(Luận văn thạc sĩ) khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa nội 3 bệnh viện đa khoa tỉnh hải dương​

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI  LÊ THỊ THANH XUÂN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẢI DƯƠNG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I Hà Nội - 2013 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI  LÊ THỊ THANH XUÂN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẢI DƯƠNG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I Chuyên ngành Dược lâm sàng Mã số: CK 62.73.05.05 Người hướng dẫn : GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền Nơi thực hiện: Bộ môn Dược Lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: 8/2011 - 4/2013 Hà Nội - 2013 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn chuyên khoa dược học cấp I, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc lời cảm ơn chân thành tới: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền - Giảng viên môn Dược lâm sàng, người cô bảo tận tình tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới: • Các bác sỹ, y tá khoa Nội bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương, anh chị phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ khoa Nội bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình làm luận văn khoa bệnh viện • Các thầy, giáo môn Dược lâm sàng thầy, cô phòng ban Trường Đại học Dược Hà Nội dạy dỗ tạo điều kiện cho trình học tập trường Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình bạn bè người ln động viên, giúp đỡ sống học tập Hải Dương, ngày tháng năm 2013 HỌC VIÊN Lê Thị Thanh Xuân QUY ƯỚC CHỮ VIẾT TẮT ∑ : Tổng số BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện BVSKTE : Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em HCTH : Hội chứng thận hư HLA : Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leukocyte Antigen) ISKDC : Tổ chức nghiên cứu quốc tế bệnh thận trẻ em (International Study of Kidney Disease in Children) TDKMM : Tác dụng không mong muốn MCNS : Hội chứng thận hư với tổn thương cầu thận tối thiểu (Minimal changes nephrotic syndrome) MP : Methyl prednisolon n : Số lượng bệnh nhân NHS : Sở y tế quốc gia (National Health Service) TDKMM : Tác dụng không mong muốn TTM : Truyền tĩnh mạch ƯCMD : Ức chế miễn dịch DANH MỤC BẢNG Số bảng Tên bảng Trang Bảng 3.1 Phân bố giới tính theo phân nhóm điều trị 18 Bảng 3.2 Phân bố tuổi mẫu nghiên cứu 19 Bảng 3.3 Phác đồ ban đầu điều trị HCTH đợt đầu đợt tái phát 20 Bảng 3.4 Sự thay đổi phác đồ điều trị số lần thay đổi phác đồ 21 Bảng 3.5 Thuốc corticoid sử dụng điều trị HCTH 23 Bảng 3.6 Liều corticoid dạng uống sử dụng ban đầu vào viện 24 Bảng 3.7 Liều methyl prednisolon TM theo phân nhóm điều trị 25 Bảng 3.8 Các thuốc ức chế miễn dịch sử dụng điều trị HCTH 26 Bảng 3.9 Các thuốc điều trị triệu chứng sử dụng điều trị HCTH Bảng 3.10 Các thuốc hỗ trợ sử dụng điều trị HCTH 27 28 DANH MỤC HÌNH Số hình Tên hình Trang Hình 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo phân nhóm điều trị 17 Hình 3.2 Biểu đồ giới tính nhóm nghiên cứu 18 Hình 3.3 Phân bố nhóm tuổi theo phân nhóm điều trị 19 Hình 3.4 Sự thay đổi phác đồ nhóm điều trị đợt đầu 22 Hình 3.5 Sự thay đổi phác đồ nhóm bệnh nhân điều trị đợt tái phát 23 ĐẶT VẤN ĐỀ HCTH bệnh cầu thận mạn tính thường gặp trẻ em Nguyên nhân hội chứng thận hư chưa làm sáng tỏ, thuật ngữ “Hội chứng thận hư” dùng để tập hợp triệu chứng lâm sàng sinh hóa gồm: phù, protein niệu cao, protein máu giảm lipid máu tăng, xuất có tổn thương cầu thận nhiều tình trạng bệnh lí khác gây nên [2],[5],[21] Theo số liệu thống kê tổ chức nghiên cứu bệnh thận trẻ em (ISKDC): trẻ em 16 tuổi, tần suất mắc hội chứng thận hư 25 – 50/1000000 trẻ/năm; tần suất mắc bệnh chung khoảng 155/1000000 người Tỷ lệ tử vong biến chứng tùy thuộc nhiều vào týp tổn thương mơ bệnh học, dao động từ 15% đến 50% sau thời điểm khởi phát 20 năm Theo thống kê nhà dịch tễ học Mỹ, người trưởng thành, tần suất mắc hội chứng thận hư năm khoảng 3/1000000 người Tần suất mắc bệnh chung người trưởng thành khó xác định xác bệnh số bệnh lý khác gây Ở Việt Nam cịn chưa có số liệu thống kê xác đầy đủ tình trạng bệnh lý [4] Các nghiên cứu cho thấy chế bệnh sinh hội chứng thận hư phức tạp Trước chưa có corticoid, tỷ lệ lớn bệnh nhân bị HCTH bị chết tiến triển nhanh chóng đẫn đến giai đoạn cuối bệnh thận Từ kỷ XX corticoid đời, tiên lượng bệnh nhân HCTH thay đổi rõ rệt Theo Arneil trước năm 1955 tỷ lệ chết 22%, sau năm 1955 tỷ lệ chết giảm xuống 9% Tuy nhiên, có nhiều thơng báo kháng lại liệu pháp corticoid bệnh nhân HCTH, tỷ lệ dao động từ 10 - 20% [31], [38] Những thống kê quy mô lớn dựa thử nghiệm lâm sàng giới cho thấy, tỷ lệ tái phát vòng năm sau điều trị với phác đồ corticoid 36% với liệu trình dài ngày, 61% với liệu trình chuẩn ISKDC 81% với liệu trình ngắn [39], [42] Cịn riêng với phác đồ sử dụng thuốc nhóm Alkyl phác đồ có hiệu nay, tỷ lệ tái phát KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị hội chứng thận hư khoa Nội bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương” rút số kết luận : Đặc điểm bệnh nhân điều trị hội chứng thận hư khoa Nội Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương - Mẫu nghiên cứu chia thành hai nhóm điều trị: 26 BN đợt đầu 24 BN đợt tái phát Tỉ lệ nam bị bệnh 58%, tỉ lệ nữ bị bệnh 42,0% Tỉ lệ nam/nữ 1,38 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 32 Qua phân bố tuổi nhóm nghiên cứu ta thấy tuổi nhóm nghiên cứu chủ yếu tập trung độ tuổi từ 16 đến 60 (chiếm 72,0%) Tình hình sử dụng thuốc điều trị hội chứng thận hư khoa Nội Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương * Phác đồ sử dụng liều lượng - Nhóm điều trị HCTH đợt đầu tiên: tỷ lệ sử dụng corticoid dạng uống (prednisolon) 7,7% - Nhóm điều trị HCTH đợt tái phát: tỷ lệ sử dụng corticoid 100,0%, corticoid dạng uống 0,0%, 100,0% methyl prednisolon truyền tĩnh mạch Nhóm ức chế miễn dịch sử dụng điều trị đợt tái phát 4,0% - Sự thay đổi phác đồ nhóm điều trị đợt phức tạp so với nhóm điều trị đợt tái phát, tỷ lệ thay đổi phác đồ lần 11,5%, thay đổi phác đồ lần 3,8% Nhóm điều trị đợt tái phát thay đổi phác đồ đơn giản hơn, thay đổi phác đồ 8,3% - Liều corticoid dạng uống sử dụng ban đầu vào viện: 100,0% bệnh nhân sử dụng liều khuyến cáo Liều corticoid sử dụng mức liều công suốt thời gian bệnh nhân điều trị 32 - Liều methyl prednisolon sử dụng phân bố từ liều bé 5mg/kg (91,6%), - 10mg/kg (0,0%), 10 - 20mg/kg (4,2%), 20 - 30mg/kg (4,2 %), lớn 30mg/kg (0,0%) -Thuốc ức chế miễn dịch sử dụng Cyclophosphamid (4,2%) Cyclosporin A (4,2%) KIẾN NGHỊ Hội đồng thuốc điều trị bệnh viện cần xem xét cân nhắc việc sử dụng dạng thuốc corticoid Cần xây dựng phòng tư vấn, hướng dẫn kỹ cho bệnh nhân lúc xuất viện để bệnh nhân tuân thủ tốt điều trị ngoại trú 33 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ PHẦN I: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan hội chứng thận hư 1.1.1 Dịch tễ học 1.1.2 Phân loại hội chứng thận hư 1.1.3 Chẩn đoán 1.1.4 Các xét nghiệm sinh hóa phục vụ chẩn đốn 1.2 Điều trị 10 1.2.1 Mục tiêu điều trị 10 1.2.2 Điều trị nguyên nhân 11 1.2.3 Điều trị biến chứng 11 1.2.4 Dinh dưỡng 11 1.3 Các thuốc sử dụng điều trị hội chứng thận hư 11 1.3.1 Các corticoid 11 1.3.2 Các thuốc ức chế miễn dịch 12 1.3.3 Các thuốc lợi tiểu 13 1.3.4 Thuốc ức chế men chuyển ức chế angiotensin II 14 PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu 15 2.2 Phương pháp nghiên cứu 15 2.1.1 Phương pháp nghiên cứu chọn mẫu 15 2.1.2 Nội dung nghiên cứu 15 2.3 Xử lý số liệu 16 PHẦN III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17 3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị hội chứng thận hư khoa Nội Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương 17 3.1.1 Phân nhóm điều trị 17 3.1.2 Giới tính 17 3.1.3 Tuổi đối tượng nghiên cứu 19 3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị hội chứng thận hư khoa Nội Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương 20 34 3.2.1 Các nhóm thuốc sử dụng điều trị hội chứng thận hư gặp mẫu nghiên cứu: 20 3.2.2 Sự thay đổi phác đồ trình điều trị 21 3.2.3 Đặc điểm sử dụng corticoid điều trị HCTH 23 3.2.4 Thuốc ức chế miễn dịch sử dụng điều trị hội chứng thận hư 26 3.2.5 Các thuốc điều trị triệu chứng sử dụng 26 3.2.6 Các thuốc điều trị hỗ trợ sử dụng 28 PHẦN IV: BÀN LUẬN 29 4.1 Về đặc điểm bệnh nhân điều trị hội chứng thận hư khoa Nội Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương 29 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 32 KẾT LUẬN 32 Đặc điểm bệnh nhân điều trị hội chứng thận hư khoa Nội Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương 32 Tình hình sử dụng thuốc điều trị hội chứng thận hư khoa Nội Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương 32 KIẾN NGHỊ 33 35 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN KHOA NỘI BV ĐA KHOA TỈNH HẢI DƯƠNG I/Phần hành chính: Họ tên bệnh nhân:………………………………………… ……Tuổi………… ……… Giới tính: Nam/nữ……………………………… Cân nặng……………………………… Họ tên bố mẹ:………………………………………………………………………… Địa chỉ:…………………………….………………………………… …………………………………… …………… ĐT:…………………………………… Mã bệnh án:…………………………… ………………………………………………… Lí vào viện:…………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………… Diễn biến bệnh:……………………………….…………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Tiền sử:…………………………………………….……………………………………… ……………………………………………………………… …………………………… Ngày vào viện:………………………….Ngày viện:…………… …………………… Chuẩn đoán:…………………………………………………………… ………………… Kết điều trị Khỏi bệnh □ Đỡ □ Không đỡ □ Nặng □ Chết □ Tình hình viện Cho viện □ Chuyển tuyến sở □ Chuyển tuyến chuyên khoa □ Tử vong □ Xin □ Tự ý □ II/Chuẩn đốn phân nhóm điều trị A/Lâm sàng: Phù:………………………………………………………………………….…………… Dấu hiệu toàn thân khác:………………………………………………… ……………… …………………………………………………………………………… ……………… Các bệnh lý mắc kèm hay khơng Khơng □ Có □ Nế có bệnh mắc kèm bệnh gì:…………………………………………… ………… B./.Phân nhóm điều trị: Điều trị đợt đầu □ Điều trị đợt tái phát □ Đáp ứng corticoid □ Phụ thuộc corticoid □ Kháng corticoid □ III/ Điều trị: Thuốc điều trị bệnh viện: Các corticoid Ngày …………… đến ngày………………… Tên thuốc:…………………………… …… Nồng độ/hàm lượng……………………… -Số lần dùng/ngày: lần □ lần □ lần □ -Thời điểm dùng: Sáng □ –giờ:…… Trưa □ –giờ:……… Chiều □ –giờ:…… Tối □ –giờ:……… - Đường dùng: Uống □ Tiêm truyền tĩnh mạch □ - Liều dùng / lần (tính theo cân nặng)……………………………………………… Đúng □ Cao □ Thấp □ (So với chuẩn dược thư phác đồ điều trị phổ biến VN) - Liều dùng/ngày (tính theo cân nặng)……………………………………………… Đúng □ Cao □ Thấp □ (So với chuẩn dược thư phác đồ điều trị phổ biến VN) Kết quả: Ngày……………………….……… đến ngày:……………… ………………………… Tên thuốc:…………………………….Nồng độ/hàm lượng……………………………… -Số lần dùng/ngày: lần □ lần □ lần □ -Thời điểm dùng: Sáng □ –giờ:…… Trưa □ –giờ:……… Chiều □ –giờ:…… Tối □ –giờ:……… - Đường dùng: Uống □ Tiêm truyền tĩnh mạch □ - Liều dùng / lần (tính theo cân nặng)……………………………………………… Đúng □ Cao □ Thấp □ (So với chuẩn dược thư phác đồ điều trị phổ biến VN) - Liều dùng/ngày (tính theo cân nặng)…………………………………………… Đúng □ Cao □ Thấp □ (So với chuẩn dược thư phác đồ điều trị phổ biến VN) Kết quả: 2.Các thuốc ức chế miễn dịch: Tên thuốc:………………………………….Nồng độ/hàm lượng………………………… -Số lần dùng/ngày: lần □ lần □ lần □ -Thời điểm dùng: Sáng □ –giờ:…… Trưa □ –giờ:……… Chiều □ –giờ:…… Tối □ –giờ:……… - Đường dùng: Uống □ Tiêm truyền tĩnh mạch □ - Liều dùng / lần (tính theo cân nặng)……………………………………………… Đúng □ Cao □ Thấp □ (So với chuẩn dược thư phác đồ điều trị phổ biến VN) - Liều dùng/ngày (tính theo cân nặng)……………………………………………… Đúng □ Cao □ Thấp □ (So với chuẩn dược thư phác đồ điều trị phổ biến VN) Kết quả: 3.Các thuốc dùng điều trị triệu chứng: Thuốc 1: Tên thuốc:……………………………… Hàm lượng:…………………………………… Liều/ngày:………………………………………………………………………………… Tác dụng điều trị:…………………………………………………………………………… Thuốc 2: Tên thuốc:………………………….…… Hàm lượng:…………………………………… Liều/ngày:……………………… ………………………………………………………… Tác dụng điều trị:…………………………………………………………………………… Thuốc 3: Tên thuốc:…………………………….… Hàm lượng:…………………………………… Liều/ngày:……………………… ………………………………………………………… Tác dụng điều trị:………………………… ……………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………… Các thuốc hỗ trợ: Thuốc 1: Tên thuốc:……………………….……… Hàm lượng:…………………………………… Liều/ngày:……………………… ………………………………………………………… Thuốc 2: Tên thuốc:…………………………….… Hàm lượng:…………………………………… Liều/ngày:…………………… …………………………………………………………… Thuốc 3: Tên thuốc:………………………….…… Hàm lượng:…………………………………… Liều/ngày:…………………… …………………………………………………………… IV/ Tác dụng không mong muốn: Các phản ứng bất lợi sử dụng corticoid: Loại thuốc sử dụng xảy AND:……………………… ………………………… Tác dụng không mong muốn gặp phải là: Biểu lâm sàng: -Mất ngủ, thần kinh bị kích động □ -Tăng ngon miệng( ăn nhiều ) □ - Khó tiêu □ -Đau thượng vị □ - Tác dụng phụ mắt: Đục Thủy tinh thể □ Glocom □ -Chảy máu cam □ -Hội chứng Cushing +Mặt tròn mặt trăng ( béo phì mặt ) □ +Tăng huyết áp □ +Loãng xương sườn, xương ống gây đau □ +Rậm lông mặt □ Xuất sau thời gian điều trị bao lâu:…………………………………………… -Suy thận cấp □ -Các tác dụng không mong muốn khác:………… …………………………… ……………………………………………………………………………………… Biểu lâm sàng: -Glucose huyết:……………………… Bình thường □ Cao □ Thấp □ -Kali máu:…………………………… Cao □ Thấp □ Bình thường □ -Natri huyết:………………………… Cao □ Thấp □ Bình thường □ -Cortisol máu:…………………… Cao □ Thấp □ Bình thường □ - Huyết áp:……………………………… Cao □ Thấp □ Bình thường □ Xét nghiệm cận lâm sàng khác: ………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Các phản ứng bất lợi sử dụng nhóm ức chế miễn dịch: Giảm công thức máu ngoại biên: Hồng cầu:……………………… …….Bạch cầu:………………… ……………… Tiểu cầu:…………………………………………………………………….……… ……………………………………………………………………………………… Tác dụng không mong muốn khác:……………… ……………………………… PHỤ LỤC CÁC XÉT NGHIỆM THEO DÕI Họ tên:………………………………………………… Tuổi:………………………… Địa chỉ:………………………………………………………………… ………………… I/ XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC Tế bào máu ngoại vi Yêu cầu XN Trị số bình thương Số lượng hồng cầu RBC (3.8 – 5.8 ) Huyết sắc tố HGB (120 – 160 ) Hematocrit HCT (0.35 – 0.50 ) MCV (85 – 95 ) MCH (28 – 32 ) MCHC (320 – 360 ) Số lượng bạch cầu WBC (4.0 –10.0) Số lượng tiểu cầu (PLT) (150 –450 ) NEUT (%) (45 – 75) EO (%) (0 – ) BASO (%) (0 -1 ) MONO% (0 – ) LYM % (25 – 45 ) LUC % (0 – ) NEUT # (1.9 – ) EO # ( – 0.8 ) BASO # (0 – 0.2 ) LYM # (0.9 - 5.2 ) LUC # Mono # (0.16 – 1) RDW – CV % (10 – 15 ) MPV (5 – 20 ) RDW – SD PDV P – LCR PCT Đơn vị T/l g/l l/l Fl Pg g/l g/l g/l % % % % % % % fL ml/L Kết XN Lần Lần Lần Lần Lần Các xét nghiệm huyết học khác Yêu cầu XN Đơn vị Prothombin S Giây PT % (70 – 140 %) % Kết XN Lần Lần Lần Lần PI – INR APTTs APTTs chứng APTTs bệnh/chứng (0.85 – 1.2 ) Fibrinigen (2 – 4) g/l II/ CÁC XÉT NGHIỆM HÓA SINH Các xét nghiệm hóa sinh nước tiểu Yêu cầu XN (Trị số bình thường) Đơn vị LEU (Âm tính) Cells/ul PRO (âm tính) g/l SG (1.003 – 1.030) Glu (âm tính) Mmol/l NIT (âm tính) PH (5.5 – 6.0) KET (âm tính ) umol/l UBG (3.2) umol/l ERY (âm tính) Cells/ul BIL (âm tính) u/mol Hồng cầu Bạch cầu Trụ hạt Cặn Phosphat Kết Lần Lần Lần Lần Lần 2.Các xét nghiệm sinh hóa máu u cầu XN Trị số bình thường Ure Acid Uric Glucose Creatinin Calci Calci ion hóa Sắt Protein TP Albumin Globulin Tỉ số A/G ASAT (GOT) ALAT (GPT) Alkaline Cholesteron TP Triglyceride HDL – C LDL –C Bilirubin TP Bilirubin GT Bilirubin T CPR Điện giải đồ Natri Kali Clo 1.7 -8.3 Mmol/l 202 – 416 Người lớn 4.1-6.7 Mmol/l Trẻ 55 -77 µmol/l 2,15 -2,6 mmol/l 1,17-1,29 mmol/l Nam:8.1-28.6 umol/l 66-87 gl/l 34-48 g/l Nam ≤ 37 U/l, Nữ≤ 31 U/l Nam ≤ 40 U/l, Nữ ≤31U/l Nam: 40-129U/L, Nữ :353.9-5.2 mmol/l 0.46- 1.88