BỆNH ÁN I HÀNH CHÁNH: Họ tên: NGUYỄN HOÀI B Giới tính: nam Năm sinh: 1969 (45 tuổi) Nghề nghiệp: công nhân khí Địa : D9/7C1 Vĩnh Lộc A, Bình Chánh, Tp.HCM Giường : 25 Khoa: Nội A Ngày nhập viện: 11h 31/10/2014 Ngày làm bệnh án: 8h 3/11/2014 II LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt + ho III BỆNH SỬ: bệnh sử ngày Bệnh nhân khai bệnh N1, BN ho khan nhiều lần 3-4 lần/h, cảm thấy mệt mỏi, đau nhức cơ, chán ăn, không ói BN tự mua thuốc uống không khỏi N2, BN ho khan nhiều tự kèm mệt mỏi đau nhức tăng dần BN tư xông với bưởi, sả thấy đỡ mệt mỏi đỡ ho khoảng tiếng sau mệt ho lại với tính chất cũ, Đồng thời, BN phát thấy ban hồng gờ lên vùng bụng, ấn mất, không ngứa, không đau rát Ngoài BN tiêu phân lỏng 3-4 lần /ngày phân vàng lỏng, xác phân dần qua lần đi, không rặn, không lẫn đàm máu N3, triệu chứng BN không giảm, BN bắt đầu thấy mắt đỏ kèm nhèm, không chảy nước mắt; ban hồng lan lên ngực sau lưng với tính chất tương tự, cảm thấy sốt nhẹ không rõ nhiệt độ, không lạnh run BN tiếp tục xông đỡ khoảng tiếng sau mệt ho lại nhiều N4, BN thấy ban hồng lan tiếp tục lên cổ, mặt cánh tay đùi, ho khan tăng dần 10-15 lần / h, đau họng, kèm sốt cao ( không cặp nhiệt độ) liên tục, không lạnh run hay vã mồ hôi, mệt mỏi nhiều, tiêu phân lỏng tính chất cũ, mắt hết đỏ BN lo lắng khám phòng khám đa khoa Phương Yên, nhập viện với chẩn đoán Sốt Phát Ban điều trị thuốc (Augmentin 1g, Efferalgan 6.4g, Telfast 60mg, Lactate Ringer 400 mL), sau dùng thuốc tiêm không rõ 15 phút bệnh nhân thấy sưng, phù mặt môi, dừng thuốc khoảng tiếng hết, ban khác lạ khác ngứa hồng ban Sau bệnh nhân dùng thuốc khác không thấy sưng hay phù lần N5, bệnh nhân thấy điều trị không thuyên giảm, ho tăng nhiều 15-20 lần/h, kèm sốt tăng cao 39 oC, mệt mỏi nhiều xin chuyển nhập Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trong suốt trình bệnh, BN không nôn ói, tiểu bình thường, không chảy nước mũi hay sổ mũi, không khó thở hay nhức đầu *Tình trạng lúc nhập viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu M 100 l/ph NĐ 40oC HA 100/60 mmHg NT 24 l/ph Niêm hồng Hồng ban toàn thân Tim đều, phổi Bụng mềm, họng đỏ * Diễn tiến bệnh từ lúc nhập viện đến lúc khám: N5, sau nhập viện uống thuốc khoảng 1h sau sốt hạ, sốt 38 oC liên tục ngày Vẫn ho khan nhiều không giảm khoảng 15-20 lần/h, đau họng, tiêu phân lỏng 3-4 lần/ ngày phân vàng sệt Ban hồng lan cẳng tay, bàn tay cẳng chân, gồ lên, ấn mất, không đau rát, không ngứa Một số tử ban rải gối kèm ngứa N6, BN nhân sốt cao 38 oC, 5h sáng có sốt lên 39 oC, ho khan không giảm 15-20 lần/h, đau họng, hết tiêu phân lỏng, phân vàng đóng khuôn lần Ban không mọc lên thêm Tử ban gối ngứa N7, BN hết sốt, ho khan giảm nhiều 5-6 lần/h, bớt đau họng, không tiêu phân lỏng, ban hồng không mọc thêm, hết ngứa gối, ban mặt thâm lại Trong suốt trình nằm viện, BN ăn uống được, không ói, tiểu bình thường Điều trị: kháng sinh : Fudcime (Cefixime) Kháng histamine: Fefasdin (Fexofenadine) Hạ sốt: Notalzin Giảm ho: Cathaxin IV TIỀN CĂN Bản thân: Chưa ghi nhận tiền nội ngoại khoa Không ghi nhận tiền bệnh lý hô hấp ( thở khò khè, hen suyễn…) Chưa tiền bị sởi Dị ứng với thuỷ hải sản kiêng ăn ăn có thuỷ hải sản tháng Không ghi nhận tiền dị ứng thuốc trước Hút thuốc gói.năm năm bỏ 10 năm Uống rượu bia lượng Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường di truyền hay huyết học Không ghi nhận tiền hen suyễn gia đình V DỊCH TỄ HỌC Chưa chích ngừa sởi Đồng nghiệp làm chung bị bệnh sởi tuần trước Chưa bị sốt xuất huyết Trong nhà xung quanh nhà không ghi nhận bị mắc bệnh sởi, sốt xuất huyết, não mô cầu Đã sống Bình Chánh từ nhỏ, không ghi nhận dịch sởi, sốt xuất huyết, não mô cầu Không tắm hồ bơi công cộng tháng không đâu chơi xa, không làm khu vực bờ bụi cỏ VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: Tổng trạng: trung bình, không sụt cân Da: hồng ban lan toàn thân, ngứa hồng ban gối Đầu: không nhức đầu Mắt: không chảy nước mắt, nhìn không són đau, kèm nhèm Tai – mũi – họng: tai không chảy dịch, không sổ mũi, ho khan Cổ: không đau vùng cổ Hô hấp: không ho, không thở khò khè Tim mạch: không hồi hộp, không khó thở Tiêu hoá: tiêu lỏng 3-4 lần/ ngày, không lẫn đàm máu, lượng vừa Tiết niệu: nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt Thần kinh: tỉnh táo, không yếu liệt Cơ – xương – khớp: không tê tay, không đau khớp Nội tiết: không thay đổi tính tình VII KHÁM (8h 3/11/2014) Tổng quát: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu M 80 l/ph, mạch rõ HA100/70 mmg NĐ 37 oC NT 22 l/ph, thở không co kéo Tổng trạng trung bình (BMI = 19.14 , CN49 kg, CC 1m6 ) Da niêm hồng, hạch ngoại vi không sờ chạm, kết mạc mắt không vàng, Ban dát sẩn đỏ hồng, sờ êm nhung, ấn khắp người tập trung nhiều vùng bụng, không xuất huyết, không phù nề da xung quanh, không ngứa, da xung quanh ban trạng thái bình thường Tử ban dát sẩn hồng đỏ rải rác kích thước 1-2 cm dạng mảng, gối, không phù nề Không phù, dấu véo da nhanh Đầu mặt cổ: Đầu đối xứng, không dị dạng bất thường Họng đỏ, amidan không to, lưỡi sạch, không dấu hiệu phù nề môi lưỡi, không phát loét niêm mạc môi, họng Cổ không u cục bất thường, tuyến giáp không to Ngực: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ Gõ trong, rì rào phế nang êm dịu phế trường, không rales Tim: Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn (T) diện đập 1x2 cm2 T1, T2 rõ, âm bệnh lý, nhịp tim 80 l/ph Bụng: Bụng mềm, không to bè hay chướng Không điểm đau khu trú, không phản ứng thành bụng Gan, lách không sờ chạm Nhu động ruột lần/phút, âm sắc cao vừa phải Không âm thổi bệnh lí bụng Tiết niệu: Không có điểm đau niệu quản Cầu bàng quang âm tính Chạm thận âm tính Cơ xương khớp Không giới hạn vận động Tứ chi không biến dạng, không sưng nóng đỏ đau khớp Thần kinh Cổ mềm, dấu thần kinh định vị VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nam 45 tuổi, nhập viện Sốt + ho, bệnh ngày thứ Có vấn đề sau: Sốt cao (40oC) Ban dạng sởi toàn thân Tử ban gối + ngứa Viêm long ( ho khan, họng đỏ, tiêu chảy) Phù mặt, môi lần sau dùng thuốc Chưa chích ngừa sởi Đồng nghiệp làm chung bị bệnh sởi Sử dụng thuốc nhiều loại 10 ngày IX BIỆN LUẬN LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 45 tuổi, bị sốt sau phát ban toàn thân ta nghĩ đến bệnh: dị ứng, nhiễm trùng, miễn dịch Do nhiễm trùng: nghĩ đến bệnh nhân bệnh nhân có phát ban kèm sốt (biểu hội chứng nhiễm trùng) Thường nhóm tác nhân: virus vi trùng Đối với vi trùng: + Sốt mò không nghĩ tới bệnh nhân dịch tễ làm khu vực bờ bụi, không tìm thấy vết loét hoại tử côn trùng đốt + Nhiễm trùng huyết: gây phát ban thường dạng hồng ban da dạng bệnh nhân ta thấy có hồng ban dạng sởi kèm tử ban ngứa gối, bệnh nhân có sốt cao 4-5 ngày nên nghĩ đến Tuy nhiên nghĩ sốt phát ban nhiễm trùng huyết thường kèm theo tổn thương đa quan gan, lách to, thiếu máu, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc… mà bệnh nhân không có, không loại trừ khả dùng kháng sinh làm giảm triệu chứng Bệnh nhân có triệu chứng ho nhiều viêm long rầm rộ nên nghĩ đến bệnh cảnh nhiễm trùng huyết nghi từ đường hô hấp Đối với virus: + Sởi: nghĩ đến bệnh nhân nhiều bệnh có triệu chứng viêm long rầm rộ ho khan, tiêu chảy kéo dài tăng dần lúc ban toàn thân giảm dần Bệnh nhân có hồng ban dạng sởi: hồng ban dạng sẩn, xu hướng rời rạc, tập trung thành mảng, có khoảng da lành xen giữa, tập trung nhiều bụng Bệnh nhân phát ban mọc bụng sau lan lên lưng, mặt tay chân, nhiên lâm sàng ta thấy ban mặt cổ thâm ban tay chân bụng chứng tỏ ban mọc theo trình tự sởi từ mặt xuống thân mình, tứ chi theo bay theo trình tự mọc ban dạng sởi + Rubella nghĩ tới nhiều sởi bệnh nhân ban dạng rubella thường sẩn nhỏ màu hồng tách rời nhau, sẩn giấy nhám Ngoài ban Rubella lan nhánh chóng toàn thân vòng 24-48h, mọc thưa bụng tứ chi, mọc dày tập trung mặt, thắt lưng mông Tuy nhiên ban rubella khó phân biệt với ban sởi Ban rublella thường nhanh 48h ban bệnh nhân rõ kéo dài Bên cảnh bệnh nhân yếu tố gợi ý Rubella hạch sau tai, dấu Forscheimer ( chấm xuất huyết vòm cái) Viêm long sốt Rubella thường vào ngày thứ 3, thường ngày sau phát ban, thường triệu chứng nhẹ không rầm rộ bệnh nhân + Sốt phát ban nhiễm siêu vi khác ( Echo 9, Enterovirus, ), gây hồng ban đa dạng, hồng ban dạng sởi nên khó phân biệt Tuy nhiên triệu chứng viêm long không rầm rộ, sốt giảm ban xuất + Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn: nghĩ đến bệnh nhân có sốt, ho nhiều, trước có mua thuốc uống điều trị không rõ loại uống amoxicillin, lứa tuổi trung niên Tuy nhiên ban bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn thường phát ban ngày, không theo trình tự, viêm long không rầm rộ nên không nghĩ đến + Sơ nhiễm HIV: bệnh nhân có sốt ban viêm họng, tiêu chuẩn cũa hạch to toàn thân kéo dài nên không nghĩ đến (không có nguyên nhân giải thích hạch to, kích thước hạch 1cm, hạch tối thiểu vùng khác kéo dài tháng) Do dị ứng: + Dị ứng thuốc gây có tất dạng ban, hồng ban đa dạng, mề hồng ban dạng sợi Bệnh nhân có tiền sử sử dụng thuốc không rõ 10 ngày (có thể có (thường nhóm giảm đau hạ sốt non steroid, kháng sinh nhom betalactam), kèm theo ngứa tử ban dát sẩn gối Bên cạnh bệnh nhân có điều trị không rõ phù mặt môi phòng khám tuyến dưới, nên nghĩ đến Tuy nhiên nghĩ sởi bệnh nhân ngứa ít, da niêm mảng hồng ban tử ban không phù nề, hoạt tử bóng nước, hồng ban dạng vành khăn … cần phải theo dõi thêm + Di ứng thức ăn, không tới dị ứng với thuỷ hải sản kiêng ăn ăn có thuỷ hải sản tháng nên nghĩ đến Do rối loạn miễn dịch: + Bệnh tự miễn, bệnh still hay lupus gây sốt cao >39 oC , kéo dài gây ban dát sẩn màu hồng tươi giống thịt cá hồi, ban với sốt, đồng thời phải có tam chứng đặc trưng: sốt + đau viêm khớp + gan lách hạch to Do ta không nghĩ đến nhóm bệnh + Kawasaki: giai đoạn đầu bệnh, bệnh nhân có ban mọc xuất gia đoạn sốt Tuy nhiên, bệnh nhân lại có họng sạch, lưỡi không đỏ dâu, môi không khô, không phù, viêm kết mạc mắt không rõ, không sờ thấy hạch ngoại vi đáp ứng với thuốc hạ sốt nên không nghĩ Bệnh nhân có tử ban dát sẩn hồng đỏ, gồ lên bề mặt da rải rác kích thước 1-2 cm dạng mảng, gối, không phù nề, nhiễm trùng huyết ta phải phân biệt với não mô cầu sốt xuất huyết + Não mô cầu: nghĩ đến lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng viêm long rầm rộ nhiên không nghĩ nhiều ban xuất huyết không đặc trưng giống não mô cầu: máu đỏ tím thẫm, đường kính 1mm- vài cm, bờ nhăn nheo, bề mặt phẳng không gồ lên bề mặt da, có có hoại tử trung tâm tập trung nhiều vùng nách háng Ngoài không ghi nhân dịch lưu hành khu vực địa phương, không tiền tắm hồ bơi, tử ban tập trung khu trú vùng gối… nên nghĩ loại trừ + Sốt xuất huyết không nghĩ đến xuất huyết sốt xuất huyết tử ban điểm rải rác, triệu chứng viêm long rầm rộ bệnh nhân này, không thấy gan to, không nôn ói, không xuất huyết khác Bên cạnh chưa ghi nhận dịch tễ địa phương môi sinh có người bị sốt xuất huyết * Hiện bệnh nhân hết sốt, bớt triệu chứng viêm long, siêu vi sởi gây ức chế miễn dịch tạo điều kiện để bội nhiễm thêm virus vi khuẩn khác Bệnh nhân sau phát ban toàn thân giảm sốt giảm ho, ho khan không ho có đàm, phổi nghe lại không rale, hội chứng đông đặc phổi nên không nghĩ đến biến chứng viêm phổi, nhiên cần chụp X-quang để kiểm tra Bệnh nhân hết tiêu chảy, không chảy dịch, ù tai sau phát ban toàn thân không ghi nhân biến chứng tiêu chảy hay rối loạn tai Bệnh nhân suy dinh dưỡng hay loét giác mạc, biến chứng suy giảm miễn dịch X CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Sởi ngày 8, không biến chứng XI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Rubella, ngày Sốt phát ban nhiễm siêu vi, ngày Nhiễm não mô cầu, ngày Nhiễm trùng huyết nghi từ đường hô hấp, ngày Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, ngày Dị ứng thuốc, ngày XII CẬN LÂM SÀNG *Cận lâm sàng đề nghị: CTM, men gan AST/ALT/GGT Creatinin máu, glucose máu X-quang phổi thẳng Cấy máu, phết máu ngoại biên, phết tử ban *Kết quả: CTM BC 6.12 K/uL NEU 71.4 % 4.38 K/uL LYM 10.7 % 0.65 K/uL MONO 2.7 % 0.16 K/uL EOS 0.1% k/uL BASO 1.7% 0.1 k/uL HC 4.36 M/uL Hgb 13.8 g/dL Hct 40.9% TC 147 k/uL XIII BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: EOS không tăng CTM, lâm sàng nghĩ lẽ bệnh nhân bị ngứa vùng tử ban, nên không nghĩ đến di ứng thuốc dị ứng nhẹ Nhưng cần theo dõi thêm BC máu không tăng, Lympho Mono giới hạn bình thường, Neu không tăng nên không nghĩ đến tình trạng nhiễm trùng từ nhiễm trùng huyết hay não mô cầu Trên lâm sàng triệu chứng không ủng hộ, nhiên bệnh nhân dùng kháng sinh từ trước làm tiêu diệt bớt vi trùng, vùi lấp dấu nhiễm trùng, BC hướng mức bình thường, nên cần theo dõi thêm triệu chứng BN đồng thời dùng tiếp tục kháng sinh dự phòng tiếp cho đủ liều bệnh nhân cải thiện tốt Đối với lâm sàng không ủng hộ tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, hay Rubella cần theo dõi tiếp diễn tiến ban Theo dõi tiếp diễn tiến ban bệnh nhân, ban bong tróc thâm lại để lại vết vằn da hổ đặc trưng sởi bệnh lý khác Hoặc cần chắn chẩn đoán làm huyết than chẩn đoán với diện khảng thể IgM đặc hiệu Cần làm thêm men gan xét nghiệm khác XIV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Sởi ngày 8, không biến chứng XV HƯỚNG ĐIỀU TRỊ - Bệnh nhân sởi cần cách ly - Điều trị + Kháng sinh: Fudcime (Cefixime) + Kháng histamine: Fefasdin (Fexofenadine) + Giảm ho: Cathaxin Theo dõi M, NĐ / 12h Theo dõi tính chất ban/24h Chăm sóc cấp III Chế độ ăn cơm XVI DƯ PHÒNG: Phòng bệnh chủ động vaccine, dự phòng tiêm vaccine MMR cho trẻ 12-25 tháng, nhắc lại lúc 4-5 tuổi Cách ly bệnh nhân nhà sở điều trị theo nguyên tắc cách ly với bệnh lý di truyền qua đường hô hấp: + xếp bệnh nhân chẩn đoán vào khu vực riêng biệt + sử dụng trang cho bệnh nhân, người chăm sóc nhân viên y tế, hạn chế tiếp xúc + cách ly suốt giai đoạn viêm long ngày sau phát ban ( xem xét hết sốt ngày, hồng ban thâm lại) Tăng cường vệ sinh cá nhân, sát trùng mũi họng, giữ ấm thể, nâng cao thể trạng tăng sức đề kháng