Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết đánh giá tính hiệu quả và an toàn của phương pháp chọc dò tiền phòng phối hợp dùng thuốc để kiểm soát nhãn áp và giảm ngay triệu chứng trong glôcôm góc đóng cấp.
NGHIÊN CỨU TÍNH AN TỒN VÀ HIỆU QỦA CỦA CHỌC DỊ TIỀN PHỊNG TRONG ĐIỀU TRỊ GLƠCƠM GĨC ĐĨNG CẤP NGUYÊN PHÁT PHẠM THỊ THỦY TIÊN, NGUYỄN THỊ NGỌC LIÊN Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính hiệu an tồn phương pháp chọc dò tiền phòng phối hợp dùng thuốc để kiểm soát nhãn áp giảm triệu chứng glơcơm góc đóng cấp Đối tượng Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc, có nhóm chứng, loạt ca Có 19 bệnh nhân(BN) bị glơcơm góc đóng cấp với nhãn áp 40mmHg chọn vào nghiên cứu BN điều trị chỗ toàn thân kết hợp với chọc dò tiền phòng Những thơng số nhãn áp triệu chứng, thị lực, nhãn áp, phù giác mạc, tình trạng góc tiền phòng, kích thước đồng tử ghi nhận.Kết quả: 12 mắt chọn cho nhóm Trong nhóm bệnh chọc dò tiền phòng dùng thuốc phối hợp, nhãn áp trung bình giảm từ 47,9 ± 7,4mmHg 22,5 ± 10,2mmHg sau chọc dò, 15,4 ± 11,4mmHg sau Không biến chứng ghi nhận Kết luận: Qua nghiên cứu này, chọc dò tiền phòng có hiệu an tồn cho BN glơcơm góc đóng cấp nhằm kiểm soát tốt nhãn áp giảm triệu chứng đau đớn I nội mơ giác mạc [2] Vì mục đích việc hạ nhãn áp làm giảm triệu chứng đau đớn cho BN đồng thời bảo vệ tế bào lớp sợi thần kinh [3] Quan sát lâm sàng glơcơm góc đóng cấp ngun phát điều trị thuốc có kết hợp đường tồn thân tích cực phải đến nhiều sau triệu chứng giảm nhãn áp từ từ hạ đến 20mmHg Trong thời gian đó, với nhãn áp tăng cao vậy, tế bào nhãn cầu tiếp tục tổn thương BN phải chịu đau đớn mắt Nhằm giúp kiểm soát hạ nhanh lấy triệu chứng đau đớn cho BN, tiến hành chọc dò tiền phòng để điều trị glơcơm góc đóng cấp ngun ĐẶT VẤN ĐỀ Glơcơm góc đóng cấp nguyên phát tắt nghẽn đột ngột đường dẫn lưu thủy dịch vùng bè làm tăng nhãn áp cấp Tăng nhãn áp cấp gây triệu chứng thật rầm rộ đau nhức mắt, mờ mắt, thấy quầng xanh đỏ, kèm theo nhức đầu dội, buồn nôn nôn [12] Theo phác đồ điều trị glôcôm góc đóng cấp thường quy [11] BN hạ nhãn áp thuốc thuốc nhỏ hay phối hợp với điều trị toàn thân Khi nhãn áp điều chỉnh, giác mạc BN soi góc tiền phòng có định cắt mống mắt chu biên laser hay cắt bè củng mạc Nếu trường hợp nhãn áp cao kéo dài, tế bào lớp sợi thần kinh thị bị tổn thương phục hồi tế bào 67 phát Nghiên cứu đánh giá tính an tồn hiệu việc chọc dò tiền phòng kết hợp với điều trị thuốc chỗ toàn thân nhằm giảm nhãn áp glơcơm góc đóng cấp II PHƯƠNG CỨU: PHÁP trúc chức góc tiền phòng, chưa cắt mống mắt chu biên laser Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm BN không hợp tác không đồng ý tiến hành thủ thuật, BN dùng thuốc điều trị hạ nhãn áp trước BN có phẫu thuật nội nhãn trước đó, có mắt độc nhất, dị ứng với thuốc nhỏ mắt hay thuốc hạ nhãn áp Manitol không chọn BN rút thăm chọn ngẫu nhiên phương pháp điều trị Nhóm áp dụng phương pháp chọc dò tiền phòng kết hợp sử dụng thuốc hạ nhãn áp Nhóm đối chứng áp dụng phương pháp cổ điển dùng thuốc hạ nhãn áp bao gồm thuốc nhỏ thuốc uống NGHIÊN Đây nghiên cứu tiến cứu, nghiên cứu dọc, có nhóm chứng tiến hành từ 2-2005 đến 12-2006 BN bị glôcôm cấp xảy vòng 48 đợt cấp đến nhập viện khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt TP HCM Nhãn áp đo Goldmann 40 mmHg Ngoài BN khơng có bệnh mắt khác ảnh hưởng đến cấu Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá phù giác mạc Độ 0: Không phù giác mạc Độ 1: mờ giác mạc nhẹ Độ 2: chi tiết mống mắt bị mờ Độ 3: chi tiết mống mắt không nhìn rõ Độ 4: khơng thấy chi tiết mống mắt BN có định chọc dò tiền phòng nhỏ tê chỗ Dicain 1% giọt/ phút phút, nhỏ chỗ giọt Ciprofloxacine 0,3%, giọt Pilocarpine 2%, giọt Timolol Maleate 0,5%, sát trùng mắt quanh mắt Povidone iodine 2% phút Thủ thuật chọc dò tiền phòng thực vơ trùng kính lúp phóng đại Dùng vành mi cố định mi mắt, sử dụng ống tiêm 1ml với kim 26 vô trùng đâm vào tiền phòng mặt vát ngửa lên rìa giác mạc phía thái dương ngồi vào tiền phòng, rút nhẹ kim từ từ khi phần mặt vát kim Thủy dịch chảy theo kim khoảng 0,05ml dịch [6,10] Sau chọc dò tiền phòng, BN nhỏ Ciprofloxacine 0,3% giọt ngày đầu lần ngày ngày BN hai nhóm dùng thuốc nhỏ mắt co đồng tử Pilocarpine 2% lần/ ngày Timolol 0,5% lần/ ngày [1] Thuốc uống gồm Acetazolamide 0,25mg viên/ ngày, BN truyền Manitol 20% (Osmofuldine) 100 giọt/ phút Tất BN hai nhóm ghi nhận nhãn áp trước sau can thiệp thuốc hay chọc dò thời điểm 15 phút, 30 phút giờ, giờ, giờ, 12 giờ, 24 Các thông số thị lực, độ giác mạc, kích thước đồng tử đo đèn khe đánh giá giờ, 12 68 24 sau BN soi góc tiền thiệp điều trị đến giảm đau mà phòng kính gương Zeiss hai BN chịu (giảm đau khoảng 50%) mắt 24 sau điều trị [8] Từ Các số liệu thống kê xử lý định phẫu thuật laser cắt mống mắt chu phần mềm SPSS 10.5 biên hay cắt bè mạc xem III KẾT QUẢ xét [11] Các biến chứng cần theo Mỗi nhóm nghiên cứu có 12 mắt dõi sau chọc dò tiền phòng xuất Dịch tễ học hai nhóm liệt kê huyết tiền phòng, bong hắc mạc hội bảng chứng giải áp, nhiễm trùng Ngoài BN đánh giá thời gian từ lúc can Bảng 2: Dịch tễ học hai nhóm điều trị Nhóm điều trị Số mắt Số BN Tuổi trung bình (năm ± 1SD) Độ tuổi Nam/ Nữ Mắt phải/ trái Chọc dò tiền phòng + điều trị thuốc 12 60,42 ± 9,5 48-77 1:3 7:5 Điều trị thuốc 12 10 53,17 ± 7,9 45-73 1:3 8:4 27,25 ± 14,5 28,17 ± 12,7 0,34 ± 0,52 1,54 ± 1,2 Thời gian từ lúc đau đến lúc nhập viện (giờ) Thời gian từ lúc điều trị đến lúc giảm đau 50% Thời gian từ lúc BN bắt đầu đau đến nhập viện nhóm chọc dò từ đến 48 (trung bình 27,25 ± 14,5 giờ) chịu đựng đau (P = 0,88) nhãn áp lúc nhập viện (P = 0,36) Theo phép kiểm T (t-test) cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm theo lứa tuổi (P = 0,75), thời gian 69 0.4 nhập viện 12 24 0.3 Độ giác mạc Thị Lực 0.5 0.2 1.5 Dùng thuốc Chọc dò 0.1 Dùng thuốc Chọc dò 2.5 Khi nhậpviện 24 Hình 1: Biểu đồ so sánh thị lực hai nhóm sau điều trị Thị lực BN lúc nhập viện từ 4/10 đến bóng bàn tay (hình 1) Mặc dầu nhóm chọc dò tiền phòng có thị lực nhập viện thấp sau 24 điều trị kết thị lực nhóm cao nhóm dùng thuốc đơn Độ phù giác mạc hai nhóm khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê Đồng tử dãn trung bình nhóm chọc dò trước điều trị từ 3,0 – 5,0mm (4,0 ± 0,5) nhóm đối chứng 2,5- 6,0mm Hình 2: Biểu đồ so sánh độ phù giác (3,6 ±mạc 0,4)của (bảng Sau điều điều hai5) nhóm trị trị 12 24 sau đáp ứng đồng tử với Pilocarpine chênh lệch khơng có ý nghĩa thống kê (P> 0,5) Nghiên cứu dựa nghiên cứu thử nghiệm Lam [8] chọc dò tiền phòng 10 BN góc đóng cấp Kết thông số nghiên cứu khơng khác với nghiên cứu tiến hành Hồng Kơng Bảng 3: Kích thước đồng tử hai nhóm điều trị Đồng tử lúc nhập 12 viện Nhóm chọc dò + dùng thuốc 1p 5,0 3,0 2p 3,0 2,0 3p 4,5 4,0 4p 4,0 3,0 5p 3,5 2,5 6p 4,0 3,5 7p 4,0 3,5 70 24 3,0 2,0 3,0 2,0 2,5 2,0 3,0 8p 9p 10p 11p 12p Nhóm dùng thuốc 10 11 12 3,5 4,0 4,0 4,0 4,0 3,5 3,0 3,0 3,5 3,5 3,5 2,5 2,5 3,5 3,0 4,5 4,0 3,0 3,0 4,0 3,5 4,0 2,5 3,0 6,0 3,0 3,0 3,0 2,0 3,0 2,5 3,0 3,0 3,5 2,5 2,0 4,0 2,5 2,0 2,5 2,0 3,0 2,5 2,5 3,0 3,0 2,0 2,0 4,0 2,0 1,0 Soi góc tiền phòng cho 24 mắt hai nhóm điều trị cho thấy có BN thuộc nhóm dùng thuốc góc mở độ 2, đồng tử co nhỏ kiểm sốt nhãn áp tốt nên chúng tơi định tiến hành cắt mống mắt chu biên laser Tất mắt lại có góc tiền phòng bị đóng nên phải định cắt bè củng mạc laser cắt mống mắt chu biên mắt đối bên Chọc dò tiền phòng có tác dụng hạ nhãn áp khơng có chức làm mở góc chọc dò tiền phòng cho biết triệu chứng đau nhức mắt, buồn nôn, nhức đầu giảm gần nửa vòng 20 phút (0,5-4 giờ, 0,34 ± 0,52) (bảng 2) Nếu so sánh với nhóm dùng thuốc thời gian kéo dài 1giờ 30 phút (1-2 giờ, 1,54 ± 1,17) thời gian thuốc bắt đầu có tác dụng Dấu hiệu mang tính chủ quan có ý nghĩa lâm sàng nhiều, BN cảm thấy dễ chịu Theo chúng tơi biết chưa có thuốc hạ nhãn áp nhanh chọc dò tiền phòng Dụng cụ cần thiết để thực hành chọc dò tiền phòng đơn giản, trang bị cấp cứu khoa lâm sàng Chọc dò tiền phòng kết hợp điều trị thuốc làm giảm nhãn áp nhanh giúp làm giác mạc phù mau BN có định điều trị cắt mống mắt chu biên VI BÀN LUẬN Trong glơcơm góc đóng cấp, phối hợp chọc dò tiền phòng dùng thuốc nghiên cứu giúp hạ nhãn áp tức đồng thời trì kiểm sốt nhãn áp kéo dài Sự phối hợp hai phương pháp giúp BN giảm đau tránh biến chứng tổn thương gai thị thiếu máu Tất BN 71 laser tiến hành sớm nhóm dùng thuốc kinh điển Chọc dò Nhãn áp trung bình (mmHg) 60 Dùng thuốc 50 47.9 46.8 46.8 42.2 40 34.9 28.8 30 22.5 23.6 17.8 20 21.6 19.9 17.4 16.9 10 16.9 15.4 17.8 16.2 14.7 Trước điề u trị Sau điều trị 0.25 0.5 12 24 Giờ Biểu đồ 3: So sánh nhãn áp hai nhóm điều trị Nhãn áp trung bình hai nhóm gặp khoảng sau điều trị (Biểu đồ 3) Điều hiểu hiệu chọc dò tiền phòng xảy đầu Sau nhãn áp trì thuốc Biểu đồ cho thấy nhãn áp trung bình nhóm BN chọc dò dùng thuốc thường thấp so với nhóm dùng thuốc đơn 24 Có thể chọc dò tiền phòng tạo tiền đề cho thuốc tác dụng tốt Tất BN bị góc đóng cấp ln có tiền phòng nơng nên có nguy tổn thương mống mắt đưa kim đưa vào tiền phòng q sâu Tuy nhiên trở ngại coi nhỏ so với nỗi đau đớn tổn thương tăng nhãn áp gây Thời gian tiến hành thủ thuật ngắn, vài giây, kinh nghiệm đưa kim vào tiền phòng đưa từ từ phần mặt vát kim vào tiền phòng để làm giảm tổn thương mống mắt thể thủy tinh Khi kim vào tiền phòng rồi, nhẹ nhàng rút kim cho thủy dịch ngồi chậm chậm Mặc dầu chưa ghi nhận biến chứng mẫu số BN nhỏ khơng phải khơng có biến chứng Chọc dò tiền phòng thủ thuật xâm lấn tạo lổ dò vào tiền phòng nên vi trùng vào gây viêm nhiễm, nặng viêm mủ nội nhãn [7] Do thủ thuật phải tiến hành với điều kiện vô khuẩn Biến chứng có khả xảy chúng tơi tin thấp chúng tơi tiến hành thủ thuật với dụng cụ vô khuẩn sử dụng chất kháng khuẩn Povidone 5% mắt phút trước tiến hành thủ thuật, kháng sinh chỗ Ciprofloxacin, trước sau thủ thuật, vết thương chọc dò tiền phòng tự lành ngoại vi giác mạc tạo đường thoát lưu chiều chênh lệch áp suất Việc choc dò tiền phòng làm cho tiền phòng nơng làm mặt phẳng mống mắt, thể thủy tinh đưa trước gây biến chứng glôcôm ác tính [12] Để hạ 72 thấp biến chứng cho truyền dịch Manitol dùng thuốc ức chế tiết dịch chỗ toàn thân (Timolol Acetazolamide) Vì chọc dò tiền phòng làm hạ nhãn áp không giải nghẽn đồng tử ngun nhân gây glơcơm góc đóng cấp nên dùng thuốc hạ nhãn áp cần thiết có định phẫu thuật Việc hạ nhãn áp đột ngột gây bệnh lý võng mạc giảm áp [4,5,9] với biến chứng xuất huyết hắc mạc, phù hắc mạc Ở mắt có nguy tăng áp kéo dài, chọc dò chúng tơi thường thực bước cho thủy dịch thoát từ từ vòng khoảng phút Chọc dò tiền phòng mắt có tiền phòng nơng làm tăng nguy chấn thương mống mắt thủy tinh thể làm xẹp tiền phòng nhanh gây biến chứng chạm mống mắt - giác mạc chí chạm giác mạc- TTT đưa đến hậu đục TTT hay bù trừ nội mô giác mạc Những BN không hợp tác tốt dễ gặp biến chứng hơn, bác sĩ cần phải chọn lọc BN trước tiến hành thủ thuật Theo ý kiến không nên áp dụng phương pháp cho BN glôcôm góc đóng tối cấp V KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy chọc dò tiền phòng kết hợp với dùng thuốc theo phác đồ giúp nhanh chóng hạ nhãn áp làm giảm triệu chứng glơcơm góc đóng cấp tương đối an toàn TÀI LIỆU THAM KHẢO AIRAKSINEN PJ, SAARI KM, TIAINEN TJ, JAANIO EAT Management of acute closed – angle glaucoma with miotics and timolol Br J Ophthalmol 1985:69:261-2 BIGAR F, WITMER R Corneal endothelial changes in primary acute angle closure glaucoma Ophthalmology 1982;89:596-9 CARNAHAN MC, PLATT WP Serial paracentesis in the management of acute elevations in intraocular pressure Ophthalmology 2002;109:1604-6 CHEN PP Paracentesis for angle closure glaucoma Letters to the editor Ophthalmology 2003;110:1283-4 FECHTNER RD, MINCKLER D, WEINREB RN, ET AL Complications of glaucoma surgery Ocular decompression retinopathy Arch Ophthalmol 1992;110:147-50 GREWAL SPS A technique for paracentesis Ophthalmic Surg 1989;20:525 HELBIG H, NOSKE W, KLEINEIDAM M ET AL Bacterial endophthalmitis after anterior chamber paracentesis Br J Ophthalmol 1995;79:866 LAM DSC, CHUA JKH, THAM CCY, LAI JSM Efficacy and safety of immediate anterior chamber paracentesis in the treatment of acute primary angle closure glaucoma A pilot study Ophthalmology 2002;109:64-70 73 NAH G, AUNG T, YIP CC Ocular decompression retinopathy after resolution of acute primary angle closure glaucoma Clin & Exp Ophthalmol 2000;28: 319-20 10 MAY DR, NOLL FG An improved approach to aqueous paracentesis Ophthalmic Surg 1988;19:821-2 SUMMARY A STUDY OF EFFICACY AND SAFETY OF PARACENTESIS IN THE MANAGEMENT OF ACUTE PRIMARY ANGLE CLOSURE GLAUCOMA Objective: To evaluate the effectiveness and safety of immediate anterior chamber paracentesis combined with antiglaucomatous medications to control intraocular pressure and relieve the symptoms in eyes with acute primary angle closure glaucoma Methods: Prospective comparative interventional case series Twelve patients with their first attack of acute angle closure glaucoma which intraocular pressure were over 40mmHg, underwent anterior chamber paracentesis and traditional antiglaucoma medication The data of symptoms, visual acuity, corneal edema, angle status on gonioscopy, papillary size and intraocular pressure were documented Results: In the group with paracentesis and medication, the mean intraocular pressure reduced from 47.9 ± 7.4mmHg to 22.5 ± 10.2mmHg immediately after paracentesis, and 15.4 ± 11.4mmHg at hours after paracentesis No complications were recorded Conclusions: An immediate paracentesis for patients with acute angle closure glaucoma seems to be safe and effective in controlling the IOP and relief severe pain 74 .. .phát Nghiên cứu đánh giá tính an tồn hiệu việc chọc dò tiền phòng kết hợp với điều trị thuốc chỗ toàn thân nhằm giảm nhãn áp glơcơm góc đóng cấp II PHƯƠNG CỨU: PHÁP trúc chức góc tiền phòng, ... nhãn áp nhanh chọc dò tiền phòng Dụng cụ cần thiết để thực hành chọc dò tiền phòng đơn giản, trang bị cấp cứu khoa lâm sàng Chọc dò tiền phòng kết hợp điều trị thuốc làm giảm nhãn áp nhanh giúp... 0,5) Nghiên cứu dựa nghiên cứu thử nghiệm Lam [8] chọc dò tiền phòng 10 BN góc đóng cấp Kết thơng số nghiên cứu khơng khác với nghiên cứu tiến hành Hồng Kơng Bảng 3: Kích thước đồng tử hai nhóm điều