ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH NHÓM NGUYỄN NGỌC HỒNG QUÂN BỆNH ÁN I HÀNH CHÁNH Họ tên: Phạm Văn Bé Thơ Giới tính: Nam Tuổi: 50 Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ấp 2, Phương Thanh, Cao Lãnh, Đồng Tháp Nghề nghiệp: Nông dân Ngày nhâp viện: 6giờ 3/10/2014 Ngày làm bệnh án: 8giờ 3/10/2014 II LÍ DO NHẬP VIỆN: Báng bụng III BỆNH SỬ Bệnh sử diễn tiến 10 ngày Ngày 1-7: Bệnh nhân thấy bụng căng to dần, vàng mắt, nước tiểu vàng sậm, phân vàng sệt, không sốt, không đau bụng Ngày 8-10: Bệnh nhân thấy bụng to dần, căng tức, đau âm ỉ thượng vị, vàng da, vàng mắt rõ Bệnh nhân ăn uống kém, mệt mỏi Nhập Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới IV TIỀN CĂN Bản thân -Phát nhiễm HBV năm trước không điều trị -Viêm gan siêu vi B mạn, đặc trị từ 23/9/2014 Tenofovir BV Bệnh Nhiệt Đới Kết 23/9/2014 DNA-HBV: 1,4x1016 copies/ml -Không tiêm chích ma túy -Chưa ghi nhận bệnh nhân có bệnh lý nôi ngoại khoa khác -Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc Gia đình -Gia đình người bị viêm gan siêu vi B -Chưa ghi nhận bệnh lí di truyền khác V DỊCH TỄ HỌC -Xung quanh nhà nhiều cối, không đến vùng rừng núi hay nơi có nhiều cối vòng tháng -Trong vùng dịch tễ viêm gan siêu vi B, C VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN 10 VII Mắt: không nhìn mở, không chảy nhiều nước mắt Tai: không ù tai, không rỉ dịch bất thường Mũi: Không chảy nước mũi Họng:Không đau họng, không ho Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực Hô hấp: không khó thờ Tiêu hóa: đau âm ỉ thượng vị, không ói Tiết niệu, sinh dục: không tiểu gắt buốt, không tiểu lắc nhắc Thần kinh: không nhức đầu, không buồn nôn, không chóng mặt Cơ, xương, khớp: không đau khớp, không đau KHÁM (Ngày khám 3/10/2014) Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37 oC HA: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Tổng trạng – tri giác: -BN tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mệt -Kết mạc mắt vàng -Phù hai chân -Hạch ngoại vi không sờ chạm -Tuyến giáp không to -Thể trạng trung bình BMI: 18.75 Tuần hoàn -T1, T2 rõ, tần số 80 lần/phút, -Không có âm thổi -Không thấy ổ đập bất thường -Mỏm tim liên sườn đường trung đòn Hô hấp 10 VIII -Lồng ngực cân đối, không co kéo hô hấp phụ -Rung hai bên -Gõ -Âm phế bào giảm ¼ hai phổi -Không ran Tiêu hóa -Bụng chướng căng, không sẹo mổ cũ -Nhu đông ruột lần /phút -Gõ đục vùng thấp -Ấn đau thượng vị -Gan lách không sờ chạm Tiết niệu – Sinh dục -Không có cầu bàng quang -Rung thận âm tính -Chạm thận âm tính Thần kinh -Cổ mềm -Không yếu hay liệt tay chân Cơ xương khớp -Sức 5/5 -Không giới hạn vận động Tai mũi họng -Họng không nấm, không vết loét -Lưỡi dơ -Amidan không sưng to Nội tiết -Không có hội chứng Cushing TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nam 50 tuổi nhập viện mệt mỏi, ngày thứ 10, có vấn đề sau: -Hội chứng tắc mật -Hội chứng suy tế bào gan -Ấn đau thượng vị -Không sốt -HBsAg (+), HBeAg (+), Định lượng siêu vi cao -Tiền căn: Viêm gan siêu vi B mạn IX BIỆN LUẬN Bệnh nhân nhập viện với tình trạng báng bụng ta có nguyên nhân: bệnh lý màng bụng bệnh lý quan khác -Trong bệnh lý màng bụng tình trạng viêm phúc mạc ta chia thành nhóm: viêm phúc mạc cấp viêm phúc mạc mạn +Trong viêm phúc mạc cấp: bệnh nhân có triệu chứng sốt, vẽ mặt nhiễm trùng, co cứng thành bụng cảm ứng thành bụng Đối với bệnh nhân than đau vùng thượng vị sau ăn ấn đau nhẹ thượng vị, không sốt nên ta loại chẩn đoán +Trong viêm phúc mạc mạn, ta thường có hai nguyên nhân: lao màng bụng K màng bụng Bệnh nhân triệu chứng nhiễm lao chung (sốt chiều, chán ăn sụt cân ) tiền bị lao nên ta loại chẩn đoán Ngoài bệnh nhân triệu chứng sụt cân >10% khối lượng thể, không sờ thấy khối u nên ta nghĩ đến nguyên nhân K màng bụng -Trong nhóm bệnh lý quan khác, ta có nguyên nhân sau + Suy tim: Bệnh nhân có triệu chứng phù chân, bang bụng tình trạng suy tim làm tăng áp lực thủy tĩnh máu lòng mạch dẫn đến thoát huyết tương vào mô kẽ khoang thứ ba Tuy nhiên bệnh nhân không khó thở, tiền bệnh lý tim mạch, không âm thổi nên ta không nghĩ nhiều đến nguyên nhân suy tim +Tổn thương thận cấp: Bệnh nhân có tình trạng phù không tiểu hay thiểu niệu, không tiểu máu, không tiểu đạm, đau quặn thận, chưa có tiền liên quan với bệnh thân nên ta nghĩ đến chẩn đoán Tuy nhiên với tình trạng phù chân, báng bụng thận bệnh nhân bị ảnh hưởng thiếu tưới máu Ta nên theo dõi thêm để điều trị biến chứng kịp thời có +Suy dinh dưỡng: Bệnh nhân trạng trung bình, dấu hiệu tình trạng suy dinh dưỡng nên ta loại chẩn đoán +Xơ gan: Bệnh nhân có hội chứng suy tế bào gan ( vàng da, vàng mắt, mạch) hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa (phù chân, bang bụng) ta nghĩ nhiều đến xơ gan Xơ gan nhiều nhóm nguyên nhân gây nên -Độc chất: Bệnh nhân không uống rượu, không sử dụng thuốc gây tổn thương tế bào gan -Tắc nghẽn: Bệnh nhân có tình trạng vàng da vàng mắt rõ, địa nam trung niên, ta nghĩ đến tình trạng tắc nghẽn đường mật u Ta cần làm thêm siêu âm để giúp cố chẩn đoán -Tự miễn: Cơ địa tiên thân gia đình không gợi ý bệnh tự miễn -Rối loạn chuyển hóa: Bệnh nhân vòng Kayser Fleichser, tiền tăng Ferritine máu nên ta nghĩ _Gan nhiễm mỡ: Bệnh nhân cá thể trạng trung bình, tiền tăng lipid máu, không mắc bệnh tiểu đường nên ta nghĩ đến chẩn đoán -Nhiễm: Bệnh nhân không nằm vùng dịch tễ sán gan, sán máng ta loại hai nguyên nhân Bệnh nhân có tiền viêm gan siêu vi B mạn, sử dụng thuốc đặc trị, nên ta nghĩ nhiều đến tình trạng bùng phát siêu vi B viêm gan siêu vi B mạn Không loại trừ tình trạng viêm gan siêu vi cấp A, E C chồng lên viêm gan siêu vi B mạn Ta dùng huyết chẩn đoán để xác định tình trạng X CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ ∆: Đợt bùng phát viêm gan siêu vi B mạn-Xơ gan ∆≠: Viêm gan siêu vi khác viêm gan siêu vi B mạn-Xơ gan 2.Tắc mật học viêm gan siêu vi B mạn-Xơ gan XI ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG CTM, KSTSR, Đường huyết, Ion đồ, Creatinin, TPTNT AST, ALT,GGT TQ, Protid máu, A/G, Bilirubin máu Chọc dịch báng làm xét nghiệm tế bào, sinh hóa, cấy dịch bang Huyết chẩn đoán: HbsAg, HbeAg, anti-HCV, IgM anti HAV, IgM anti HEV ECG,Xquang ngực thẳng, Siêu âm bụng XII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG 1.CTM WBC NEU LYM MONO EOS BASO RBC HGB HCT MCV MCH 6,24 77,5 4,83 13,2 0,82 7,1 0,44 0,1 0,2 0,01 3,99 43,9 14,1 110,1 35,4 K/uL K/uL % K/uL % K/uL % K/uL % K/uL % M/uL g/dl % fL Pg MCHC RDW PLT KSTSR 32,1 21,4 97 ÂM TÍNH g/dl % K/ul 2.Chức gan TQ TQ% TQ INR Bilirubin TP Bilirubin TT Albumin Globulin A/G 42,3 17 4,37 392 278,1 26 36,3 0,72 s % mg/dl mg/dl g/l g/l Creatinin 124 µmol/L 481 137 59 U/L U/L U/L 3,75 mg/dL AST ALT GGT Glucose Ion đồ Na+ K+ Cl7.Dịch màng bụng 139 2,97 96,2 Màu sắc Bạch cầu Đơn nhân Protein Albumin Soi dịch màng bụng Vàng 31 100 6,6 5,7 Không tìm thấy trực trùng kháng acid cồn vi trùng Protein Albumin 6,6 5,7 Cấy DMB Âm tính TB/mm3 % g/l g/l g/l 8.TPTNT UBG Glucose KET Bilirubin Protein Nitrit pH ERY S.G LEU Tb thượng bì Norm Norm Neg 100 5,0 Neg mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl Neg 1,005 25 1+ Ery/ul Huyết chẩn đoán HbsAg (+) S/CO: 1204 HbeAg(+) S/CO: 13,84 Anti HCV (-) IgM antiHAV (-) IgM antiHEV (-) 9.X quang: vòm hoành cao bất thường Leu/µl 10 ECG: Theo dõi hạ Ca++ máu 11 Siêu âm bụng: Gan to 19,5cm, cấu trúc đồng dạng, phản âm thô, bờ tương đối Tràn dịch đa màng Đường mật không dãn XIII BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG Bệnh nhân có Anti HCV (-), IgM antiHAV (-), IgM antiHEV (-) ta loại trừ viêm gan nguyên nhân C, A, E Trên siêu âm không thấy dãn đường mật, không thấy u ta loại trừ chẩn đoán tắc mật học bệnh nhân siêu vi B mãn Bệnh nhân có HbsAg (+), HbeAg(+) cố thêm chẩn đoán đợt bùng phát viêm gan siêu vi B mạn Trên siêu âm thấy gan to, phản âm thô, tràn dịch đa màng cho thấy tình trạng xơ gan XIV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH ∆: Đợt bùng phát viêm gan siêu vi B mạn-Xơ gan bù Child C (12 điểm) XV KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ -Khuyên bệnh nhân giảm lượng muối ăn 2g/ngày -Cho bệnh nhân dùng lợi tiểu kết hợp Furosemide Spironolactone tỉ lệ 2:5 cho hiệu điều trị cao không gây rối loạn điện giải -Tháo báng dự kiến lít -Vẫn sử dụng Tenofovir bệnh nhân bị viêm gan siêu vi B mạn