DI VĂN ĐUA TÔ VIỆT KHÁI NGUYỄN MINH KHÁI BỆNH ÁN NỘI A.HÀNH CHÁNH: Họ tên bệnh nhân TRẦN THỊ TƯ tuổi 67 giới tính NỮ Nghề nghiệp già Địa .khóm III,phường 8,thành phố cà mau Vào viện lúc giờ 30 phút,ngày 28 tháng năm 2012 A.CHUYÊN MÔN: 1.LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở + phù chi 2.BỆNH SỬ: Bệnh khởi phát cách nhập viện khoản tuần với phù chi dưới,kèm khó thở nằm đầu thấp,ngồi dễ thở hơn,phù khó thở làm bệnh nhân hạn chế sinh hoạt,kể vệ sinh cá nhân làm bệnh nhân khó thở.bệnh tiểu khoản 800 ml / ngày,nước tiể màu vàng nhạt.bệnh nhân khám điều trị bác sỹ tư thuốc không rõ loại,tình trạng phù khó thở có giảm ít.tình trạng không cải thiện thêm,đến ngày nhập viện bệnh khó thở nhiều hơn,khó thở phải ngồi liên tục,khi nằm có cảm giác ngạt thở, đưa nhập viện khoa cấp cứu bệnh viện cà mau điều trị tình trạng lúc nhập viện:triệu chứng lúc nhập viện:bệnh tỉnh tiếp xúc được,tổng trạng trung bình,da niêm hồng,phù nhiều chi dưới,khó thở phải ngồi • Dấu hiệu sinh tồn:M 100l/p,HA 100/70mmHg,nhiệt độ 370c,nhịp thở 30 l/p • Được xử trí oxy thuốc ,từ lúc nhập viện đến sau điều trị khoa cấp cứu lâm sàng có cải thiện ,bệnh nhân chuyển vào điều trị khoa tim mạch Sau # 24 điều trị khoa tim mạch bệnh nhân giảm phù,giảm khó thở,tiêu,tiểu 3.TIỀN SỬ: a Bản thân:phát vả điều trị tăng huyết áp bệnh viện cà mau # năm,điều trị không liên tục,thuốc không rõ loại phát điều trị suy tim,hở van bệnh viện cà mau # năm, điều trị không liên tục,thuốc không rõ loại b.Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan 4.KHÁM LÂM SÀNG: Khám lúc .ngày 29 tháng năm 2012 1.KHÁM TỔNG QUÁT: • ngày thứ bệnh • Tổng trạng:trung bình,tỉnh tiếp xúc tốt,khó thở phải ngồi • Chỉ số sinh tồn (M 100 l/p,NĐ 370c,HA 95/60 mmHg,NT 27 l/p) • Da niêm hồng,phù nhẹ chi • Hạch ngoại vi không sờ chạm • 2.KHÁM ĐẦU MẶT : Cân xứng,không u sẹo 3.KHÁM MẮT: • Không Viêm,xuất huyết kết mạc • Đồng tử bên # 3mm • PXAS (+) • Không Khô,loét giác mạc • Không Lé trong,ngoài,sụp mi • 4.KHÁM TAI: • Tai không chảy dịch,mủ,máu óng tai • 5.MŨI XOANG: • Cánh mũi không phập phồng • Không Chảy máu mũi,điểm chảy máu • Điểm đau xoang âm tính • 6.KHÁM CỔ-HỌNG: • • • • Miệng không méo,lệch Không Loét ,chảy máu niêm mạc,mảng sắc tố Khám lưởi:riu trắng Khám họng:Amygdal không sưng đỏ hay,không dị tật vùng hầu họng,nuốt không sặc,nghẹn Tĩnh mạch cổ ngồi,tuyến giáp không to,không âm thổi 7.KHÁM NGỰC: • Tuyến vụ: không u cục,loét vùng tuyến vú • Hô hấp: o Xem lồng ngực có cân xứng • • • o Ngực di động theo nhịp thở o Các khoảng gian sườn không dản,các gian sườn không co kéo o Tần số thở # 25 l/p Sờ :rung hai phế trường Nghe rì rào phế nang phế trường,ran ẩm đáy phổi Khám tim mạch o Nhìn:mỏm tim đập khoảng gian sườn VI đường nách trước o Sờ không rung miu o Nghe:tần số tim # 100 l/p,tiếng T 1,T2 rõ,âm thổi 3/6 khoảng gian sườn 3-4 cạnh ức trái,hướng lan dọc bờ trái xương ức o Mạch :đồng chi Không # 100 l/p Tĩnh mạch:chưa ghi nhận tắc nông,sâu Bạch mạch: chưa ghi nhận tắc mạch bạch huyết 8.KHÁM BỤNG: o Nhìn : o Bụng tham gia theo nhịp thở o Bụng cân xứng o Không Có vết mổ củ o Nghe: o Âm ruột ,tần số l/p o Sờ:không phát bất thường gan,túi mật,lách,khối u,điểm đau,thoát vị o Hậu môn ,trực tràng chưa ghi nhận bệnh lý kèm o 9.KHÁM TIẾT NIỆU,SINH DỤC: o điểm niệu quản ,giữa không đau o Nghiệm pháp chạm thận,bập bền thận âm tính o Không ghi nhận Bất thường phận sinh dục o 10.KHÁM THẦN KINH-CƠ XƯƠNG KHỚP: o o o o o o o Khám tri giác:tỉnh tiếp xúc tốt Khám vận động:không yếu,liệt chi Khám trương lực cơ,sức hạng chế vận động khó thở Khám phản xạ:phản xạ,gân,xương,chưa ghi nhận bệnh lý kèm Khám cảm giác:nông ,sâu,cảm giác tinh vi bình thường Khám dây thần kinh sọ chưa ghi nhận tổn thương Khám xương khớp: o Cơ teo nhão o Không Xương dị dạng,cột sống gù ,vẹo o Các Khớp không to,biến dạng,viêm o 11.TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nữ 67 tuổi Lý vào viện:khó thở + phù Qua hỏi tiền sử,bệnh sử,khám lâm sàng.phát triệu chứng,hội chứng sau: Khó thở liên tục,khó thở phải ngồi,khó thở lúc vệ sinh cá nhân Phù chi Tĩnh mạch cổ ngồi Tiền sử:phát vả điều trị tăng huyết áp bệnh viện cà mau # năm,điều trị không liên tục,thuốc không rõ loại,phát điều trị suy tim,hỡ van bệnh viện cà mau # năm, điều trị không liên tục,thuốc không rõ loại 12.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Chẩn đoán bệnh chính:suy tim độ IV theo NYHA chẩn đoán giai đoạn D 13.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Suy thận mạn 14.BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN-CĐSB,CĐPB: Bệnh nhâ có phù phù chi bệnh nhân phát cao huyết áp nhiều năm, nên lâm sàng bệnh suy thận mạn suy tim Nhưng bệnh chẩn đoán suy tim nhiều năm điều trị không liên tục,lâm sàng khó thở phải ngồi,tĩnh mạch cổ nổi,tiểu # 800 ml/ngày nên phù hộp suy tim.để củng cố chẩn đoán cần thêm cận lâm sàng A.đề nghị cận lâm sàng: • huyết đồ • Sinh hóa : bun ,Creatinin,glucose máu,Na,K,Cl,Ca+ • INR • Siêu âm tim,siêu âm bụng tổng quát • ECG • XQ tim phổi thẳng • Tổng phân tích nước tiểu • B.XÉT NGHIỆM ĐÃ CÓ: • • • • Huyết đồ: HC M,Hb 110,HCT 39%,TC 240;BC 8000,N65%,L30% Sinh hóa: Bun 14,Cre 112, N140,K 4,2 ,Cl 127, CA+ 2.0 INR 1,7 Siêu âm bụng tổng quát: chưa ghi nhận bất thường • • Siêu âm tim: hở van ¾ ,PAPs 30, EF 27 ECG: rung nhĩ đáp ứng thất nhanh • XQ : bóng tim to,tăng tuần hoàn phổi phế trường 15.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Hở van lá-rung nhĩ / suy tim độ IV NYHA ,giai đoạn D 16.ĐIỀU TRỊ: o Điều trị nguyên nhân:bệnh tiên lựng nặng không khã nâng điều trị nguyên nhân o Điều trị đặt hiệu,chuyên biệt: ngồi tựa lưng oxy 4l/p furocemide 20mg tiêm mạch dobutamin 250 + glucose 5% đủ 50 ml bơm tiêm tự động 3ml/giờ nitroglycerin 10mg + glucose 5% đủ 50ml bơm tự động 1,5 ml/giờ plavix 75mg viên uống sáng digoxin 0,25mg viên uống sáng sintrom 4mg ¼ uống tối o Chăm sóc cấp II ,dinh dưỡng ăn đường miệng thức ăn dễ tiêu,hạn chế ăn mặn,uống khoản 500 ml nước /ngày,sinh hoạt nghĩ tĩnh giường o theo dõi M,HA,NT,NĐ,NT o 17.TIÊN LƯỢNG: o Tiên lượng gần.rất nặng o Tiên lượng xa nặng o 18.DỰ PHÒNG VÀ GIÁO DỤC Y TẾ: Sử dụng thuốc định Hạn chế muối Hạn chế vận động 19.ĐẶT VẤN ĐỀ:xin cô trả lời giúp em vấn đề sau: • • • Sử dụng sintrom hay không Vấn đề vừa sử dụng sintrom vừa kết hợp plavix hay không Cần xét nghiệm điều trị ,ngưng điều trị thêm bệnh nhân