thu thập số liệu soạn sẵn Các biến số khảo sát Tuổi (năm): biến liên tục Giới (nam/nữ): biến nhị giá với giá trị nam nữ Phân độ suy tim theo NYHA: biến liên tục, với giá trị độ I, II, III IV Áp lực động mạch phổi tâm thu: biến liên tục Hở van lá: biến liên tục mã hóa thành biến định tính giá trị 1/4, 2/4, 3/4 4/4 Đường kính lỗ thơng liên nhĩ đo siêu âm tim qua thành ngực, qua thực quản đo bóng huỳnh quang (sizing balloon): biến liên tục 160 Chẩn đoán xác định bệnh khám lâm sàng, cận lâm sàng (đặc biệt siêu âm qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản), sau tiến hành hội chẩn xét định đóng lỗ thơng qua da Chuẩn bị trước thủ thuật Xét nghiệm tiền phẫu (cơng thức máu, sinh hóa máu, đông-cầm máu, X quang tim phổi, ) Khám tiền mê cho trường hợp trẻ em cần gây mê thủ thuật Cam kết thủ thuật Dụng cụ kỹ thuật Chích tĩnh mạch đùi Đưa catether multipurpose từ nhĩ phải qua nhĩ trái lên tĩnh mạch phổi Sử dụng guidewire standard 0.035 đưa catheter Multipurpose từ nhĩ phải qua nhĩ trái lên tĩnh mạch phổi Rút guidewire standard 0.035, thay guidewire Amplatzer (đầu mềm, thân cứng) Sizing balloon: Đưa bóng theo guidewire đến vị trí vách liên nhĩ bơm bóng để đo kích thước lỗ thơng Chọn dù dựa vào kích thước sizing balloon, đường kính lỗ thơng thơng số bờ siêu âm tim qua thực quản Đưa hệ thống mang dù (Amplatzer Delivery System) lướt theo guidewire Amplatzer lên nhĩ trái TM phổi Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Kéo hệ thống phía nhĩ phải, bung cánh dù nhĩ trái, sau tiếp tục kéo hệ thống phía nhĩ phải cánh dù bám vị trí vách liên nhĩ lúc thả cánh dù lại bên nhĩ phải Siêu âm tim qua thực quản kiểm tra vị trí dù, độ bám dù bờ, chèn ép cấu trúc lân cận luồng thông tồn lưu Tháo lui hệ thống dù chắn dù bám tốt Đánh giá kết Thành công mặt thủ thuật Nghiên cứu Y học nhập liệu vào phần mềm xử lý Biến số liên tục trình bày dạng trung bình +/- độ lệnh chuẩn, giá trị lớn nhỏ Biến định tính trình bày dạng số lượng tỷ lệ phần trăm (%) Kiểm định thống kê coi có ý nghĩa P (2-đi) < 0,05 Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để xử lý phân tích số liệu Y đức Trong nghiên cứu khơng có ảnh hưởng đến tinh thần thể xác người bệnh Đảm bảo tuân thủ nội quy quy chế bệnh viện KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Dụng cụ cố định tốt kiểm tra hình DSA siêu âm tim Đặc điểm chung dân số nghiên cứu: tuổi, giới tính phân độ suy tim Khơng có luồng thơng tồn lưu có nhỏ Kết phân tích tuổi, giới tính phân độ suy tim trình bày bảng Dụng cụ không rơi tháo rời khỏi dây dẫn, không gây tắc mạch hay cản trở học Tuổi trung bình bệnh nhân 36±13,5 tuổi; có 109 nữ (83,8%), 21 nam (17.2%), đa số bệnh nhân rơi vào nhóm NYHA I (40,85%) Khơng bị biến chứng nặng trình thủ thuật: loạn nhịp tim cần sử dụng thuốc hay sốc điện, tử vong, rơi dụng cụ biến chứng học phải chuyển sang phẫu thuật dẫn lưu màng tim cấp cứu, tán huyết nặng, nhiễm khuẩn nặng sau thủ thuật Thất bại Không thực thủ thuật Hoặc tiến hành thủ thuật song sau lại phải chuyển sang phương pháp điều tri khác biến cố kỹ thuật (như trôi, di lệch dù, shunt tồn lưu lớn sau thủ thuật phải chuyển mổ) Biến chứng Biến chứng nặng: có tử vong; tuột dù, tràn dịnh màng ngồi tim nặng cần chọc dò dẫn lưu dịch Biến chứng nhẹ: Rối loạn nhịp thoáng qua; máu tụ đường vào tĩnh mạch; tụt huyết áp phản xạ thần kinh phó giao cảm Xử lý phân tích số liệu Hiệu chỉnh làm số liệu thơ: Mã hóa hiệu chỉnh định nghĩa biến số trước Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới tính phân độ suy tim theo NYHA Đặc điểm biến số Tuổi Trung bình ± ĐLC Giới hạn (Range) Nữ giới Phân độ Suy tim NYHA NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Số bệnh nhân (n=130) 36 ± 13,5 tuổi 3-64 tuổi 109 (83,8%) 53 (40,8%) 70 (53,8%) (5,4%) (0%) Áp lực động mạch phổi mức độ hở van Kết phân tích áp lực ĐM phổi mức độ hở van trình bày bảng Bảng 2: Đặc điểm áp lực ĐM phổi mức độ hở van Đặc điểm biến số Mức độ hở van Hở van 1/4 Hở van 2/4 Hở van 3/4 Hở van 4/4 Số bệnh nhân (n=130) 23 (17,7%) 85 (65,4) 22 (16,9%) (0%) 161 Nghiên cứu Y học Đặc điểm biến số Áp lực ĐM phổi Trung bình ± ĐLC Giới hạn (Range) Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Số bệnh nhân (n=130) 38,9 ± 8,4 mmHg 20-60 mmHg Đa số bệnh nhân có hở van mức độ trung bình ( 82,3% số BN có độ hở van 2/43/4) áp lực ĐM phổi trung bình 38,9 ± 8,4 mmHg Đường kính thơng liên nhĩ đo siêu âm tim đo bóng (sizing balloon) - Đường kính trung bình thơng liên nhĩ đo siêu âm tim qua thành ngực 21,95 ±5,0 mm, đường kính lớn 36mm, nhỏ 9mm - Đường kính trung bình thơng liên nhĩ đo siêu âm tim qua thực quản 22,48 ±4,8 mm, đường kính lớn 33 mm, nhỏ 10 mm - Đường kính thơng liên nhĩ đo bóng (sizing balloon) trung bình 24,81 ± 4,66 mm, đường kính lớn 34 mm, nhỏ 10 mm Biến chứng Tỷ lệ biến chứng trình bày bảng Bảng 3: Đặc điểm biến chứng thủ thuật Kết tức thời Shunt tồn lưu (