Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương

B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI • HỌC • B ộ Y TẾ Dược HÀ NỘI • • NGUYỄN TUẤN THỊNH KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC • DÙNG CORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ• HỘI • CHỨNG THẬN H TIÊN PHÁT TẠI KHOA THẬN TIẾT • • • NIỆU BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG • • • LUẬN VĂN THẠC s ĩ DƯỢC HỌC • • • • CHUYÊN N G À N H : Dược LÝ MÃ SỐ Dược LÂM SÀNG : 60-73 -05 Người hướng dẫn khoa học: GS TS Hoàng Thị Kim Huyền TRƯỜNG m ĐƯỢC H / r T ịH Ư v i ệ n Ngày /.11 tháng ty năm SỐĐKCR- HÀ NỘI, NĂM 2011 4JL y jj £Ờ ekM ƠM J>cước hết em ociti ẽàụ tỏ íònạ diết ơn cẫâti thành tới: GS TS Hồng Thị Kim Huyền Đã ảết íànạ cẫi ẫãa, ẫướnạ dầtt em txonạ ôuốt ẹuá t-àtiA nạẫỉên cứu tẫực ẫiệtt Cuận aẫn nàụ Cm cũtiạ xin ạủi tà i cảm ơn óâu ơẫc tới: Cdc âác ỹ , y tá ââaa tẫận tiết niệu ũìệnâ lúện J\ífũ Viunạ ươnạ, anh cfi\ cán ẫộ pẫàtiạ uế ẫữãcẵ tốnạ ẫợp, dộ pẫặn Cưu tiũ ẫo ũìệnẫ lúện J\íhi Uunạ ươnạ íạa điêu diện tẵuận tợi chữ em Uoỉtạ tùtih iàtn khoa uù ẫệnẫ ưiện Cảm ơn tẫẫụ, câ ạiáa ẫộ môn ỈDược Câm óatiạ, ũìộ mơn íDược ùj (tà tồn thề tẫầạ, câ pẫònạ ảan 3i\xờnạ Đạt học £)ưọc íà JVội dạy, DÙ tạa đíềa kiện tãaận íợi cẫa em twng tủnh học tặp Uườnạ Cuối cànạ, em úũn ùàụ tò íònạ ôiêt ơn ôảa ôẫc tới ạia â'uiA, Oàn ãe oà âònạ nạAiệp íii ầộtiạ uiêti, giáp đỡ em Otơnạ ơòtiạ, cânạ lũệc Ifà ẫọc tập Mọc lũài ạuụền ữuấn Jẫụiẫ Mục lục Trang Đặt vấn đ ề Chuong 1: TÓNG Q U A N 1.1 Tổng quan hội chứng thận hư (H C T H ) 1.1.1 Định n g h ĩ a 1.1.2 Bệnh sinh 1.1.3 Phân l o i 1.1.4 Nguyên n h â n 1.1.5 Chẩn đ o n 1.1.6 Tiến triển biến c h ứ n g 10 1.2 13 Tổng quan hội chứng thận hư tiên phát (H C T H T P ) 1.2.1 Định n g h ĩ a 13 1.2.2 Cơ chế bệnh s i n h 13 1.2.3 Phân l o i 15 1.2.4 Nguyên n h â n 17 1.2.4.1 Nguyên p h t 17 1.2.4.2 Thứ p h t 18 1.1.5 Chẩn đ o n 19 1.1.5.1 Lâm s a n g 19 1.1.5.2 Cận lâm s a n g 19 1.1.5.3 Giải phẫu bệnh h ọ c 20 1.1.6 Tiến triển biến c h ứ n g 21 1.3 Điều trị H C T H T P 21 1.3.1 Nguyên tắc điều t r ị 21 1.2.2 Các nhóm thuốc sử dụng điều trị H C T H T P 23 1.4 Sử dụng corticoid điều trị H C T H T P 24 1.4.1 Cơ chế tác dụng th u ố c 24 1.4.2 Tác dụng không mong muốn th u ố c 26 1.4.3 Hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị HCTHTP trẻ e m 27 Chươngo 2: ĐÓI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u • 29 2.1 Đối tượng nghiên c ứ u 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại t r 29 2.2 Phương pháp nghiên c ứ u 30 2.2.1 Cỡ mẫu chọn m ẫ u 30 2.2.2 Tiêu chí đánh giá dùng nghiên c ứ u 30 2.2.3 Nội dung nghiên c ứ u 32 2.2.3.1 Khảo sát tình hình sử dụng tìm ổ c 32 2.23.2 Đảnh giá tính hợp lý sử dụng corticoid 33 2.3 Xử lý kết nghiên c ứ u 34 PHẦN KÉT QUẢ NGHIÊN C Ử Ư 36 3.1 Đặc điếin bệnh nhân mẫu nghiên c ứ u 36 3.1.1 Tỷ lệ xảy bệnh theo tu ổ i 36 3.1.2 Tỷ lệ xảy bệnh theo g i i 37 3.1.3 Đặc điểm nhập v iệ n 38 3.2 Khảo sát sử dụng th u ố c 38 3.2.1 Các nhóm thuốc gặp trongmầu nghiên c ứ u 39 3.2.2 Các thuốc Ư C M D 40 3.2.3 Các thuốc chống p h ù 41 3.2.4 Các thuốc bù protein 42 3.2.5 Các thuốc hỗ trợ khác 42 3.2.6 Đánh giá chuyến phác đồ trình điêu trị 43 3.3 Đánh giá tính họp lý sử dụng corticoid 45 3.3.1 Các thuốc corticoid sử dụng điều trị HCTH T P 45 3.3.2 Liều dùng khởi đầu (khi bắt đầu điều trị - liều công) 46 3.3.3 Liều kê để điều trị trì 47 3.3.4 Liều corticoid truyền tĩnh mạch sử dụng điêu trị H C T H 48 3.4 Kết điều t r ị 49 3.4.1 Các thay đổi lâm sàng sau điều t r ị 49 3.4.2 Các thay đổi số xét nghiệm sau điều t r ị 50 3.4.3 Các ADR gặp mẫu nghiên c ứ u 51 3.4.3.1 Tỷ lệ xuất tác dụng khơng mong muốn sử dụng corticd nhóm nghiên cún 51 3.4.3.2 Các tác dụng KMM gặp bệnh nhân dùng c or ti co id 52 3.4.3.3 Tác dụng KMM cận lâm sàng sử dụng corticoid 53 3.4.4 Đánh giá kết điều t r ị 54 3.4.4.1 Hiệu đáp ứng sau điểu trị ban đ ầ u 54 3.4.4.2 Hiệu đáp ứng sau chuyên phác đô sang truyên methyl prednisolon T M 54 PHẦN BÀN L U Ậ N 56 4.1 Bàn luận tuổi g iớ i 56 4.1.1 v ề tu ổ i 56 4.1.2 v ề g iớ i 56 4.2 Bàn luận tình hình sử dụng thuốc điều trị HCTH TP 56 4.2.1 Phác đồ sử dụng điều trị HCTH tiên phát đợt đầu t i ê n 56 4.2.2 Phác đồ điều trị HCTH tiên phát đợt tái p h t 57 4.2.3 Sự thay đối phác đồ trình điều t r ị 58 4.3 Bàn luận tình hình sử dụng corticoid điều trị HCTH tiên p h t 58 4.3.1 Các thuốc corticoid sử dụng điều trị HCTH tiên phát 58 4.3.2 Liều dùng corticoid dạng u ố n g 59 4.3.3 Liều dùng củ corticoid truyền tĩnh m c h 60 4.3.4 Tác dụng không mong m u ố n 60 KÉT LUẬN VÀ KIÉN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Mẩu phiếu thu thập thong tin bệnh nhân Phu• luc nhân nghiên cứu • 2: Danh sách bênh • o DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, • • CHỮ VIÉT TẮT ADR : Adverse drug reaction - Phản ứng có hại thuốc BN : Bệnh nhân CORT : Corticoid ĐT : Điều trị HCTHTP : Hội chứng thận hư tiên phát KMM : Tác dụng không MT : Methyl prednisolon Pred mong muốn : Prednisolon Sba : Số bệnh án TE : Trẻ em TGMD : Thuốc giảm miễn dịch TH : Trường hợp TM : Tĩnh mạch ƯCMD : ứ c chế miễn dịch DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân loại HCTH theo nguyên n h â n Bảng 1.2 So sánh số corticoid thường sử dụng liều l ự c 25 Bảng 3.3 Tỷ lệ xãy bệnh theo g i i 36 Bảng 3.4 Tỷ lệ xãy bệnh theo tuổi g i i 38 Bảng 3.5 Các nhóm thuốc gặp mẫu nghiên c ứ u 39 Bảng 3.6 Các thuổc miễn dịch k h c 40 Bảng 3.7 Các thuốc chống phù cụ t h ể 41 Bảng 3.8 Các thuốc bù protein cụ t h ể 42 Bảng 3.9 Các thuốc hồ trợ k h c 42 Bảng 3.10 Sự thay đổi phác đồ điều trị số lần thay đổi phác đ 43 Bảng 3.11 Thuốc corticoid sử dụng điều trị HCTH tiên p h t 45 Bảng 3.12 Liều corticoid dạng uống sử dụng ban đầu vào viện điều t r ị 46 Bảng 3.13 Liều prednisolon dạng uống thay đổi trìn điều trị 47 Bảng 3.14 Lieu methyl prednisolon truyền tĩnh m c h 49 Bảng 3.15 Thay đổi mức độ phù sau điều t r ị 50 Bảng 3.16 Thay đối số xét nghiệm sau điều t r ị 50 Bảng 3.17 Tỷ lệ xuất tác dụng khơng mong muốn nhóm nghiên c ứ u 51 Bảng 3.18 Tác dụng không mong muốn gặp bệnh nhân dung corticoid 52 Bảng 3.19 Tác dụng không mong muốn cận lâm sang sử dụng corticoid 53 Bảng 3.20 Hiệu đáp ứng sau điều trị ban đ ầ u 54 Bảng 3.21 Hiệu đáp ứng sau chuyển sang truyền Methyl prednisolon tĩnh m c h 55 DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1 Sơ đồ chế bệnh sinh p h ù 14 Hình 2.2 Thay đổi phác đồ điều trị H C T H 43 Hình 3.3 Phân bổ nhóm tuổi mẫu nghiên c ứ u 36 Hình 3.4 Biểu đồ phân bố giới tính mẫu bệnh nhân nghiên c ứ u 37 Hình 3.5 Thay đổi phác đồ trình điều trị mẫu bệnh nhân nghiên c ứ u 44 Hình 3.6 Biểu đồ liều corticoid dạng uống bắt đầu điều t r ị 46 Hình 3.7 Biếu đồ liều corticoid dạng uống kê đế điều trị duytrì 48 Hình 3.8 Tác dụng khơng mong muốn sử dụng corticoid 52 46 Yau FT Et al (1991) , “Practical management o f childhood primary nephritic syndrome”, Hong Kong practitioner, Vol 13, (2), pp 1300 - 1320 47 Wiffen p., Mitchell M., Stoner N., Snelling M (2006), Oxford Handbook of Clinical Pharmacy, Oxford university press, pp 1-11 PHỤ LỤC PHIÉU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN KHOA THẬN TIÉT NIỆƯ BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG • • • • I Phần hành chính: Họ tên bệnh nhân: .Tuổi Giới tính: Nam/Nữ Cân nặng Họ tên bố mẹ: Địa c h ỉ: Đ T Mã bệnh án: Lý vào viện: Diễn biển b ệ n h : Tiền sử: Ngày vào viện: Ngày viện Chuẩn đoán: Kết điều trị: Khỏi bệnh □ Đờ □ Nặng □ Chết □ Khơng đõ'□ Tình hình viện: Cho viện □ Chuyển tuyến sở □ Xin vể □ □ Tử vong Tự ý □ II Chẳn đốn phân nhóni điều trị: Lâm sàng: Phù: Dấu hiệu toàn thân khác: Các bệnh lý mắc kèm hay khơng: Khơng □ Có □ Nếu có bệnh mắc kèm bệnh gì: Phân nhóm điều trị: Điều trị đợt đầu □ Điều trị đợt tái phát □ Đáp ứng corticoid □ Phụ thuộc corticoid □ Kháng corticoid n III Điều trị: Thuốc điều trị Bệnh viện: Các corticoid Ngày đến ngày Tên thuốc: Nồng độ/ hàm lượng - Số lần dù n g /n g ày : lần □ lần □ 3n - Thời điểm dùng: Sáng □ G iờ: Trưa □ G iờ: Chiều □ G iờ: Tối □ G iờ: - Đường dùng: U Ị-Ị - Liều dùng/ lần (tính theo cân nặng) T iêm tru y ề n tĩn h m ạch Q Đúng n Cao n Thấp n (So với chuẩn dưọ’c thư phác đồ điều tri phổ biến VN) Kết quả: Các thuốc ức chế miễn dịch Tên thuốc: Nồng độ/ hàm lượng - Số lần dùng/ngày: lần □ lần □ lần □ - Thời điểm dùng: Sáng □ G iờ: Trưa □ G iờ: Chiều □ G iờ: Tối □ G iờ: - Đường dùng: U ống Ị-Ị T iêm tru y ề n tĩn h m ạch |-Ị - Liều dùng/ lần (tính theo cân nặng) Đúng n Cao n Thấp n (So với chuẩn dược thư phác đồ điều tri phổ biến VN) Kết quả: Các thuốc dùng điều trị triệu chứng: Thuốc 1: Tên thuốc: Hàm lượng Liều/ ngày: Tác dụng điều trị: Thuốc 2: Tên thuốc: Hàm lượng Liều/ ngày: Tác dụng điều trị: Thuốc 3: Tên thuốc: Hàm lượng Liều/ ngày: Tác dụng điều trị: Các thuốc hỗ trợ: Thuốc 1: Tên thuốc: Hàm lượng Liều/ ngày: Tác dụng điều trị: Thuốc 2: Tên thuốc: Hàm lượng Liều/ ngày: Tác dụng điều trị: Thuốc 3: Tên thuốc: Hàm lượng Liều/ ngày: Tác dụng điều trị: IV Tác dụng không mong muốn: Các phản ứng bất lợi sử dụng corticoid: Loại thuốc sử dụng xãy ADR: Tác dụng không muốn gặp phải là: Biểu lâm sàng: - Mất ngủ, thần kinh bị kích động □ - Tăng ngon miệng (ăn nhiều) □ - Khó tiêu - Đau thượng vị O □ - Tác dụng phụ mắt: Đục thủy tinh th ế ũ Glocom □ - Chảy máu cam o - Hội chứng cushing + Mặt tròn mặt trăng (béo phì mặt) □ + Tăng huyết áp □ + Loãng xương sườn, xương sống gây đau ^ + Rậm long mặt □ Xuất sau thòi gian điều trị bao lâu: - Suy thận cấp - Tác dụng không mong muốn khác: Biểu cận lâm sàng: - Glucose huyết: Bình thường - Thấp □ □ Cao □ Thấp □ □ □ Cao □ Thấp □ Cao □ Thấp Huyết áp Bình thường - □ Natri huyết: Bình thường - Cao Kali m áu: Bình thường - □ Các xét nghiệm cận lâm sàng khác: Các phản ứng bất lợi sử dụng nhóm ức chế miễn dịch: - Giảm cơng thức máu ngoại biên: Hồng cầu: Bạch cầu: Tiểu cầu: -T ác dụng không muốn khác: □ CÁC XÉT NGHIỆM THEO D ỏ l Họ tên: .T u ổ i: Địa chỉ: I Xét nghiệm huyết học Các xét nghiệm (trị sơ bình Đơn vị thướng) Sơ lượng hơng câu RBC Lân T/l (3 -5 ) Huyêt săc tô HGB (1 - 160) g/1 Hematocrit HCT (0.35 - 0.05) 1/1 MCV (85 - ) F1 MCH (28 - 32) Pg MCHC (3 -3 ) g/1 Sô lượng bạch câu WBC g/1 (4 -1 0 ) Sô lượng tiêu câu PLT g/1 (1 -4 ) NEƯT (%) (45 - 75) % EO (%) ( - ) % BASO (%) (0 - 1) % MONO (%) (0 - 8) % LYM (%) (25 - ) % LUC (%) (0 - 4) % Prothrombin s Kêt xét nghiệm giây Lân Lân Lân Lân PT (%) ( - 140) % Fibrinogen (2 - 4) g/1 II Các xét nghiệm hóa sinh nưóc tiêu Các xét nghiệm (trị sơ bình Đon vị thướng) Kêt xét nghiệm Lân LEU (âm tính) Cells/ul PRO (âm tính) g/1 Ure (3 0 - 500) mmol/dl Lân Lân Lân Lân SG (1.003 - 1.030) Glu (âm tính) mmol/1 NIT (âm tính) PH ( - ) KET (âm tính) umol/1 UBG (3.2) umol/1 ERY (âm tính) Cells/ul BIL (âm tính) u/mol Creatinin (9 - 22) mmol/dl Hông câu < 5/|i/ Bạch câu < 10/ Ịa/ Trụ hạt Cặn phosphat III Các xét nghiệm sinh hóa máu Các xét nghiệm (trị sơ bình Đơn vị thướng) Ure (1.7 - 7.3) Kêt xét nghiệm Lân m mo 1/1 Lân Lân Lân Lân Acid Uric (2 -4 ) Glucose (3.3 - 5.6) mmol/1 Creatinin (45 - 95) Jimol/l Calci (2.1 - ) mmol/1 Calci ion hóa (1 - 1.29) mmol/1 Săt (Nam: 8.1 -28.6 umol/1 Nữ: -2 ) Protein TP (60 - 80) g/1 Albumin (35 - 50) g/1 Globulin Tỉ sô A/G ASAT (GOT), Nam: < 37 u/l Nữ: < 31 ALAT (GPT), Nam: < 40 u/l Nữ: