Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh thoái hóa khớp tại khoa nội thận khớp bệnh viện trung ương quân đội 108

PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP THEO HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP CỦA BỘ Y TẾ NĂM 2014.. PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC

BỆNH VIỆNTRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI 2017

LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

là người thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá

trình thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Trung ương quân đội 108 nơi tôi trực tiếp thực hiện đề tài đã giúp

đỡ và tạo điều kiện cho tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, sự hỗ trợ nhiệt tình của các thầy

cô giáo bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội – là những người thầy đã chia sẻ và giải đáp các vướng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn

Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội - những người thầy đã dìu dắt tôi trong suốt thời gian học tập tại trường

Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình, bạn bè luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 15 tháng 9 năm 2017

Học viên

Nguyễn Thị Tuyết

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH THOÁI HÓA KHỚP 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Nguyên nhân và sinh bệnh học 4

1.1.4 Giải phẫu bệnh 5

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng của bệnh thoái hóa khớp 6

1.1.6 Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh thoái hóa khớp 7

1.1.7 Phân loại và chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp 11

1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THOÁI HÓA KHỚP 15

1.2.1 Các biện pháp điều trị chung bệnh thoái hóa khớp 15

1.2.2 Các biện pháp điều trị cụ thể bệnh thoái hóa khớp 17

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH THOÁI HÓA KHỚP TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 23

1.3.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 23

1.3.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 26 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 27 2.2.4 Một số tài liệu làm căn cứ để phân tích kết quả của mẫu nghiên cứu 29 2.2.5 Xử lý số liệu 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH THOÁI HÓA KHỚP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 31

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 31 3.1.2 Đặc điểm các thuốc điều trị bệnh thoái hóa khớp được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 34 3.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP THEO HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP CỦA BỘ Y TẾ NĂM 2014. 41

3.2.1 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng nhóm thuốc giảm đau 41 3.2.2 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng nhóm thuốc chống viêm không steroid 43 3.2.3 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng nhóm thuốc chống viêm

glucocorticoid 45 3.2.4 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng nhóm thuốc điều trị triệu

4.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP THEO HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP CỦA BỘ Y TẾ NĂM 2014. 52

4.2.1 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng nhóm thuốc giảm đau 53 4.2.2 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng nhóm thuốc chống viêm không steroid 53 4.2.3 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng nhóm thuốc chống viêm

glucocorticoid 54 4.2.4 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng nhóm thuốc điều trị triệu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

MRI Cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging)

NSAID Thuốc chống viêm không steroid

PRP Huyết tương giàu tiểu cầu tự thân

SYSADOA Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm

WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối của Hội thấp khớp

học Hoa Kỳ 13

Bảng 2.1 Liều dùng và nhịp đƣa thuốc của các thuốc điều trị thoái hóa khớp theo tài liệu chuẩn 29

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân 31

Bảng 3.2.Số lƣợng bệnh mắc kèm trên bệnh nhân 33

Bảng 3.3 Số lƣợng bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau 34

Bảng 3.4 Số lƣợng bệnh nhân sử dụng thuốc chống viêm không steroid 35

Bảng 3.5 Tỷ lệ các thuốc chống viêm không steroid đƣợc sử dụng 36

Bảng 3.6 Số lƣợng bệnh nhân sử dụng thuốc chống viêm glucocorticoid 38

Bảng 3.7.Tỷ lệ các thuốc chống viêm glucocorticoid đƣợc sử dụng 38

Bảng 3.8 Số lƣợng bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị 39

Bảng 3.9 Tỷ lệ các thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm đƣợc sử dụng 40 Bảng 3.10 Tính hợp lý về liều dùng và nhịp đƣa thuốc của 42

Bảng 3.11 Tính hợp lý trong lựa chọn thuốc chống viêm không steroid 43

Bảng 3.12 Tính hợp lý về liều dùng của thuốc chống viêm không steroid 44

Bảng 3.13 Tính hợp lý về nhịp đưa thuốc chống viêm không steroid 45

Bảng 3.14 Tính hợp lý về liều dùng và nhịp đƣa thuốc của 46

Bảng 3.15 Tính hợp lý trong lựa chọn thuốc điều trị 47

Bảng 3.16 Tính hợp lý về liều dùng và nhịp đƣa thuốc của 48

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 3.1.Phân loại bệnh thoái hóa khớp trong mẫu nghiên cứu 32 Hình 3.2 Bệnh mắc kèm thường gặp trong nghiên cứu 33 Hình 3.3 Tỷ lệ các thuốc chống viêm không steroid được sử dụng 37 Hình 3.4 Tỷ lệ các thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm được sử dụng 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa khớp là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn Bệnh rất thường gặp ở người cao tuổi và là một trong những nguyên nhân chính gây giảm hoặc mất khả năng vận động, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh Trong những năm gần đây, tuổi thọ của con người ngày càng tăng nên các bệnh xương khớp do tuổi như loãng xương, thoái hóa khớp… đang có chiều hướng gia tăng đáng kể, kèm theo sự tốn kém do chi phí điều trị của gia đình và xã hội Do vậy, thoái hóa khớp đang là mối quan tâm trong vấn đề chăm sóc sức khỏe cộng đồng

Thoái hóa khớp là một bệnh khớp rất thường gặp ở mọi quốc gia trên thế giới Có khoảng 18% nữ và 9,5% nam giới trên toàn cầu mắc bệnh thoái hóa khớp nói chung, trong đó thoái hóa khớp gối chiếm 15% dân số [15] Theo một cuộc điều tra, ở Mỹ hàng năm có 21 triệu người mắc bệnh thoái hóa khớp, với 4 triệu người phải nằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân không thể đi lại được do thoái hóa khớp gối nặng Thoái hóa khớp gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi, đứng thứ 2 sau bệnh tim mạch [18]

Ở Việt Nam, thoái hóa khớp đứng hàng thứ 3 (4,66%) trong các bệnh

có tổn thương khớp, trong đó thoái hóa khớp gối chiếm 56,5% tổng số các bệnh khớp do thoái hóa cần điều trị nội trú [9] Ở bệnh viện Bạch Mai trong

10 năm tại khoa Cơ xương khớp cho thấy, các bệnh về thoái hóa chiếm 10,41%, trong đó 2/3 thoái hóa cột sống, 1/3 thoái hóa các khớp

Việc điều trị bệnh hiện nay là gánh nặng, rất tốn kém cho cá nhân người bệnh nói riêng và toàn xã hội nói chung với chi phí điều trị cao, hiệu quả chưa đạt được như mong muốn trong khi có nhiều tai biến nặng nề Các phương pháp điều trị bao gồm giáo dục bệnh nhân về cách phòng ngừa bệnh, chống các tư thế xấu, giảm các yếu tố nguy cơ gây nặng bệnh kết hợp điều trị

nội khoa, ngoại khoa [14] Điều trị nội khoa bao gồm các biện pháp không dùng thuốc như vật lý trị liệu: chiếu tia hồng ngoại, chườm nóng, tắm suối khoáng, đắp bùn… thường đơn giản dễ làm, ít biến chứng song hiệu quả chưa cao Các biện pháp dùng thuốc giảm đau, chống viêm không steroid có hiệu quả nhanh chóng nhưng do tác động toàn thân hay gây nhiều biến chứng như viêm loét dạ dày - hành tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, tăng huyết áp, tổn thương gan, thận Trong đó, có biến chứng nặng có thể gây tử vong Tiêm glucocorticoid tại khớp có tác dụng cải thiện triệu chứng nhanh chóng nhưng dùng kéo dài có thể gây tổn thương thoái hóa sụn khớp hoặc gây biến chứng tại chỗ như phản ứng viêm khớp do tinh thể thuốc, nhiễm khuẩn khớp [8] Vì vậy, việc sử dụng các nhóm thuốc điều trị bệnh thoái hóa khớp cần tuân thủ theo đúng phác đồ điều trị và quản lý chặt chẽ đồng thời theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc và có những biện pháp khắc phục hợp lý Tuy nhiên, theo tài liệu có được, các đề tài nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh thoái hóa khớp tại các bệnh viện ít được quan tâm Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài:

“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh thoái hóa khớp tại khoa Thận khớp bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với các

là biểu hiện thứ phát do những biến đổi thoái hóa của sụn khớp

1.1.2 Dịch tễ học

Thoái hóa khớp là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh khớp, ở những người lớn tuổi, xảy ra ở mọi chủng tộc, mọi thành phần của xã hội, ở tất cả các nước và phụ nữ nhiều hơn nam giới Đây là bệnh mãn tính thường gặp ở người trung niên và người cao tuổi, khoảng trên 50% số người trên 65 tuổi có hình ảnh X-quang thoái hóa khớp cấp, ở những người trên 75 tuổi có hình ảnh X-quang thoái hóa ít nhất ở một khớp nào đó [14]

Thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho thấy, có 0,3 - 0,5% dân số bị bệnh lý về khớp thì trong đó có 20% bị thoái hóa khớp Ở Mỹ, 80% bệnh nhân trên 55 tuổi bị thoái hóa khớp Ở Pháp, thoái hóa khớp chiếm 28%

số bệnh về xương khớp Ở Việt Nam, thoái hóa khớp chiếm 10,41% các bệnh

về xương khớp [12]

Người ta thường coi thoái hóa khớp là bệnh lý do hậu quả của quá trình tích tuổi và sự chịu lực tác động thường xuyên lên khớp Thoái hóa khớp gây đau và biến đổi cấu trúc khớp dẫn đến tàn phế làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và còn là gánh nặng cho kinh tế gia đình và xã hội Thoái hóa khớp nếu được chẩn đoán sớm và điều trị sớm có thể làm bệnh chậm phát triển, giảm triệu chứng đau đớn, giúp duy trì hoạt động cuộc sống bình thường cho bệnh nhân

Hầu hết các bệnh nhân thoái hóa khớp không có triệu chứng lâm sàng, chỉ có 5-15% số người bệnh có triệu chứng lâm sàng, khi đó được gọi là bệnh thoái hóa khớp

Nghề nghiệp có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh thoái hóa khớp, những công nhân khuân vác, những thợ mỏ có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn những người làm công việc nhẹ

1.1.3 Nguyên nhân và sinh bệnh học

1.1.3.1 Cấu trúc sụn bình thường

Thành phần chủ yếu của sụn bao gồm nước, proteoglycan, sợi collagen Proteoglycan chứa lõi protein và các chuỗi glycosaminoglycan ở bên cạnh và chủ yếu là chondroitin sulfate và keratin sulfate Các thể proteoglycan kết nối với acid hyaluronic, các glycosaminoglycan khác và các protein liên kết với cấu trúc này đảm bảo tính ổn định và bền vững của sụn

Các sợi collagen cũng là những thành phần cấu trúc và chức năng quan trọng của sụn Các collagen chủ yếu ở sụn trong, sụn khớp là collagen typ II, ngoài ra còn có collagen typ I, IX và XI

1.1.3.2 Cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp

Nhiều thuyết giải thích sự thoái hóa sụn trong bệnh thoái hóa khớp Nhưng chủ yếu là thuyết cơ học, khi có sự quá tải cơ học làm thay đổi chuyển hóa của các tế bào sụn, hình thành các men proteolytic gây phá vỡ các chất căn bản của sụn Hiện tượng bệnh lý đầu tiên là những mảnh gãy nhỏ nhiều

cỡ khác nhau; sau đó gây thoái hóa và mất dần sụn khớp, biến đổi cấu trúc của khớp và hình thành gai xương [7]

Giai đoạn sớm các tế bào sụn có biểu hiện phì đại, tăng tiết các cytokin như Interleukin (IL-1), yếu tố hoại tử (TNFα) và các yếu tố tăng trưởng khác, các men làm tiêu các chất căn bản như các collagenases, gletinase, stromolysin, các men khác như lysosyme và cathepsin IL-1 và TNFα gây thoái hóa sụn bằng cách kích thích tiết các men gây phá hủy collagen và

proteoglycan, đồng thời ức chế tổng hợp các protein của chất căn bản của sụn [7],[ 12]

Các men kể trên bị ức chế bởi một protein có trọng lượng phân tử nhỏ, gọi là chất ức chế tổ chức của metalloproteinase Sự cân bằng giữa các chất kích thích và ức chế hoạt tính của các men đảm bảo sự chuyển hóa sụn bình thường, khi tăng yếu tố kích thích hoạt tính men dẫn đến thoái hóa sụn khớp Quá trình thoái hóa sụn khớp không kiểm soát được, vì khi có biến đổi cấu trúc sụn thì tác động cơ học lên khớp cũng thay đổi, dẫn đến những quá tải nặng hơn, làm giải phóng nhiều men gây thoái hóa hơn và tiếp tục như vậy quá trình thoái hóa liên tục xảy ra

1.1.3.3 Một số yếu tố nguy cơ liên quan với thoái hóa khớp

Chấn thương và vi chấn thương có vai trò quan trọng làm thay đổi bề mặt sụn, những chấn thương lớn gây gãy xương, trật khớp kèm theo tổn thương sụn hoặc phân bố lại áp lực trên bề mặt sụn khớp [12]

Yếu tố nội tiết và chuyển hóa: bệnh to đầu chi, suy chức năng tuyến giáp, phụ nữ sau mãn kinh

Rối loạn dinh dưỡng sau các bệnh thần kinh

Bệnh rối loạn đông chảy máu (hemophylia), u máu

1.1.4 Giải phẫu bệnh

Sụn khớp trong thoái hóa khớp có thể thay đổi như sau:

1.1.4.1 Đại thể

Thấy mặt sụn không trơn nhẵn, mất bóng, có các vết nứt, các vết loét trên bề mặt sụn, làm lộ phần xương dưới sụn, dày lớp xương dưới sụn và có các gai xương ở phần rìa sụn khớp

1.1.4.2 Vi thể

Giai đoạn sớm thấy những sợi nhỏ, mặt sụn không đều, lớp sụn mỏng

đi, tương ứng với sự biến đổi đại thể, ở giai đoạn rất sớm có thể thấy xuất hiện các tế bào viêm nhưng chỉ trong thời gian ngắn, hình ảnh tổn thương viêm ít gặp trong thoái hóa khớp

Tổn thương màng hoạt dịch và bao khớp, đôi khi có viêm tràn dịch ổ khớp thứ phát do các mảnh sụn nhỏ bị bong trở thành các di vật nhỏ trong ổ khớp, kích thích giống như viêm khớp do vi tinh thể

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng của bệnh thoái hóa khớp

Lâm sàng điển hình của thoái hóa khớp thường gặp ở bệnh nhân tuổi trung niên hoặc người già Biểu hiện đau, cứng ở trong khớp hoặc quanh khớp, đi kèm với các hạn chế vận động khớp Đau khởi phát từ từ, mức độ đau vừa hoặc nhẹ Đau tăng lên khi cử động, khi đi lại, mang vác nặng, đau giảm hoặc hết khi nghỉ ngơi Đau khi nghỉ hoặc đau về đêm thường là có kèm theo viêm màng hoạt dịch thứ phát Cơ chế đau trong thoái hóa khớp có nhiều yếu tố như viêm quanh vị trí gãy xương, hoặc đứt rách tổ chức xương dưới sụn, kích thích các tận cùng thần kinh do các gai xương, co cứng cơ cạnh khớp, đau xương do tăng dòng máu và tăng áp lực trong xương, viêm màng hoạt dịch do tăng tổng hợp và giải phóng prostaglandin, leucotrien, và các cytokine

Cứng khớp buổi sáng cũng hay gặp trong thoái hóa khớp, nhưng thời gian cứng khớp buổi sáng ngắn, dưới 30 phút, khác với bệnh viêm khớp dạng thấp

Hiện tượng cứng khớp sau thời gian nghỉ hoặc không hoạt động hay gặp, triệu chứng này mất đi sau ít phút

Nhiều bệnh nhân thấy đau và cứng khớp hay xuất hiện khi thay đổi thời tiết như lạnh, mưa, nắng… Có thể do thay đổi áp lực trong ổ khớp có liên quan thay đổi áp suất khí quyển

Bệnh nhân thoái hóa khớp gối thường thấy đau và đi không vững, đau tăng khi xuống cầu thang, hoặc khi gấp gối

Thoái hóa khớp háng bệnh nhân thường đau ở vùng háng đôi khi đau lan xuống mặt sau đùi xuống khớp gối

Thoái hóa cột sống cổ, hoặc cột sống thắt lưng gây triệu chứng đau cổ gáy, và đau thắt lưng, đôi khi gãy xương có thể gây chèn ép rễ thần kinh gây hội chứng tổn thương rễ thần kinh: đau, yếu cơ, tê bì

Khám thực thể thường phát hiện các triệu chứng ở vị trí khớp đau như phì đại đầu xương, đau khi khám tổ chức cạnh khớp hoặc điểm bám của bao khớp, dây chằng, gân cơ

Hạn chế cử động khớp do gai xương, do mặt sụn không trơn nhẵn, hoặc

co cứng cơ cạnh khớp Kẹt khớp khi cử động có thể là do vỡ sụn hoặc bong các mảnh sụn vào trong ổ khớp

Tiếng lắc rắc khi cử động khớp là do mặt khớp không trơn nhẵn, dấu hiệu này gặp trong khoảng 90% số bệnh nhân thoái hóa khớp gối Khoảng 50% bệnh nhân thoái hóa khớp gối có dấu hiệu tổn thương dây chằng, biến dạng khớp kiểu chân vòng kiềng, đau khi cử động do kích thích bao khớp, cứng cơ cạnh khớp và viêm quanh các gai xương [10]

Dấu hiệu viêm khu trú gồm: nóng, sưng do tràn dịch trong ổ khớp Bệnh nhân thoái hóa nhiều khớp có thể có dấu hiệu viêm khớp đốt xa, viêm khớp đốt gần của bàn tay

1.1.6 Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh thoái hóa khớp

1.1.6.1 Hình ảnh X – quang khớp

Chẩn đoán thoái hóa khớp thường dựa vào sự thay đổi hình ảnh X- quang khớp Triệu chứng X-quang điển hình là hình ảnh phì đại xương, gai xương ở rìa khớp, hẹp khe khớp không đồng đều, đậm đặc xương dưới sụn Hẹp khe khớp có thể do lớp sụn mỏng đi, hoặc do vôi hóa sụn ở vùng mọc gai xương

Giai đoạn muộn xuất hiện các kén ở đầu xương, tái tạo xương thay đổi hình dạng đầu xương, khuyết xương ở trung tâm, xẹp vỏ xương ở khớp đốt xa hoặc đôi khi ở khớp đốt gần bàn tay là biểu hiện của thoái hóa nhiều khớp

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp trên X-quang của Kellgren và Lawrence [27]

Giai đoạn 1: gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

Giai đoạn 2: mọc gai xương rõ

Giai đoạn 3: hẹp khe khớp vừa

Giai đoạn 4: hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn

1.1.6.2 Chụp cộng hưởng từ - CHT (MRI)

Phương pháp này có thể quan sát được hình ảnh khớp một cách đầy đủ trong không gian 3 chiều, phát hiện được các tổn thương sụn khớp, dây chằng, màng hoạt dịch

+ Cộng hưởng từ đánh giá màng hoạt dịch (MHD)

Trong các trường hợp thoái hóa khớp điển hình, quan sát trên các lớp chuỗi T1, có thể nhận biết được tình trạng bệnh lý của màng hoạt dịch Màng hoạt dịch viêm sẽ được đánh giá theo những độ sau:

- Độ 0: màng hoạt dịch không dày

- Độ 1: màng hoạt dịch dày dưới 2mm

- Độ 2: độ dày từ 2 – 4mm

+ Đánh giá thương tổn sụn

Thông thường nhất, các thương tổn sụn luôn là các thương tổn về cấu trúc (độ 1) và về hình thái (độ 2 – 4)

- Độ 1: có bất thường về cấu trúc trong của sụn, những bất thường xuất hiện dưới dạng xơ sợi hoặc phù trong khi phần khoang trên bề mặt không có

+ Đánh giá thương tổn xương dưới sụn

Những vết phù xương được thể hiện trên T2, là nguyên nhân gây nên những vết nứt, loét của xương dưới sụn

Về mặt lý thuyết, các kết quả đối chiếu giữa cộng hưởng từ (MRI) với nội soi khớp (NSK) đã cho thấy có một sự tương ứng giữa 2 phương pháp này trong việc đánh giá tình trạng thương tổn sụn Tuy nhiên, nội soi khớp vẫn được lựa chọn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thoái hóa khớp

1.1.6.3 Nội soi khớp (Athroscopy)

Nội soi khớp (NSK) là một thủ thuật cho phép quan sát trực tiếp ổ khớp nhờ hệ thống thấu kính với nguồn ánh sáng lạnh qua một ống dẫn nhỏ, bằng cách quan sát trực tiếp bằng mắt trên một màn hình vô tuyến màu, cho phép đánh giá rất chính xác về mức độ, tình trạng, phạm vi và định khu được các tổn thương của sụn, màng hoạt dịch, dây chằng… các tổn thương không thể phát hiện được trên X-quang thông thường

Nội soi còn cho biết mức độ calci hoá của sụn khớp, điều mà khó nhìn thấy khi chụp X-quang cũng như lấy bệnh phẩm xét nghiệm Nội soi khớp còn cho phép phân tích tổng thể phần xương dưới sụn, nhất là khi thương tổn

có chiều hướng bị loét Đôi khi thương tổn này cứng như ngà voi mà ta có thể

cảm nhận được thông qua que thăm dò Hoặc nhìn thấy trực tiếp bằng mắt những mảnh sụn thoái hoá bong ra, trôi nổi trong dịch khớp

Sinh thiết màng hoạt dịch kết hợp khi nội soi để làm các xét nghiệm tế bào, sinh hoá, miễn dịch cho phép chẩn đoán chính xác hơn các tổn thương bệnh lý trong khớp

những diễn biến điều trị Các xét nghiệm sinh hóa máu như: creatinin, urê, K+

có thể làm trước khi dùng thuốc chống viêm không steroid

Tốc độ lắng hồng cầu, yếu tố thấp cũng ít thay đổi trong bệnh thoái hóa khớp

Dịch khớp thường có số lượng tế bào < 2000 cái/mm³ Protein và glucose trong dịch khớp bình thường

Nếu số lượng tế bào >2000 cái/mm³, cần chú ý theo dõi viêm khớp do

vi tinh thể hoặc viêm khớp nhiễm khuẩn

1.1.7 Phân loại và chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp

Khớp gồm nhiều thành phần khác nhau: sụn khớp, bao hoạt dịch, dây chằng, cơ và gân cơ Bình thường, các đầu xương được bao phủ bằng một lớp sụn Chức năng của lớp sụn khớp này là làm cho các khớp xương chuyển động êm ái, dưới tác dụng bôi trơn của chất hoạt dịch Lớp sụn còn có tác dụng như một lớp đệm chống va đập của khớp [12]

Thoái hóa khớp là quá trình lão hóa mang tính chất quy luật của tổ chức sụn, các tế bào và tổ chức ở khớp và quanh khớp Đây là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh lý xương khớp, liên quan chặt chẽ với tuổi và là nguyên nhân chính gây đau, mất khả năng vận động, giảm chất lượng cuộc sống ở người cao tuổi Tổn thương cơ bản đầu tiên là sụn khớp, sau đó tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch Tổn thương kéo dài sẽ đưa đến biến đổi hình thái của toàn bộ ổ khớp và gây mất chức năng của khớp Khớp thường hay bị ảnh hưởng là đầu gối, cột sống, mắt cá chân, khớp hông và bàn tay [12]

1.1.7.1 Chẩn đoán thoái hóa khớp gối

 Triệu chứng lâm sàng

- Đau khớp, có tính chất cơ học, liên quan đến vận động, đau diễn biến thành từng đợt, hoặc có thể đau liên tục tăng dần

- Hạn chế vận động khi bước lên hoặc xuống cầu thang, đang ngồi ghế đứng dậy, ngồi xổm, đi bộ lâu xuất hiện cơn đau

- Biến dạng khớp thường do các gai xương tân tạo, lệch trục khớp hoặc

- X-quang qui ước có 3 dấu hiệu:

+ Hẹp khe khớp: khe khớp không đồng đều, bờ không đều

+ Đặc xương dưới sụn: gặp ở phần đầu xương

+ Hình ảnh tân tạo xương (gai xương, chồi xương)

- Các phương pháp khác: MRI, CT ít được sử dụng để chẩn đoán nội soi khớp, thường chỉ được dùng trong điều trị hay tìm tổn thương phối hợp khác, siêu âm khớp phát hiện tràn dịch khớp

 Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán chỉ dành cho thoái hóa khớp gối nguyên phát và thoái hóa khớp háng còn thoái hóa các khớp khác và cột sống thì dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và loại trừ các nguyên nhân khác

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối của Hội thấp khớp học Hoa

Kỳ (ACR - American College of Rheumatology) năm 1991 [19]:

Bảng 1.1 Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối của Hội thấp khớp

học Hoa Kỳ

Lâm sàng, X - quang, xét nghiệm Lâm sàng đơn thuần

2 Gai xương ở rìa khớp (X-quang) 2 Lạo xạo khi cử động

3 Dịch khớp là dịch thoái hóa 3 Cứng khớp dưới 30 phút

4 Tuổi > 40 4 Tuổi > 38

5 Cứng khớp dưới 30 phút 5 Sờ thấy phì đại xương

6 Lạo xạo khi cử động

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 Chẩn đoán xác định khi có yếu tố

1,2,3,4 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5

Theo Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu (EULAR - European League Against Rhumatism) 2009: Chẩn đoán thoái hóa khớp gối dựa vào các triệu chứng sau:

- Ba triệu chứng cơ năng: đau, cứng khớp, hạn chế chức năng

- Ba triệu chứng thực thể: dấu lạo xạo (bào gỗ), hạn chế vận động, chồi xương Chẩn đoán khi có 3 triệu chứng cơ năng và 3 triệu chứng thực thể

1.1.7.2 Chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và hình ảnh X-quang [3]:

- Đau thắt lưng mạn tính:

+ Khi đau thắt lưng kéo dài trên 3 tháng, thường tổn thương đĩa đệm (hẹp khe liên đốt) kết hợp với tổn thương các khớp liên mấu sau (có gai xương tại lỗ liên hợp) Thường gặp ở lứa tuổi 30-50 tuổi

+ Đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng, không lan xa, đau tăng khi vận động, đau tăng khi thay đổi tư thế, khi thay đổi thời tiết, đau giảm khi nghỉ ngơi

+ Cột sống có thể biến dạng một phần và hạn chế một số động tác cúi, nghiêng

- Đau cột sống thắt lưng - đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm:

+ Xảy ra khi vòng sợi bị rách đứt và nhân nhầy lồi vào trong ống sống, chèn ép lên rễ của dây thần kinh sống hoặc lên tủy sống, gây đau thần kinh tọa một hoặc hai bên

+ Thường xảy ra ở những người trên 40 tuổi

+ Cột sống thắt lưng có thể bị biến dạng, vẹo và hạn chế một số động tác, dấu Lasegue dương tính, phản xạ gân xương giảm nhẹ, teo cơ, có thể rối loạn cơ vòng

- Dấu hiệu X-quang:

+ X - quang qui ước: thường có dấu hiệu thoái hóa cột sống như hẹp khe đĩa đệm, gai xương, hẹp lỗ liên hợp

+ MRI: thấy rõ được thoái hóa cột sống và thoát vị đĩa đệm, vị trí đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh

+ Nhức đầu vùng chẩm, thái dương, trán và hai hố mắt thường vào buổi sáng

+ Có khi đau phối hợp với tê tay do đám rối thần kinh cánh tay bị chèn

ép

+ Có khi kèm theo: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, hoa mắt, mờ mắt, nuốt vướng do ảnh hưởng của gai xương chèn vào động mạch đốt sống rất dễ lẫn với biểu hiện của hội chứng tiền đình, và các cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua

+ Cột sống cổ biến dạng, vẹo và hạn chế một số động tác, hai cơ thang thường co cứng

+ Đôi khi gai xương mọc ở phía sau đốt sống (mỏm móc và liên mỏm gai sau) chèn ép vào tủy sống hoặc dây chằng chung phía sau cột sống bị vôi hóa làm hẹp ống sống gây hội chứng chèn ép tủy cổ, bệnh nhân có dấu hiệu liệt cứng nửa người hoặc tứ chi tăng dần

- Dấu hiệu X- quang: tổn thương cột sống cổ tương tự như cột sống thắt lưng

1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THOÁI HÓA KHỚP

1.2.1 Các biện pháp điều trị chung bệnh thoái hóa khớp

Giáo dục bệnh nhân: về nguyên nhân, điều trị, kiểm soát cân nặng, tránh cho khớp bị quá tải bởi vận động và cân nặng, tập thể dục

Các biện pháp không dùng thuốc: tập thể dục, kích thích điện, siêu âm, liệu pháp lạnh/nhiệt, xoa bóp; nẹp, dụng cụ chỉnh hình, dụng cụ hỗ trợ

Thuốc điều trị:

o Thuốc tác dụng tại chỗ

o Thuốc giảm đau đơn thuần, thuốc giảm đau thuộc nhóm gây nghiện

o Thuốc chống viêm không steroid

o Thuốc tiêm corticoid vào khớp, tiêm acid hyaluronic vào khớp

o Thuốc làm thay đổi cấu trúc sụn khớp

o Phẫu thuật: Nội soi rửa ổ khớp, cắt xương - chỉnh trục khớp, phẫu thuật thay khớp

1.2.1.1 Điều trị triệu chứng

Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) khi các thuốc giảm đau không hiệu quả, tùy theo cơ địa bệnh nhân mà lựa chọn các nhóm NSAID sao cho phù hợp nhằm đạt được sự an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân

Tiêm corticoid vào khớp: dùng cho các trường hợp thoái hóa khớp kèm theo phản ứng viêm, nhất là khi có tràn dịch khớp Sau khi hút dịch khớp có thể tiêm corticoid vào ổ khớp

Các thuốc NSAID và giảm đau bôi tại chỗ

Đối với đau cột sống do thoái hóa có kèm theo co cứng cơ có thể cho thêm nhóm dãn cơ (mydocalm, myonal, )

Trong trường hợp bệnh nhân có đau rễ thần kinh do thoái hóa cột sống chèn ép thì các nhóm giảm đau thần kinh như: gabapentin, pregabalin

1.2.1.2 Điều trị lâu dài

Thuốc làm giảm quá trình thoái hóa và bồi dưỡng sụn khớp: Glucosamine sulphate 1500mg/ngày, diacerein 50mg x 2 viên/ ngày

Tiêm hyaluronic acid (HA) vào ổ khớp: tác dụng thay thế dịch khớp, bảo vệ các tổ chức của khớp, cải thiện cấu trúc của sụn khớp Chỉ định điều trị thoái hóa khớp gối ở các giai đoạn (trừ khi có chỉ định thay khớp)

Liều dùng: tùy theo trọng lượng của phân tử HA có thể tiêm 3 đến 5 lần cách nhau mỗi tuần (hiện nước ta chưa có loại tiêm 1 lần), có thể nhắc lại mỗi

6 - 12 tháng

1.2.1.3 Điều trị không dùng thuốc

Chế độ sinh hoạt, tập luyện: nghỉ ngơi, giảm chịu lực cho khớp; tập cơ

tứ đầu đùi, tập vận động vừa sức, đều đặn, đi bộ đường bằng phẳng Thay đổi

các thói quen xấu làm tăng chịu lực của khớp (ngồi xổm, xách hoặc mang vác vật nặng )

Chế độ ăn uống: chú trọng ăn kiêng nếu bệnh nhân thừa cân Ăn nhiều thực phẩm giàu protein, calci và vitamin D

Tập vật lý trị liệu,giảm cân nặng, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác

1.2.1.4 Điều trị phẫu thuật

Nội soi rửa ổ khớp

Cắt xương - chỉnh trục, thay khớp nhân tạo khi các biện pháp điều trị bảo tồn thất bại

1.2.2 Các biện pháp điều trị cụ thể bệnh thoái hóa khớp

1.2.2.1 Điều trị bệnh thoái hóa khớp gối

 Nguyên tắc điều trị

- Giảm đau trong các đợt tiến triển

- Phục hồi chức năng vận động của khớp, hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp

- Tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc, lưu ý tương tác thuốc và các bệnh kết hợp ở người cao tuổi

- Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

 Điều trị cụ thể

 Vật lý trị liệu

Các phương pháp siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp muối khoáng, bùn có hiệu quả

 Điều trị nội khoa

Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh

Chỉ định khi có đau khớp:

- Thuốc giảm đau: Paracetamol: 1g – 2g/ngày

Đôi khi cần chỉ định các thuốc giảm đau bậc 2: Paracetamol phối hợp với tramadol 1g – 2g/ngày

- Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): lựa chọn một trong các thuốc sau:

+ Etoricoxib 30mg-60mg/ngày, celecoxib 200mg/ngày, meloxicam 15mg/ngày

7,5-+ Thuốc chống viêm không steroid khác: Diclofenac 50-100mg/ngày, piroxicam 20mg/ngày…

- Thuốc bôi ngoài da: bôi tại khớp đau 2 - 3 lần/ngày Các loại gel như: Voltaren Emugel có tác dụng giảm đau và rất ít tác dụng phụ

- Corticosteroid: không có chỉ định cho đường toàn thân

- Đường tiêm nội khớp

+ Hydrocortison acetat: Mỗi đợt tiêm cách nhau 5 – 7 ngày, không vượt quá 3 mũi tiêm mỗi đợt Không tiêm quá 3 đợt một năm

+ Các chế phẩm chậm: Methylpredmisolon, betamethasone dipropionate tiêm mỗi mũi cách nhau 6-8 tuần Không tiêm quá 3 đợt một năm vì thuốc gây tổn thương sụn khớp nếu dùng quá liều

+ Acid hyaluronic (HA) dưới dạng hyaluronate: 1 ống/1 tuần x 3 – 5 tuần liền

Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (SYSADOA)

Nên chỉ định sớm, kéo dài, khi có đợt đau khớp, kết hợp với các thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh nêu trên

+ Piascledine 300mg (cao toàn phần không xà phòng hóa quả bơ và đậu nành): 1 viên/ngày

+ Glucosamine sulfate: 1,5g/ngày

+ Acid hyaluronic kết hợp chondroitin sulfate: 30ml uống mỗi ngày + Thuốc ức chế Interleukin 1: Diacerein 50mg x 2 viên/ngày

Huyết tương giàu tiểu cầu tự thân (PRP)

+ Huyết tương giàu tiểu cầu tự thân (PRP): lấy máu tĩnh mạch, chống đông, ly tâm tách huyết tương, sau đó bơm vào khớp gối 6ml – 8 ml PRP

Cấy ghép tế bào gốc (Stem cell transplantation)

+ Tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ tự thân (Adipose Derived Stemcell – ADSCs)

+ Tế bào gốc từ nguồn gốc tủy xương tự thân

 Điều trị ngoại khoa

 Điều trị dưới nội soi khớp

+ Cắt lọc, bào, rửa khớp

+ Khoan kích thích tạo xương (microfrature)

+ Cấy ghép tế bào sụn

 Phẫu thuật thay khớp nhân tạo

Được chỉ định ở các thể nặng tiến triển, có giảm nhiều chức năng vận động Thường được áp dụng ở những bệnh nhân trên 60 tuổi Thay khớp gối một phần hay toàn bộ khớp

1.2.2.2 Điều trị bệnh thoái hóa cột sống thắt lưng

 Nguyên tắc

Điều trị theo triệu chứng (thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ…) kết

hợp với các thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm

Nên phối hợp các biện pháp điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, phục hồi

chức năng Trường hợp có chèn ép rễ có thể chỉ định ngoại khoa

 Điều trị cụ thể

 Vật lý trị liệu

Bài tập thể dục, xoa bóp , kéo nắn, chiếu hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn nóng, parafin, tập cơ dựng lưng…

 Điều trị nội khoa

Thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau của WHO:

- Bậc 1: Paracetamol 500mg/lần, uống 4 đến 6 lần, không quá 4g/ngày Thuốc có thể gây hại cho gan

- Bậc 2: Paracetamol kết hợp với codein hoặc kết hợp với tramadol (biệt dược ultracet), liều 2-4 viên/24 giờ, tuy nhiên uống thuốc này thường gây chóng mặt, buồn nôn Efferalgan codein liều 2-4 viên/24 giờ

- Bậc 3: Opiat và dẫn xuất của opioat

Thuốc chống viêm không steroid:

Chọn một trong các thuốc sau Lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng không mong muốn

+ Diclofenac viên 25mg, 50mg, 75mg: liều 50-150mg/ngày, dùng sau khi ăn no Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống

+ Meloxicam viên 7,5mg: 2 viên/ngày sau khi ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày x 2-3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống

+ Piroxicam viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày, uống sau khi ăn no, hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống

+ Celecoxib viên 200mg, liều 1 đến 2 viên/ngày sau khi ăn no Không nên dùng cho bệnh nhân có bệnh tim mạch và thận trọng ở người cao tuổi

+ Etoricoxib viên 60mg, 90mg, 120mg: ngày uống 1 viên, thận trọng dùng ở người bệnh lý tim mạch

+ Thuốc chống viêm bôi ngoài da: diclofenac gel, profenid gel, xoa 2-3 lần/ngày ở vị trí đau

Thuốc giãn cơ: eperison viên 50mg: 3 viên/ngày; hoặc tolperisone viên 50mg, 150mg: 2-6 viên/ngày

Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm:

+ Piascledine 300mg (cao toàn phần không xà phòng hóa quả bơ và đậu nành): 1 viên/ngày

+ Glucosamine sulfate và chondroitin sulphat, uống trước ăn 15 phút, dùng kéo dài trong nhiều năm

+ Thuốc ức chế IL1: diacerein 50mg (viên 50mg) 1-2 viên/ngày, dùng kéo dài trong nhiều năm

Tiêm corticoid tại chỗ:

Tiêm ngoài màng cứng bằng hydrocortisone acetat, hoặc tiêm methylprednisolonacetat trong trường đau dây thần kinh tọa, tiêm cạnh cột sống, tiêm khớp liên mấu (dưới màn tăng sáng hoặc dưới hướng dẫn của chụp

cắt lớp vi tính)

 Điều trị ngoại khoa

Chỉ định khi thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống gây đau dây thần kinh tọa kéo dài, hoặc có hẹp ống sống với các dấu hiệu thần kinh tiến triển nặng ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống mà các biện pháp điều trị nội khoa không kết quả Trong trường hợp đĩa đệm thoái hóa nhiều, có thể xem xét thay đĩa đệm nhân tạo

1.2.2.3 Điều trị bệnh thoái hóa cột sống cổ

 Điều trị nội khoa

- Paracetamol: đây là lựa chọn ưu tiên với sự cân bằng giữa tác dụng phụ và hiệu quả mong muốn Có thể đơn chất hoặc phối hợp với các chất giảm đau trung ương như codein, dextropropoxiphene…

- Tramadol: có hiệu quả, chỉ dùng khi không đáp ứng với nhóm giảm đau nêu trên và tránh dùng kéo dài Một vài trường hợp hãn hữu, thể tăng đau

có thể chỉ định opioids ngắn ngày và liều thấp nhất có thể

- Nhóm thuốc giảm đau chống viêm không steroid liều thấp: các dạng kinh điển (diclofenac, ibuprofen, naproxen…) hoặc các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (celecoxib, etoricoxib ), tuy nhiên cần thận trọng ở bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý ống tiêu hóa, tim mạch hoặc thận mạn tính Có thể dùng đường uống hoặc bôi ngoài da

- Thuốc giãn cơ

- Nhóm thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm (piascledine 300mg/ngày; glucosamine sulfate: 1500mg/ngày, dùng đơn độc hoặc phối hợp với chondroitin sulfate); hoặc diacerein 50mg x 2 viên/ngày

- Các thuốc khác: khi bệnh nhân có biểu hiện đau kiểu rễ, có thể sử dụng phối hợp với các thuốc giảm đau thần kinh như:

+ Gabapentin: 600-1200 mg/ngày (nên bắt đầu bằng liều thấp)

+ Pregabalin: 150-300 mg/ngày (nên bắt đầu bằng liều thấp)

- Cần thực hiện các bài tập vận động vùng cổ, đặc biệt với bệnh nhân

đã mang nẹp cổ thời gian dài, bệnh nhân có công việc ít vận động vùng cổ

- Nghỉ ngơi, giữ ấm, tránh thay đổi tư thế cột sống cổ đột ngột

- Các liệu pháp vật lý trị liệu: sử dụng nhiệt, sóng siêu âm Có thể kéo dãn cột sống cổ song nên thực hiện với mức độ tăng dần từ từ

 Điều trị ngoại khoa

Chỉ chỉ định áp dụng trong các trường hợp: có biểu hiện chèn ép rễ thần kinh hoặc tủy sống tiến triển nặng, trượt đốt sống độ 3-4 hoặc đã thất bại với điều trị nội khoa và phục hồi chức năng sau 3 tháng

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH THOÁI HÓA KHỚP TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

1.3.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Bệnh thoái hóa khớp đã được phát hiện từ rất lâu đời, khi kiểm tra các

bộ xương người cổ người ta đã thấy các dấu hiệu của thoái hóa khớp gối, khớp háng và cột sống [24] Năm 1907, Garrod mô tả thể viêm khớp phì đại ở bàn tay một cách kỹ lưỡng và kết luận này không phải là bệnh viêm khớp dạng thấp Kellgren và Moore năm 1952 đã đặt tên bệnh là thoái hóa nguyên phát khớp bàn tay và được Collins xếp vào nhóm bệnh khớp thoái hóa (degenerative joint disease) năm 1953 Năm 1957, Kellgren và Lawrence lần đầu tiên mở ra một kỷ nguyên mới về bệnh thoái hóa khớp khi xác định các đặc điểm X-quang cũng như phân loại mức độ tổn thương của bệnh [27]

Altman và cộng sự năm 1986 đưa ra cách phân loại bệnh thoái hóa khớp nguyên phát và thứ phát dựa vào việc tìm được hay không tìm được các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Ông cũng xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp gối và khớp háng dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm Các tiêu chuẩn này được thông qua tại Hội thấp khớp học ở Mỹ năm

1986 và sửa đổi năm 1991, đến nay vẫn được áp dụng [19]

Các đặc điểm lâm sàng của bệnh cũng đã được nghiên cứu, bao gồm triệu chứng đau kiểu cơ học, hạn chế vận động khớp, dấu hiệu phá gỉ khớp, lạo xạo khớp khi vận động, khớp có thể sưng, biến dạng hay mất ổn định, teo

cơ quanh khớp… [25] Liu 2014 khi nghiên cứu về đặc điểm đau trong bệnh thoái hóa khớp gối nhận thấy 97% từng ghi nhận có đau khớp gối xảy ra

không liên tục và 46% trường hợp có đau khớp xảy ra liên tục trong một khoảng thời gian nhất định [29]

Có nhiều phương pháp chuẩn đoán hình ảnh về thoái hóa khớp gối được nghiên cứu, đánh giá Theo Kellgren và Lawrence khi nghiên cứu về đặc điểm X-quang khớp gối đã kết luận đây là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán cũng như đánh giá mức độ nặng của thoái hóa khớp gối [27] Nghiên cứu của Kellgren (1957) và Braun (2012) cho thấy khi chụp ở tư thế đứng chịu lực mới phản ánh đúng giai đoạn tổn thương của khớp, đặc biệt là tình trạng hẹp khe khớp [22], [27]

Nhiều nghiên cứu của các tác giả Spannow (2010), Kazam (2011), Saarakkala (2012) và Patel (2013) đã sử dụng siêu âm để đánh giá tình trạng thoái hóa khớp gối như đo bề dày sụn khớp, nghiên cứu những thay đổi ở cấu trúc và bề mặt sụn khớp trên những bệnh nhân có biểu hiện đau khớp gối [26],[ 33],[ 36],[ 37]

Về điều trị bệnh thoái hóa khớp gối, rất nhiều nghiên cứu trên thế giới

đã đánh giá vai trò của các biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc Nhìn chung, việc điều trị bệnh thoái hóa khớp rất tốn kém cho cá nhân người bệnh nói riêng và toàn xã hội nói chung vì chi phí điều trị cao, hiệu quả chưa đạt được như mong muốn trong khi có nhiều tai biến nặng nề Điều trị nội khoa trong đó có thuốc giảm đau paracetamol, thuốc chống viêm không steroid có hiệu quả nhưng do tác động tác động toàn thân hay gây nhiều biến chứng như: viêm loét dạ dày hành tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, tăng huyết áp, tổn thương gan, thận… Trong đó, có biến chứng nặng có thể gây tử vong Tiêm corticoid tại khớp gối có tác dụng cải thiện triệu chứng nhanh chóng nhưng dùng kéo dài có thể gây tổn thương thoái hóa sụn khớp hoặc gây biến chứng tại chỗ như phản ứng viêm khớp do tinh thể thuốc, nhiễm khuẩn khớp [20] Tiêm acid hyaluronic (chất nhờn) vào khớp có tác dụng tái tạo chức năng bôi trơn và chống xóc cho khớp nhưng theo nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả không ổn

định lâu dài, không có chức năng bảo vệ, tái tạo sụn khớp Điều trị ngoại khoa bao gồm đục xương chỉ trục, nội soi khớp can thiệp, thay khớp gối nhân tạo một phần hay toàn phần chỉ được chỉ định trong những trường hợp có biến đổi giải phẫu khớp hoặc ở giai đoạn muộn của bệnh

1.3.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Ở Việt Nam, bệnh thoái hóa khớp đã được tập trung nghiên cứu trong nhiều năm trở lại đây Một nhóm các tác giả tập trung nghiên cứu về sinh bệnh học thoái hóa khớp: Đoàn Văn Đệ (2004) viết bài tổng quan về cơ chế bệnh sinh của bệnh thoái hóa khớp [7] Nguyễn Văn Triệu và cộng sự đã nêu

rõ cơ chế phân tử của sự thiếu hụt oxy trong hoạt hóa hypoxia Inducible Factor 1 Alpha (HIF - 1α) [17] và cơ chế phân tử của sự sản xuất ra MMPs (Matrix Metallo Proteinases) ở tế bào sụn khớp bệnh nhân thoái hóa khớp [16] Nguyễn Ngọc Châu (2012) nghiên cứu về vai trò IL - 1β và TNF – α trong cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp [6]

Nguyễn Thị Ngọc Lan và cộng sự (2008) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 116 bệnh nhân thoái hoái khớp gối cho kết quả: đau khớp khi hoạt động 80,2%, lạo xạo khớp khi cử động chiếm 85,3%, dấu hiệu bào gỗ 74,1%, phì đại xương 51,7%, dị dạng trục chân 37,1% [11]; đặc điểm X-quang khớp gối: 73,3% ở giai đoạn 3, 4 theo Kellgren và Lawrence, gai xương khe đùi chày chiếm 82,7%, gai xương đùi chè 74,4%, hẹp khe khớp 73,3% [11],[27] Theo các tác giả có mối liên quan giữa mức độ sưng khớp với mức độ nặng trên X-quang nhưng không có mối liên quan giữa thời gian đau với mức độ nặng và đặc điểm gia xương, hẹp khe trên X-quang Đồng thời so sánh vai trò của MRI so với X-quang trong phát hiện các đặc điểm thoái hóa khớp gối: MRI phát hiện gai xương tương tự X-quang nhưng phát hiện tốt hơn về tổn thương phần mềm và khả năng phát hiện hẹp khe khớp sớm [13]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 202 bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội thận khớp bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ ngày 01/08/2016 đến ngày 31/03/2017 thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán xác định thoái hóa khớp điều trị nội trú tại khoa Thận khớp bệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Bệnh án của bệnh nhân được chỉ định các thuốc điều trị bệnh thoái hóa khớp

- Thời gian điều trị tại bệnh viện ≥ 5 ngày

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án của bệnh nhân không tuân thủ đợt điều trị tại bệnh viện

- Bệnh án của bệnh nhân thoái hóa khớp bị tử vong

- Bệnh án của bệnh nhân phải chuyển khoa hoặc chuyển tuyến

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mô hình nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

- Quy trình nghiên cứu: Chọn mẫu, tiến hành thu thập số liệu (tại phiếu thu thập thông tin ở Phụ lục 1) sau đó tiến hành xử lý, phân tích số liệu

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Các bệnh án được lấy tại kho lưu trữ phòng Kế hoạch tổng hợp, được sắp xếp lần lượt theo thời gian nhập viện Chúng tôi chọn tất cả các bệnh án nghiên cứu có thời gian nhập viện từ ngày 01/08/2016 đến ngày 31/03/2017 phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và loại bỏ các bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ đã nêu

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh thoái hóa khớp trong mẫu nghiên cứu

Để phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc điều trị bệnh thoái hóa khớp, chúng tôi dựa trên cơ sở là Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh

cơ xương khớp của Bộ Y tế năm 2014 [3]

- Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng nhóm thuốc giảm đau trong điều trị bệnh thoái hóa khớp:

+ Tính hợp lý về sự lựa chọn thuốc giảm đau

+ Tính hợp lý về liều dùng, nhịp đưa thuốc