Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu tại viện lão khoa

Đề tài nghiên cứu: "‘Khảo sát tình hĩnh sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu tại Viện Lão khoa Quốc gia” của chúng tôi với mục đích xem xét tình hình chẩn đoán và điều trị r

B ộ YTÉ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI - —-ôoo-— -

NGUYỄN THANH HƯỜNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ RÓI LOẠN* LIPID MÁU

TẠI VIỆN LÃÒ KHOA QUỐC GIA

KHÓA LUẬN DƯỢC s ĩ KHÓA 59 (2004-2009)

Người hướng dẫn: PGS.TS HOÀNG THỊ KIM HUYÈN

ThS PHAN VIỆT SINH Nơi thực hiện: Bộ môn Dược lâm sàng

Thời gian thực hiện: Từ 10/2008 đến 05/2009

\-LỜI CẢM ƠN

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến:

PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

và ThS Phan Việt Sinh

Là hai người thầy đã tận tâm hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình làm khóa luận và giúp đỡ tôi hoàn thành được khóa luận tốt nghiệp này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô giáo trong bộ môn Dược lâm sàng - trường Đại học Dược Hà Nội, những người thầy đã nhiệt tình dạy bảo và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến quý lãnh đạo và cán bộ nhân viên Viện lão khoa nói chung cũng như toàn bộ cán bộ nhân viên khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp, tập thể y bác sĩ các khoa điều trị: Nội tiết chuyển hóa, Tim mạch và Tâm thần kinh của Viện Lão khoa Quốc gia đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian tôi thực hiện đề tài tại đây

Lời cuối, tôi xin được cảm ơn gia đinh thân yêu của tôi, cảm ơn những người bạn thân thiết đã chăm sóc, động viên, khích lệ, đã tiếp cho tôi thêm sức mạnh để tôi có thể hoàn thành khóa luận này

Tôi xin cảm ơn vì tất cả những gì mọi người đã làm cho tôi!

Sinh viên thực hiện đề tài

Nguyễn Thanh Hường

1.3 Thuốc điều trị rối loạn lipid máu 11

PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 23

2.2.1 Cỡ mẫu và phưong pháp chọn mẫu 23

2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu và trình bày kết quả 27

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 28

3.1.3 Phân loại typ tăng lipid máu của nhóm bệnh nhân khảo sát 303.1.4 Các phối hợp trong mẫu nghiên cứu 313.1.5 Đặc điểm nguy cơ tim mạch 343.2 Khảo sát sử dụng thuốc điều trị RLLM 343.2.1 Xem xét quyết định điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân 34

3.2.3 Chọn thuốc theo phân loại RLLM 383.3 Khảo sát sử dụng thuốc điều trị một số bệnh phối họp liên quan RLLM 40

3.4 Đánh giá hiệu quả điều trị khi ra viện 43

3.4.2 Sự thay đổi chỉ số huyết áp 443.4.3 Sự thay đổi chỉ số glucose máu 453.4.4 Ảnh hưởng của thuốc tới chức năng gan thận 463.4.5 Tình trạng bệnh nhân khi ra viện 47

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐTĐ Đái tháo đường

HDL High Density Lipoprotein: Lipoprotein tỷ trọng cao

HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol

LDL Low Density Lipoprotein: Lipoprotein tỷ trọng thấp

LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol

LT Lợi tiểu

NCEP National Cholesterol Education Program

RLLM Rối loạn lipid máu

TBMMN Tai biến mạch máu não

TC Total Cholesterol; Cholesterol toàn phần

TDKMM Tác dụng không mong muốn

TG Triglycerid

THA Tăng huyết áp

VLDL Very Low Density Lipoprotein: Lipoprotein tỷ trọng rất thấpVXĐM Vữa xơ động mạch

p - blocker Chẹn thụ the p

ĐẶT VẤN ĐÈ

Theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới, ở các nước phát triển, tử vong nhiều nhất là do bệnh tim (32%) mà chủ yếu là bệnh vữa xơ động mạch, 13% do tai biến mạch máu não, nhiều hon hẳn các loại bệnh khác [6] Theo thống kê thì năm 2005 có 17.5 triệu người tử vong vì bệnh tim mạch chiếm 30% tổng số tử vong trên toàn cầu; trong đó, 7.6 triệu người chết do đau tim, và 5.7 triệu người chết do đột quỵ ước tính đến 2015 sẽ có khoảng 20 triệu người chết vì bệnh mạch vành [33]

ở nước ta, bước sang thế kỷ 21, bệnh VXĐM với các biểu hiện lâm sàng như suy vành, đột tử, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não trước đây ít gặp, đang có xu hướng tăng nhanh theo nhịp độ phát triển của xã hội và theo dự báo sẽ trở thành một bệnh đáng lo ngại cho sức khỏe những người có tuổi Cho đến nay, người ta vẫn còn chưa rõ nguyên nhân gây VXĐM nhưng đã phát hiện được nhiều yếu tố nguy cơ tác động đến sự hình thành và phát triển bệnh Trong các yếu tố nguy cơ đó, chứng rối loạn lipid máu được coi là một trong những yếu tố quan trọng nhất [6]

Phát hiện và điều trị kịp thời rối loạn lipid máu góp phần rất lớn phòng ngừa

VXĐM, làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch Đề tài nghiên cứu: "‘Khảo sát tình

hĩnh sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu tại Viện Lão khoa Quốc gia”

của chúng tôi với mục đích xem xét tình hình chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu tại Viện Lão khoa là một viện tập trung bệnh nhân cao tuổi, là nhóm đối tượng bệnh nhân chủ yếu của rối loạn lipid máu, từ đó góp phần đưa ra các đánh giá và biện pháp giúp cho việc chẩn đoán và điều trị ngày càng hiệu quả, an toàn

MUC TIỂU NGHIÊN CỬU;

1 Khảo sát đặc điếm của nhỏm bệnh nhân điều trị rối loạn lipid máu tại Viện Lão khoa Quốc gia.

2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu tại Viện Lão khoa Quốc gia.

PHẦN I: TỎNG QUAN 1.1 TỒNG QUAN VÈ BỆNH:

1.1.1 Khái niệm rối loạn lỉpid máu (RLLM):

Trong máu, các thành phần apoprotein và lipoprotein đều định lượng được, nhưng chỉ có 4 thành phần thưòfng xuyên được định lượng và đánh giá trong chẩn đoán và điều trị là: - Cholesterol toàn phần

Như vậy, rối loạn lipid máu gồm:

+ Hàm lượng lipid có hại trong máu tăng cao (tăng triglyceride hoặc cholesterol hoặc

cả hai - hội chứng tăng lipid máu)

+ Lipid có lợi trong máu (HDL - C) giảm

Lipid trong máu có 2 dạng chính là cholesterol và triglycerid Để có thể lưu thông trong cơ thể cholesterol và triglycerid kết hợp với một chất có tên là lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), tỷ ừọng cao (HDL) và tỷ trọng rất thấp (VLDL) LDL và HDL có chức năng vận chuyển cholesterol, còn VLDL có chức năng vận chuyển triglycerid trong máu Phần lớn cholesterol trong cơ thể tồn tại dưới dạng kết họp với LDL (được

ký hiệu là LDL-C), chỉ có khoảng 1/4 đến 1/3 kết hợp với HDL (ký hiệu HDL-C) Nhiều LDL-C quá sẽ hình thành nên các mảng xơ vữa động mạch, do đó người ta còn gọi là cholesterol xấu Còn HDL-C thì có lợi cho cơ thể, nó chống lại quá trình vữa xơ động mạch bằng cách mang cholesterol dư thừa ứ đọng trong thành mạch máu trở về gan, vì vậy HDL-C còn gọi là cholesterol tốt Sự tăng triglycerid trong máu quá cao cũng góp phần thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch Trong cơ thể chúng ta luôn có sự

cân bằng giữa hai quá trình gây hại và bảo vệ này Khi gọi RLLM nghĩa là có tăng thành phần gây hại, và giảm thành phần có lợi bảo vệ cơ thể.

+ Nhược năng tuyến giáp Thuốc lợi tiểu (nhóm thiazid)

+ Suy thận mạn tính - Thuốc tránh thai (chứa estrogen)

+ Hội chứng thận hư - Corticoid

+ Viêm đường mật, túi mật

1.1.2.2 Phân loại theo thành phần lipỉd máu bẩt thường:

Phân loại rối loạn lipid máu quốc tế theo bảng phân loại tăng lipid máu tiên phát của Fredrickson: Fredrickson chia tăng lipid máu thành 5 type, sau đó được các chuyên gia của Tổ chức Y tế thế giói (WHO) phân loại bổ sung type II thành type Ila và type Ilb; [14, 35, 3]

E'ảng 1.1: Phân loại RLiLM theo Fredrickson/WHO

VLDL Chylomicron

và VLDLTriglycerid + + + + ++ + + —> + + + + + + + + +

Cholesterol + -^ + + + + + + + —>

+ + +

+ + ^ + + +

+ + + ^ + + +

VXĐM vành 0 +++ +++ +++ +/- VXĐM ngoại

+/-biên

+/-Trong lâm sàng, 99 % gặp tăng lipid máu type Ila, Ilb, IV nên để thuận tiện thường

sử dụng phân loại rối loạn lipid máu theo phân loại của Hiệp hội xơ vữa Châu Âu (European Atherosclerosis Society) nhằm vào mục đích điều trị, đây là phân loại hiện đang được áp dụng rộng rãi;

Lipoprotein tăng: Thành phần lipid tăng:

Tăng Cholesterol trong

máu (Type Ila) LDL Cholesterol

Tăng Triglycerid trong

máu (Type IV) VLDL Triglycerid

Tăng phối hợp (Type Ilb) LDL + VLDL Cholesterol + Triglycerid

1.2 TỔNG QUAN VÈ ĐIẺU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU:

1.2.1 Nguyên tắc điều trị:

*Quy tắc chung:

- Định lượng đủ các chỉ số lipid máu nồng độ TC, TG, HDL-C, LDL-C máu.

- Đảm bảo rằng một chế độ ăn cần thiết đã được thực hiện đầy đủ và nếu các yếu tố đòi hỏi dùng thuốc đã rõ ràng thì cần bắt đầu dùng thuốc ngay

- Loại trừ tăng lipid máu thứ phát Phải điều ttị nguyên nhân gây RLLM trước khi điều trị RLLM Nếu nguyên nhân của tăng lipid máu thứ phát không được phát hiện để điều trị thì điều trị như bệnh nhân tăng lipid máu nguyên phát

- Bệnh nhân có dấu hiệu tăng cholesterol máu có tính chất gia đình (TC > 8 mmol/1, có

u vàng, tiền sử gia đình): cần phải kiểm tra các thành viên trong gia đình

- Nếu tăng LDL-C chủ yếu; lựa chọn statin

- Nếu tăng TG và giảm HDL-C chủ yếu: lựa chọn fibrat [27]

- Cần điều trị tốt tăng huyết áp

- cần điều trị tốt đái tháo đường: So vói nhóm sulfonylure thì metformin có những lợi điểm hem trong ngăn ngừa các bệnh ở mạch máu lớn.[30]

Các hướng dẫn điều trị gần đây đều dựa trên các nguy cơ tim mạch của bệnh nhân

để đưa ra phương hướng điều trị cho bệnh nhân, được chia thành 2 dạng điều trị:

1.2.1.1, Điều trị cấp 1 (Phòng ngừa bệnh tim mạch tiên phát):

- Đối tượng áp dụng: Các bệnh nhân không có các bằng chứng về bệnh tim mạch cũng

như nguy cơ bệnh tim mạch

- Đối với nhóm đối tượng này thì biện pháp điều trị đầu tiên cũng là nền tảng là thay đổi lối sống, bao gồm:

+ Chế độ ăn

+ Bỏ thuốc lá nếu đang hút

+ Tăng cường hoạt động thể lực

+ Giảm cân nếu thừa cân

- Nếu đã áp dụng các biện pháp trên mà vẫn không đạt được hiệu quả điều trị mong muốn thì phải xem xét việc phối họp dùng thuốc

Cần chú ý rằng, tuy ở nhóm đối tượng này nền tảng điều trị là thay đổi lối sống nhưng vẫn khuyến cáo việc sử dụng statin để phòng ngừa các nguy cơ tim mạch trong tưong lai [19]

1.2.1.2, Điều trị cấp 2 (Phòng ngừa bệnh tim mạch thứ phát):

- Đối tượng áp dụng: Các bệnh nhân đã có biểu hiện bệnh mạch vành hoặc các bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch cao

- Ngay từ đầu cần phải xem xét áp dụng biện pháp thay đổi lối sống một mình hay phải phối họp thêm dùng thuốc [19]

Tham khảo một số hướng dẫn điều trị:

+ Hướng dẫn điều trị của Anh :

Bệnh nhân với bệnh tim mạch hoặc nguy cơ tim mạch cao: dùng thuốc nếu cholesterol toàn phần > 5 mmol/1 và LDL-C > 3 mmol/1 kèm với liệu pháp chế độ ăn [15]

+Hướng dẫn điều trị của Châu Ẩu:

Bệnh nhân có cholesterol > 8 mmol/1 hoặc LDL-C > 6 mmol/1 đòi hỏi phải điều trị bằng thuốc ngay mà không cần phải tính đến các yếu tố nguy cơ khác [15]

+Hướng dẫn điều trị của NCEP A TPIIL

Đưa ra quyết định điều trị dựa vào LDL-C: được trình bày cụ thể ở bảng 2.3

- Điều trị bằng chế độ ăn không gây ra tác dụng phụ

- Điều trị bằng chế độ ăn còn giúp cải thiện cả những hội chứng bệnh khác như: bệnh mạch vành, tăng huyết áp, đái tháo đường

- Khi bắt buộc phải dùng thuốc điều trị, vẫn đòi hỏi phải kết hợp với áp dụng chế độ ăn bệnh lý thì hiệu quả điều trị mới cao [18]

Bảngl.3: Khuyến cáo thành phần dinh dưỡng cho bữa ăn của bệnh nhân RLLM

[19]

Thành phân dinh dưỡng Yêu câu lượng đưa vào trong bữa ănChât béo bão hòa

Chất béo chưa bão hòa đa phân tử

Chất béo chưa bão hòa đơn phân tử

Tổng năng lượng bữa ăn

< 7% tông năng lượng bữa ăn

< 10% tổng năng lượng bữa ăn

< 20% tổng năng lượng bữa ăn 25-35% tổng năng lượng bữa ăn

50 - 60% tổng năng lượng bữa ăn

2 0 -3 0 gam/ ngày15% tổng năng lượng bữa ăn

< 200 mg/ngàyĐảm bảo cân bằng giữa năng lượng đưa vào và lượng tiêu hao

Khuyến cáo điều trị ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình và cao về bệnh mạch vành [23]:

Bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành hoặc nguy cơ tương tự bệnh mạch vành: BMV, BTM, bệnh mạch ngoại biên, ĐTĐ hoặc nguy cơ biến cố BMV trong 10 năm > 5% theo SCORE / nguy cơ biến cố tim mạch ừong 10 năm > 20% theo Pramming risk score hay không?

- Điều trị ĐTĐ

- Chế độ ăn: tăng chất xơ,

giảm chất béo bão hòa

Có

Nếu đạt đích điều trị Theo dõi độc tính thuốc

Nếu đạt đích điều trị Theo dõi độc tính thuốc

Không

Nguy cơ trung bình 2+ YTNC (nguy cơ biến

cố tim mạch trong 10 năm theo Framingham

Triglycerid > 2.26 mmol/1 hay không?

CóNon - HDL > 3.37 mmol/1 (với bệnh nhân nguy cơ cao), > 4.13 mmol/1 (với bệnh nhân nguy cơ trung bình) hay không?

CóBắt đầu điều trị niacin, fibrat hoặc dầu cá Theo dõi độc tính thuốc

Hình 1.1: Khuyến cáo điều trị ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình và cao

về bệnh mạch vành [23]

7

1.2.2.2 Liệu pháp dùng thuốc:

- Một số các hướng dẫn lựa chọn thuốc dựa vào thành phần lipìd bất thường:

+ Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế Singapore khuyến cáo năm 2006:

Tăng Cholesterol đơn thuần

StatinHoặc phối hợp 1 Statin + EzetimibeHoặc phối hợp 1 Statin + 1 Resin (liều của resin

< 20g để tránh TDKMM)

Tăng cả TG và Cholesterol

Statin nêu nông độ TG huỵêt tương < 4,5 mmol/1 Pibrat + Statin nếu tăng liều của statin mà vẫn không đạt được hiệu quả điều trị (phối hợp này càn được quyết định bởi các nhà chuyên môn)

Tăng TG đơn thuần

Sử dụng biện pháp điều chỉnh lối sống (Giảm cân, hạn chế uống rượu) trước khi dùng thuốc Kiểm soát ĐTĐ

Nếu tất cả các biện pháp trên chưa đạt được hiệu quả thì sử dụng thuốc Thuốc được lựa chọn: Fibrat

Suy tuyến giáp

Liệu pháp thay thế thyroxin làm các chỉ số lipid máu trở về bình thường nếu như RLLM gây ra bởi suy tuyến giáp

+ Theo bài báo “Management of dyslipidaemia” của British Medical Journal trên Pubmed Central có đưa một số hướng dẫn cho thuốc điều trị RLLM:

Bảng 1.5: Khuyến cáo thuốc điều trị trên British Medical Journal [15]

Type First choice Nêu chưa đat đích điêu triTăng Cholesterol máu Statin

Thêm thuôc ức chê hâp thu cholesterol, resin gắn acid mật hoặc acid nicotinic

Tăng TG máu Fibrat Thêm acid nicotinic hoặc acid béo

(o3Tăng lipid máu hỗn hợp Statin Thay thê hoặc thêm fibrat (tránh phôi

hợp gemfibrozil + statin)HDL-C thấp Statin Thay thê hoặc thêm fibrat hoặc acid

nicotinic

Kiêm tra chức năng gan tnrớc và sau một tháng dùng statin

Kiểm tra chức năng thận trước và sau một tháng dùng fibrat

Kiêm tra Creatin kinase (CK) chỉ khi có đau cơ xảy ra ữong quá trình sử dụng statin hoặc fibrat. _

+ Theo hướng dẫn điều trị của NCEP ATPIII;

Statin là lựa chọn hàng đầu để điều trị RLLM vì tính an toàn, hiệu quả và dung nạp tốt, thông thưòng ở liều thấp Tuy nhiên, với các bệnh nhân không dung nạp được các statin thì có thể thay thế bằng resin gắn acid mật, niacin hoặc fibrat [29]

1.2.3 Hiệu quả điều trị:

1.2.3.1 Bệnh chính và các bệnh mắc kèm khác:

Với bệnh nhân RLLM thì thưòng RLLM không phải là bệnh chính làm cho bệnh nhân phải vào viện điều trị, mà RLLM có thể là bệnh thứ phát của bệnh khác như ĐTĐ, suy giáp , có thể là nguyên nhân của bệnh khác như VXĐM, gan nhiễm mỡ, NMCT, đột quỵ , lại có thể là yếu tố nguy cơ làm nặng và trầm trọng thêm những bệnh khác như tăng huyết áp

Tóm lại, thường ở những bệnh nhân RLLM, tổng thể bệnh rất phức tạp, RLLM có một mối quan hệ mật thiết với những bệnh khác Vì vậy, hiệu quả điều trị của RLLM được đánh giá không chỉ trên trị số lipid máu mà còn trên tình trạng tổng thể bệnh của bệnh nhân Các bệnh chính và bệnh mắc kèm RLLM của bệnh nhân cần phải được điều trị ổn định, đặc biệt là 2 bệnh: Đái tháo đường và tăng huyết áp Đường huyết và huyết

áp của bệnh nhân khi ra viện ổn định, trị số nằm trong giới hạn cho phép Bệnh nhân không còn những cơn tăng hay hạ đường huyết, những cơn tăng hay hạ huyết áp

1.2.3.2 Trị số lipid máu:

Nhiều bằng chứng dịch tễ học từ lâu đã cho thấy tương quan giữa Cholesterol máu cao và nguy cơ mắc bệnh mạch vành Các thử nghiệm lâm sàng chứng minh giảm mức LDL-C có thể làm giảm đáng kể tần suất biến cố mạch vành và cải thiện tỷ lệ tử vong chung NCEP và ATP III khuyến cáo: Chiến lược điều trị RLLM tập trung vào việc giảm thấp LDL-C Nếu bệnh nhân tăng TG máu cao (> 4.5 mmol/1), hoặc nghiêm trọng (> 10 mmol/1) mà có nguy cơ viêm tụy thì cần giảm chỉ số TG trước [20] Ngay khi TG

được hạ xuống dưới mức nguy cơ rất cao, cần tiếp tục mục tiêu hạ LDL-C Mặc dù có nhiều bằng chứng về lợi ích HDL-C với bệnh tim mạch nhưng ưu tiên hàng đầu trong điều trị RLLM vẫn là hạ LDL-C về mức mong muốn [29]

- Một số các đích điều trị của các hướng dẫn điều trị khác nhau đề ra:

+ Hướng dẫn điều trị của NCEP ATPIII (Mỹ):

- Đích điều trị đầu tiên cho các bệnh nhân RLLM là đích LDL-C: được trình bày ở bảng 2.4

- Khi bệnh nhân đạt đích LDL-C rồi mà chỉ số TG > 2.3 mmol/1 thì đích điều trị thứ hai đặt ra cho bệnh nhân là non - HDL-C ( non - HDL-C = TC - HDL-C), đích điều trị này cao hơn đích điều trị LDL-C 0.8mmol/l [29, 23]

+ Theo Quỹ Tim Học Quốc Gia úc (National Heart Foundation of Australia):

Bảng 1.6: Đích điều trị do quỹ tim học quốc gia úc khuyến cáo năm 2005 [21]

Loại lipid Không có biêu hiện các bệnh

mạch vành hay nguy cơ tương tự

Chú thiích: (*)Nguy cơ tương tự BMV: trong gia đình có người bị bệnh; đái

tháo đưòng với biến chứng có albumin trong nước tiểu (microalbuminuria), cộng với hai trong ba yếu tố khác như béo phì, hút thuốc lá, tăng huyết áp; bệnh động mạch ở ngoại biên như tay, chân, não

+ Theo Bộ Y tế Singapore khuyến cáo về đích điều trị cần đạt được:

Bảng 1.7: Đích điều trị RLLM do Bộ Y tế Singapore khuyến cáo năm 2006 [20]

> 2 YTNC và nguy cơ BMV trong

10 năm > 20% hoặc BMV, ĐTĐ,

triệu chứng VXĐM

< 2.6 mmol/1 <2.3 mmol/1 > 1.0 mmol/1

> 2 YTNC và nguy cơ BMV trong

10 năm 10 - 20%

<3.4 mmol/1 < 2.3 mmol/1 > 1.0 mmol/1

> 2 YTNC và nguy cơ BMV trong

10 năm < 10% hoặc 0-1 YTNC

<4.1 mmol/1 < 2.3 mmol/1 > 1.0 mmol/1

1.3 THUỐC ĐIẺU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU:

Các nhóm thuốc hạ lipìd máu:

- Các chất ức chế HMG-CoA reductase (nhóm statin)

- Các dẫn xuất acid fibric (clofibrat, bezafibrat )

- Thuốc cô lập acid mật (colestyramin, colestipol )

- Acid nicotinic và dẫn chất

- Các thuốc hạ Choi và TG khác [4]

1.3.1 Nhóm statin:

Statin là nhóm các hçrp chất có một phần cấu trúc tưong tự HMG-CoA

Chất statin đầu tiên là mevastatin tìm thấy ở Nhật năm 1976, được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy Pénicillium citrinum nhưng không dùng được vì tác dụng phụ Lịch sử

“statin” bắt đầu từ 1987 với thế hệ đầu tiên là lovastatin chiết xuất từ nấm lên men Các statin chia làm 3 thế hệ:

- Thế hệ 1 : Do lên men hoặc bán tổng họp, gồm: lovastatin, simvastatin, pravastatin

Statin có tác dụng giảm mạnh Choi và LDL, tăng nhẹ HDL, làm hạ TG, VLDL tỷ

lệ thuận với mức TG ban đầu và với hiệu lực làm giảm LDL của thuốc Statin chưa có ảnh hưởng đến Lipoprotein (a) [4]

Cơ chế

Do tương tự về cấu trúc, statin ức chế đặc hiệu và cạnh tranh tác dụng của enzym HMG CoA reductase, là enzym xúc tác chuyển HMG CoA thành acid mevalonic, cản trở quá trình sinh tổng hợp Choi trong tế bào (giai đoạn 1) Do thiếu Choi nội sinh, tế

11

bào tăng tổng hợp thụ thể LDL ữên bề mặt tế bào gan để tiếp nhận thêm LDL Vì vậy, nồng độ LDL và các tiền chất của LDL lưu hành trong máu giảm.

Statin còn ức chế gan tổng hợp apo B I00, giảm tổng hợp và bài tiết VLDL Điều này có thể giải thích nhận xét atorvastatin và simvastatin có khả năng làm giảm LDL ở người bệnh đồng hợp tử bị tăng Choi máu có tính gia đình không có thụ thể LDL hoạt động Theo kết quả thử nghiệm trên chuột, rosuvastatin còn tăng thải Choi theo con đường acid mật

Tất cả các statin đều làm giảm nồng độ LDL-C rất hiệu quả Nhóm thuốc này làm

hạ LDL-C từ 25% - 45%, tày theo liều, riêng atorvastatin và rosuvastatin có thể hạ LDL-C trên 50% Statin nào hạ LDL-C và TG tốt thì cũng có tác dụng tốt trên HDL-C Khả năng làm tăng HDL-C của các statin được xếp theo thứ tự sau: rosuvastatin > atorvạstatin > pravastatin > lovastatin > fluvastatin [4]

1.3.1.2 Dược động học

- Các thuốc hấp thu nhanh, nhiều qua đường tiêu hóa Nồng độ đỉnh trong huyết tương

đạt được sau 1-4 giờ, chuyển hóa qua gan lần đầu nhờ cytochrome P450 với isoenzym CYP3A4 Riêng rosuvastatin rất ít chuyển hóa qua con đường này

- Một số qua chuyển hóa trở thành dạng ß-hydroxy acid hoạt động

- Đào thải chủ yếu qua phân [4]

1.3.1.3 Tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc, chống chỉ định

Tác dụng không mong muốn (TDKMM):

Statin dung nạp tốt Tác dụng có hại quan trọng là độc tính với gan và cơ Tỷ lệ transaminase tăng cao trên 3 lần ở khoảng 1% số bệnh nhân đối với tất cả các loại statin và có liên quan đến liều Nếu xảy ra, phải ngừng thuốc, nồng độ transaminase thường trở lại mức ban đầu trong vòng từ 2 đến 5 tháng

Tác dụng có hại chính của statin là bệnh cơ, được xác định bằng đau cơ hoặc yếu

cơ kết hợp với nồng độ creatinin kinase cao hofn gấp 10 lần giới hạn trên của mức bình thường Tuy bệnh cơ ít gặp khi chỉ dùng riêng statin ở liều thấp Tỷ lệ nguy cơ cao khi dùng cerivastatin đơn độc là 16-80 lần cao hơn khi dùng các statin khác, đặc biệt tăng

lên khi phối hợp với gemfibrozil Đây cũng là lý do khiến cerivastatin đã bị cấm lưu hành Nếu không nhận ra và tiếp tục dùng thuốc sẽ dẫn tới tiêu cơ vân và suy thận cấp Nếu ngừng thuốc, bệnh cơ có thể hồi phục và suy thận cấp ít có khả năng xảy ra.

Các TDKMM khác (ít gặp) của statin là; chóng mặt, rối loạn tiêu hóa, ngứa, nổi mẩn, dị cảm, vú to ở đàn ông, tăng đáng kể bệnh đa thần kinh tự phát, gan to, xơ gan, rối loạn thị giác, bất lực và rối loạn tình dục, ảnh hưởng giấc ngủ [4]

Tương tác thuốc (TTT):

Statin khi dùng phối hợp với các thuốc ức chế hoặc là cơ chất của CYP3A4 sẽ làm tăng nguy cơ bệnh cơ, có thể do ức chế chuyển hóa statin và làm tăng nồng độ thuốc trong máu Các thuốc đó gồm cyclosporin, diltiazem, kháng sinh nhóm macrolid, nefazolon, thuốc chống nấm azol, thuốc ức chế protease, nước ép quả bưởi và mibefradil (cùng với lovastatin và simvastatin) Statin khi phối hợp với các thuốc hạ lipid máu khác như fibrat và niacin cũng làm tăng bệnh cơ do statin, thông qua một cơ chế làm tăng nồng độ statin trong huyết tưoTig Đặc biệt, phối hợp cerivastatin với gemfibrozil gây hậu quả bệnh cơ nghiêm trọng khiến cerivastatin đã phải rút khỏi thị trưÒTig Tuy nhiên, nếu phối họp fenofibrat với simvastatin hay pravastatin ở liều thấp vẫn an toàn Các statin chuyển hóa hoặc không chuyển hóa qua CYP P450 đã được dùng an toàn với liều thấp phối hợp với cyclosporin ở người ghép tim Các nguy cơ khác đối với bệnh cơ do statin là rối loạn chức năng gan, suy thận, suy tuyến giáp, tuổi cao (>70 tuổi), nhiễm khuẩn nặng và liều cao statin (> 40mg/ngày)

Statin cũng làm chảy máu và kéo dài thời gian đông máu ở những bệnh nhân dùng kèm thuốc chống đông coumarin [4]

Statin được chỉ định cho rối loạn lipid máu typ Ila, Ilb (Choi máu cao và tăng lipid máu hỗn hợp) Statin có thể hiệu quả ở những bệnh nhân bị Choi máu cao đồng hợp tử, dùng để dự phòng trường hợp Choi máu cao kèm bệnh thiếu máu tim cục bộ.

Liều khuyến cáo các statim

Simvastatin 10 - 20 mg/ngày Atorvastatin lOmg/ngày

Lovastatin 10 - 20 mg/ngày Fluvastatin 20 - 40 mg/ngày

Pravastatin 10 - 40 mg/ngày Rosuvastatin 5-lOmg/ngày

- Ban đầu thường dùng theo liều khuyến cáo ở bảng trên, có thể tăng lên liều tối đa 80 mg/ngày với các statin, riêng rosuvastatin là 40 mg/ngày Khoảng thời gian thay đổi liều cách nhau ít nhất 4 tuần Nên uống vào buổi tối để ttánh thời điểm cơ thể chuyển hóa lipid mạnh

- Thông thường, để hạ lipid mạnh, các statin thưÒTig được phối họp với một loại hạ lipid máu khác nhằm làm giảm liều, giảm độc tính và nâng cao tác dụng Có thể uống một statin ở mức liều tối thiểu vói dẫn xuất của acid nicotinic, hoặc nhựa gắn acid mật, gần đây là ezetimibe [4]

1.3.2 Nhóm íỉbrat:

Các fibrat là những dẫn chất của acid fibric Fibrat đầu tiên được phát hiện từ 1962

và đang được dùng khá phổ biến trong điều trị tăng lipid máu nhất là khi tăng TG máu.Các fibrat thường dùng: Clofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, fenofibrat, gemfibrozil.

Chol (giảm TG nhiều hofn), Các fibrat còn làm giảm oxy hóa LDL, làm giảm hình thành LDL III (là loại LDL nhỏ và đặc dễ gây VXĐM) Một số nghiên cứu gần đây thấy giảm TG máu có lẽ còn liên quan đến tổng hợp apo CIII.

Fibrat gây hạ Choi do ức chế tổng hợp Choi, tăng thải Choi theo con đường mật Tác dụng sau có thể làm tăng Choi đến nồng độ bão hòa trong mật gây sỏi mật ở một

số bệnh nhân Fibrat cũng tăng thải trừ các sterol trung tính theo đường phân

HDL-C có xu hướng tăng không phụ thuộc nồng độ TG máu ở người điều trị bằng fibrat mặc dù có một số báo cáo cho rằng benzafibrat và ciprofibrat gây hạ HDL-C.Các fibrat cũng làm giảm kết tập tiểu cầu, giảm fibrinogen, phục hồi cân bằng hệ đông và chống đông máu, làm giảm acid uric máu Thực nghiệm cho thấy fenofibrat còn làm giảm Lipoprotein (a) Gemfibrozil còn làm tăng tổng họp apo AI và apo All, tăng tỷ lệ acid béo nhiều nối đôi trong thành phần lipid màng, do đó làm thoái hóa các Lipoprotein nhanh hơn [4]

1.3.2.2 Dược động học:

Các thuốc ở dạng uống, hấp thu qua ruột gần hoàn toàn Fenofibrat được hấp thu nhiều khi dùng cùng thức ăn, bị giảm hấp thu nếu bệnh nhân nhịn đói uống thuốc.Vào cơ thể, các fibrat được chuyển thành các acid fibric là chất chuyển hóa có hoạt tính Acid fibric liên kết mạnh vói protein huyết tương (93% - 98%)

Thuốc được đào thải chủ yếu qua thận, khoảng 70% dưới dạng liên hợp glucuronic không hoạt tính, một ít còn nguyên dạng, một phần nhỏ qua phân Thời gian bán thải

thường từ 7h - 20h, riêng bezafibrat là 2h TI/2 của Clofibrat có thể tăng lên 38 đến 86

giờ ở bệnh nhân điều trị lâu dài

Thực nghiệm cho thấy, ở người cao tuổi, nồng độ bezafibrat huyết tưofng cao gấp1,6 lần, thời gian bán thải tăng 3,8 lần so với người trẻ tuổi Vì vậy, việc điều chỉnh liều dùng của các fibrat không chỉ dựa vào chức năng thận mà còn dựa vào tuổi [4]

1.3.2.3 Tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc, chống chỉ đinh:

Tác dụng không mong muốn:

15

TDKMM phổ biến nhất là rối loạn tiêu hóa: chán ăn, đầy bụng, buồn nôn Đôi khi thấy đau đầu, mẩn ngứa, choáng váng, chóng mặt, rụng lông tóc, bất lực, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, bệnh thần kinh ngoại biên

Một số trường họp tăng enzym gan Sự tăng creatinin kinase có thể liên hệ với bệnh về cơ nhưng hiếm gặp tiêu cơ vân Bệnh nhân suy thận hay có hội chứng thận hư, hoặc dùng fibrat cùng một statin thì có nguy cơ bệnh cơ cao hon

Các fibrat không nên dùng cho bệnh nhân suy gan nặng, xơ gan mật hay rối loạn mật, albumin máu cao Người bị suy thận nên dùng thận ữọng Gemfibrozil được báo cáo là có nhiều TDKMM hon bezafibrat

Khuyến cáo bệnh nhân phải thông báo cho bác sỹ biết mình có đang dùng statin hay fibrat hay không, cũng như khi có những triệu chứng đau cơ, yếu cơ, mệt mỏi Nên dừng điều trị khi bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàng trên và khi men gan tăng gấp 3 lần trị số bình thường

Hiện nay, Clofibrat ít được sử dụng vì trong một thử nghiệm lâm sàng lón có sử dụng cloííbrat, số tử vong nhất là do ung thư ở nhóm điều trị nhiều hơn đáng kể so với nhóm chứng

Tương tác thuốc

Các fibrat làm tăng tác dụng của các thuốc chống đông đường uống, do vậy nên giảm liều thuốc chống đông khi dùng cùng fibrat, sau đó thay đổi dần dần nếu cần thiết Điều này phụ thuộc các flbrat khác nhau, ví dụ khi dùng bezafibrat cần giảm 50% liều thuốc chống đông Cơ chế tương tác chưa được xác định Có báo cáo cho rằng fibrat thế chỗ wafarin tại các protein huyết tương nhưng cũng có thể có cơ chế khác.Fibrat có thể thế chỗ một số thuốc ở protein huyết tưofng gây tăng độc tính các thuốc như: cyclosporin, tolbutamid, sulfonylure chống đái tháo đường, phenytoin, thuốc lợi tiểu íurosemid Với bệnh nhân đái tháo đường, tưofng tác này là phức hợp vì bezafibrat làm thay đổi đưòng huyết ở cả người có hay không có đái tháo đường Liều nên dựa theo lượng bezafibrat

Fibrat dùng cùng statin làm tăng nguy cơ bệnh cơ nhưng nếu phối hợp ở liều thấp vẫn

an toàn (trừ gemfibrozil phối họp với statin là chống chỉ định [24])

Chổng chỉ định:

- Khi có suy gan, suy thận nặng, có tiền sử bệnh túi mật

- Không dùng cho trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú [4]

I.3.2.4 Chỉ định và liều dùng

Chỉ định:

Các fibrat được dùng làm giảm Choi và TG trong các typ tăng lipid máu Ila, Ilb, IV

và ở bệnh nhân đái tháo đường có tăng lipid máu (do giảm đường hấp thu nhanh và cải thiện sự tăng đường huyết ở những bệnh nhân bị đái tháo đường typ 2)

Bezafibrat còn được dùng với mục đích phòng ngừa tiến ttiển bệnh VXĐM, gemfibrozil dự phòng nguyên phát thiếu máu cơ tim cục bộ ở nam giới tuổi từ 35-60,

bị lipid máu cao không đáp ứng với chế độ ăn

Liều dùng: Liều dùng thường dùng hàng ngày:

Clofibrat: 0,5 -1 g chia 2 lần

Ciprofibrat: 100 - 200 mg

Bezafibrat: 600 mg

Fenofibrat: Ban đầu: 300 mg vào buổi sáng Duy trì; 100 mg X 21ần

Uống thuốc ngay sau bữa ăn, riêng Gemfibrozil cần được uống 30 phút trước bữa

ăn Clofibrat nên dùng liều tăng dần, riêng Lipanthyl (fenofibrat) loại vi hạt 200M chỉ uống một lần Tricor (biệt dược mới của fenofibrat) có thể dùng không phụ thuộc thời gian ăn

Định kỳ 2-3 tháng kiểm tra lại các thông số lipid Khi TG và Choi máu đã trở lại mức bình thường thì giảm liều và tiếp tục dùng thuốc duy frì

Một trong những thành tựu mới của nhóm fibrat là Lipanthyl supra (fenofibrat) Với quy trình vi bao, uống dạng viên nén SR 160 mg “siêu sinh khả dụng” mới này có

độ hấp thu đáng tin cậy, tạo nồng độ fenofîbrat trong huyết tương ngang.vội 2 loại trên,

mà liều dùng lại thấp hơn, giúp dung nạp thuốc tốt hơn, mà hiệưíực vẫn tương đưong

\:C

Khi dùng phối họp fibrat và statin: uống fibrat vào buổi sáng, uống statin vào buổi đêm [4]

Bảng 1.8: So sảnh một số hoạt chất điều trị RLLM máu{23>]

Hoạt chất Tác dụng trên lipid máu Liêu dùng thuôc sử

dụng khi so sánh

LD L-C HDL-C TGFIBRAT Fenofibrat ị ị ị TTT ị ị ị ị 67 mg/ngày

STATIN

Simvastatin ị ị ị t ị ị 5 -1 0 mg/ngàyAtorvastatin ị ị ị ị ị r i U 10 mg/ngàyRosuvastatin ị ị ị ị ị ị Tt u 5 -1 0 mg.ngày

và LDL trong máu [4]

1.3.3.2 Tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc, chống chỉ định:

Tác dụng không mong muốn:

- Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, ợ hơi, buồn nôn, táo bón nhất là đối với người già Để

hạn chế TDKMM này, người bệnh nên dùng nhựa gắn acid mật ở liều vừa phải hoặc sử dụng colesevelam

- Do có trao đổi ion c r nên về mặt lý thuyết thuốc có thể gây nhiễm toan ở trẻ nhỏ

Tương tác thuốc:

Làm giảm hấp thu và dễ gây rối loạn hấp thu một số thuốc hoặc một số chất đi qua ruột, như: các vitamin hòa tan trong lipid (A, D, K), acid folic, một số thuốc như kháng vitamin K, digitalis, hormon tuyến giáp, barbituric, hypothiazid, tetracyclin, một số thuốc chống viêm Tuy nhiên, colesevelam (loại thuốc đưa vào thị trường năm 2003) không làm giảm hấp thu các thuốc dùng cùng

Chống chỉ định:

- Khi có tắc hoàn toàn đường dẫn mật và suy gan.

- Khi bị táo bón nhiều [4]

1.3.3.3 Chỉ định, liều dùng:

Chỉ định:

- Rối loạn lipid máu typ Ila Nhìn chung nhựa gắn acid mật dùng đon độc nên được chỉ

định cho các trường họp tăng nhẹ LDL-C, đặc biệt là trẻ em, phụ nữ tăng LDL-C đangmang thai

- Một số tác giả thấy có thể dùng liều thấp phối họp với statin, như vậy ít có tác dụng phụ hơn và hiệu lực giảm Choi tăng hơn

Liều dùng: Liều thường dùng hàng ngày: cholestyramin 4 - 16 g, colestipol 5 - 20 g,

colesevelam 2,6 - 3,8 g

19

Liều tối đa hàng ngày: cholestyramin 24 g, colestipol 30 g, colesevelam 4,4 g.Liều cao có hiệu lực cao hơn nhưng dễ gây các tác dụng phụ Nếu phối hợp với các thuốc khác như statin thì có thể giảm liều cholestyramin.

Uống thuốc trước các bữa ăn, các thuốc khác cần uống trước cholestyramin vàcolestipol 1 giờ hoặc uống sau 4 giờ [4]

1.3.4 Acid nicotinic và dẫn xuất:

Acid nicotinic được biết có tác dụng hạ lipid máu từ năm 1955

1.3.4.1 Tác dụng và cơ chế tác dụng:

Tác dụng: Với liều cao 2 - 6 g/ ngày, acid nicotinic làm giảm VLDL, với sự giảm thứ

phát nồng độ LDL-C và tăng nồng độ HDL-C

Cơ chế: Acid nicotinic được cho là ức chế sự di chuyển các acid béo tự do về gan nên

làm giảm sản xuất các hạt VDLD, qua đó giảm LDL Thuốc làm giảm LDL-C rõ sau 5 -7 ngày điều trị

Thuốc còn làm giảm Lipoprotein (a) và làm giảm fibrinogen huyết tương [4]

13.4.2 Dược động học:

Acid nicotinic và các dẫn chất được hấp thu tốt qua đưòng tiêu hóa và được đàothải trong nước tiểu Thời gian bán thải ngắn: 2 giờ [4]

I.3.4.3 Tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc, chống chỉ định:

Tác dụng không mong muốn:

Do có nhiều tác dụng không mong muốn nên hiện nay acid nicotinic ít được dùng đơn độc

- Quan trọng nhất là tăng enzym gan, rối loạn chức năng gan Vì vậy, không dùng niacin cùng các thuốc thải qua gan chậm và hại gan

- Rối loạn tiêu hóa: 15% số bệnh nhân hay gặp nóng rát dạ dày, buồn nôn, nôn mửa ỉa lỏng chán ăn.

- Bừng nóng mặt, đỏ da, ngứa, hạ huyết áp, mạch nhanh, tăng acid uric huyết, giảm dung nạp glucose Dùng thuốc lâu dài ở người già có thể gây đái tháo đường

Tương tác thuốc:

Niacin có tưong tác với thuốc chữa Gout, rượu và aspirin liều cao

Chống chỉ định:

- Suy gan, suy thận, loét dạ dày tá tràng đang tiến triển, viêm ruột

- Bệnh Gout, đái tháo đường, eczema

- Phụ nữ có thai và cho con bú [4]

Nên cho liều từ nhỏ rồi tăng dần để tránh tác dụng phụ và uống sau bữa ăn

Liều có tác dụng: Dilexpal viên 500 mg, thông thưòmg uống viên chia làm 3 lần trong ngày Mỗi tháng uống 20 ngày, khi đạt kết quả thì giảm liều

Có thể uống liều thấp aspirin 30 phút trước liều buổi sáng của acid nicotinic để tránh TDKMM đỏ mặt của thuốc [4]

Cơ chế: Ezetimibe ức chế có chọn lọc sự hấp thu Choi ở biểu mô ruột, phong bế sự

vận chuyển xuyên qua thành ruột của Choi có trong thức ăn và cả Choi có trong dịch mật, cắt đứt “chu kỳ gan ruột” của acid mật

Ezetimibe còn làm giảm nồng độ trong huyết tương của các sterol không phải Choi.Ezetimibe đặc biệt cho tác dụng hiệp đồng rất rõ rệt khi phối hợp với các statin nhờ sức mạnh tổng hợp của 2 cơ chế: ức chế hấp thu Choi ở ruột (ezetimibe) và cản trở tổng họp Choi tại gan (statin) Trên thị trường đã lưu hành viên phối họp ezetimibe và simvastatin, lovastatin [4]

Dược động học:

Ezetimibe hấp thu nhanh sau khi uống Ezetimibe thực hiện phản ứng liên hợp ở gan, chủ yếu là glucuro liên họp, cho dạng ezetimibe liên hợp còn hoạt tính, có chu kỳ gan - ruột, thải mạnh qua phân, một phần qua nước tiểu Ezetimibe sẽ nằm tại niêm mạc ruột sau khi hấp thu lần đầu và glucuro liên họp tại gan [4]

Tương tác thuốc:

Ezetimibe không ảnh hưởng tới động học của các statin Chỉ cần uống liều thấp ezetimibe (10 mg) + liều thấp nhất của statin cũng cho hiệu lực ngang liều tối đa statin khi uống một mình, tránh được phiền hà về tác dụng ngoại ý của statin liều cao

Ezetimibe không có tương tác với các thuốc chuyển hóa qua CYT P450 ở gan.Không phối hợp ezetimibe với cholestyramin, cyclosporin [4]

Chỉ định:

Chỉ định ezetimibe trong tăng Choi máu nguyên phát, tăng Choi máu đồng hợp tử

có tính gia đình, tăng “sterol không phải Choi” máu đồng hợp tử [4]

Liều dùng và cách sử dụng:

Đơn liều: 10 mg/ngày

Thường dùng ezetimibe phối hợp: 10 mg ezetimibe + liều thấp nhất của 1 statin.Hiện nay, chưa có đầy đủ kinh nghiệm về phối họp ezetimibe với các fibrat

Khi phối họp với statin, cần tuân thủ các chống chỉ định và thận trọng cũng như khi dùng riêng statin [4]

Phần II: ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn;

- Bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú ở 3 khoa của viện Lão khoa Quốc gia:+ Tim mạch

+ Nội tiết - chuyển hóa

+ Tâm thần kinh

- Bệnh nhân có sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu (thuốc hạ lipid máu)

- Số ngày điều trị của bệnh nhân > 7

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân đã dùng thuốc điều trị RLLM trước khi nhập viện,

- Bệnh nhân chuyển viện

- Bệnh nhân tự ý xin ra viện

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

- Cỡ mẫu chúng tôi dự kiến lấy: khoảng 100 bệnh án

- Sau khi đã tiến hành khảo sát thử trong vòng 3 tuần, chúng tôi thấy rằng trung bình mỗi tuần lấy được 5 bệnh án theo tiêu chuẩn đưa ra nên dự kiến lấy mẫu trong khoảng thời gian từ giữa tháng 10/2008 đến hết tháng 3/2009: 22 tuần (trừ 2 tuần nghỉ tết)

- Phương pháp chọn mẫu: phương pháp tiến cứu không can thiệp kết họp phương pháp hồi cứu

+ Phương pháp tiến cứu không can thiệp:

Lấy bệnh án tại 2 khoa Tim mạch và Nội tiết - chuyển hóa tìr giữa tháng 10/2008 đến hết tháng 3/2009

Lấy bệnh án tại khoa Tâm thần kinh từ tháng 1/2009 đến hết tháng 3/2009

23

+ Phương pháp hồi cứu: Đến tháng 2/2009 chúng tôi thấy rằng nếu chỉ tiếp tục lấy mẫu tại các khoa điều trị thì sẽ không đạt cỡ mẫu dự kiến nên chúng tôi thu thập thêm bệnh án từ tháng 10/2008 đến hết tháng 12/2008 của 3 khoa Tim mạch, Nội tiết - chuyển hóa và Tâm thần kinh được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng họp.

- Phương pháp thu thập số liệu: phương pháp nghiên cứu bệnh án và điền vào phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 3)

- Kết quả: Số bệnh án chúng tôi thu được thỏa mãn các tiêu chuẩn là 99 bệnh án ^ cỡ mẫu thu được: 99

2.2.2 Tiêu chuẩn đánh giá:

2,2.2.1 Tiêu chuẩn đánh giả các thành phần lỉpid máu bất thường:

- Xác định các thành phần lipid máu bất thường dựa trên:

Bảng 2.1: Phân loại các chỉ sổ lipid máu theo ATPIII: [29, 24]

Tăng Triglycerid máu Tăng lipid máu

hỗn hợpTC

LDL-C

>5.18 mmol/1 và/ hoặc

> 3.37 mmol/1

<5.18 mmol/1

<3.37 mmol/1

>5.18 mmol/1 và/ hoặc

>3.37 mmol/1

TG <1.71 mmol/1 >1.71 mmol/1 >1.71 mmol/1

2.2.2.2 Tiêu chuẩn đánh giá quyết định điều trị RLLM bằng thuốc:

- Phân loại nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân dựa trên tiền sử bệnh và các yếu tố nguy

cơ (YTNC) và nguy cơ BMV trong vòng 10 năm theo 3 bước như sau [29, 20]:

Hình 2.1: Các bước để phân loại nguy cơ tim mạch cho bệnh nhăn

25

- Từ phân loại nguy cơ đó sử dụng khuyến cáo điều trị bằng thuốc dựa vào LDL-C của NCEP và A T PIII, từ đó đánh giá xem bệnh nhân thuộc loại nào:

Cần phải dùng thuốc? - Cân nhắc dùng thuốc? - Chưa cần dùng thuốc?

Bảng 2.3: Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL-C theo NCEP 2004 [29, 19, 26]

Phân loại nguy cơ Quyết định dùng thuốc

Nguy cơ cao >1.81 mmol/1 <1.81 mmol/1

Nguy cơ cao trung bình > 2.59 mmol/1 < 2.59 mmol/1

Nguy cơ trung bình >4.14mmol/l <4.14 mmol/1

Nguy cơ thấp >4.14 mmol/1 <4.14 mmol/1

2.2.2.3 Tiêu chuẩn đánh giả khi bệnh nhân ra viện có đạt đích điều trị hay không?

Sử dụng đích điều trị được khuyến cáo bởi NCEP ATPIII (Mỹ):

Bảng 2.4: Đích điều trị LDL-C được khuyến cáo bởi NCEP 2004 (Mỹ) [29, 26]:

Nguy cơ thâp <4,1 mmol/1

Nguy cơ trung bình <3,4 mmol/1

Nguy cơ cao trung bình < 2,6 mmol/1

Các YTNC đã được liệt kê ử trên

2.2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá thể trạng bệnh nhân:

- Tính BMI của bệnh nhân từ chiều cao, cân nặng theo công thức:

BMI = Cân nặng (kg)/chiều cao^ (m)

- Đánh giá thể trạng bệnh nhân:

+ Với các bệnh nhân được xác định BMI hoặc chiều cao, cân nặng trong bệnh án, thể trạng được đánh giá dựa trên BMI theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) và dành rieengn cho người châu Á (IDI&WPRO):

Bảng 2.5: Phân ỉoại thể trạng theo BMI của WH) và dành IDI& WPRO [32, 34]

Phân loại WHO BMI (kg/m^) IDI&WPRO BMI (kg/m^)Cân nặng thâp (gây) <18,5

2.2.2.S Tiêu chuẩn xác định các bệnh phối hợp với RLLM:

- Bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp: được chẩn đoán trong bệnh án.

- Vữa xơ động mạch vành: được xác định trên kết quả chụp ĐMV của bệnh nhân

2.2.3 Xử lý số liệu và trình bày kết quả:

* Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê dùng trong y học, có sử dụng phần mềm

xử lý thống kê SPSS 13.0:

- Giá trị trung bình: X

- Độ lệch chuẩn: SD

- Khoảng tin cậy cho giá trị trung bình với độ tin cậy 95%

- So sánh trung bình của 2 nhóm bằng Independent-Samples T Test

- So sánh trung bình lặp lại trên cùng một đơn vị bằng Paired-Samples T Test

- So sánh nhiều trung bình bằng kiểm định One-way ANOVA

- Kết luận mức ý nghĩa: Nếu p < 0.05: phủ định giả thuyết

Nếu p > 0.05: chấp nhận giả thuyết

* Trình bày kết quả; Bằng bảng và biểu đồ

27

PHÀN III: KÉT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU:

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới:

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuổi

Sô BN Tỷ lệ % Sô BN Tỷ lệ % Sô BN Tỷ lệ %

- Trong 99 bệnh nhân thì số bệnh nhân nữ là 57 chiếm tỷ lệ 57.6% Như vậy, trong

mẫu nghiên cứu thì tỷ lệ bệnh nhân nữ nhiều hơn nam 15.2%

- Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 68.9 ± 10.4 Độ tuổi có tần suất gặp cao nhất là 60-69 chiếm 31.3%, sau đó là độ tuổi 70-79 chiếm 28.3%

- Sự phân bố theo độ tuổi ở nữ giới trong mẫu nghiên cứu đồng đều hơn nam giới, tuy nhiên ở cả 2 giới thì độ tuổi trên 60 đều chiếm tỷ lệ chủ yếu do nghiên cứu tiến hành tại Viện lão khoa là nơi các bệnh nhân chủ yếu là người cao tuổi

- Khi xem xét đặc điểm về tuổi, chúng tôi thấy không có đủ bằng chứng về sự khác biệt của tuổi giữa nam và nữ (Test T, p = 0.911 > 0.05) Trung bình sự khác biệt về tuổi của nam và nữ là 0.3 tuổi với khoảng tin cậy 95% là (-4.5 đến +4.0)

Theo như một số tài liệu về bệnh tim mạch, tuổi khởi phát bệnh tim mạch của nữ giới thường sau nam giới khoảng 10 năm, trong mẫu nghiên cứu này tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh tim mạch cao nhưng không có sự khác nhau về độ tuổi giữa 2 giới có lẽ là do

độ tuổi trung bình của 2 giới đều lớn, đều vượt qua độ tuổi khởi phát bệnh tim mạch nên ở độ tuổi này tỷ lệ mắc bệnh tim mạch của 2 giói có lẽ tương đương nhau

3.1.2 Đặc điểm thể trạng:

Trong số 99 bệnh nhân, chỉ có 74 bệnh nhân được xác định thể trạng, chiếm tỷ lệ 74,7%; kết quả cụ thể được chúng tôi tóm tắt trong bảng 3.2:

Bảng 3.2: Đặc điểm thể trạng và liên quan với giới ở 74 bệnh nhân

ra các yếu tố khác như di truyền cũng rất có ý nghĩa trong nguyên nhân bệnh Tuy nhiên, ở 45 bệnh nhân nữ số bệnh nhân béo chiếm tỷ lệ khá cao 46.7%, trong khi đó ở nam giới chỉ là 17.2% Do cỡ mẫu không đủ lớn nên chúng tôi nghĩ rằng sự khác biệt này chưa nói lên điều gì

29