BỆNH án NHIỄM a

Đối với bệnh nhân này chỉ than đau vùng thượng vị sau ăn và ấn đau nhẹ thượng vị, không sốt nên ta loại chẩn đoán này.. Ngoài ra bệnh nhân không có triệu chứng sụt cân >10% khối lượng cơ

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

NHÓM 2

NGUYỄN NGỌC HỒNG QUÂN

BỆNH ÁN

Họ và tên: Phạm Văn Bé Thơ Giới tính: Nam Tuổi: 50

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Ấp 2, Phương Thanh, Cao Lãnh, Đồng Tháp

Nghề nghiệp: Nông dân

Ngày nhâp viện: 6giờ 3/10/2014

Ngày làm bệnh án: 8giờ 3/10/2014

Bệnh sử diễn tiến 10 ngày

Ngày 1-7: Bệnh nhân thấy bụng căng to dần, vàng mắt, nước tiểu vàng sậm, phân vàng sệt, không sốt, không đau bụng.

Ngày 8-10: Bệnh nhân thấy bụng vẫn to dần, căng tức, đau âm ỉ ở

thượng vị, vàng da, vàng mắt rõ hơn Bệnh nhân ăn uống kém, mệt mỏi

Nhập Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới.

1. Bản thân

-Phát hiện nhiễm HBV 3 năm trước nhưng không điều trị.

-Viêm gan siêu vi B mạn, đặc trị từ 23/9/2014 bằng Tenofovir ở BV Bệnh Nhiệt Đới Kết quả này 23/9/2014 DNA-HBV: 1,4x10 16 copies/ml.

-Không tiêm chích ma túy.

-Chưa ghi nhận bệnh nhân có các bệnh lý nôi ngoại khoa nào khác -Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc

2. Gia đình

-Gia đình không có người bị viêm gan siêu vi B.

-Chưa ghi nhận bệnh lí di truyền khác

-Xung quanh nhà không có nhiều cây cối, không đi đến vùng rừng núi hay nơi có nhiều cây cối trong vòng 1 tháng

-Trong vùng dịch tễ viêm gan siêu vi B, C

1. Mắt: không nhìn mở, không chảy nhiều nước mắt

2. Tai: không ù tai, không rỉ dịch bất thường

3. Mũi: Không chảy nước mũi

4. Họng:Không đau họng, không ho.

5. Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực

6. Hô hấp: không khó thờ

7. Tiêu hóa: đau âm ỉ ở thượng vị, không ói

8. Tiết niệu, sinh dục: không tiểu gắt buốt, không tiểu lắc nhắc

9. Thần kinh: không nhức đầu, không buồn nôn, không chóng mặt

10. Cơ, xương, khớp: không đau khớp, không đau cơ

1. Sinh hiệu:

Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37 o C

HA: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

2. Tổng trạng – tri giác:

-BN tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mệt.

-Kết mạc mắt vàng.

-Phù hai chân.

-Hạch ngoại vi không sờ chạm.

-Tuyến giáp không to.

-Thể trạng trung bình BMI: 18.75.

3. Tuần hoàn

-T1, T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút,

-Không có âm thổi

-Không thấy ổ đập bất thường

-Mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn

4. Hô hấp

-Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ

-Rung thanh đều hai bên

-Gõ trong

-Âm phế bào giảm ở ¼ dưới hai phổi

-Không ran

5. Tiêu hóa

-Bụng chướng căng, không sẹo mổ cũ

-Nhu đông ruột 6 lần /phút

-Gõ đục vùng thấp

-Ấn đau thượng vị

-Gan lách không sờ chạm

6. Tiết niệu – Sinh dục

-Không có cầu bàng quang

-Rung thận âm tính

-Chạm thận âm tính

7. Thần kinh

-Cổ mềm

-Không yếu hay liệt tay chân

8. Cơ xương khớp

-Sức cơ 5/5

-Không giới hạn vận động

9. Tai mũi họng

-Họng không nấm, không vết loét.

-Lưỡi dơ.

-Amidan không sưng to.

10. Nội tiết

-Không có hội chứng Cushing

VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nam 50 tuổi nhập viện vì mệt mỏi, ngày thứ 10, có các vấn đề sau:

-Hội chứng tắc mật

-Hội chứng suy tế bào gan

-Ấn đau thượng vị

-Không sốt

-HBsAg (+), HBeAg (+), Định lượng siêu vi cao

-Tiền căn: Viêm gan siêu vi B mạn.

Bệnh nhân nhập viện với tình trạng báng bụng ta có các nguyên nhân: do bệnh lý tại màng bụng và do bệnh lý cơ quan khác.

-Trong bệnh lý tại màng bụng là tình trạng viêm phúc mạc ta chia thành 2 nhóm: viêm phúc mạc cấp và viêm phúc mạc mạn

+Trong viêm phúc mạc cấp: bệnh nhân có triệu chứng sốt, vẽ mặt nhiễm trùng, co cứng thành bụng hoặc cảm ứng thành bụng Đối với bệnh nhân này chỉ than đau vùng thượng vị sau ăn và ấn đau nhẹ thượng vị, không sốt nên ta loại chẩn đoán này.

+Trong viêm phúc mạc mạn, ta thường có hai nguyên nhân: lao màng bụng và K màng bụng Bệnh nhân không có triệu chứng nhiễm lao chung (sốt về chiều, chán ăn sụt cân ) không có tiền căn bị lao nên ta cũng loại chẩn đoán này Ngoài ra bệnh nhân không có triệu chứng sụt cân >10% khối lượng cơ thể, không sờ thấy khối u nên ta ít nghĩ đến nguyên nhân K màng bụng

-Trong nhóm bệnh lý ở cơ quan khác, ta có các nguyên nhân sau

+ Suy tim: Bệnh nhân có triệu chứng phù chân, bang bụng có thể do tình trạng suy tim làm tăng áp lực thủy tĩnh của máu trong lòng mạch dẫn đến thoát huyết tương vào mô kẽ và khoang thứ ba Tuy nhiên bệnh nhân không khó thở, không có tiền căn bệnh lý tim mạch, không âm thổi nên ta không nghĩ nhiều đến nguyên nhân suy tim.

+Tổn thương thận cấp: Bệnh nhân có tình trạng phù nhưng không tiểu ít hay thiểu niệu, không tiểu máu, không tiểu đạm, không có cơn đau quặn thận, chưa có tiền căn liên quan với bệnh về thân nên ta cũng ít nghĩ đến chẩn đoán này Tuy nhiên với tình trạng phù chân, báng bụng thận bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng do thiếu tưới máu Ta nên theo dõi thêm để điều trị biến chứng kịp thời nếu có.

+Suy dinh dưỡng: Bệnh nhân có thể trạng trung bình, không có dấu hiệu của tình trạng suy dinh dưỡng nên ta loại chẩn đoán này.

+Xơ gan: Bệnh nhân có hội chứng suy tế bào gan ( vàng da, vàng mắt, sao mạch) và hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa (phù chân, bang bụng) ta nghĩ nhiều đến xơ gan

Xơ gan do nhiều nhóm nguyên nhân gây nên

-Độc chất: Bệnh nhân không uống rượu, không sử dụng thuốc có thể gây tổn thương

tế bào gan

-Tắc nghẽn: Bệnh nhân có tình trạng vàng da vàng mắt rõ, cơ địa nam trung niên, đang ta nghĩ đến tình trạng tắc nghẽn đường mật do u Ta cần làm thêm siêu âm để giúp cũng cố chẩn đoán.

-Tự miễn: Cơ địa và tiên căn bản thân gia đình không gợi ý bệnh tự miễn

-Rối loạn chuyển hóa: Bệnh nhân không có vòng Kayser Fleichser, không có tiền căn tăng Ferritine máu nên ta ít nghĩ.

_Gan nhiễm mỡ: Bệnh nhân cá thể trạng trung bình, không có tiền căn tăng lipid máu, không mắc bệnh tiểu đường nên ta cũng ít nghĩ đến chẩn đoán này.

-Nhiễm: Bệnh nhân không nằm trong vùng dịch tễ sán lá gan, sán máng ta loại hai nguyên nhân này Bệnh nhân có tiền căn viêm gan siêu vi B mạn, đang sử dụng thuốc đặc trị, nên ta nghĩ nhiều đến tình trạng bùng phát của siêu vi B trên nền viêm gan siêu vi B mạn Không loại trừ tình trạng viêm gan siêu vi cấp do A, E và C chồng lên trên nền viêm gan siêu vi B mạn Ta sẽ dùng huyết thanh chẩn đoán để xác định tình trạng này.

X. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

∆: Đợt bùng phát trên nền viêm gan siêu vi B mạn-Xơ gan

∆≠:

1 Viêm gan do siêu vi khác trên nền viêm gan siêu vi B mạn-Xơ gan 2.Tắc mật cơ học trên nền viêm gan siêu vi B mạn-Xơ gan

CTM, KSTSR, Đường huyết, Ion đồ, Creatinin, TPTNT

AST, ALT,GGT

TQ, Protid máu, A/G, Bilirubin máu

Chọc dịch báng làm xét nghiệm tế bào, sinh hóa, cấy dịch bang

Huyết thanh chẩn đoán: HbsAg, HbeAg, anti-HCV, IgM anti HAV, IgM anti HEV

ECG,Xquang ngực thẳng, Siêu âm bụng

1.CTM

MCHC 32,1 g/dl

2.Chức năng gan

3.

4.

5.

6 Ion đồ

7.Dịch màng bụng

Màu sắc Vàng trong

Soi dịch màng bụng Không tìm thấy trực

trùng kháng acid cồn và vi trùng

Cấy DMB Âm tính

8.TPTNT

pH

Tb thượng bì 1+

9 Huyết thanh chẩn đoán

HbsAg (+) S/CO: 1204

HbeAg(+) S/CO: 13,84

Anti HCV (-)

IgM antiHAV (-)

IgM antiHEV (-)

9.X quang: vòm hoành cao bất thường.

10 ECG: Theo dõi hạ Ca ++ máu

11 Siêu âm bụng: Gan to 19,5cm, cấu trúc còn đồng dạng, phản âm thô, bờ tương đối đều Tràn dịch đa màng Đường mật không dãn.

XIII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

Bệnh nhân có Anti HCV (-), IgM antiHAV (-), IgM antiHEV (-) ta loại trừ viêm gan do các nguyên nhân C, A, E

Trên siêu âm không thấy dãn đường mật, không thấy u ta loại trừ chẩn đoán tắc mật cơ học trên bệnh nhân siêu vi B mãn.

Bệnh nhân có HbsAg (+), HbeAg(+) cũng cố thêm chẩn đoán đợt bùng phát trên nền viêm gan siêu vi B mạn Trên siêu âm thấy gan to, phản âm thô, tràn dịch đa màng cho thấy tình trạng xơ gan.

∆: Đợt bùng phát trên nền viêm gan siêu vi B mạn-Xơ gan mất bù Child

C (12 điểm)

-Khuyên bệnh nhân giảm lượng muối ăn còn 2g/ngày

-Cho bệnh nhân dùng lợi tiểu kết hợp Furosemide và Spironolactone tỉ

lệ 2:5 cho hiệu quả điều trị cao và không gây rối loạn điện giải.

-Tháo báng dự kiến 5 lít.

-Vẫn sử dụng Tenofovir vì bệnh nhân bị viêm gan siêu vi B mạn.