LUẬN văn THẠC sĩ khảo sát thực trạng sử dụng thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới tại bệnh viện đa khoa xanh pôn

NU ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI rm an dP ĐỖ LẬP ac y ,V KHOA Y DƢỢC ho ol of Me dic ine KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƢỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN Co py rig ht © Sc KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC HÀ NỘI - 2018 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com NU ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ac y ,V KHOA Y DƢỢC an dP rm ĐỖ LẬP Me dic ine KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƢỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PƠN of KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC ol Khóa : QH.2013.Y PGS.TS BÙI THANH TÙNG Co py rig ht © Sc ho Giảng viên hƣớng dẫn: Ths HOÀNG THỊ LAN ANH HÀ NỘI - 2018 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com NU LỜI CẢM ƠN rm ac y ,V Đầu tiên em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ths.Hoàng Thị Lan Anh – Khoa Dƣợc - Bệnh viện Xanh Pơn, PGS.TS.Bùi Thanh Tùng - Phó trƣởng phòng Quản lý khoa học hợp tác phát triển - Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội ngƣời trực tiếp hƣớng dẫn giúp đỡ em q trình học tập làm khóa luận tốt nghiệp Nhờ có giúp đỡ thầy mà em hồn thành học hỏi đƣợc nhiều kiến thức từ việc làm khóa luận an dP Em xin chân thành cảm ơn tới Ban chủ nhiệm Khoa, thầy cô Khoa Y Dƣợc tạo điều kiện giúp đỡ em q trình làm khóa luận ine Em xin chân thành cảm ơn tới toàn bác sĩ, điều dƣỡng, cán nhân viên bệnh viện đa khoa Xanh Pôn giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để em hồn thành khóa luận Hà Nội, tháng năm 2018 Đỗ Lập Co py rig ht © Sc ho ol of Me dic Cuối xin cảm ơn gia đình, ngƣời thân ln động viên, giúp đỡ trình học tập rèn luyện LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com NU DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Adverse Drug Reaction - Phản ứng có hại thuốc AVK Antivitamin K - Thuốc chống đông kháng Vitamin K BN Bệnh nhân Clcr Clearance Creatinin – Độ thải Creatinin DVT Deep Venous Thrombosis - Huyết khối tĩnh mạch sâu INR International Normalized Ratio- Chỉ số bình thƣờng hóa quốc tế NOACS Novel anticoagulants - Thuốc kháng đông đƣờng uống hệ VTE Venous ThromboEmbolism –Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch XH Xuất huyết Co py rig ht © Sc ho ol of Me dic ine an dP rm ac y ,V ADR LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com NU MỤC LỤC ,V DANH MỤC BẢNG ac y DANH MỤC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ rm CHƢƠNG - TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan q trình đơng máu an dP 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Khái quát chế đông máu 1.1.3 Các giai đoạn đông máu huyết tƣơng ine 1.2 Tổng quan trình tăng đông huyết khối dic 1.2.1 Sinh bệnh học tăng đông máu 1.2.2 Bệnh sinh huyết khối Me 1.3 Tổng quan thuốc chống đông máu 1.3.1 Định nghĩa of 1.3.2 Thuốc chống đông kháng vitamin K ol 1.3.3 Thuốc chống đông đƣờng uống hệ 13 ho CHƢƠNG - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 Sc 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 20 © 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20 ht 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 rig 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 20 Co py 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Phƣơng pháp lấy mẫu 20 2.2.3 Thu thập thông tin 20 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com NU 2.3 Nội dung nghiên cứu 20 ,V 2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 20 2.3.2 Đánh giá tính hợp lý sử dụng NOACS 20 ac y 2.3.3 Đánh giá tính an tồn sử dụng NOACS 21 rm 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá việc sử dụng NOACS 21 2.4.1 Đánh giá tính hợp lý 21 2.4.1.1 Chỉ định 21 an dP 2.5 Xử lý số liệu 23 CHƢƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 25 ine 3.1.1 Tuổi, giới tính 25 dic 3.1.2 Phân loại sử dụng thuốc theo khoa 26 Me 3.1.3 Phân loại bệnh theo chẩn đoán 26 3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo thuốc sử dụng 27 of 3.2 Đánh giá tính hợp lý sử dụng NOACS 27 ol 3.2.1 Chỉ định dùng kháng đông đƣờng uống 27 ho 3.2.2 Chế độ liều dùng NOACS 28 Sc 3.2.3 Đánh giá liều dùng NOACS 29 © 3.2.4 Thời điểm dùng NOACS bệnh nhân sau phẫu thuật khớp háng/gối 30 ht 3.3 Đánh giá tính an tồn sử dụng NOACS 31 py rig 3.3.1 Nồng độ creatinin máu 31 3.3.2 Giám sát tƣơng tác thuốc 32 Co CHƢƠNG - BÀN LUẬN 35 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com NU 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 35 ,V 4.1.1 Tuổi, giới tính 35 4.1.2 Phân loại sử dụng thuốc theo khoa 36 ac y 4.1.3 Phân loại theo bệnh chẩn đoán 37 rm 4.1.4 Phân loại bệnh nhân theo thuốc sử dụng 37 4.2 Đánh giá tính hợp lý sử dụng NOACS 38 4.2.1 Chỉ định dùng kháng đông đƣờng uống 38 an dP 4.2.2 Chế độ liều dùng NOACS 38 4.2.3 Đánh giá liều dùng NOACS 38 ine 4.2.4 Thời điểm dùng NOACS bệnh nhân sau phẫu thuật khớp háng/gối 39 dic 4.3 Đánh giá tính an tồn sử dụng NOACS 40 4.3.1 Nồng độ creatinin máu 40 Me 4.3.2 Giám sát tƣơng tác thuốc 40 of KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 42 Co py rig ht © Sc ho PHỤ LỤC ol TÀI LIỆU THAM KHẢO LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com NU DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Tình trạng tăng đông tiên phát ,V Bảng 1.2 Tình trạng tăng đơng thứ phát ac y Bảng 1.3 Tƣơng tác NOACS với thuốc khác 16 rm Bảng 1.4 Những BN có lợi với điều trị thuốc kháng đông 18 Bảng 1.5 Những BN có lợi điều trị với thuốc kháng đông 18 Bảng 2.1 Phân loại mức độ suy thận 21 an dP Bảng 2.2 Liều dùng Dabidatran Rivaroxaban theo khuyến cáo nhà sản xuất 22 Bảng 2.3 Liều dùng Dabidatran Rivaroxaban cho bệnh nhân suy thận 23 ine Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 25 dic Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo thuốc sử dụng 27 Bảng 3.3 Chỉ định dùng kháng đông đƣờng uống 27 Me Bảng 3.4 Chế độ liều dùng NOACS 28 of Bảng 3.5 Đánh giá liều dùng bệnh nhân trƣờng hợp suy thận 29 Bảng 3.6 Thời điểm dùng NOACS 30 ho ol Bảng 3.7 Nồng độ creatinin máu 32 Bảng 3.8 Kết giám sát tƣơng tác thuốc Dabigatran 32 Sc Bảng 3.9 Kết giám sát tƣơng tác thuốc Rivaroxaban 32 © Bảng 4.1 Thang điểm Well tiêu chuẩn lâm sàng 36 Co py rig ht Bảng 4.2 Phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối có làm tăng nguy DVT 37 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com NU DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Các giai đoạn q trình đông máu ,V Hình 1.2 Cơ chế tác động thuốc chống đơng 13 ac y Hình 1.3 Tóm tắt chế đặc điểm thuốc kháng đơng so với warfarin .14 rm Hình 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 26 Hình 3.2 Phân loại sử dụng thuốc theo khoa điều trị 26 Hình 3.3 Phân loại bệnh theo chẩn đốn 27 an dP Hình 3.4 Chỉ định dùng kháng đông đƣờng uống 28 Hình 3.5 Thời điểm dùng thuốc sau phẫu thuật 31 Hình 3.6 Tần suất gặp tƣơng tác thuốc 32 ine Hình 3.7 Tƣơng tác Dabigatran với thuốc 33 Co py rig ht © Sc ho ol of Me dic Hình 3.8 Tƣơng tác Rivaroxaban với thuốc 34 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com NU ĐẶT VẤN ĐỀ © Sc ho ol of Me dic ine an dP rm ac y ,V Trong số năm gần thuốc chống đông máu đƣờng uống (NOACS) đƣợc sử dụng rộng rãi Việt Nam nhƣ liệu pháp thay thể cho kháng Vitamin K để để phòng ngừa điều trị bệnh huyết khối tắc mạch Thực tế cho thấy việc điều trị thuốc kháng vitamin K có nhiều hạn chế gây khó khăn thực hành lâm sàng nhƣ: khó dự đốn đáp ứng, cửa sổ điều trị hẹp, phải theo dõi chỉnh liều thƣờng xuyên, tƣơng tác với nhiều thuốc chuyển hóa qua P450 gan, ảnh hƣởng thức ăn lên hấp thu thuốc, nên làm tăng giảm nồng độ thuốc, tỉ lệ xuất huyết (XH) cao Bên cạnh đó, thuốc có thời gian khởi phát chấm dứt tác dụng chậm nên lâu đạt hiệu điều trị kéo dài xử trí liều Trong thực tế lâm sàng, có khoảng 25% BN có định đƣợc dùng kháng vitamin K Do đó, thuốc kháng đơng đƣờng uống cần thiết để khắc phục đƣợc nhƣợc điểm thuốc kháng vitamin K [1,4] Các thuốc kháng đông đƣờng uống (NOACS) đƣợc chứng minh hiệu điều trị bệnh tim mạch nhƣ: rung nhĩ, van tim học, thuyên tắc tĩnh mạch, huyết khối tim Các NOACS bao gồm dabigatran, rivaroxaban, apixapan, edoxaban…ngày đƣợc sử dụng rộng rãi nhằm mục đích dự phòng điều trị bệnh lý huyết khối gây tắc mạch bệnh nhƣ: rung nhĩ, huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc phổi, hay bệnh van tim [14] Tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, thuốc chống đông đƣờng uống hệ đƣợc đƣa vào sử dụng với biệt dƣợc Rivaroxaban Dabigatran với hàm lƣợng tƣơng ứng 10mg, 15mg, 20mg 75mg, 110mg [8] Các nghiên cứu việc sử dụng nhóm thuốc thực tế lâm sàng Việt Nam chƣa nhiều, chúng tơi thực đề tài: “Khảo sát Co py rig ht hình sử dụng thuốc chống đông đường uống hệ Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn” nhằm mục tiêu: Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống đông đƣờng uống hệ đối tƣợng bệnh nhân mẫu nghiên cứu LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com an dP rm ac y ,V NU Năm 2006 Trung Quốc, nghiên cứu Guan cộng cho kết nhóm bệnh nhân từ 61-70 tuổi 70 tuổi có nguy mắc DVT cao so với nhóm 40-60 tuổi dƣới 40 tuổi ( p cm Có tuần hồn bàng hệ tĩnh mạch nông (không phải chứng giãn tĩnh mạch) Co py rig ht © Nằm liệt giƣờng > ngày, phẫu thuật lớn ≤4 tuần 36 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Đã đƣợc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu ,V NU Phù lõm Có chẩn đốn khác thay thế, nguy bị DVT -2 rm ac y Nguy thấp: ≤ điểm; Nguy trung bình: 1-2 điểm; Nguy cao: ≥ điểm; Thuyên tắc phổi: > điểm dic ine an dP 4.1.3 Phân loại theo bệnh chẩn đoán Bệnh nhân thay khớp háng chiếm tỷ lệ cao (59%), bệnh nhân thay khớp gối (11%), bệnh lý rung nhĩ (6%), bệnh lý khác chiếm tỷ lệ 24% Trong nghiên cứu tỉ lệ bệnh nhân thay khớp háng khớp gối sử dụng NOACS cao bệnh nhân có tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao Theo nhƣ nghiên cứu Khoa Chấn Thƣơng Chỉnh Hình, bệnh viện Chợ Rẫy 102 bệnh nhân đƣợc thay toàn khớp háng bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ DVT tuần sau phẫu thuật thay khớp háng 27% ba tuần sau phẫu thuật thay khớp háng 39% [19] Me Bảng 4.2 Phẫu thuật thay khớp háng khớp gối có làm tăng nguy DVT [14] of Tổn thƣơng nội mạc Sc ho ol Do tƣ mổ thao tác Tổn thƣơng nhiệt Sử dụng xi măng xƣơng Dùng garot lúc mổ - Bất động lúc mổ - Dùng garot - Gây mê - Hạn chế vận động giai đoạn phục hồi Tính tăng đơng máu - Phóng thích yếu tố đơng máu mơ - Hoạt hóa men đông máu - Kiềm hãm hệ tiêu sợi huyết nội sinh sau mổ ht © - Ứ trệ tuần hoàn Co py rig 4.1.4 Phân loại bệnh nhân theo thuốc sử dụng Trong 179 bệnh nhân có 143 bệnh nhân đƣợc định dùng Rivaroxaban chiếm tỷ lệ 79,9%, 33 bệnh nhân định sử dụng Dabigatran chiếm tỷ lệ 18,4%, bệnh nhân có sử dụng thuốc đợt điều trị 37 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ,V NU 4.2 Đánh giá tính hợp lý sử dụng NOACS 4.2.1 Chỉ định dùng kháng đơng đƣờng uống Có 179 bệnh nhân dùng NOACS 174 định phù hợp (97,21%), có trƣờng hợp định khơng phù hợp (2,79%) ol of Me dic ine an dP rm ac y 4.2.2 Chế độ liều dùng NOACS Bệnh nhân nghiên cứu dùng liều Rivaroxaban 10mg/lần/ ngày (44.1%) nhiều NOACS đƣợc dùng bệnh viện Xanh Pôn chủ yếu trƣờng hợp thay khớp háng khớp gối mà liều dùng lại mang lại hiệu cao việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng khớp gối Theo nhƣ đánh giá hiệu dùng thuốc kháng đơng dự phịng thun tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân thay khớp háng Võ Thành Tồn việc sử dụng thuốc chống đơng Rivaroxaban 10mg (rivaroxaban) dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch BN phẫu thuật thay khớp háng bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí – Minh nghiên cứu 150 BN có định phẫu thuật thay khớp háng, lấy mẫu ngẫu nhiên 65 BN nhóm có dự phịng khơng dự phịng thuốc Rivaroxaban 10mg uống lần/ngày 14 ngày Kết quả: Ở nhóm có dùng thuốc tỷ lệ thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT) so với nhóm khơng dùng giảm đƣợc 13,8% có ý nghĩa thống kê với p= 0,023 Kết luận: Việc sử dụng thuốc kháng đơng dự phịng (Rivaroxaban 10mg uống lần/ngày 14 ngày) giúp làm giảm tỷ lệ mắc DVT sau phẫu thuật thay khớp háng [17] Co py rig ht © Sc ho 4.2.3 Đánh giá liều dùng NOACS 95% bệnh nhân mẫu nghiên cứu có chức thận bình thƣờng, bệnh nhân suy thận mức độ (4.5%), có bệnh nhân suy thận nặng mức IIIb mà theo guideline bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 15mL/phút không đƣợc sử dụng thuốc [3] Trong số BN có bệnh nhân có hệ số thải 9,6 mL/phút dùng Rivaroxaban liều 20 mg/ngày nhƣ sai so với khuyến cáo Theo khuyến cáo bệnh nhân không đƣợc sử dụng thuốc nhƣng bác sĩ định dùng nên sai xót bác sĩ Trong nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân có chỉnh liều đổi thuốc cụ thể nhƣ sau: 38 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Sc ho ol of Me dic ine an dP rm ac y ,V NU Ba bệnh nhân dùng Dabigatran liều 110mg/ngày sau giảm xuống 75 mg/ngày Một bệnh nhân dùng Rivaroxaban liều 15mg/ngày sau giảm xuống 10mg/ngày Nguyên nhân giảm liều bệnh tình BN thun giảm, nguy bị huyết khối tĩnh mạch tƣơng tác với thuốc khác khiến tăng nồng độ NOACS nên bác sĩ cho giảm liều Một bệnh nhân dùng liều Rivaroxaban liều 10mg/ngày sau tăng 15 mg/ngày, dừng trƣớc mổ ngày, sau mổ ngày quay lại liều 10mg/ngày BN dừng thuốc trƣớc mổ ngày để tránh nguy khó cầm máu xuất huyết nhiều phẫu thuật Sau ngày bệnh nhân dùng lại thuốc Rivaroxaban 10mg/ngày chậm so với khuyến cáo nên cho bệnh nhân dùng thuốc lại sau phẫu thuật khoảng ngày mà việc cầm máu ổn định để tránh việc hình thành huyết khối vị trí mổ Một bệnh nhân dùng liều Rivaroxaban liều 10mg/ngày sau đổi sang Dabigatran 110mg/ngày bệnh viện hết thuốc Rivaroxaban nên bác sĩ chuyển sang dùng Dabigatran cho BN Một bệnh nhân dùng liều Rivaroxaban liều 10mg/ngày sau tăng 15mg/ngày Một bệnh nhân dùng liều Rivaroxaban liều 10mg/ngày dừng trƣớc mổ hôm, dùng lại sau mổ hôm chuyển Dabigatran 75mg/ngày, sau tăng lên 110mg/ngày BN sau mổ chuyển từ Rivaroxaban sang Dabigatran bệnh viện hết thuốc Rivaroxaban nên bác sĩ chuyển sang dùng Dabigatran Một bệnh nhân dùng liều Rivaroxaban liều 10mg/ngày phối hợp Dabigatran 110mg/ngày sau mổ ngày Việc bác sĩ sử dụng phối hợp thuốc nhƣ sai nên sử dụng loại thuốc cho việc chống đơng thuốc có chế chống đơng khác nên khó kiểm sốt tình trạng bệnh nhân Co py rig ht © 4.2.4 Thời điểm dùng NOACS bệnh nhân sau phẫu thuật khớp háng/gối Hiện chƣa có guideline khuyến cáo dùng NOACS trƣớc mổ nhiên nghiên cứu sử dụng thuốc kháng đông bệnh viện Xanh Pôn ghi nhận trƣờng hợp sử dụng thuốc kháng đông đƣờng uống trƣớc mổ mà không kèm rung nhĩ Theo nhƣ hƣớng dẫn phịng ngừa VTE bệnh nhân trƣớc phẫu thuật dùng thuốc chống đơng cịn phải ngƣng trƣớc 39 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ine an dP rm ac y ,V NU ngày mổ [14] Nếu cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu, ngừng NOAC, phẫu thuật/can thiệp nên trì hỗn 12 lý tƣởng 24 sau liều uống thuốc cuối cùng.Vì sử dụng thuốc kháng đông trƣớc phẫu thuật dẫn đến việc khó cầm máu phẫu thuật Tỷ lệ bệnh nhân dùng sớm sau mổ chiếm tỷ lệ cao: ngày mổ sau mổ ngày chiếm tỷ lệ 45,8%, bệnh nhân dùng muộn sau mổ ≥ ngày chiếm tỷ lệ 4,6 % Theo nhƣ khuyến cáo phẫu thuật thay khớp háng khớp gối đƣợc xem nguy cao cho biến cố VTE cần phải phịng ngừa bệnh nhân khơng có yếu tố nguy liên quan nhƣ tim mạch, tuổi tác, đái tháo đƣờng, v.v [14] Hiện có chứng giới Việt Nam cho thấy phẫu thuật chỉnh hình chi dƣới, phẫu thuật thay toàn khớp háng khớp gối yếu tố đƣợc xếp loại nguy cao cho VTE với tỉ lệ VTE xấp xỉ gần 40% trở lên [15] Cho nên việc sử dụng thuốc chống đông sau phẫu thuật cần thiết ol of Me dic 4.3 Đánh giá tính an toàn sử dụng NOACS 4.3.1 Nồng độ creatinin máu Qua khảo sát 179 bệnh án, việc giám sát chức thận đƣợc thể thông qua định lƣợng creatinin máu 100% bệnh nhân đƣợc định lƣợng creatinin máu trƣớc dùng NOACS để đánh giá đƣợc chức thận bệnh nhân Theo nhƣ hƣớng dẫn sử dụng NOACS bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 15mL/phút phải hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân để đảm bảo an toàn [23,40] Co py rig ht © Sc ho 4.3.2 Giám sát tƣơng tác thuốc Do q trình điều trị nội trú, bệnh nhân đƣợc sử dụng đồng thời nhiều thuốc nên việc tƣơng tác thuốc khó tránh khỏi Trong nghiên cứu khảo sát 179 bệnh nhân sử dụng NOACS có tới 76 bệnh nhân (42,45%) xuất tƣơng tác mức độ sử dụng thuốc Có trƣờng hợp phối hợp thuốc có khả gây nhiều kiểu tƣơng tác bệnh nhân Chiếm tỉ lệ cao tổng số tƣơng tác Rivaroxaban – Piroxicam (33,3%), Rivaroxaban - Ketorolac (24,0%), RivaroxabanVerapamil (17,1%) Dabigatran - Ketorolac (10,5%) 40 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Co py rig ht © Sc ho ol of Me dic ine an dP rm ac y ,V NU Trong Piroxicam, Ketorolac thuốc chống viêm không steroid (NSAIDS) mà theo nhƣ đánh giá nồng độ huyết tƣơng NOACS từ tƣơng tác thuốc thuốc làm tăng nguy chảy máu bệnh nhân sử dụng Rivaroxaban Dabigatran [31,42,44] Tƣơng tác Rivaroxaban-Verapamil việc cạnh tranh P-gp ức chế yếu CYP3A4 làm tăng nồng độ rivaroxaban máu, tăng nguy chảy máu ảnh hƣởng nhẹ thận trọng Clcr 15-50 ml/p [31,42,44] 41 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com NU KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT  dic ine an dP rm ac y ,V Kết luận : Nghiên cứu giải đƣợc mục tiêu đƣa : Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống đông đƣờng uống hệ đối tƣợng bệnh nhân mẫu nghiên cứu Từ đƣa đƣợc số kiến nghị giúp cho việc sử dụng thuốc lâm sàng đƣợc an toàn hiệu - Kiểm tra chức thận bệnh nhân trƣớc sử dụng thuốc - Chỉnh liều với BN có chức lọc cầu thận - Lƣu ý tƣơng tác thuốc để sử dụng chỉnh liều cho phù hợp - Dừng thuốc sử dụng lại thuốc thời điểm BN phẫu thuật - Không nên sử dụng Rivaroxaban Dabigatran lúc - Khoa Dƣợc nên lƣu ý để hạn chế tình trạng thiếu thuốc trình điều trị  Co py rig ht © Sc ho ol of Me ĐỀ XUẤT Việc thực đề tài gặp khó khăn trình tìm mã bệnh án hệ thống Medisoft thiếu cập nhật số lƣợng lớn bệnh án bắt đầu mã 088 đề nghị phịng cơng nghệ thơng tin bệnh viện phối hợp để việc lấy số liệu đƣợc thuận lợi với nghiên cứu sau Nhiều trƣờng hợp bệnh nhân chuyển thuốc không dựa tiến triển lâm sàng hay hƣớng dẫn theo phác đồ mà cung ứng không đủ khoa Dƣợc nên lƣu ý để hạn chế tình trạng thiếu thuốc trình điều trị Việc đánh giá hiệu NOACS bị hạn chế khơng làm xét nghiệm đƣợc Ngay có thể, đƣa xét nghiệm vào làm xét nghiệm thƣờng quy để theo dõi hiệu nhƣ tác dụng phụ tốt Nên triển khai đề tài để can thiệp kịp thời cần thiết, nhƣ trƣờng hợp phải chỉnh liều bệnh nhân suy thận 42 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com NU ,V ac y rm an dP I TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Bộ Y tế (2011), Dược lâm sàng, Nhà xuất Y học, tr 52, 63-65 Bộ Y tế (2007), Dược lý học, tập 2, Nhà xuất Y học tr 113-121 Bộ Y tế (2009), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất Y học, tr 96-97; 1175-1177 Bộ Y tế (2008), “Khuyến cáo hội Tim Mạch Việt Nam chẩn đoán điều trị bệnh van tim”, Nhà xuất Y học, tr.502-504 Bộ Y tế (2008), “Khuyến cáo hội Tim Mạch Việt Nam chẩn đoán điều trị rung nhĩ”, Nhà xuất Y học, tr 167-168 Bộ Y tế (2006), Tương tác thuốc ý định, Nhà xuất Y học, tr 826-835 Tạ Mạnh Cƣờng (2011), Nghiên cứu so sánh ổn định tác dụng dic ine chống đông máu acenocoumarol warfarin người mang van tim học, Đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Nguyễn Thu Hằng (2012), Khảo sát tình hình sử dụng Sintrom Me rig ht 12 © 11 Sc ho 10 ol of điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu khoa C6 Bệnh viện đa khoa Xanh Pơn, Khóa luận tốt nghiệp Dƣợc sĩ Lƣơng Thị Minh Hiền (2009), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Khóa luận tốt nghiệp Dƣợc sĩ Hồng Thị Kim Huyền, Brouwers J.R.B.J (2010), Những nguyên lý sử dụng thuốc điều trị, tập 2, Nhà xuất Y học, tr 247252 Vũ Thùy Liên (2012), “ Đánh giá sử dụng Acenocoumarol Warfarin bệnh nhân thay van tim nhân tạo”, Luận văn thạc sĩ Đào Thị Kiều Nhi cộng (2016), “ hảo sát tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối ệnh nhân rung nhĩ có đặt tent mạch vành”, Viện Tim mạch thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Thị Nữ, “Tăng đông, huyết khối: chế bệnh sinh phác đồ xét nghiệm Viện Huyết học truyền máu trung ương”, Viện Huyết Học Truyền Máu Trung Ƣơng Co py 13 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ,V NU 14 Nguyễn Vĩnh Thống (2010), “Hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật thay khớp háng khớp gối” Hội Chấn Thƣơng Chỉnh Hình thành phố Hồ Chí Minh 15 Nguyễn Vĩnh Thống cộng (2013), “ Tỉ Lệ Hiện Mắc Huyết hối rm ac y Tĩnh Mạch âu Chi Dưới Trên ệnh Nhân Phẫu Thuật Thay Toàn ộ hớp Gối hớp Háng” Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh 16 Đơn Thị Thanh Thủy cộng (2016) “Khảo sát hiệu điều trị an dP thuốc kháng Vitamin K bệnh nhân rung nhĩ có van tim học bệnh viện Trưng Vương”, Bệnh viện Trƣng Vƣơng 17 Võ Thành Toàn cộng (2014), “Đánh giá hiệu dùng thuốc ine kháng đơng dự phịng thun tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân thay khớp háng” Bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh 18 Hồ Quỳnh Minh Trí (2010), “Điều trị chống đông”, Viện Tim mạch thành phố Hồ Chí Minh 19 Nguyễn Văn Trí cộng (2015), “Nghiên cứu quan sát dịch tễ học tỷ Me dic lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng” , Bệnh viện Chợ Rẫy 20 Trƣờng đại học Y Hà Nội, Bộ môn Sinh lý – miễn dịch (2006), Sinh lý học, tập 2, Nhà xuất Y học, tr 145-152 Co py rig ht © Sc ho ol of II TÀI LIỆU TIẾNG ANH 21 Ansell J, Hirsh J, Hylek E, et al Pharmacology (2008), “Pharmacology and Management of Vitamin K Antagonist: Antithrombotic therapy and Prevention of Thrombosis, 8th ed: American College of Chest Physicians Evidence – based Clinical Practise Guidelines”, Chest, 133, p.160-198 22 Baxter K (2010), tockley’s drug interaction 9th edition, Pharmaceutical Press, 408-419 23 Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals (2011), “Dabigatran” Ridgefield (CT) Inc 24 CaraconY., Blotnick, S., Muszkat M (2008), “CYP2C9 genotype-guided warfarin prescribing enhances the efficacy and safety of anticoagulation: a prospective randomized controlled study”, Clin Pharmacol Ther, 83(3), 460-470 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Co py rig ht © Sc ho ol of Me dic ine an dP rm ac y ,V NU 25 Connolly SJ,Ezekowitz MD, Yusuf S (2009), “The RE-LY Steering Committee and Investigators Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation”, N Engl J Med , 361, 1139-1151 26 Coon Willisp (1974), “Hemorrahagic Complication of anticoagulant therapy”, Arch Intern Med 27 Crowther M.A at el (1999), “A Randomized Trial Comparing 5mg and 10mg Warfarin Loading Dose”, Arch Intern Med, 159, 46-48 28 Davis R.C., Richard Hobbs F.D., Kenkre J.E et al (2012), “Prevalence of atrial fibrillation in the general population and in high-risk groups: the ECHOES study”, Europace, 14, 1553-1559 29 Di Nisio M, Middeldorp S, Buller HR (2005), “Direct thrombin inhibitors”, N Engl J Med, 353(5), 1028-1040 30 Eikelboom JW, Weitz JI (2010), “New anticoagulants”, 121, 15231532 31 European Heart Rhythm (2013), “ Association practical Guideline on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation” Europace, 625 - 651 32 Eriksson BI, Dahl OE, Rosencher N (2007), “Dabigatran etexilate versus enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement”, The RE-MODEL randomized trial J Thromb Haemost , 5, 949-2185 33 Fang M.C., Go A.S., Hylek E.M et al (2006), “Age and the Risk of Warfarin-Associated Hemorrage: The Anticoagulantion and Risk Factos in Atrial Firillation study”, J Am Geriatr Soc, 54(8), 1231-1236 34 Furie B, Furie BC (2005), “Thrombus formation in vivo” J Clin Invest, 115 (12), 33562 35 Galanis T (2011), “New oral anticoagulants”, J thromb Thrombolysis 31, 310-320 36 Guan Z, Chen Y, Song Y (2006), “Influence of body mass index and age on deep vein thrombosis after total hip and knee arthroplasty”, Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi, 20 (6), 611-615 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Co py rig ht © Sc ho ol of Me dic ine an dP rm ac y ,V NU 37 Grady D., Wenger N K., and Herrington D (2000), “Postmenopausal hormone therapy increases the risk for venous thromboembolic disease”, Ann Intern Med, 132, 689-696 38 Graner.CB (2012), “Newer oral should be first – line agents to prevent throbembolism in patient with AF and risk factor for stroke or thromembolism”, Circulation ,125, 159-164 39 Hirsh J Oral (1991), “Anticoagulant drugs”, N Engl J Med, 324(5), 1865-1875 40 Janssen Pharmaceuticals (2011), “Rivaroxaban”, Titusville (NJ),Inc 41 Landaw SA, Bauer KA, Leung LK, and et al (2014),"Approach to the diagnosis and therapy of lower extremity deep vein thrombosis", Uptodate 42 Maddali.S (2013), “ICSI health care guideline: antithrombotic therapy” 43 McEvoy G.K., American Society of Healt-System Pharmacists (2008), AHFS Drug information, American Society of Healt-System Pharmacists 44 Opie.L.H (2013), “Drugs for the heart”, Sauders, 275-319 45 Richard.S.R (2003), “The epidemiology of venous epidemiology”, Circulation, 107, 4-8 46 Rosendaal.F.R (1999), “Venous thrombosis a multicausal disease”, Lance 353, 1167-1173 47 Schulman.S (2003), “Careof Patients Receiving Anticoagulant” N Engl J Med, 349, 675-683 48 UferM (2005), “Comparative Pharmacokinetics of VitaminK Antagonist” Clin Pharmacokinet, 44 (12), 1227-1246 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ,V NU PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP BỆNH ÁN ac y Khoa: Mã BA: Họ tên bệnh nhân: .Ngày sinh: Giới: nam /nữ Cân nặng: Chiều cao: Thời gian điều trị: Ngày vào viện:…….… Ngày viện:………Thời gian nằm viện Chẩn đoán bệnh: ………………………………………………… Mục đích dùng thuốc chống đơng an dP rm Phòng ngừa tai biến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch BN thay khớp háng, khớp gối ine Phòng ngừa đột quị thuyên tắc hệ thống bệnh nhân rung nhĩ không van tim rõ): Me dic Mục đích khác (ghi ………………………………………………………… ………………………………………………………… Bệnh mắc kèm: Bệnh khác (ghi rõ): Đái tháo đƣờng Bệnh gan …………………… Bệnh mạch máu Bệnh thận …………………… ol Đột quị hay thuyên tắc Sc ho Tăng huyết áp of © Suy tim ứ huyết Các xét nghiệm: Chỉ số XN Lần Lần Lần Creatinin ( / / .( / / ( / / máu ) ) ) Co py rig ht LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ,V ( / / ) ( / / ) ( / /.) ac y ( / / ) ( / / ) ( / / ) ( / / ) ( / / ) ( / / ) rm ( / / ) ( / / ) ( / / ) an dP ( / / ) ( / / ) ( / / ) ( / / ) ( / / ) ( / / ) ( / / ) .( / / ) ine ( / / ) dic ( / / ) ( / / ) .( / / ) Me ( / / ) ……… ( / / ) .( / / ) ( / / ) ( / / ) .( / / ) ( / / ) ( / / ) .( / / ) Sc ho ol of Creatinin thận (mmol/L) GOT (UI/l) GPT (UI/l) Thời gian prothrombin PT (%) INR Thời gian thromboplast in Thời gian thrombin (TT) TT (%) Hemoglobin (g/dl) Hematocrit (%) NU (mmol/L) Chế độ liều © rig ht STT Tên thuốc – hàm lƣợng/ nồng độ Co py Liều dùng cách dùng Thời gian dùng (ghi rõ ngày bắt đầu ngày kết thúc) Tổng Ghi ngày dùng Dabigatran 110 mg Dabigatran 75 mg Rivaroxaban 10 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com NU mg Rivaroxaban 15 mg Rivaroxaban 20 mg Ngày mổ: ……………… Thời gian bắt đầu dùng chống đông ( ghi rõ): ………………… Trƣớc mổ Sau mổ 1-4h (Dừng trƣớc mổ…h) Sau mổ 6-10h rm ac y ,V Sau mổ 4-6 h Sau mổ 10h Các thuốc dùng kèm: STT Tên thuốc – lƣợng/ nồng độ Thời dùng an dP hàm Liều dùng cách dùng ine gian Ghi dic Me 10 Vị trí Dabigatran/Rivaroxaban phác đồ chống đông Lựa chọn thay Lựa chọn banđầu of Lần lần lần Chấm điểm thang CHA2DS2-VASc (đối với bệnh nhân rung nhĩ) 11 ol Yếu tố nguy Thang Điểm Ghi Suy tim/ phân tầng tống máu ≤ 40% H Tăng huyết áp A2 Tuổi ≥ 75 Đái tháo đƣờng Sc Đột quị/ thiếu máu não thoáng qua/ thuyên tắc mạch thống © D ho C ht S2 Bệnh mạch máu (tiền sử nhồi máu tim/ bệnh động mạch ngoại vi/ mảng xơ vữa động mạch chủ A Tuổi 65-74 Co py rig V LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Giới nữ NU Sc ,V TỔNG ĐIỂM (tối đa điểm) ac y Chấm điểm thang HAS-BLED 12 Thang H Tăng huyết áp A Bất thƣờng chức gan/thận (1 điểm cho yếu tố) S Đột quị B Chảy máu L INR dao dộng E Tuổi > 65 D Dùng đồng thời thuốc tăng nguy chảy máu nghiện rƣợu ( điểm cho yếu tố an dP Điểm Ghi rm Yếu tố nguy 1 dic ine TỔNG ĐIỂM (tối đa điểm) Me Theo dõi biến chứng có liên quan đến NOACs 13 Chảy khác máu Tắc mạch não, chi) ho ol Chảy máu dƣới da of Không biến chứng ( Biến chứng khác (ghi rõ): ……………… ……………… …… Sc Chảy máu niêm mạc mũi, miệng Mức độ xuất huyết Khơng có Nặng Nhẹ Đe dọa tính mạng Co py rig ht 14 © Chảy máu tiêu hóa LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ... chúng tơi thực đề tài: ? ?Khảo sát Co py rig ht hình sử dụng thuốc chống đơng đường uống hệ Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn? ?? nhằm mục tiêu: Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống đông đƣờng uống hệ đối... QUỐC GIA HÀ NỘI ac y ,V KHOA Y DƢỢC an dP rm ĐỖ LẬP Me dic ine KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƢỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PƠN of KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC... trƣớc mổ nhiên nghiên cứu sử dụng thuốc kháng đông bệnh viện Xanh Pôn ghi nhận trƣờng hợp sử dụng thuốc kháng đông đƣờng uống trƣớc mổ, mà không kèm rung nhĩ Tỷ lệ bệnh nhân dùng sớm sau mổ chiếm