Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương

Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương

Trang 1

BO GIAO DUC VA DAO TAO BO Y TE

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NOI

NGUYÊN TUẦN THỊNH

KHAO SAT SU’ DUNG THUOC VA ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LY CUA VIEC DUNG CORTICOID TRONG DIEU TRI HOI CHUNG THAN HU TIEN PHAT TAI KHOA THAN TIET

NIEU BENH VIEN NHI TRUNG UONG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Trang 2

LOI CAM ON

Tarde hét em aii duge bey td lang bist on chan thamh ti: GS TS Hoang Thi Kim Huyén

Đã đết tàng chi Gao, hudng dan em tuang auơf qua tanh aghién citu thie hice, Coan,

wan nay

Em cling aia gut COt cam On sau säc tới:

Các Bác 4ÿ, ụ tá của Đđe@a thận tiết niệu #iệnH uiệm Vfii beung wong, cdc anh

chi cd 66 phang Kế fyadef tơng fợp, tộ phậm (ưu trữ AO s0 cla, Benk diệu Vf¿ tiung ương đã tae điều Rién thudn loi che em trong qua tank lam tai Rhca va tai

điện uiện

Cảm ơw các thầu, câ giáo lộ mân ®ược tâm sang, ®Ộ mâu Duge ly va toan

the cdc thay, cé uà các phàng 6an 2wường Đại đọc Được #tà JVội đã day do vd taa

mọi điều liệu thuận Coi che en tung qua tanh học tập tạt EaưỜitg

Cuơi càng, em aức Bà tị lang Biết ơn sâu sắc tĩt gia dink, Gan G2 ua dong

agRiệp đã tuân động uiên, giúp đồ em trang cuộc sống, cơng uiệc ver hoe tip

Hoe vita

Trang 3

Mục lục

Chia 12 TONG QUAN raaunedaeniaoitDagstporgi1e04 0801856 s6E

1.1 Tổng quan về hội chứng than hi (HCTH) sssiscsssvsesesscencawerowae 1,1,1 ĐH BE TT acc o0 GER0EGDXQIAGIE XGGSGGMSGEGMMSGEERNGSS

TL TL —————eeeeeSolnlaskEtBoaoaaisbrlagssie

I.I.3 Phân loại .- - Ăn SH HH HS nhớ 1.T.4 Nguyên nhân- nh nh nhu 1.1.5 Chẩn đốn .cccccccacccceececceceeesteceunseaeneensereesesuenvansteass

on

Trang 4

1.4/1, €ờ GHẾ to dụng củi CƯ caauaraosatbiioiiagadtdoiEidlINđN-d3480590 2006

1.4.2 Tác dụng khơng mong tưới BÙAa HH oaaguavatdgGtnaigardtnd

1.4.3 Hướng dẫn sử dụng thuốc trong điều trị HCTHTP ở trẻ em

Chương 2: ĐĨI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: .- -

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ' -.‹- c1 222121111 1 xi 2.2.3 Nội dung nghiÊn CỨU!' «Ăn HS HH nh nu hen 2.2.3.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc- - -

3.1 Đặc điêm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu =.-

Trang 5

EU no in nan

3.2.5 Các thuốc hỗ trợ khác -<cs se scxcxn* tt 3x ng 1g y0 3.2.6 Đánh giá chuyên phác đồ trong quá trình điều trị : 3.3.1 Các thuốc corticoid sử dụng trong điều trị HCTH TP

3.3.2 Liều dùng khởi đầu (khi bắt đầu điều trị - liều tấn cơng)

3.3.3 Liều được kê đề điều trị duy trì -. - 5-5-5 Sec+c+2222Eces=<esersrecee

3.3.4 Liều corticoid truyền tĩnh mạch sử dụng trong điều trị HCTH

3.4.3 Các ADR gặp trong mẫu BRIE ỂNN cccmsce commences

3.43] TỶ lệ xuất hiện tắc dụng khơng mong muốn khi sử dụng

corticoidl trên nhĨm1 HghÏÊH CHỨU St xxx hư 3.4.3.2 Các tác dụng KMÁM gặp ở những bệnh nhân trong khi dùng

Ăcortiecoid

3.4.3.3 Tác dụng KMM cận lâm sang trong khi sử dựng corticoidl

3214 ĐAH giá tết tả điẪU KHÍ suesseieivti010301A000100408061838801305582680.8

3.4.4.1 Hiéu quả đáp ứng sau điều trị ban đẫu cà cà

Trang 6

4.2 Bàn luận về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị HCTH TP 56

4.2.1 Phác đỏ sử dụng điều trị HCTH tiên phát đợt đầu tiên 56

4.2.2 Phac dé diéu tri HCTH tién phat dot tái phát . - +: 57

4.2.3 Sự thay đồi phác đồ trong quá trình điều ĐỀ quang t6 ngdgtuuetilttsiBii 58

4.3 Bàn luận về tình:hình sử dụng corticoid trong: điều trị HGTH

tiện phát .scc c cv t9 nHhn ng ng HH nHHhnn n nng nYgvưa 58 4.3.1 Các thuốc corticoid được sử dụng trong điều tri HCTH tién phat 58

4.3.2 Liều dùng của corticoid dang UGg .e.ccccccscscssesssseeeeeesseeseesseseseees 59 4.3.3 Liều dùng củ eortieoid truyền tĩnh mạc r -.¿-5-22555-55 60 â:32\ Tđe đụng khơng TrEng THUÊT cccoeigkgiaioE4210506560161101883830 000k angh 60

KẾTUUẨAN Xã KINH NGI oeeoaeaaaatoetiriaDatoptiaotsriaesong 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phu luc 1: Mau phiếu thu thập thong tin bệnh nhân

Trang 7

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TÁT

ADR - Adverse drug reaction = Phản ứng cĩ hại của thuốc BN : Bệnh nhân

CORT : Corticoid

ĐT - Điều trị

HCTHTP : Hội chứng thận hư tiên phát

Trang 8

DANH MỤC BẰNG

Bảng L.Ì Phân loại HCTH theo =a KHIỂN Kaeneeeesnnmenetrinnneaannnaacesogann Bảng 3.3 Ty lệ viv tạ bệnh tie0 BIOL wicca wwrecvewcewensawewermisnwnnseras Bang 3.4 1ÿ lệ xãy ra bệnh theo tuổi và giới' - cà Bảng 3.5 Các nhĩm thuốc đã gap trong mẫu HWtEHIEH BÚ nưuiiodueeiGastann

Báng 3.6 Các thuốc miền tịch KH cuc ket 2 0 n0 121141154 2842614838

Bảng 3.7 Các thuốc chỗng phù cụ thể - ¿2c c2 22c csse2 Bảng 3.8 Các thuốc bù protein cụ thể- 2-1222 Bảng 3.9 Các thuốc hỗ trợ khác -‹- -‹- << << <<:

Bảng 3.10 Sự thay đổi phác đồ điều trị và số lần thay đối phác dé

Bảng 3.11 Thuốe eortieoid đượe sử đụng trưng điều trị HCTH tiên phát

+ s x * ‘ Ẩ ” A ` cA - R

Bảng 3.12 Liêu cortieoid dạng uơng sử dụng ban đâu khi vào viện điêu

Trang 9

Bảng 3.20 Hiệu quả đáp ứng sau điều trị ban đầu

Trang 10

DANH MỤC HÌNH

- Trang

Hình 1.1 Sơ đơ cơ chê bệnh sinh phù: cà ec l4

Hình 2.2 Thay, đổi phác đỏ điều trị HCTH ! — 43 Hình 3.3 Phân bố nhĩm tuơi của mẫu nghiên cứu : 36

Hình 3.4 Biểu đồ phân bổ giới tính của mẫu bệnh nhân nghiên cứu 37

Trang 11

DAT VAN DE

Hoi chung than hu tién phat (HCTHTP) dang la mỗi đe dọa ngày càng lớn

đơi với sức khỏe của nhân dân nĩi chung và trẻ em nĩi riêng tại các nước phát

trẻ em chất lượng cuộc sống khơng được tốt về sau Tỷ lệ mắc bệnh thay doi

theo tuổi, giới, chủng tộc, địa dư, cơ địa Trẻ em Châu Á bị nhiều hơn Châu Au

(tỷ lệ 6:1) [12] Trẻ em Châu Phi ít bị HCTHTP, nhưng nếu trẻ em da đen bị

bệnh HCTHTP thì thường bị kháng corticoid [12] Tuổi mắc bệnh trung bình

thường gặp ở trẻ em trước tuổi đi học ở Việt Nam là §,7 trong lúc đĩ ở nước ngồi tuơi mắc bệnh thấp hơn [12]

Tỷ lệ mắc bệnh tại một số khoa nhi hoặc bệnh viện nhi, số trẻ em bị

HCTH chiếm khoảng 0,5 — 1% tổng số bệnh nhỉ nội trú và chiếm 10 - 30% tổng số trẻ bị bệnh thận [19], [20] Tại khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế số trẻ bị hội chứng thận hư chiếm 0,73% tổng số bệnh nhỉ nội trú và chiếm 30% tơng số trẻ bị bệnh than [17], [18]

Ở Việt Nam, Bệnh viện Nhi Trung ương số bệnh nhân thận hư chiểm gan

2,8% tổng số bệnh nhân nhập viện và chiếm trên 40% tơng số bệnh nhân của

khoa thận [1 §]

Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật bào chế dược phẩm, số lượng dược phẩm với các dạng bảo chế mới thuận tiện cho sử dụng ra đời gĩp phần vào

điêu trị hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em thuận tiện và hiệu quả hơn

Điều trị hội chứng thận hư sử dụng nhĩm thuốc ức chế miễn dịch như nhĩm thuốc đầu tay và cơ bản Corticoid cũng là nhĩm thuốc trọng tâm thuộc

+ os 3 2 :% a eee : 7 3 Lá gã :A Ã: @ 1 i

loại ức chế miền dịch với nhiều dạng bào chế mới như viên sửủi Solupred

Trang 12

(prednisolon 20mg, Pháp), viên nén Prednisol (Prednisolon 5mg, Mỹ), thuốc

tiêm Methynol (Methylprednisolon 40mg, 125mg, Thổ Nhĩ kỳ), Solu-medrol

(Methylprednisolon 125mg, My)

Khoa thận tiết niệu của Bệnh viện Nhị Trụng ương là nợi tiép nhan sé

lượng lớn bệnh nhan bj HCTHTP

Để cĩ được cái nhìn tổng quan về việc sử dụng thuốc nĩi chung và sử

dụng cortieoid nĩi riêng trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu của Bệnh viện Nhi Trung ương, từ đĩ cĩ thé dua ra dé xuat nhăm nang

cao hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị và an tồn hơn, chúng tơi thực hiện đề

tài: “Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu:

I Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tiên

phát ở trẻ em tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện Nhi Trung ương

2 Đánh giả tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư

Trang 13

Chương 1 TONG QUAN

1.1 Téng quan về hội chứng thận hư (HCTH) L1.L Định nghĩa [LI2), [17}, [20), (24) I42j

Thuật ngữ thận hu (nephrose) do Muller Friedrich Von dua ra ttr nam

Nam 1913, Munk đưa ra thuật ngữ thận hư nhiễm mỡ để chỉ một nhĩm

triệu chứng gồm: phù, protein niệu, giảm protein máu và tăng lipit máu, đồng

thời cĩ hiện tượng nhiễm mỡ trong các tế bào ơng thận, trong khi các cầu thận

gần như nguyên vẹn Cùng thời gian đĩ (1914), Volhard E và Fahr T cho rằng:

thận hư chỉ là một bệnh thối hố của ơng thận Từ đĩ thuật ngữ “thận hư nhiễm

mỡ” được dùng đề chỉ bệnh thận do nhiễm mỡ ở ống thận

Cho đến 1937, Epstein đề xướng giả thuyết cho rằng “thận hư nhiễm mỹ” khơng phải là một bệnh ở thận mà là một tình trạng rối loạn chuyển hố lipit của

cơ thể Quan điểm này được các nhà thận học thời gian đĩ ủng hộ rộng rãi, và

trong suốt thời gian dài, nhiều tác giả gọi “thận hư nhiễm mỡ ** là bệnh Epstein Những năm 1950, nhờ cĩ kính hiển vi điện tử, người ta đã phát hiện ra những tỏn thương trong bệnh “thận hư nhiễm mỡ” hoặc “bệnh Epstein'” khơng phải là do nhiễm mỡ ở ống than gay nên, mà tồn thương mơ bệnh học chủ yếu lại

thay ở cầu thận Các nghiên cứu sau này cho thay các triệu chứng của thận hư cĩ

thể gặp trong nhiều bệnh cầu thận tiên phát và thứ phát Tổn thương thận cũng

đa dạng, mặc dù các biểu hiện lâm sàng và sinh hố tương đối giống nhau Vì

vậy, thận hư khơng phải là một bệnh đơn thuần như quan niệm trước kia, cũng

khơng phải do nhiễm mỡ ở ống thận hay do rối loạn chuyên hố lipit gây nên, mà là biểu hiện của bệnh lý ở cầu thận do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên,

Trang 14

hư” Một số tác giả vẫn cịn giữ thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ” để chỉ thể bệnh thận hư đơn thuần cĩ tổn thương tối thiêu (minimal change disease), tức là thể

thận hư mà tơn thương mơ bệnh học duy nhất được quan sát thay qua kinh hién

vi điện tử là mất chân lơi các tế bào biểu m6 mao quan cau than

Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hĩa xuất hiện 6,

nhiều bệnh do tơn thượng ở cầu thận đặc trưng bằng:

- Phù

- Protein niéu cao

- Protein mau giam

- Theo kinh nghiém lam sang thi protein niệu ít khi dưới 3,5g/24h, albumin máu bao giờ cũng giảm nặng, kẻm theo đĩ cĩ phủ, lipid mau tang cao Trong nước tiểu cĩ trụ mỡ, hạt mỡ

Do đĩ tiêu ehuẩn ehẩn đốn hội chứng thận hư được qui định như sau:

| Phù

2 Protein niệu trên 3,5 g/24h

3 Protein máu dưới 60g/1, albumin máu dưới 30g/]

4 Lipid mau trén 900mg %, cholesterol máu trên 250mg % hoặc >:6,5

mmol/l

5 Cĩ hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiéu

mo | path bl A AQ lk ws ata LL AL Loa Lea Fy gtiR wae Ms

Trong đĩ tiêu chuẩn 2 và 3 là tiêu chuân bắt bude, 3 tet chuân khá: er é6 th cù:

khơng đầy đủ cũng được coi là cĩ hội chứng thận hư

1.1.2 Bénh sinh [12J, [l6j, [I7J, [19}, [20], [24]

Protein niéu nhiều là đặc trưng cơ bản nhất của hội chứng thận hư Khi điện di protein niệu ở bệnh nhân cĩ hội chứng thận hư do bệnh cau than mang,

người ta thấy 80% 1a albumin [24] Albumin trong huyết tương mang điện tích

Trang 15

ầm của màng lọc cầu thận ngăn cản Trong hội chứng thận hư, màng lọc cầu thận

đề lọt nhiều albumin, điều này được giải thích là tốn thương do lắng đọng các

phức hợp miễn dịch gây ra huỷ hoại lớp điện tích âm của màng nên cảu thận,

lam cau than dé lot dé dang các phân tử mang điện tích âm như là albumin Khi

lượng protein (chủ yếu là albumin) được bài xuất trong một ngày lớn hơn 3,58 thì thường kết hợp với giảm albumin máu [17], [20]

Giảm albumin máu trong hội chứng thận hư xảy ra do mất protein qua

nước tiêu nhiêu, tơng hợp protein của gan khơng bù đắp kịp Điêu này dân tới mạch ra tổ chức kẽ (theo định luật Starling) Thể tích máu giảm do thốt dịch ra tơ chức kẽ gây hoạt hố hệ renin- angiotensin-aldosteron, arginin vasopressin

(AVP) va hệ thần kinh giao cảm Cơ chế này gây tăng tái hấp thụ natri và nước

của ơng thận làm phù nặng lên Người ta thây mức độ nặng của triệu chứng phù

liên quan với mức độ giảm albumin của máu [12], [19], [20]

Giảm áp lực keo máu và rối loạn điều chỉnh tổng hợp protein đã kích thích gan tăng tổng hợp lipoprotein dẫn tới tăng lipit máu và làm xuất hiện các thê mỡ trong nước tiểu (trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang) Tăng lipit máu cĩ thể cịn do giảm dị hố lipoprotein vì các enzym lipoproteinlipaza, lexitin cholesterol

transferaza trong mau giảm do mất qua nước tiêu Các protein khác mất qua

Trang 16

Một số bệnh nhân bị mất IøgG nặng cĩ thê dẫn tới hậu quả giảm khả năng miễn

dịch và đễ bị nhiễm khuẩn [17]

1.1.3 Phân loại [16], [17J, J18], J20J, [24]:

Hội chứng thận hư là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau, với

các tồn thương bệnh lý ở cầu thận khác nhau

" Phan loại theo HnguyêH nhấn ˆ-:

Phân loại hội chứng thận hư theo nguyên nhân được thể hiện ở bảng sau: Bang 1.1 Phan loại hội chứng thận hư theo nguyên nhân Phân loại Hội chứng thận hư bâm sinh Dac diém Ty lệ gặp Xuất hiện ngay sau khi trẻ được sinh ra hoặc trong 3 thang dau 3,4% Hội chứng thận hư tiền phát 'Hội chứng thận hư thứ phát Nguyên nhân khơng, rõ rang, cịn gọi là hội chứng thận hư tự phát 90,2%

Xuất hiện sau các tình trạng bệnh lí khác nhau như: - Trong các bệnh hệ thơng: lupus ban đỏ, ban xuất huyết SehðnÌein — Henoch, các bệnh tự miễn khác - Irong các bệnh chuyền hĩa; bệnh tiểu đường, nhiễm

amylozid

- Trong các bệnh nhiễm khuẩn (giang mai bam sinh,

viêm cầu thận do lien cầu khuẩn), hoặc do kí sinh

trùng như sốt rét

- Do dị ứng: ong đốt

Trang 17

- Do ngộ độc: vàng, penicillamin - Ulympho: bệnh Hodgkin

- Do rối loạn tuần hồn thận: nghẽn tĩnh mạch thận, hội chứng huyết tán — ure huyét

- Sau ghép thận,

" 7heo lâm sàng

- HCTH tiên phát đơn thuần

- HCTH tiên phát phối hợp hay khơng đơn thuần (thận viêm-thận hư )

®| Theo tiến triển

- HCTH tiên phát lần đâu

- HCTH tiên phát tái phat (phù và tăng protein khi chuyển liều tấn cơng sang liễu duy trì hoạe sau khi ngưng liều duy trì)

"| Theo dieu tri

- HCTH “nhạy cảm corticoid” (nước tiêu sạch protein trong vịng 2tuân) - HCTH “phụ thuộc corticoid” (tái phát khi chuyền liều hoặc ngưng thuốc) - HCTH “kháng corticoid” (protein niệu vẫn tăng nhiều sau điều trị tấn cơng)

"¡ Theo giải phẫu bệnh lý

- HCTH tồn thương tối thiểu (85%)

- HCTH tang sinh mang (5%) - HCTH xơ hĩa từng điểm (10%)

1.1.4 Nguyên nhân - Nguyên phát:

o_ HCTH đơn thuần, viêm cầu thận tơn thương tối thiểu o_ Viêm cầu thận tăng sinh nội mạch, ngoại mạch, gian mạch

Trang 18

o Viém cau thận màng — tăng sinh

© Viém cau than xơ hĩa,

- Thứ phát;

ư Bệnh hệ thống: tạo keo, lupus, viêm nút quanh động mạch

e_ Bệnh chuyền hĩa: đái tháo đường

©_ Suy tim sung huyết, bệnh tim bầm sinh ©_ Viêm gan B, giang mai

© Nhiễm độc

1.1.5 Chẩn đốn - Lam sang:

+ Phù: ở thể điển hình, phù là triệu chứng lâm sàng nơi bật Phù cĩ đặc điểm:

phù tồn thận, tiền triển nhanh và nặng, cĩ thể cĩ tràn dịch màng bụng, tràn

dịch màng phỏi, tran dịch mảng tỉnh hoản, cĩ thể ca tran dich mang tim hoặc

nặng cĩ thể cĩ phù não Đặc điểm của dịch phù thường trong khơng màu, địch thấm cĩ nồng độ albumin thắp Mức độ nặng của phù liên quan với mức độ giảm nơng độ albumin trong máu Trọng lượng của bệnh nhân cĩ thể tăng lên đến 10kg hoặc hơn

+ Đái ít: đi kèm với phù là triệu chứng đái ít, lượng: nước tiêu thường: dưới

500ml, cĩ thể ehi một vài team mililit

+ Tồn thận: mệt mỏi da xanh, ăn kém

- Can lam sang:

+ Xét nghiệm nước tiêu:

Y Protein niéu >3,5g/24gid, cĩ khi lên tới 30-40g/24giờ Nếu điện di đề phân tích các thành phần protein trong nước tiểu thì thấy chủ yếu

Trang 19

viêm cầu thận màng thấy 80% protein niéu la albumin, globulin chỉ chiếm khoảng 20%, người ta gọi là đái ra protein chọn lọc

⁄ Cĩ thể cĩ các thể mỡ trong nước tiểu như trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang (soi dưới kính hiển vi nền đen thấy các thê trịn, màu trong, ở giữa cĩ vạch chữ thập sáng ĩng ánh) Bản chất của các thê lưỡng chiết quang là cholesterol este,

⁄“ Bạch cầu trong nước tiêu thường cĩ, mặc dù khơng cĩ nhiễm khuẩn đưởng niệu + Xét nghiệm máu: Protein tồn phần trong máu giảm thấp dưới 60g/1, cĩ thể xuống dưới 40g/1 v Nồng độ albumin máu giảm thấp dưới 30g/, cĩ thể xuống dưới 20g/1 Tỉ lệ A/G (albumin/globulin) <1,

` Nơng độ anpha 2 globulin thường tăng > 12%

⁄ Nơng độ gama globulin bình thường hoặc giảm Trong hội chứng thận hư do viêm cầu thận do luput, nồng độ gama globulin thường tăng Y Lipit mau toan phan tang, trong đĩ tăng cả phospholipit, cholesterol, * _Ị, z7” iriglycerit holesierol thưởng > 6,Šmmolíl, cĩ thể lên tới I 5mmol/l

Nơng độ natri trong máu thường thấp, tuy nhiên tổng lượng natri trong cơ thể cĩ thể tăng nhưng do tình trạng giữ nước (phù) làm pha lỗng nồng độ natri trong máu Nơng độ kali và canxi trong máu cũng thường thấp Khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị băng thuốc

Trang 20

` Tốc độ máu lắng thường tăng do mắt cân băng tỉ lệ giữa albumin và globulin mau

¥ Mic loc cầu thận bình thường Nếu giảm mức lọc cầu thận là cĩ suy

thận, thường là suy thận chức năng cĩ hồi phục

1.1.6 Tiến triển và biển chứng [16], [17], [24], [26], [28}, [36], [41], [42], [44]

"Tiến triển và tiên lượng của hội chứng thận hư liên quan đến thể tên thương giải phẫu bệnh:

+ Bệnh thận với tồn thương cầu thận tối thiểu (minimal change disease):

Biểu hiện lâm sàng là hội chứng thận hư Khoảng 80% bệnh nhân là người lớn đáp ứng với điều trị băng uống prednisolon với liễu Img/kg/ngảy [2§] Trường

hợp khơng đáp ứng với điều trị cĩ thể do chân đốn nhằm, thường nhằm với

bệnh cầu thận xơ hố ơ-đoạn ở giai đoạn đầu Những bệnh nhân cĩ đáp ứng với prednisolon cĩ thê giảm liều dần trong 4 tháng rồi ngừng, cần theo dõi protein niệu trong giai đoạn giảm liêu prednisolon Trường hợp bệnh tái phát thì dùng lại liều prednisolon ban đầu cũng cĩ hiệu quả Trường hop hay tai phat, hay khong thể giảm prednisolon dưới mức liều cao thì cĩ thể phối hợp với cyclophosphainit (endoxan) với liều 2 mg/kg/ngày trong 2 tháng hoặc chlorambucil 0.2 mg/kg/ngày uống trong 2-3tháng (24), [28], [41]

Bệnh nhân cĩ hội chứng thận hư thay đối tơi thiêu ở đgười lớn, chỉ cĩ

60% số bệnh nhân đáp ứng hồn tồn với điều trị corticoit sau § tuần, hơn §0%

khơng cịn protein niệu sau lĩ tuần điều trị và cĩ 94% số bệnh nhân protein niệu

về âm tính sau thời gian điều trị dài hơn Số bệnh nhân đáp ứng chậm với điều trị

được coi là kháng steroit và khơng nên điều trị thêm nữa [24], [26], [28]

+ Xo hoa cau thận ổ-đoạn (focal segmantal glomerulosclerosis): Hội

HA SS

Trang 21

dần đi đến suy thận mạn trong 5-10 năm sau khi được chân đốn Các phương pháp điều trị cho đến nay chưa hồn tồn hữu hiệu đối với thê bệnh này, tuy nhiên điều trị bằng prednisolon cĩ thê hạn chế được protein niệu và làm chậm tiến triển đến suy thận [24], [26], [28]

+ Bénh cau than mang (membranous nephropathy) [18], [20], [24], [28]: Bệnh cịn dược gọi là viêm cầu thận lan toả (diffuse glomerrulonephritis) biéu

hiện lâm sàng là hội chứng thận hư Bệnh cĩ thể là nguyên phát hoặc liên quan

đến các bệnh hệ thống (luput ban đỏ, bệnh ác tính) hoặc do dùng thuốc (penicillamin, muơi vàng) Bệnh cĩ những giai đoạn thuyền giảm tự nhiền nhưng, cũng cĩ lúc trở nên nặng Khoảng 20% số bệnh nhân này tiến triển đến suy thận

Chưa cĩ cách điều trị tối ưu bệnh cầu thận màng Điều trị hiện nay vẫn là

dùng prednisolon liều cao I-1,5 mg/kg/ngay trong it nhất 2 tháng tơi giảm liều

dần, hoặc kết hợp thuốc độc tế bào (chlorambucin) với prednisolon

Bệnh nhân bị bệnh cầu thận màng được điều tri bang prednisolon trong 8 tuần là thích hợp; những trường hợp đáp ứng kém cĩ thể cần điều trị 6 tháng với methyl-prednisolon và chlorambucin để bảo vệ chức năng thận trong thời gian đài

Biến chứng nghễn (ắc tĩnh mạch thận gặp với tỉ lệ cao trong thé bệnh nảy

Khi cĩ giảm mức lọe cầu thận đột ngột, cần nghĩ đến nghẽn tắc tĩnh mạch thận và phải xác định chân đốn băng siêu âm Doppler mạch hoặc cộng hưởng từ hạt nhân, khi cần cĩ thê chụp hệ tĩnh mạch

+ Viêm cầu than màng tăng sinh (mesangial proliferative glomerulonephritis): Ngồi hội chứng thận hư, bệnh cịn cĩ thể biểu hiện bằng

viêm cau thận cap, dai ra máu khơng cé triệu chứng lâm sàng hoặc đái ra protein

Trang 22

Biểu hiện lâm sàng trên kết hợp với bơ thê huyết thanh thập đủ đê cho phép chân

đốn bệnh

Viêm cầu thận màng tăng sinh tiền triển từ từ đến suy thận Hiện nay, điều

trị thê bệnh này bao gém prednisolon phối hợp với aspirin liều 325mg, uống 3

lần/ngày; cộng với đipyridamol 75mg, uống 3 lần/ngày cĩ thê làm chậm quá

(lăng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mơ) [20] [22] 42]

“_ Các biến chứng của hội chứng thận hư:

Biến chứng của hội chứng thận hư là hậu quả của các rồi loạn sinh hố do mắt nhiều protein qua nước tiêu Cĩ thể gặp các biến chứng sau:

+ Suy dinh dưỡng: thường gặp ở trẻ em và cả ở người lớn nếu khơng cung cấp đủ protein đẻ bù vào lượng protein bị mat qua nước tiểu

+ Suy giảm chức năng thận do rồi loạn nước và điện giải, giảm thê tích

máu do phù cĩ thể dẫn đến suy thận chức năng

+ Nhiễm khuân: nguy cơ nhiễm khuan tang do giam IgM, IgG, giam bé

thé trong huyết tương do mất qua nước tiêu Cĩ thể gặp viêm mơ tế bào, zona,

nhiễm khuan tiết niệu, viêm phúc mạc tiên phát, nhiễm khuẩn huyết do phé cau

và các loại vi khuẩn khác

+ Giảm canxi máu: canxi máu giảm do giảm protein máu và do giảm hấp

thu canxi từ ruột cĩ thể gây ra cơn tetani

+ Nghẽn tắc mạch: cĩ thể gặp viêm tắc tĩnh mạch, nhất là tĩnh mạch thận

Biến chứng này đã được biết từ lâu, nhưng mãi cho tới gần đây, người ta mĩi

phát hiện t¡ lệ nghẽn tặc tĩnh mạch thận khá cao, từ 5-60% số bệnh nhân cĩ hội

Trang 23

thận suy giảm dội ngột, siêu âm Doppler tĩnh mạch thận hoặc chụp tĩnh mạch

thận cĩ cản quang thấy cĩ cục nghẽn, ở nam giới, néu nghén tac tinh mach than

trai, cĩ thể thấy giãn tĩnh mạch bìu

Biến chứng nghẽn tắc mạch cĩ thể do rối loạn đơng máu ở bệnh nhân cĩ hội chứng thận hư gây nên Rối loạn đơng máu ở bệnh nhân cĩ hội chứng thận hư cĩ đặc điểm là giảm anti thrombin IJI (ATII) trong mau do bi tang dao thai qua nước tiểu, giảm nơng độ và/hoặc giảm hoạt tính của protein C, protein S trong máu Tang fibrinogen mau do tăng tổng hợp ở gan Giảm quá trình phần giải fibribin và cĩ lẽ cịn cĩ vai trị quan trọng của tăng a2 antiplasmin Tang ngưng tập tiểu cầu

1.2 Tống quan về hội chứng thận hư tiên phát 1.2.1 Dinh aghia [18] Hội chứng thận hư tiên phát (HTHTP) là một hội chứng lam sảng, bệnh học đặc trưng bởi: - Hội chứng thận hư khơng cĩ nguyên nhân rõ ràng vì thế cịn gọi là HCTH vơ căn

- Với 3 hình thái bệnh lí tồn thương cầu thận là;

v Tồn thương thận tối thiểu

_ Xơ cứng hoặc hyaline hĩa cục bộ hoặc một phần

vˆ Tăng sinh gian mạch lan tỏa

1.2.2 Co ché bénh sinh [12], [18], [24], [28]

Sơ đồ cơ chế bệnh sinh phù cĩ thể tĩm tắt như sau:

Trang 24

Tén thương ở cầu thận

|

Tăng thâm của màng đáy câu thận nh cao

Protein mau giam Ap luc kéo mau giam Nước thốt ra ngồi mạch Giảm thế tích tuận hồn hiệu đụng | Trực tiếp Gian tiế qua hệ nội tiết Ỳ Tăng - Tang Aldosteron

Tăng tái hấp thu HQ,

Trang 25

HCTHTPTE xảy ra là do tăng tính thắm màng mao mạch câu thận đối với protein, mao mach cầu thận bĩ viêm và cĩ phức hợp kháng nguyên — kháng thê lưu hành (bệnh tự miễn) Cơ chế tăng tính thắm này cĩ thể do tổn thương của mao mạch màng đảy cầu thận và sự hiện diện mét so chat lymphokines 6 day

làm thay đổi lỗ lọc của màng đáy cầu thận khiến cho các protein mang điện tích

âm và cĩ trọng lượng phân tử nhỏ thốt ra ngồi thành mạch

Tiểu đạm: Mat protein niệu ở đây cĩ tính chọn lọc, chỉ để thốt các loại

protein cĩ trong lượng phân tử nhỏ như albumin (69.000 dalton) Mat albumin qua nước tiêu gây ra giảm albumin mau Khi albumin máu giảm xuống dưới

25ø/1 thì phù sẽ xuất hiện

Phù: Thường thay đổi và liên quan đến áp lực keo giảm (làm nước và muối thốt vào gian bào); giảm thể tích máu tưới cho thận gây cường

aldosterone thứ phát (làm tăng tái hấp thu Na ở ơng lượn xa) và tăng tiết ADH

bất thường (làm tăng tái hấp thu H;O ở ơng gĩp)

Rối loạn chuyền hĩa chất béo tại gan: Gan tăng tơng hợp đạm (nhăm bù trir protide mau giam) trong do co lipoprotein va vi vay sé van, chuyén nhiéu triglyceride, Cholesterol ra mau ngoai vi lam tang lipid mau, nếu nhiều sẽ gây

ton thuong thanh mach, tac mach,

Hiện tượng tăng đơng: Tăng đơng liên quan đến tăng tơng hợp các yeu to

đơng máu như yếu tố I, II, V, VII, X, tiểu cầu và nhất là yếu tổ VIII, đồng thời

giảm Antithrombin IH

Một số chất protein khác (ngồi albumin) cũng thốt ra trong nước tiểu

1.2.3 Phân loại

Cĩ 2 thể lâm sàng thường gặp:

Trang 26

.- ^ e Hội chứng thận hư đơn thuần, hay cồn gội là thận hư nhiễm mẽ [I8], [20], [23], [24], [28], [36] Là bệnh cảnh chủ yếu của HCTHTP với tơn thương cầu thận tối thiểu cĩ các đặc diễm sau: - Pht:

Phù tiến triển nhanh, phù trắng mềm, phù tồn than thường bắt đầu phù ở

mí mắt, phù ở mặt sau đĩ di chuyển xuống chi dưới, thất lưng, bung, bộ phận

sinh dục (phù hạ nang ở trẻ trai) Thường kèm theo cỗ trướng hoặc tràn dịch màng phối một bên hoặc hai bên Phù thường giảm khi diéu tri glucocorticoid

nhưng hay tái phát Kèm theo phủ, số lượng nước tiểu cũng giảm nhưng ít khi vơ

niệu

- _ Khơng dấu hiệu của hội chứng viêm cầu thận cấp

ø Khơng cĩ máu đại thể

O Huyết áp: đại đa số huyết áp trong giới hạn bình thường

- _ Các dấu hiệu tồn thân khác

Trong giai đoạn phù to trẻ mệt mỏi, kém ăn, da trắng xanh, đơi khi đau bụng một sỐ trường hợp gan to quá sườn

- - Xét nghiệm nước Liều

ọ Protcin niệu nhiều, protein niệu cĩ tính chọn loc cao; tỉ số thanh

thai IgG va transferin nho hon 0,1 o_ Hầu như khơng cĩ hồng cầu niệu

o_ Cĩ thể lưỡng chiết là các trụ hạt lipid

- Xét nghiệm máu

o_ Protid tồn phần giảm

Trang 27

O

Lipid và cholesterol tăng

Điện di miễn dịch: IgM tăng cao và Ig giảm nhiều nhất là trong giai đoạn bột phát bệnh

Điện giải đồ: Na”; K”; Ca”? thường giảm

Cơng thức máu cho thấy thiểu máu nhẹ, số lượng bạch cầu thường tăng, bạch câu lympho thường tăng, SỐ lượng tiểu cầu

tăng

Ure va creatinin thường trong giới hạn bình thường

se Hội chứng thận hư khơng đơn thuần (hay hội chứng thận hư kết hợp) [16], [18], [20], [24], [36]

Thuong gặp ở thể tơn thương tăng sinh gian mạch hoặc xơ cứng, cau than một phân hoặc tồn bộ

Vệ triệu chứng lâm sàng và cận lâm sang giơng như hội chứng thận hư đơn thuần với tồn thương cầu thận tối thiểu, nhưng thường kèm theo hội chứng viêm thận câp

Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu nhiêu nhưng khơng cĩ tính chọn lọc, thường cĩ hồng cầu niệu vi thể (hoặc cĩ khi đại thé)

Cĩ thê tăng huyết áp, ít đáp ứng với corticoid Một số trường hợp cĩ thể gầy suy thận cä p (thiểu neu, tang ure va GFeatiniii), PE WEB: SỐ cư UẾN sre 9E 3

1.2.4 Nguyén nhan [18], (23), [24] 1.2.4.1 Nguyén phat:

- Hội chứng thận hư dơn thuần tốn thương tối thiêu - Mất chân lỗi biểu mơ màng đáy cẩu thận - Hội chứng thận hư do viêm câu thận

Trang 28

+ Viêm cầu thận màng

+ Viêm cầu than mang, 6 (segmental, focal)

+ Viêm câu thận mang — tang sinh (giain mach mao mach) + Viêm câu thận tăng sinh lan tỏa trong mach

+ Viêm cầu thận tăng sinh hinh liềm (ngồi mạch)

(Ở 2 thể tăng sinh lan tỏa biểu hiện của viêm cầu thận cấp do liên cầu và

tăng sinh hình liễm biểu hiện của viêm cầu thận tiến triển nhanh rất hiếm cĩ hội chứng thận hư)

1.2.4.2 Thur phat sau nhiéu bénh - Bénh hé thong va chuyén hoa + Lupus ban đỏ hệ thống + Hội chứng (Scholein - Hennoch) ban dạng thập + Đải đường ~ Thận dạng bột - Độc chất

Trang 29

- Ung thư

- Bam sinh

Ngồi ra cịn rất nhiều trường hợp tuy ít gặp nhưng cũng cĩ xuất hiện hội chứng thận hư như: viêm nội tâm mạc bán cấp, takayasu, dermatomyosis, vaccin

bại liệt, tiêm bismut vV.V:

1.2.5 Chan dodn [18], [24], [46]

tai, a ee là< Ee ` `

1.2.5.1 Lam sàng:

- Phù

Ở thể điển hình thì triệu chứng lâm sàng chủ yếu là phù

+ Phù to tồn thân: phù mặt trước rồi xuống chi dưới,thắt lưng, bụng, bộ phận sinh dục

~ Cổ trướng, tràn dịch màng phỏi một bên hoặc hai bên (dịch thắm)

~= Cĩ khi phù não

- Đái ít

Nước tiểu thường dưới 500 ml/ ngày, cĩ khi chỉ một vài trăm ml - Đa xanh, mệt mỗi, kém ăn

1.2.5.2 Cán lam sàng: - Protein niệu cao

Cĩ khi đến 30 — 40g/24h, ít nhất cũng trên 3,5g/24h, cĩ thẻ mỡ lưỡng

chiết, trụ mỡ trong nước tiêu Bach cầu niệu thường cĩ, mặc dù khơng cĩ nhiễm khuẩn tiết niệu

- Protein mau giam

+ Dưới 60g/1 và thấp hơn nữa

+ Albumin giam nang, dưới 308/1 và tháp hơn nữa + Alpha 2 globulin thuong tang

Trang 30

- Phospholipid, cholesterol, trigiycerid đều tăng, cholesterol thuéng trén 350 mg/ 100ml (trên 6,5 mmol/l) cĩ thể lên tới 600 — 900 mg/100ml

- Na” máu thường thấp, cĩ thể do phù, K” máu cũng thấp

- Na” niệu thấp (dưới 20 mEgq/1), K` niệu cao hơn Na" niệu

- Mức lọc cầu thận bình thường Khi giảm là cĩ suy thận Thường là suy giảm chức năng cĩ hồi phục

- Máu lắng thường là tăng Số lượng hồng cầu, hematocrit, hemoglobin giảm

nhẹ

1.2.5.3 Giải phẫu bệnh hoe

Chủ yếu là tổn thương của cầu thận

a Tổn thương tối thiểu

Thường gặp ở hội chứng thận hư đơn thuân nguyên phát ở trẻ em

- Mat chân lơi biêu mơ màng đáy câu thận

+ Qua kính hiền vi quang học câu thận trơng gần bình thương

~ Qua kính hiển vì điện tử thấy liên bao màng đáy bị mắt các chân lơi -, Khơng cĩ lắng đọng các thảnh phần miễn dịch ở cầu thận

b Tổn thương tăng sinh giãn mạch: tăng sinh đơn thuần tế bào gian mạch và chat

gian mach (gian mach = mesangium) c Tơn thương mảnh, 6 (segmental, focal)

- Chỉ cĩ tồn thương từng đám cầu thận, các cầu thận khác bình thường, cĩ khi mỗi cầu thận chỉ bị tồn thương một gĩc và được coi là viêm cầu thận mảnh,

ỗ

- Thường gặp ở hội chứng thận hư do lupus, Schonlein - Henoch d Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa trong mạch

Trang 31

-_ Màng đáy bình thường

-_ Tăng sinh tế bào gian mạch và nội mạch mao quản cầu thận

- Phù nê tế nào nội mach mao quản cầu thận

- Xâm nhập bạch cau đ Viêm cầu thận màng

Rất thường cĩ hội chứng thận hư: màng đáy dày lên, trong đĩ cĩ gai khía

do các lắng đọng miễn dịch xen lẫn chai mang day

e Viêm cầu thận màng tăng sinh

- Vừa cĩ cĩ dày màng đáy mao mạch

- Vừa cĩ tăng sinh tế bào gian mạch Do đĩ được gọi là viêm câu thận gian

mạch mao mạch

1.2.6 Tiến triển và biễn chứng [18J, [20), [32], [46]

- Ở thê đơn thuần cĩ khoảng 10% khỏi tự phát khơng điều trị

- Thể đơn thuân đáp ứng nhanh với Prednisolon nhưng cũng dể tái phat

- Ở thể viêm cầu thận bệnh thường tái phát nhiều lần và dẫn đến suy thận trong một thời gian khơng lâu (5 năm đến 10 năm tùy theo chế độ điều trị)

- Cĩ thể tử vong do biến chứng như

+ Nhiễm khuẩn, cĩ thể nhiễm khuẩn huyết, nhất là ớ các bệnh nhân được

điều trị bằng corticoid và thuốc giảm miễn dịch

+ Viêm phúc mạc tiên phát (thường gặp ở trẻ em) + Viên tơ chức tế bào — viêm cơ

- Tử vong do suy thận mạn sau nhiều lần tái phát của hội chứng thận hư - Ở các thẻ thứ phát tử vong cịn tùy thuộc bệnh chính

I,3 Điều trị hội chứng thận hư tiên phát [5], [20], [21], [33], [38], [39], [42]

1.3.1 Nguyén tac diéu tri

Trang 32

- Chống phù: Lợi tiêu:

+ Tốt nhất là phối hợp kháng aldosteron như spironolaeton, verospiron, aldacton với fuirosemid (lasix) hoặc hypothiazid đề hạn chế mất K”: Khi khơng cho kháng aldosteron và cĩ dùng lợi tiểu thì cần bù Kali Dùng lasix nhiều thường gây mat nước, trụy mạch, giam kali mau Dung dai ngay lasix co thê gây tăng acid uric máu,

+ Suy thận khơng cho hypothiazid vì làm giảm mức lọc cau than - Uc ché mién dich

Sử dụng corticoid (prednisolon) hoặc một số thuốc ức chế miễn dịch khác

khi khơng đáp ứng với prednisolon như Cyeclophosphamid (Endoxan) 6M.P (6 Inercaptopurin)

Hàng tuần thử cơng thức máu, bạch cầu dưới 4,0 giga/lít (dưới 4000/mm’,

thì giảm liều, hoặc cách nhật) - Bù protein cho cơ thẻ:

+ Plasma

+ Albumin là tốt nhất

+ Tang protein trong thire an (1,5 = 2g/kg/can nang)

+ Cho qua nhiéu protein cũng khơng cần thiết, và gây chĩng xơ hĩa cầu

thận và suy thận

- Xứ trí biển chứng

+ Biến chứng chính là nhiễm khuẩn Khi nhiễm khuẩn phải dừng thuốc

giảm miền dịch và cho kháng sinh liễu cao theo kháng sinh đồ

+ Một số biến chứng như là rối loạn tỉnh thần, đái đường, rụng tĩc ngừng thuốc thì hết,

Trang 33

+ Mất nước trụy tỉm mạch do dùng lasix, cần bù nước, điện giải, plasma - Theo dõi và tiên lượng

+ Cĩ hồng cầu niệu, cao huyết áp suy thận là tiên lượng xâu Trong điều

trị cần theo dõi:

o_ Nước tiêu 24 giờ o Can nang

ư Huyết áp, TẺ, cơng thức máu, protein niệu, hổng câu niệu xé nghiệm mỗi tuần một lần

o_ Protein niệu/24h, xét nghiệm 2 tuần một lần + Tiên lượng chủ yếu dựa vào protein niệu

o_ Phục hồi hồn tồn: protein niệu âm tính trên |, nam o Phuc hồi một phân: phù, protein niệu giảm dưới 3,5g/24h

@_ Khỏi: protein âm tính lâu dài khơng tái phát

+ Theo dõi đáp ứng

Phụ thuộc prednisolon: hễ ngừng thuốc là tái phát, cĩ dùng thì lại phục hải

Kháng prednisolon: liều cao kéo dài trên 2 tháng mà khơng đáp ứng thì phải dùng giảm miễn dịch hoặc phối hợp cả hai thuốc

Trang 34

- Nhĩm thuốc lợi tiều

Y Khang aldosteron: spironolacton, verospiron, aldacton ¥ Furosemid (lasix) #7 Hypothiazid - Nhĩm thuốc bù protein cho cơ thể Y Plasma “ Albumin là tốt nhất

- Nhĩm thuốc điều trị nhiễm khuẩn và biến chứng

Một số biến chứng như là rỗi loạn tỉnh thần, đái đường, rụng tĩc ngừng

thuốc thì hết

w Đái máu do dùng cyclophosphamid thì cho uống nhiều nước sẽ hết

liễu cao theo kháng sinh đơ

Mắt nước trụy tỉm mạch do dùng lasix, cân bù nước, điện giải, plasma

1.4 Sứ dụng corticoid trong điều trị HCTHTP [7], [13], [22], [36], [41]

Corticoid là thuốc được sử dụng hang đâu cho điêu trị hội chứng thận hư tiền phát Hiện nay, các corticoid thường được sử dụng để điềutrị cho bệnh nhân

HCTHTP là prednison, prednisolon, methyl-prednisolon đêu là các corticoid cĩ

thời gian tác dụng trung bình 12-3ĩ giờ [13]

1.4.1 Cơ chế tác dung cua th udc

Khi corticoid vao co thể nĩ gắn với các receptor đặc hiệu ở trong bào tương, từ đĩ thong qua một loạt quá trình để tạo ra tác dụng

Trang 35

Thuốc cĩ tác dụng ức chế miễn dịch do:

- Làm giảm số lượng tế bào lympho: sự giảm té bao lympho T khơng phai do tiêu hủy tế bào mà là do thuoocslamf teo các cơ quan lympho trong cơ thể

(Iympho T bị giảm nhiều hơn lympho B)

- Ức chệ chức năng thực bào, ức chế sản sinh kháng thẻ - Ức chế giải phĩng và tác dụng của cdc enzyme tiểu thê

- Ức chế hĩa ứng động bạch cầu và sự di chuyển của bạch câu, làm giảm bạch cầu đơn nhân và tăng bạch đầu đa nhân trong máu

Tuy cơ chế ác dụng giống nhau nhưng hiệu lực kháng viêm và ái lực kháng viêm của prednison, prednisolon, methyl-prednisolon là khác nhau và được trình bày ở bảng sau:

Bảng 1.2 So sánh một số corticoid thường sử dụng vê liều và ái lực [13]

Hoạt chất | T1⁄2 | *Hiệu | *Hiệu Liêu tương |_ Dạng Tên biệt dược

(h) lực lực đương với thuốc kháng | _ giữ nhau (mg) viêm |_ Na": Prednison | 4 0,8 3 Viên nén | Cortancyl Prednisolon | 2,5 + 0,8 5 Mazipredon | 3,5 4 0,8 5 Dung | Derpersolon dich tiém

Methyl- 3 5 0,5 + Bot pha | Medrol, Medexa,

prednisolon tiém Solu-Medrol, Depo-medrol

Ghi chú: *: con sơ trong các cột này là so sánh hiệu lực của các corticoid với

hydrocortisone néu coi hiéu lye ctia hydrocortisone 1a 1

Trang 36

1.4.2 Tac dung khéng mong muon của thuốc {7J, [46]

Các corticoid khi sử dụng liêu cao và kéo dài thường gây các tác dụng khơng mong muốn

Với hệ cơ, xương:

Dau ¢o, teo co do tac dung di hoa protein cua corticoit

Lỗng xương cĩ thể gây gãy xương tự phát hoặc sạu một sang chân nhẹ, xẹp lún thận đốt sống

Hoại tử võ khuân xương, hay gặp hoại tử vơ khuân chỏm xương đùi

Với hệ tiêu hố:

Loét dạ dày, hành tá tràng: hay gặp viêm hoặc loét dạ dày

Chảy máu dạ dày, tá tràng: cĩ thể xảy ra trên bệnh nhân đã cĩ viêm, loét dạ dày — tá tràng từ trước hoặc xảy ra khi dùng corticoit,

Thủng dạ dày, thủng ruột Viêm tuy

Với hệ tim mach:

Tăng huyết áp nặng lên với bệnh nhân đã cĩ tăng huyết áp từ trước, hoặc xuất hiện tăng huyết áp sau khi dùng thuốc

Giữ muối, giữ nước gây phù, làm suy tỉm ứ huyết nặng lên,

Gây kiềm huyết dẫn tới giảm kaÏi máu; giảm kali máu nặng cĩ thể xảy

ra khi dùng phối hợp với thuốc lợi tiêu thải muối

Với chuyền hố:

Làm khởi phát đái tháo đường hoặc làm đái tháo đường nặng lên Cĩ thể gây hơn mê do tăng thắm thấu mà khơng tăng xeton máu ở bệnh nhân đái tháo đường

Trang 37

- Gay phù dạng Curshing © Với hệ nội tiết:

- - Trẻ em chậm lớn

- _ Phụ nữ cĩ thê gây vơ kinh thứ phát

- Méat dieu chỉnh hệ hạ nao-tuyén yên-thượng thận

e_ Với hệ thân kinh:

- Rối loạn tâm thân

- _ Biểu hiện giảm hoạt động điện não

e Voi mat:

- Gay tang nhan ap (glocom)

- Dục thể thuỷ tỉnh sau và dưới bao

e Uc ché té bao xo:

- Lam cham lién seo vết thương - Teo tơ chức dưới da

e Gay giảm đáp ứng miễn dịch:

Dễ nhiễm khuẩn: nhiễm vi khuẩn, vi rút, vị sinh vật, nắm, ký sinh trùng đặc biệt là lao, viêm gan virút

e Hội chứng sau ngừng thuốc:

-_ Suy thượng thận cấp do cắt thuốc đột ngột, cĩ thể gây tử vong

- - Suy thượng thận muộn

1.4.3 Hướng dẫn sử dụng thuốc:trong điều tri HCTHTP ở trẻ:em | L1Ị, J38),

{39}, [41]

Liéu luong đối với trẻ nhỏ và trẻ em phải dựa vào tình trạng năng nhẹ của

bệnh và đáp ứng của người bệnh hơn là dựa một cách chính sác vào liều lượng

chi dan theo tuổi, cân nặng hoặc diện tich co thé Sauk hi đạt được đáp ứng

Trang 38

mong muốn, cần phải giảm liều dẫn dần tới mức vẫn duy trì được đáp ứng; lâm sang thích hợp Phải liên tục theo dõi người bệnh đề điều chỉnh liễu khi cần thiết

khi cần phải điều trị prednisolon uống thời gian đài, nên xem xét phác đổ dung thuốc cách nhật, một lần duy nhất vào buổi sang theo nhịp tiết tự nhiên trong: 24

giờ của corticoid; như vậy sẽ ít ADR hơn vì cĩ thời gian phục hồi giữa hai liều

Sau khi điều trị dài ngày phải ngừng prednisolon dần từng bước,

Liễu cụ the:

Liều tấn cơng: Prednisolon 2mg/kg/ngày x 4 - § tuần Uống trong hoặc sau ăn một lần buổi sang Sau đĩ tùy theo protein niệu đã âm tính hay chưa để

chọn liêu duy trì

Liều duy trì:

Nếu orotein niệu âm tính; Img/kg/ngày x 6 tuân liên rồi ngừng thuốc hoặc

cũng cố thêm với liều 0,5møg = 0,15mg/kg, dung 4 lan/tuan trong 4 —6 tháng

Nếu protein niệu cịn dương tính: 2mg/kg/cách nhật x 4 tuân liền

Nếu liều tấn cơng thất bại cĩ thể cho methylprednisolon (solumedron) 30mø/kg (truyền tĩnh mạch) x 2 - 3 ngày/tuân Sau đĩ đánh giá lại sự đáp ứng điều trị steroid,

Trang 39

Chương 2 ĐĨI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án hồi cứu của những bệnh nhân bị HCTHTP điều trị nội trú tại

Khoa Thận tiết niệu — Bệnh viện Nhi Trung ương được lưu trữ tại kho hồ sơ —

phịng kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện từ 01/01/2010 đến 30/12/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh án của những bệnh nhân nhi được chân đốn HCTHTP vào điều trị

tại Khoa Thận tiết niệu theo các tiêu chí sau [6], [14], [16], [17] [I8]: Ls nA 4d> Ww k2 6 Phu Protein niéu trén 50mg/kg/24h Protein mau duéi 56g/l

Albumin mau duoi 25g/I

Lipid mau trén 900mg %, cholesterol mau trén 250mg % hoac > 6,5 mmol/l

Cĩ hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu

Trong đĩ tiêu chuân 2, 3 và 4 là tiêu chuẩn bắt buộc, 3 tiêu chuân khác cĩ thể

khơng đây đủ cũng được coi là cĩ hội chứng thận hư

- Mãc hội chứng thận hư lẫn đầu hoặc tái phát

- Cĩ đây đủ phiêu xét nghiệm cận lam sang 2.1.2 Tiêu chuân loại trữ:

I Trẻ bị HCTH thứ phát: sau các bệnh hệ thống, bệnh chuyển hĩa, nhiễm

trùng - nhiêm độc,

tị Dang mac kèm một bệnh khác và phải điều trị đồng thời nhự nhiễm

khuân, rơi loạn tiêu hỏa

Trang 40

3 Chuyên viện, chuyến khoa trong quá trình điều trị 2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Tiến hảnh hơi cứu số liệu từ các bệnh án của các bệnh nhân cĩ thời gian ra

viện từ 01/01/2010 đến 30/12/2010 Số liệu được thụ thập từ bệnh án theo, mau

thu thập thơng tỉn [phụ lục 1]

Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện khơng xắc suất cĩ mục dich

theo tiêu chí: mẫu được chọn theo mục tiêu của đề tài, đối tượng thỏa mãn tiêu

chuẩn lựa chọn và loại trừ như đã trình bày ở phần đối tượng nghiên cứu Lấy

mẫu trong một năm 2010, dự kiến > 100 bệnh nhân nhưng thực tê chọn được 152

bệnh nhân theo tiểu chí của nghiền cứu

Phương pháp nghiên cứu mơ tả hồi cứu: nghiên cứu một loạt trường hợp

(ease series study) bị hội chứng thận hư tiên phát về phương diện thuốc sử dụng,

tác dụng khơng mong muốn của thuốc, đánh giá tính hợp lý việc dùng corticoid

trong điều trị

2.2.2 Tiêu chí đánh giá dùng trong HghiÊH cứu:

- Theo hướng dẫn điều trị của tổ chức NHS (National Health Service) và một số

nước vẻ việc điều trị HCTHTP như sau [24] [25], [28], [31] [42]:

+ Điều trị HCTHTP đợt dau:

o_ Prenisolon: 60mg/m/24h (tối đa §0Ơmg/kg), dùng trong 4 tuần

©_ Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt sau 4 tuần điều trị với liều trên thì giảm liều xuống cịn 40mg/ m”/24h (tối đa 60mg) dùng trong 4 tuần o Sau dé giam 5-I0mg/ m”/24h mỗi tuần trong khoảng 4 tuân cho đến

khi ngừng thuốc