A.CHUYÊN MÔN: 1.LÝ DO NHẬP VIỆN: triệu chứng khó chịu nhất buôc bệnh nhân đi khám .... Vd:lý do nhập viện là đau bụng,khi khai thác bệnh sử nên nêu rõ thuộc tính như đau bao lâu,khu trú
Trang 1BỆNH ÁN NỘI A.HÀNH CHÁNH:
Họ tên bệnh nhân .tuổi giới tính
Nghề nghiệp
Địa chỉ
Vào viện lúc giờ ngày thángnăm
A.CHUYÊN MÔN: 1.LÝ DO NHẬP VIỆN:( triệu chứng khó chịu nhất buôc bệnh nhân đi khám)
2.BỆNH SỬ: a.Bệnh nhân mới nhập viện,bệnh sử gồm hai giai đoạn +Giai đoạn 1:từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc khám Ghi rõ tính chất của từng triệu chứng Vd:lý do nhập viện là đau bụng,khi khai thác bệnh sử nên nêu rõ thuộc tính như đau bao lâu,khu trú ở đâu,hướng lan,cường độ đau,có liên quan đến ăn uống,đã điều trị như thế nào,thuốc gì Niếu bệnh nhân đã điều trị tuyến trước rồi nên mô tả triệu chứng còn,mất,thuốc điều trị và biện pháp điều trị(niếu biết rõ) +Giai đoạn 2:tình trạng bệnh hiện đại,ghi triệu chứng cơ năng b.Bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện:bệnh sử gồm 4 bốn giai đoạn +Giai đoạn 1:khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện +Giai đoạn 2:tình trạng lúc nhập viện:triệu chứng cơ năng lúc nhập viện: • Dấu hiệu sinh tồn • Triệu chứng cơ năng liên quan đến bệnh sử +Giai đoạn 3:diển tiến bệnh phòng:thời gian từ lúc nhập viện đến trước lúc khám.triệu chứng lúc vào viện còn hay hết,có kèm theo triệu chứng mới,triệu chứng này có liên quan triệu chứng lúc vào viện.nếu điều trị dưới một tuần nên ghi diễn tiến từng ngày +Giai đoạn 4:tình trạng bệnh hiện tại,khai thác triệu chứng trước đó còn hay mất,triển khai bệnh sử làm rõ lý do vào viện 3.TIỀN SỬ: a Bản thân: -từ trước đến giờ có bệnh giống lần này chưa -ngoài bệnh này còn bệnh nào khác không -bệnh được chẩn đoán tại cơ sở uy tín,ngày tháng năm chẩn đoán -thói quen ăn uống,đi lại vùng dịch tể -mức sống -nữ:kinh nghuyệt,sản khoa b.Gia đình: -gia đình có ai mắc bệnh như vậy không -có những bệnh tật liên quan,lây,di truyền c.Dịch tể học: -hàng xóm -thay đổi nơi cư trú 4.KHÁM LÂM SÀNG: Khám lúc giờ ngày tháng năm 4.1.KHÁM TỔNG QUÁT:
Trang 2• ngày thứ mấy của bệnh.
• Tổng trạng:gầy,trung bình,mập(BMI),tỉnh táo,hôn mê
• Chỉ số sinh tồn (M,NĐ,HA,NT)
• Chiều cao,cân nặng
• Da niêm,lông ,tóc ,móng
• Hạch ngoại vi
4.2.KHÁM ĐẦU:
• Xem đầu to,nhỏ,u sẹo
• Tóc dể rụng,dể gãy
4.3.KHÁM MẮT:
• Viêm,xuất huyết kết mạc
• Đồng tử
• Khô,loét giác mạc
• Lé trong,ngoài,sụp mi
4.4.KHÁM TAI:
• Tai có chảy dịch,mủ,máu ra óng tai ngoài hay không
4.5.MŨI XOANG:
• Cánh mũi phập phồng
• Chảy máu mũi,điểm chảy máu
• Điểm đau xoang
4.6.Khám họng-cổ:
• Miệng méo,lệch
• Loét ,chảy máu niêm mạc,mảng sắc tố
• Khám lưởi:riu trắng,mất gai
• Khám họng:xem Amygdal có sưng đỏ hay không,có dị tật vùng hầu họng,nuốt sặc,nghẹn
• Khám cỏ ,tuyến giáp,suy tuyến cận giáp,tetani (chvostek,dấu trousseau)
4.7.KHÁM NGỰC:
• Tuyến vú:u cục,loét vùng tuyến vú (nam có phì đại tuyến vú hay không)
• Hô hấp:
o Xem lồng ngực có cân xứng hay không
o Các khoảng gian sườn,dản,nằm ngang
o Sự phát triển cơ ngực
o Ngực kém di động
o Tần số thở,kiểu thở
• Sờ :rung thanh hai phế trường
• Gõ tìm những vùng bất thường:gõ vang hay đục
• Nghe rì rào phế nang bất thường,ran ẩm,nổ,rít,ngáy,tiếng thổi ống,thổi hang
• Khám tim mạch
o Nhìn:xác định mỏm tim
o Sờ rung miu
Trang 3o Gõ xác định diện tim.
o Nghe:xác định tần số tim,tiếng tim,âm thổi(mô tả tính chất,hướng lan)
o Mạch :có so le hai bên
Động mạch:tần số,biên độ,tính chất mạch nẩy,mật độ
Tĩnh mạch:tắc nông,sâu
Bạch mạch:tắc mạch bạch huyết
4.8.KHÁM BỤNG:
(nhìn,nghe,sờ,gõ)
o Nhìn :
o Bụng tham gia theo nhịp thở
o Bụng thon,chướng,bè,u cục
o Có vết mổ củ hay không
o Nghe:
o Âm ruột,tần số
o Sờ:phát hiện bất thường gan,túi mật,lách,khối u,điểm đau,thoát vị
o Gõ:xác định chiều cao gan,giới hạn khối u
o Dịch,hơi
o Thăm trực tràng ,bắt buộc ở bệnh nhân XHTH,trĩ
4.9.KHÁM TIẾT NIỆU,SINH DỤC:
o Tuyến tiền liệt,các điểm niệu quản
o Nghiệm pháp chạm thận,bập bền thận
o Hẹp bao qui đầu
o Bất thường bộ phận sinh dục ngoài
4.10.KHÁM THẦN KINH-CƠ XƯƠNG KHỚP:
o Khám tri giác:đánh giá thang điểm glasgow
o Khám vận động:yếu,liệt
o Khám trương lực cơ,sức cơ
o Khám phản xạ:phản xạ,gân,xương,phản xạ,bệnh lý(babinski,hoffman…)
o Khám cảm giác:nông ,sâu,cảm giác tinh vi
o Khám các dây thần kinh sọ
o Khám dấu màng não:cổ cứng,kerrnig,Brudzinski
o Khám cơ xương khớp:
o Cơ teo nhão,abcese cơ
o Xương dị dạng,cột sống gù ,vẹo
o Khớp to,biến dạng,viêm
5 TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam(nữ),tuổi,số ngày nằm viện
Lý do vào viện
Qua hỏi tiền sử,bệnh sử,khám lâm sàng.phát hiện triệu chứng,hội chứng chính
6.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
1 Chẩn đoán bệnh chính
2 chẩn đoán mức độ,giai đoạn
3 chẩn đoán biến chứng
Trang 44 chẩn đoán bệnh đi kèm.
7.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Tùy theo triệu chứng trong bệnh sử,khám lâm sàng đưa ra chẩn đoán phân biệt phù hợp nguyên nhân,biến chứng
8.BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN-CĐSB,CĐPB:
Biện luận theo phương pháp loại trừ và đề nghị cls phù hợp
9.ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM:
10.XÉT NGHIỆM ĐÃ CÓ:
11.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
o đủ tiêu chuẩn
o bệnh sử rõ ràng,đủ triệu chứng
o tìm được nguyên nhân
o Xác định được mức độ,vị trí tổn thương
o Có thể chẩn đoán khi cls chuyên biệt đầy đủ
o Điều trị thử chuyên biệt
o Ls + cls chưa đủ chẩn đoán thì dựa biện luận
12.ĐIỀU TRỊ:
a.nguyên tác điều trị:
b.điều trị cụ thể:
o Điều trị nguyên nhân
o Điều trị đặt hiệu,chuyên biệt
o Điều trị triệu chứng hoặc biến chứng
o Chăm sóc ,dinh dưỡng,sinh hoạt,theo dõi
13.TIÊN LƯỢNG:
o Tiên lượng gần
o Tiên lượng xa
12.DỰ PHÒNG VÀ GIÁO DỤC Y TẾ:
o Tùy theo bệnh mà dự phòng khác nhau
o Cấp độ 0,1,2,3