Đề tài này được tiến hành với mục tiêu nhằm xác định tỷ lệ thành công trong khởi phát chuyển dạ của thông foley, thời gian trung bình từ lúc đặt thông foley đến khi khởi phát chuyển dạ thành công và khảo sát một số tác dụng không mong của đặt thông foley. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ VỚI THƠNG FOLEY QUA KÊNH CỔ TỬ CUNG Ở THAI TỪ 37 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂY NINH Mai Thị Mỹ Dun*, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang* TĨM TẮT Mở đầu: Khởi phát chuyển dạ (KPCD) ở thai đủ trưởng thành có nhiều lý do khác nhau nhưng có xu hướng ngày càng gia tăng trên tồn thế giới. Tại Việt Nam các biện pháp khởi phát chuyển dạ khi cổ tử cung chưa thuận lợi (chín mùi)trong gia đoạn hiện nay chủ yếu là các biện pháp cơ học. Mục tiêu : Xác định tỷ lệ thành cơng trong KPCD của thơng Foley, thời gian trung bình từ lúc đặt thơng Foley đến khi KPCD thành cơng và khảo sát một số tác dụng khơng mong của đặt thơng Foley. Phương pháp: nghiên cứu báo cáo loạt ca (dọc tiền cứu) trên 105 thai phụ đơn thai, tuổi thai từ 37 tuần, có chỉ định khởi phát chuyển dạ từ 11/2012 đến 05/2013 tại khoa Sản bệnh viện Đa khoa Tây Ninh. Tất cả các thai phụ đều được KPCD với ống thơng Foley 18 qua lỗ trong cổ tử cung, bơm 50 ml nước muối sinh lý, theo dõi trong 24 giờ. Kết quả: Tỷ lệ KPCD thành cơng là 85,7% với KTC 95% [78,5 – 92,9]. Tỷ lệ sinh ngả âm đạo là 64,8%, tỷ lệ sinh mổ là 35,2%. Thời gian trung bình từ lúc KPCD đạt đến CTC ≥ 7 điểm là 10,58 ± 6,34 giờ. Khơng có tác dụng ngoại ý nghiêm trọng. Đau khi đặt 51,4%, vỡ ối 8,5%, ra huyết khi đặt thơng 4,7%, thay đổi ngơi thai và nhiễm khuẫn 0,9%. Kết luận: KPCD với thơng Foley qua lỗ trong cổ tử cung bơm 50 ml an tồn và hiệu quả. Tuy nhiên cần có những nghiên cứu rộng và chặt chẽ hơn trong tương lai. ABSTRACT EFFECTIVE INDUCTION OF LABOR USING FOLEY INTRACERVICAL IN PREGNANT WOMEN FROM 37 WEEKS GESTATIONAL AT TAY NINH GENERAL HOSPITAL Mai Thi My Duyen, Huynh Nguyen Khanh Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 157 ‐ 162 Background: Induction of labor at term maturity may be many different reasons but growing trend worldwide. In Vietnam the methods of labor induction when the cervix is unfavorable (ripe) in the current period mainly in the mechanical method Objective: Determine the success rate of induction labor by using Foley catheter, determine the average time between the onset of labor at the cervical Bishop score was ≥ 7 points and survey some side‐effects of using Foley. Methods: Reported case series study (prospective longitudinal) of 105 women with singleton pregnancies, gestational age of 37 weeks, have been indicated induction from 11/2012 to 05/2013 in the Department of Obstetrics Hospital in Tay Ninh. All pregnant women were used with Foley catheter 18 Fr through the cervix hole, pumping 50 ml physiological saline and observed for 24 hours. Results: The rate of labor induction success is 85.7% with 95% confidence interval [78.5 to 92.9]. Vaginal birth rate is 64.8%, the rate of cesarean delivery was 35.2%. The average time between the onset of labor at the *Bộ mơn Sản – Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang. ĐT: 0903882015 E‐mail: pgs.huynhnguyenkhanhtrang@gmail.com Sản Phụ Khoa 157 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 cervical Bishop score was ≥ 7 points was 10.58 ± 6.34 hours. No serious adverse events. Pain when placed 51.4%, 8.5% rupture of membranes, bleeding when placing the 4.7%, thai house and change the infection 0.9%. Conclusion: Induction of labor with a Foley catheter through the cervix hole 50 ml pump is safe and effective. However, there should be extensive research and more closely in the future. Keywords: Induction of labor, prospective longitudinal study, Foley balloon intracervical Kiên Giang, Lê Nguyễn Thy Thy, Huỳnh ĐẶT VẤN ĐỀ Nguyễn Khánh Trang(13) thực hiện KPCD trên 95 Những năm gần đây, tỷ lệ mổ sinh ngày thai phụ thiểu ối ≥37 tuần trong thời gian từ một tăng cao. Tại Bệnh viện Đa Khoa (BVĐK) 08/2011 đến 06/2012 ghi nhận tỷ lệ thai phụ có Tây Ninh, tổng số sinh năm 2011 là 9171 chỉ số Bishop ≤ 4 điểm trở nên ≥ 7 điểm sau 24 trường hợp, năm 2012 là 10532, sinh mổ lần giờ KPCD bằng ống thơng Foley bóng bơm 50ml lượt 3728 và 4171, chiếm tỷ lệ 40,6% và đặt kênh CTC kết hợp Oxytocin truyền tĩnh 39,6%(2). Trong số các chỉ định mổ bắt con, chỉ mạch trên thai trưởng thành thiểu ối là 88,42%. định mổ có liên quan ʺCTC khơng thuận lợiʺ Tỷ lệ sinh ngả âm đạo là 69,47%. Thời gian trung cùng với ʺgiục sinh thất bạiʺ gần xấp xỉ với ʺvết bình từ lúc KPCD đến khi CTC thuận lợi là 4,89 mổ cũʺ, chiếm khoảng 25% mỗi loại. ± 3,32 giờ (ngắn nhất 1 giờ ‐ dài nhất 21 giờ), và Với một thai trưởng thành có chỉ định chấm đến lúc sinh ngả âm đạo là 9,97 ± 4,09 giờ (ngắn dứt thai kỳ nhưng CTC khơng thuận lợi, KPCD nhất là 4 giờ ‐ dài nhất là 24 giờ 20 phút). đơn thuần với Oxytocin thường đưa đến thất bại Vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu với với tỷ lệ khá cao, vì thế các bác sĩ thường chọn các mục tiêu như sau: phương án mổ bắt con. Như vậy, tại BVĐK Tây Mục tiêu nghiên cứu Ninh, do tình hình thực tế đã có một số trường Xác định tỷ lệ thành công trong KPCD của hợp phải mổ bắt con thay vì KPCD vẫn có thể thơng Foley đặt qua kênh CTC bơm thể tích sinh được ngả âm đạo. 50ml ở thai từ 37 tuần. Tại thành phố Hồ Chí Minh, BV Hùng Vương mỗi năm có khoảng 3000 trường hợp cần KPCD. Con số này là 4204 vào năm 2010 và 7060 năm 2011 tại BV Từ Dũ(1). Để KPCD, có thể có nhiều phương pháp, trong đó ống thơng Foley đặt qua kênh CTC là một phương pháp an tồn, ít tốn kém, dễ thực hiện và hiệu quả(12). Đây là phương pháp áp dụng nong cơ học, đồng thời kích hoạt nguồn Prostaglandin nội sinh để kích thích tạo cơn co TC(8,12). Năm 2011 Hồ Thái Phong và cộng sự(11) báo cáo tại BVĐK An Giang khi tiến hành nghiên cứu so sánh 60 thai phụ được chia làm hai nhóm KPCD vớithơng Foley và tách màng ối(9). Kết quả ghi nhận đặt thơng Foley gây KPCD làm cải thiện chỉ số Bishop cao hơn nhóm tách ối (5,37 và 3,9; p=0,001), thời gian chuyển dạ ngắn hơn ở nhóm Foley (23 giờ và 30 giờ; p6 – 12 >12-24 Khơng đạt điểm Thời gian trung bình đạt Bishop ≥ điểm Tần số (%) Cộng dồn 21 (20) 21 (20%) 50 (47,6) 71 (67,6) 19 (18,1) 90 (85,7) 15 (14,3) 105 (100) 10,58 ± 6,34 (giờ) Nhận xét: Thời gian trung bình từ lúc đặt Foley đến khi phát hiện chỉ số Bishop đạt ≥7 điểm là 10g58 ± 6g34. Trung vị 10 giờ (6g37 ‐ 12 giờ). Trường hợp sớm nhất 1g20, muộn nhất 24 giờ. Bảng 3. Cách sinh Cách sinh Sinh thường Sinh giúp Sinh mổ N = 105 66 37 Trong nhiều thập kỷ qua, chỉ số Bishop(0) vẫn là công cụ dùng nhiều trong việc đánh giá sự thuận lợi của CTC để từ đó tiên lượng khả năng thành cơng khi KPCD. Tuy nhiên chỉ số Bishop phụ thuộc đánh giá chủ quan của mỗi cá nhân nên kết quả sẽ có sai sót. Do đó gần đây việc dùng siêu âm đánh giá CTC vẫn là cơng cụ được chấp nhận rộng rãi vì giúp giảm tính chủ quan, giá thành thấp và ít xâm lấn(7,8,9,11,13). Tỷ lệ% 62,9 1,9 35,2 Bảng 4. Tác dụng ngoại ý khi đặt ống thơng Loại hình Nhau bong non Sa dây rốn Ra huyết đặt thông Nhiễm khuẩn Thay đổi thai Vỡ ối Đau Tổng N = 105 (%) (0) (0) 5/105 (4,7) 1/105 (0,9) 1/105 (0,9) 9/105(8,5) 38/105 (36,2) 54/105 (51,4) Theo tiêu chuẩn KPCD thành cơng của chúng tơi là có sự thay đổi về chỉ số Bishop sao cho chỉ số Bishop ≥ 7 điểm thì tỷ lệ KPCD thành cơng trong nghiên cứu của chúng tôi là 85,7% (90/105 trường hợp). BÀN LUẬN Các thể tích bóng bơm để KPCD của các nghiên cứu qua y văn có thể là 30 ‐ 50 ‐ 60 ‐ 80ml(8,9,11,13). Với thể tích nào thì hiệu quả tối ưu nhất chưa có tài liệu nào khẳng định. Trong thời gian trước đây, phương pháp Kovac’s dùng túi nước với bao cao su và ống thông Nelaton đặt qua lỗ CTC tương tự cho các trường hợp KPCD ở thai kỳ trong 3 tháng giữa thai kỳ với thể tích nước bơm thay đổi từ 150 – 300 ml cũng được thực hiện tại Việt Nam. Tuy nhiên theo các nghiên cứu về KPCD ở thai 3 tháng cuối thai kỳ ghi nhận: khi thể tích bóng bơm càng lớn, tác dụng lóc màng ối vùng CTC sẽ càng cao, nhưng khả năng sa dây rốn, thay đổi ngơi thai sẽ càng dễ xuất hiện. Chúng tơi 160 đã thử bơm bóng vào ống Foley các kích cỡ và nhận thấy rằng với ống số 18, khi bơm 50ml bóng sẽ có dạng hình cầu với đường kích khoảng hơn 4cm phù hợp với đường kính lỗ CTC khi vào chuyển dạ hoạt động và ít có nguy cơ vỡ bóng. Nếu thay đổi kích cỡ ống, có thể áp lực trong bong sẽ căng hơn dễ vỡ, hoặc bóng sau khi bơm sẽ có dạng hình bầu dục, đường kích ngang của bóng sẽ nhỏ hơn trong khi thể tích khơng đổi thì các nguy cơ sa dây rốn hay thay đổi ngơi thai cũng khơng khác. Chính vì những lý do trên, chúng tơi đã quyết định chọn ống Foley số 18 và bơm bóng với thể tích 50ml. Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ thành cơng giảm dần khi chiều dài kênh CTC trước KPCD tăng lên. Nhóm thai phụ có chiều dài kênh CTC ≤25mm tỷ lệ thành cơng khi KPCD là 100%, trong khi nhóm trên 40mm khơng có trường hợp nào thành cơng. Khi chiều dài kênh ≤35mm, khả năng thành công cao hơn gấp 4,3 lần nếu kênh dài hơn. Kết quả này phù hợp với kết quả của Lê Nguyễn Thy Thy, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang(13), Crane(7), Gonen(9), Pandis(14),Trần Thị Lợi và Phan Thị Mai Hoa(10). Thời gian trung vị từ lúc đặt Foley đến khi CTC mở ≥3cm xóa ≥50% trong nghiên cứu của chúng tơi là 9 giờ (5g15 ‐ 12 giờ), gần tương đương với Caliskan(6), Tabowei(15) nhưng ngắn hơn nghiên cứu của Dewan(8). Thời gian trung vị từ lúc đặt Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Foley đến khi phát hiện chỉ số Bishop ≥7 của chúng tơi là 10 giờ (6g37 ‐ 12 giờ), dài hơn hẵn khi so với Lê Nguyễn Thy Thy có lẽ do tác giả này phối hợp với Oxytocin ngay khi vừa đặt Foley nên rút ngắn thời gian chuyển dạ hơn(11). Khi đưa vào phân tích hồi qui đa biến, sau khi có tác động qua lại giữa các biến, khử nhiễu, kết quả thu được chỉ còn hai yếu tố có liên quan đến tỷ lệ thành cơng: Khi chỉ số Bishop tăng thêm 1,2 điểm, khả năng KPCD thành công tăng thêm 3,2 lần (KTC 95% =1,2 ‐ 8,3) với p=0,016. Khi chiều dài kênh CTC trước KPCD dài thêm 0,2mm, khả năng KPCD thành cơng giảm còn bằng 0,8 lần trước đó (KTC 95% = 0,7 ‐ 0,97) p=0,021. Tỷ lệ các trường hợp cần dùng Oxytocin sau KPCD với thơng Foley đơn thuần của chúng tơi là 60%, thấp hơn Dewan, nhưng khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên khi so với Caliscan(6) và Tabowei(15). Cho dù tiêu chuẩn thành cơng của khởi phát chuyển dạ là gì đi nữa, mục đích cuối cùng của khởi phát chuyển dạ vẫn là sinh ngả âm đạo. Lược qua kết quả các cơng trình nghiên cứu sử dụng ống thơng Foley đã báo cáo trong nước, và các nghiên cứu sử dụng thể tích bơm bóng 50ml khi dùng Foley để KPCD ở các nước trên thế giới, thống kê thời gian sinh ngả âm đạo từ thấp đến cao như bảng trên. Với 105 trường hợp trong khoảng thời gian hơn 6 tháng, nghiên cứu của chúng tơi sử dụng ống thơng Foley với thể tích 50ml bơm qua kênh CTC để KPCD, tỷ lệ sinh ngả âm đạo có được là 64,8%. Tính trên số trường hợp tác dụng ngoại ý cả nhẹ lẫn nặng có tất cả 55 ghi nhận, xảy đến trên 45 thai phụ. Tuy nhiên số tác dụng ngoại ý có ảnh hưởng đến chất lượng điều trị bao gồm 4 trường hợp đau nhiều khi đặt Foley, 1 trường hợp thay đổi ngôi và 1 trường hợp nhiễm trùng, chỉ chiếm 5,7% các thai phụ tham gia nghiên cứu. HẠN CHẾ Nghiên cứu được thiết kế theo loại hình nghiên cứu quan sát nên kết quả thu được có giới hạn trên phương diện bằng chứng y khoa. Do nghiên cứu của chúng tôi là báo cáo hàng loạt ca, là loại nghiên cứu được xem là chưa đủ mạnh khi khảo sát các mối liên quan giữa các biến số. Do vậy các kết quả thu được dù có ảnh hưởng đến thực hành lâm sàng tại cơ sở nhưng mức độ cũng có giới hạn nhất định. Đánh giá chỉ số Bishop là một đánh giá mang tính chủ quan. Chúng tơi đã cố gắng thống nhất với nhau về cách khám và đánh giá, tuy nhiên dù sao cũng không phải là một người khám suốt nên sai sót vẫn khơng thể tránh khỏi. Đo độ dài kênh CTC trên siêu âm trước KPCD do 4 người tham gia, dù có bàn bạc thống nhất nhưng kết quả thu được về độ dài kênh cũng không tránh khỏi sai số. KẾT LUẬN Qua nghiên tại khoa sản bệnh viện đa khoa Tây Ninh chúng tôi đạt được những kết quả như sau: Tỷ lệ thai phụ có chỉ số Bishop ≤ 4 điểm trở nên ≥ 7 điểm sau 24 giờ KPCD là 85,7%; KTC 95% [78,5 ‐ 92,9]. Thời gian trung bình từ lúc đặt Foley đến khi phát hiện chỉ số Bishop đạt ≥7 điểm là 10g58 ± 6g34. Khơng có tác dụng ngoại ý nghiêm trọng. Đau khi đặt 51,4%, vỡ ối 8,5%, ra huyết khi đặt thông 4,7%, thay đổi ngôi thai và nhiễm khuẫn 0,9%. TÀI LIỆU THAM KHẢO Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học Bệnh viện Từ Dũ (2011) Báo cáo tổng kết cuối năm., Phòng kế hoạch tổng hợp, TP HCM Bệnh viện Đa khoa Tây Ninh (2012) Báo cáo tổng kết cuối năm, Phòng kế hoạch tổng hợp. Bishop E. H. (1964), ʺPelvic scoring for elective inductionʺ, Obstetrics and Gynecology, 24, 266 (level III) Bộ Y tế (2009) Thai quá ngày sinh. Tài liệu hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr. 121. 161 Nghiên cứu Y học 10 11 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Bộ Y tế (2009) Các phương pháp gây chuyển dạ. Tài liệu hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr. 160‐162. Caliskan E, Dili S, Gelisen O, Dibaz B, Ozturk N, Haberal A (2004) ʺUnsuscessfuk labour induction in women with unfavourable cervical scor: Predictors and managementʺ. Australian and zealand of journal of Obstetric and Gynaeclogy, 44 (6), pp. 562‐ 567. Crane JM (2006) ʺFactors predicting labor induction success: a critical analysisʺ. Clin Obstet Gynecol, 49 (3), 573‐84. Dewan F, Ara AM, Begum A (2001) ʺFoley’s catheter versus prostaglandin for induction of labourʺ. Singapore Journal of Obstetrics and Gynaecology, 32 (3), 56‐63. Embrey MP, Mollison BC (1967), ʺThe unfavourable cervix and the induction using a cervical balloonʺ, Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth, 74 ‐78. Gonen R, Degani S, Ron A (1998) ʺPrediction of successful induction of labor: comparison of transvaginal ultrasonography and the Bishop scoreʺ. European journal of ultrasound: official journal of the European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology, 7 (3), 183‐7. Hồ Thái Phong, Trần Thị Phương Loan, Nguyễn Văn Thắng, Phạm Thị Thu Hồng, Huỳnh Trinh Thức (2011) ʺSo sánh hiệu quả của tách màng ối và đặt sonde Foley qua cổ tử cung trong khởi phát chuyển dạ ở thai quá ngàyʺ. Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang, Tháng 10 ‐ 2011, tr. 79 ‐ 84. 12 13 14 15 16 Huỳnh Nguyễn Khánh Trang (2011) ʺKhởi phát chuyển dạʺ, Thực hành sản phụ khoa, Bộ môn phụ sản đại học y dược tp HCM, Nhà xuất bản y học Tp HCM, tr.74‐84. Lê Nguyễn Thy Thy, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang (2013) ʺHiệu quả khởi phát chuyển dạ bằng ống thơng Foley kết hợp oxytocin truyền tĩnh mạch ở thai trưởng thành thiểu ốiʺ. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản tập 17 (1), tr. 55 ‐ 60 Pandis GK, Papageorghiou AT, Ramanathan VG, Thompson MO, Nicolaides KH (2001) ʺPreinduction sonographic measurement of cervical length in the prediction of successful induction of laborʺ. Ultrasound in obstetrics & gynecology: the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 18 (6), 623‐8. Tabowei TO, Oboro VO (2003), ʺLow dose intravaginal misoprostol versus intracervical balloon catheter for preinduction cervical ripeningʺ, East African medical journal, 80, (2) 91‐94. Trần Thị Lợi, Phan Thị Mai Hoa (2010) ʺVai trò của siêu âm ngã âm đạo đo chiều dài cổ tử cung so với chỉ số Bishop trong tiên lượng khởi phát chuyển dạʺ. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 14, tr. 222‐225. Ngày nhận bài: 30/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 162 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em ... Phạm Thị Thu Hồng, Huỳnh Trinh Thức (2011) ʺSo sánh hiệu quả của tách màng ối và đặt sonde Foley qua cổ tử cung trong khởi phát chuyển dạ ở thai quá ngàyʺ. Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang, Tháng 10 ‐ 2011, tr. 79 ‐ 84. ... Các thai phụ nhập viện tại Khoa sản Bệnh Viện Đa Khoa Tây ninh có tuổi thai từ ≥ 37 tuần, có chỉ định KPCD. Thời gian từ 11/2012 đến 05/2013. Tiêu chí nhận vào Tuổi thai ... Cho dù tiêu chuẩn thành cơng của khởi phát chuyển dạ là gì đi nữa, mục đích cuối cùng của khởi phát chuyển dạ vẫn là sinh ngả âm đạo. Lược qua kết quả các cơng trình nghiên cứu sử dụng ống thơng Foley đã báo cáo trong nước, và