BỆNH án nội TIẾT

BỆNH ÁN NỘI TIẾT A Hành chính: Họ tên bệnh nhân: Vũ Minh K, nam, 27 tuổi Giường XX, khoa Nội tiết Nghề nghiệp: Địa chỉ: Điện Biên Ngày vào viện: 3/2/12 Ngày khám:7/2/12 B.Hỏi bệnh: Lí vv: liêt từ cổ xuống hai chân Bệnh sử: Cách năm(2004) bệnh nhân tự nhiên xuất không cử động được, lúc đầu chân sau tiến triển dần tay , thường xuyên xuất hiện(1thang/1 lần), tự nhiên khỏi cử động lại binh thuờng sau 24h, không cảm giác, bệnh nhân ko khám điều trị Cách 20 ngày bệnh nhân bị liệt vận động từ cổ(ko xoay dc cổ), liệt thân mình(kể ngực, bụng) hai chân hai tay(bệnh nhân nằm bất động) Bệnh nhân tới khám tai Bv Đa khoa Điện Biên CĐ: hạ K máu, truyền dịch pha K, BN khỏi cử động lại bình thường sau 24h Cách ngày BN lại xuất trở lại dâu hiệu trên, khám BV DK Điện Biên, truyền K BN khỏi, ngày sau chuyển BM ngày nay, BN ko có liệt Cách năm BN thường thấy run tay, vã mồ hôi, người ln nóng bức, nhịp tim nhanh(khi hồi hộp có đánh trống ngực), hay hồi hộp, lo lắng, ngồi bình thường ko táo bón, ko tiêu chảy, nước tiểu vàng sẫm, số lượng bt Đồng thời thấy cổ to dần, to chậm, ko đau, ko khó nuốt Mắt lồi to hơn, mờ hơn( bị cận thị), ko nặng mí, ko phù nề mi mắt, ko xuất huyết, ko hay chảy nước mắt Ko phù nề chân, ko mẩn ngứa.Ko gầy sút cân, ăn bình thường Hiện tại: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, tay run, ko vã mồ hôi, ko sốt,ko đánh trống ngực, cổ to, mắt lồi Tiền sử: BN : chưa phát đặc biệt khác GĐ: ko có bênh bướu cổ, bệnh tuyến giáp ; ko có bệnh đặc biệt khác Khám bệnh Tồn thân: BN tỉnh, tx tốt, thể trạng trung bình M:74 nhịp/phút, HA: 110/60mmHg, to: 37 C Da bình thương, niêm mạc hồng, ko phù, ko xuất huyết da, ko mẩn Lơng tóc móng bình thường Tuyến giáp to lan tỏa, nhìn thấy gần, mềm, nhẵn, di động nuốt, ko có nhân Hạch ngoai vi ko sờ thấy Khám phận: Nội tiết: tuyến giáp: -thấy to gần( độ II- phân loại WHO), to bên, di động nuốt, tổ chức da xung quanh bình thường - mật độ mềm, bề mặt nhẵn, to toàn lan tỏa, ko nhân, di động nuốt, ko có rung miu, kt: 5x5 cm - nghe ko có tiếng thổi Mắt: lồi, ko xuất huyết giác mạc,ko phù mi mắt,ko sụp mi, ko co kéo vận nhãn,độ hội tụ nhãn cầu ko đổi Tim mạch: Nhìn lồng ngực cân đối, ko sẹo mổ ko thbh, ko ổ đập bất thường,di động theo nhip thở, kiểu thở bụng Sờ mỏm tim đập kls đường đòn trái, ko ổ đập bất thường, ko rung miu, chạm dội Barr(-), dấu hiệu Hazel(-) Nghe NT:74 l/p, đều, T1, T2 rõ, ko tieng thổi bt Hô hấp: NT: 16l/p, rung bt, gõ vang, RRPN rõ, ko rales, ko tiếng thổi, tiếng cọ bất thường Tiêu hoá: Bụng phẳng cân đối, di động theo nhịp thở, ko sẹo, ko thbh Bụng mềm, PUTB(-), điểm đau ruột thưà(-), Murphy(-), gan lách ko sờ thấy, ko sờ thấy khối bất thường Gõ diện đục gan lách bt, gan ko to, ko teo nhỏ, lách ko to Ko nghe tiếng thổi DMC bụng Thận-tiết niêu ko sờ thấy: chạm thận(-), bập bềnh thận(-) Điểm đau niệu quản trên, ko đau Vỗ hông lưng(-), điểm đau sườn lưng ko đau CXK: ko có biến dạng khớp chi, ko đau khớp Thần kinh: HCMN(-), ko dấu hiệu tkkc, vận động, cảm giác, phản xạ bình thường Run tay Cơ quan khác: chưa phát bất thường Tóm tắt Bệnh Án: BN nam, 27 tuổi, vào viện liệt vận động từ cổ xuống chân, khỏi sau truyền K Tiền sử bị liệt có chu kì thường xuyên, tự khỏi sau 24h Qua thăm khám phát HC, TC sau: Liệt có chu kì, thường xun HC cường giáp: run tay, vã mồ hơi,người nóng nực, tim đập nhanh, hay hồi hộp, đánh trống ngực Tuyến giáp to độ II(WHO), kt 5x5cm, to lan tỏa ko đau Mắt lồi CĐ sơ bộ: hạ K máu+Basedow Cận LS: CTM( số lượng BC ? giảm) Sinh hóa( K? Giảm,Ca, P? tăng, chol? Giảm) T3, T4, FT3, FT4, TSH( chẩn đoán xd) XQ tim phổi, điện tim Khám CK mắt ... tkkc, vận động, cảm giác, phản xạ bình thường Run tay Cơ quan khác: chưa phát bất thường Tóm tắt Bệnh Án: BN nam, 27 tuổi, vào viện liệt vận động từ cổ xuống chân, khỏi sau truyền K Tiền sử bị liệt... thường Gõ diện đục gan lách bt, gan ko to, ko teo nhỏ, lách ko to Ko nghe tiếng thổi DMC bụng Thận -tiết niêu ko sờ thấy: chạm thận(-), bập bềnh thận(-) Điểm đau niệu quản trên, ko đau Vỗ hông lưng(-),... chu kì, thường xun HC cường giáp: run tay, vã mồ hơi,người nóng nực, tim đập nhanh, hay hồi hộp, đánh trống ngực Tuyến giáp to độ II(WHO), kt 5x5cm, to lan tỏa ko đau Mắt lồi CĐ sơ bộ: hạ K máu+Basedow