BỆNH án nội

BỆNH ÁN NỘI A.HÀNH CHÁNH: Họ tên bệnh nhân tuổi .giới tính Nghề nghiệp Địa Vào viện lúc ngày thángnăm A.CHUYÊN MÔN: 1.LÝ DO NHẬP VIỆN:( triệu chứng khó chịu buôc bệnh nhân khám) 2.BỆNH SỬ: a.Bệnh nhân nhập viện,bệnh sử gồm hai giai đoạn +Giai đoạn 1:từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc khám Ghi rõ tính chất triệu chứng Vd:lý nhập viện đau bụng,khi khai thác bệnh sử nên nêu rõ thuộc tính đau bao lâu,khu trú đâu,hướng lan,cường độ đau,có liên quan đến ăn uống,đã điều trị nào,thuốc Niếu bệnh nhân điều trị tuyến trước nên mô tả triệu chứng còn,mất,thuốc điều trị biện pháp điều trị(niếu biết rõ) +Giai đoạn 2:tình trạng bệnh đại,ghi triệu chứng b.Bệnh nhân điều trị bệnh viện:bệnh sử gồm bốn giai đoạn +Giai đoạn 1:khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện +Giai đoạn 2:tình trạng lúc nhập viện:triệu chứng lúc nhập viện: • Dấu hiệu sinh tồn • Triệu chứng liên quan đến bệnh sử +Giai đoạn 3:diển tiến bệnh phòng:thời gian từ lúc nhập viện đến trước lúc khám.triệu chứng lúc vào viện hay hết,có kèm theo triệu chứng mới,triệu chứng có liên quan triệu chứng lúc vào viện.nếu điều trị tuần nên ghi diễn tiến ngày +Giai đoạn 4:tình trạng bệnh tại,khai thác triệu chứng trước hay mất,triển khai bệnh sử làm rõ lý vào viện 3.TIỀN SỬ: a Bản thân: -từ trước đến có bệnh giống lần chưa -ngoài bệnh bệnh khác không -bệnh chẩn đoán sở uy tín,ngày tháng năm chẩn đoán -thói quen ăn uống,đi lại vùng dịch tể -mức sống -nữ:kinh nghuyệt,sản khoa b.Gia đình: -gia đình có mắc bệnh không -có bệnh tật liên quan,lây,di truyền c.Dịch tể học: -hàng xóm -thay đổi nơi cư trú 4.KHÁM LÂM SÀNG: Khám lúc .ngày tháng .năm 4.1.KHÁM TỔNG QUÁT: • ngày thứ bệnh • Tổng trạng:gầy,trung bình,mập(BMI),tỉnh táo,hôn mê • Chỉ số sinh tồn (M,NĐ,HA,NT) • Chiều cao,cân nặng • Da niêm,lông ,tóc ,móng • Hạch ngoại vi 4.2.KHÁM ĐẦU: • Xem đầu to,nhỏ,u sẹo • Tóc dể rụng,dể gãy 4.3.KHÁM MẮT: • Viêm,xuất huyết kết mạc • Đồng tử • PXAS • Khô,loét giác mạc • Lé trong,ngoài,sụp mi 4.4.KHÁM TAI: • Tai có chảy dịch,mủ,máu óng tai hay không 4.5.MŨI XOANG: • Cánh mũi phập phồng • Chảy máu mũi,điểm chảy máu • Điểm đau xoang 4.6.Khám họng-cổ: • Miệng méo,lệch • Loét ,chảy máu niêm mạc,mảng sắc tố • Khám lưởi:riu trắng,mất gai • Khám họng:xem Amygdal có sưng đỏ hay không,có dị tật vùng hầu họng,nuốt sặc,nghẹn • Khám cỏ ,tuyến giáp,suy tuyến cận giáp,tetani (chvostek,dấu trousseau) 4.7.KHÁM NGỰC: • Tuyến vú:u cục,loét vùng tuyến vú (nam có phì đại tuyến vú hay không) • Hô hấp: o Xem lồng ngực có cân xứng hay không o Các khoảng gian sườn,dản,nằm ngang o Sự phát triển ngực o Ngực di động o Tần số thở,kiểu thở • Sờ :rung hai phế trường • Gõ tìm vùng bất thường:gõ vang hay đục • Nghe rì rào phế nang bất thường,ran ẩm,nổ,rít,ngáy,tiếng thổi ống,thổi hang • Khám tim mạch o Nhìn:xác định mỏm tim o Sờ rung miu o Gõ xác định diện tim o Nghe:xác định tần số tim,tiếng tim,âm thổi(mô tả tính chất,hướng lan) o Mạch :có so le hai bên  Động mạch:tần số,biên độ,tính chất mạch nẩy,mật độ  Tĩnh mạch:tắc nông,sâu  Bạch mạch:tắc mạch bạch huyết 4.8.KHÁM BỤNG: (nhìn,nghe,sờ,gõ) o Nhìn : o Bụng tham gia theo nhịp thở o Bụng thon,chướng,bè,u cục o Có vết mổ củ hay không o Nghe: o Âm ruột,tần số o Sờ:phát bất thường gan,túi mật,lách,khối u,điểm đau,thoát vị o Gõ:xác định chiều cao gan,giới hạn khối u o Dịch,hơi o Thăm trực tràng ,bắt buộc bệnh nhân XHTH,trĩ 4.9.KHÁM TIẾT NIỆU,SINH DỤC: o Tuyến tiền liệt,các điểm niệu quản o Nghiệm pháp chạm thận,bập bền thận o Hẹp bao qui đầu o Bất thường phận sinh dục 4.10.KHÁM THẦN KINH-CƠ XƯƠNG KHỚP: o Khám tri giác:đánh giá thang điểm glasgow o Khám vận động:yếu,liệt o Khám trương lực cơ,sức o Khám phản xạ:phản xạ,gân,xương,phản xạ,bệnh lý(babinski,hoffman…) o Khám cảm giác:nông ,sâu,cảm giác tinh vi o Khám dây thần kinh sọ o Khám dấu màng não:cổ cứng,kerrnig,Brudzinski o Khám xương khớp: o Cơ teo nhão,abcese o Xương dị dạng,cột sống gù ,vẹo o Khớp to,biến dạng,viêm TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam(nữ),tuổi,số ngày nằm viện Lý vào viện Qua hỏi tiền sử,bệnh sử,khám lâm sàng.phát triệu chứng,hội chứng 6.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Chẩn đoán bệnh chẩn đoán mức độ,giai đoạn chẩn đoán biến chứng chẩn đoán bệnh kèm 7.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Tùy theo triệu chứng bệnh sử,khám lâm sàng đưa chẩn đoán phân biệt phù hợp nguyên nhân,biến chứng 8.BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN-CĐSB,CĐPB: Biện luận theo phương pháp loại trừ đề nghị cls phù hợp 9.ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM: 10.XÉT NGHIỆM ĐÃ CÓ: 11.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: o đủ tiêu chuẩn o bệnh sử rõ ràng,đủ triệu chứng o tìm nguyên nhân o Xác định mức độ,vị trí tổn thương o Có thể chẩn đoán cls chuyên biệt đầy đủ o Điều trị thử chuyên biệt o Ls + cls chưa đủ chẩn đoán dựa biện luận 12.ĐIỀU TRỊ: a.nguyên tác điều trị: b.điều trị cụ thể: o Điều trị nguyên nhân o Điều trị đặt hiệu,chuyên biệt o Điều trị triệu chứng biến chứng o Chăm sóc ,dinh dưỡng,sinh hoạt,theo dõi 13.TIÊN LƯỢNG: o Tiên lượng gần o Tiên lượng xa 12.DỰ PHÒNG VÀ GIÁO DỤC Y TẾ: o Tùy theo bệnh mà dự phòng khác o Cấp độ 0,1,2,3