BENH AN NHIEM e

N15-N21, bệnh nhân thấy khó thở tăng dần kễ cả sinh hoạt nhẹ, kèm ho nhiều khoảng 5-6 lần/ ngày, mỗi lần ho khạc ra đàm vàng xanh lượng nhiều không lẫn máu  đến khám ở bệnh viện Lê Lợi,

BỆNH ÁN

I HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: VÕ VĂN B Giới tính: Nam Năm sinh: 1991(23 tuổi)

Nghề nghiệp: Sinh viên Đại học du lịch

Địa chỉ : 169 Xô Viết Nghệ Tĩnh, Thắng Tam, Vũng Tàu

Giường : 38 Khoa: Nhiễm E

Ngày nhập viện: 10h30 8/10/2014

Ngày làm bệnh án: 8h 13/10/2014

II LÝ DO NHẬP VIỆN:

Khó thở

III BỆNH SỬ: bệnh sử 51 ngày

Bệnh nhân khai:

N1-N14, bệnh nhân đang dọn dẹp nhà thì thấy khó thở thì thở ra, kèm nặng 2 bên ngực BN phải thở gấp, ngồi nghỉ ngơi khoảng 5 – 10 phút thì đỡ khó thở Khó thở bắt đầu diễn tiến với tính chất tương tự mỗi khi bệnh nhân làm việc nặng Ngoài ra, bệnh nhân còn hay sốt nhẹ về chiều, không rõ nhiệt độ BN tự mua thuốc uống không rõ loại thì khỏi, nhưng vẫn tái đi tài lại trong nhiều ngày Bệnh nhân tiêu tiểu bình thường, ăn uống được, không ói, không ho

N15-N21, bệnh nhân thấy khó thở tăng dần kễ cả sinh hoạt nhẹ, kèm ho nhiều khoảng 5-6 lần/ ngày, mỗi lần ho khạc ra đàm vàng xanh lượng nhiều không lẫn máu  đến khám ở bệnh viện Lê Lợi, chẩn đoán viêm phổi, điều trị không rõ Trong 1 tuần điều trị, BN không hết sốt ho nhiều hơn không cải thiện, đàm với tính chất tương tự kèm khó thở nặng ngực tăng dần, nên tự xin chuyển đến điều trị tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

N22-N36, BN điều trị tại bệnh viện PNT, chẩn đoán và điều trị không rõ, bệnh nhân hết ho, hết sốt, đỡ khó thở, đồng thời được xét nghiệm HIV dương tính (22/9/14)

+ ELISA genscreen HIV ½

Do/lo 3.728/0.146 dương tính

+ Thử nghiệm nhanh Determine HIV ½

Dương tính

+ ELISA murex HIV ½

Do/lo 3.648/0.231 dương tính

KT kháng HIV dương

nên đề nghị BN sang điều trị tiếp tại BV Bệnh Nhiệt Đới

N37-N49, BN điều trị ngoại trú tại BV Bệnh Nhiệt Đới, BN thấy ăn uống kém, chán ăn, sụt 17 kg ( trước

đó cân 67 kg, sau cân được 50kg), sốt nhẹ, không rõ nhiệt độ liên tục, thấy khó thở, nặng ngực tăng lên trở lại, tăng dần theo từng ngày BN uống thuốc đủ theo toa (Cotrim 960 mg, Fluconazol 150 mg), không điều trị ARV

N50-N51, trước khi nhập viện, BN thấy, kèm ho khan 1-2 lần trong vòng 1 ngày, khó thở nặng ngực tăng lên nhiều, đi lại 2-3 bước cũng thấy khỏ thở, sốt, BN phải thở gấp, ngồi nghỉ khoảng 20 phút thì đỡ  nhập bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới

*Tình trạng lúc nhập viện:

BN tỉnh, tổng trạng trung bình

Sinh hiệu: M 84 l/ph NĐ 38oC

HA 100/60 mmHg NT 24 l/ph

Cân nặng 50kg Chiều cao 1m74

Niêm hồng vừa, không vàng da

Không hạch ngoại vi bệnh lý

Tim T1,T2 đều rõ

Phổi không rale, âm phế bào thô

Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị

Họng có nấm, không sang thương da nghi do nấm

* Diễn tiến bệnh từ lúc nhập viện đến lúc khám:

Sau khi nhập viện, bệnh nhân được điều trị thuốc thì thấy đỡ khó thở, nặng ngực hơn, đi lại được Sau 2 ngày thì bệnh nhân hết ho

Thuốc điều trị: Kháng sinh: Ceftriaxon, Cotrim, Tigeron

Kháng nấm: Fluconazole Kháng histamine: Cathaxin

IV TIỀN CĂN

Bản thân:

Chưa lập gia đình

Chưa ghi nhận các tiền căn nội khoa THA, đái tháo đường

Không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

Không ghi nhận tiền căn các bệnh lý tim mạch

Không ghi nhận tiền căn lao phổi

Không hút thuốc lá

Uống rượu bia lượng ít

Không ăn tôm, ốc, cá sống

Gia đình:

Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường di truyền hay huyết học

Không ghi nhận thân nhân mắc bệnh lao phổi, hen suyễn

Chưa ghi nhận người thân trong nhà bị HIV

V DỊCH TỄ HỌC

Quan hệ tình dục không an toàn 3-4 năm nay với bạn tình

Không dùng chung kim tiêm hay tiêm chích ma tuý

Không ghi nhận truyền máu hay hiến máu trước đây

Nhà dùng nước máy, không có thói quen ăn các đồ ăn tái sống (ốc, tôm, cá ) Môi trường sống xung quanh không ai bị mắc bệnh lao phổi

VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

1 Tổng trạng: trung bình, sụt 17kg trong 2 tuần

2 Da: không loét, không ngứa, không sang thương

3 Tai – mũi – họng: tai không chảy dịch, không sổ mũi

4 Tim mạch: không hồi hộp, đánh trống ngực

5 Hô hấp: hết ho, bớt nặng ngực khó thở

6 Tiêu hoá: không đau bụng, đi cầu phân vàng đóng khuôn

7 Niệu- sinh dục: nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt, không bí tiểu

8 Cơ – xương – khớp: không sưng đau các khớp, vận động bình thường

9 Thần kinh: bình thường

10 Nội tiết: không ghi nhận bất thường

VII KHÁM (8h 13/10/2014)

1 Tổng quát:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

M 80 l/ph, đều rõ HA 100/60 mmg NĐ 37oC NT 20 l/ph, thở đều, không co kéo Tổng trạng trung bình (BMI = 16.51, CN 50 kg, CC 1m74 )

Da niêm hồng, hạch ngoại vi không sờ chạm, kết mạc mắt không vàng,

Không phù, không dấu mất nước, không sang thương da

2 Đầu mặt cổ:

Đầu đối xứng, không dị dạng bất thường

Cổ không nổi u cục bất thường, tuyến giáp không to

Họng không loét, amidan không sưng, không sang thương niêm mạc má và vòm họng, mảng trắng rải rác trên niêm mạc lưỡi trên kéo dài từ đầu lưỡi tới đáy lưỡi, ở khẩu cái, kích thước khoảng 1x2mm, gồ lên, dùng cây đè lưỡi cạo ra thì thấy sưng đỏ và loét bên dưới, đau

3 Ngực:

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo các cơ hô hấp phụ

Gõ trong, âm phế bào thô, không rales

4 Tim:

Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T) diện đập 1x2 cm2

T1, T2 đều rõ, không có âm thổi bệnh lý, nhịp tim 80 l/ph

5 Bụng:

Không to bè chướng căng, không tuần hoàn bàng hệ

Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm

Gõ trong

Nhu động ruột 5 l/phút

6 Tiết niệu:

Không có các điểm đau niệu quản

Cầu bàng quang âm tính

Chạm thận âm tính

7 Tứ chi

Chi ấm, mạch rõ đều 2 bên, CRT <2s

Không dấu xuất huyết

8 Thần kinh

Cổ mềm, không có dấu thần kinh định vị

VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam nhiễm HIV, 23 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh sử 51 ngày

Có các vấn đề:

- Sốt

- Khó thở, nặng ngực

- Ho

- Nấm miệng

- Hội chứng suy mòn

- Quan hệ tình dục không an toàn 3-4 năm nay với bạn tình

IX BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 23 tuổi nhiễm HIV nhập viện vì khó thở (khó thở khi làm việc nhẹ, khó thở độ III theo NYHA) Khó thở có thể do phổi hoặc do tim Không nghĩ khó thở xảy ra ở bệnh nhân này do tim vì bệnh nhân còn trẻ, trước đây chưa có các bệnh lý tim mạch, bệnh lý bẩm sinh, không có đánh trống ngực, nặng ngực trái ( chỉ nặng 2 bên ngực) ngoài ra còn có sốt nên nghĩ tới các vấn đề bệnh lý khu trú ở phổi Bệnh phổi trên cơ địa nhiễm HIV thường do nhiều tác nhân, chi làm 2 nhóm do nhiễm trùng và không do nhiễm trùng

+ Đối với nhóm không nhiễm trùng:

Không nghĩ đến nguyên nhân về tim mạch mặc dù bệnh nhân có các triệu chứng khó thở của suy tim ứ huyết ( khó thở tăng dần khi làm việc nặng, nặng ngực) bởi bệnh nhân vẫn còn trẻ tuổi, chưa ghi nhận các tiền căn nội khoa, các bệnh lý tim mạch trước đó Không nghĩ đến hen và COPD, do không ghi nhận tiền

căn bị hen suyễn ở bệnh nhân cũng như tính chất di truyền gia đình, BN cũng không có tiền căn hút thuốc

lá nhiều, không mắc các bệnh lý phổi mạn trước đây, hơn nữa khó thở trên bệnh nhân diễn ra từ từ tăng dần, chứ không đột ngột cấp tính, thành từng cơn điển hình như hen và COPD

Không loại trừ một bệnh cảnh ung thư phổi, tuy nhiên bệnh nhân có hội chứng suy mòn sụt 17kg trong vòng 2 tuần, ăn uống kém và khó thở nặng ngực tăng dần, nhưng bệnh nhân lại khó thở nặng 2 bên ngực, lại kèm sốt kéo dài 2 tháng không rõ nhiệt độ tuy nhiên không thể loại trừ

+ Đối với nhóm không nhiễm trùng: nghĩ đến nhóm này nhiều hơn vì bệnh nhân có khó thở kèm sốt

( biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng)

Không nghĩ đến một bệnh cảnh viêm phổi mô kẽ thâm nhiễm Lympho bào, (lymphocytic interstitial pneumonitic-LIP với các triệu chứng ho, khó thở, nặng ngực kèm theo các rối loạn hệ miễn dịch như viêm khớp dạng thấp, nhược cơ, thiếu máu ác tính ) vì bệnh cảnh này thường xảy ra ở trẻ nhỏ, hoặc lây truyền HIV từ mẹ sang lúc sanh trong khi bệnh nhân này đã 23 tuổi, chưa người nhà bệnh nhân bị nhiễm HIV

Không nghĩ tới ký (sán lá phổi) không khai thác được các yếu tố dịch tễ nguy cơ, bệnh cảnh ho có đàm nhiều, có thể lẫn máu hoặc ho ra máu

Không nghĩ đến virus vì bệnh cảnh kéo dài mạn tính, ngoài ra virus thường cấp tính và nhanh khỏi, không

ho có đàm và sốt kéo dài

Ít nghĩ tới vi trùng, vì bệnh cảnh kéo dài mạn tính 2 tháng, tuy nhiên bệnh nhân có sốt kèm ho có đàm xanh lúc đầu sau đó ho có đàm trắng nên cũng không thể loại trừ

Đối với nấm trên cơ địa nhiễm HIV thì sẽ tổn thương đa cơ quan, hệ thống võng nội mô nhiều hơn gan, lách, hạch to Thường do Candida, Cryptococcus, Aspergillus Không nghĩ đến Candida vì bệnh lý thường xảy ra trên niêm mạc và da, ít khi xảy ra trên đường hô hấp, thường sốt kéo dài, ho đàm, đau ngực Không nghĩ đến Cryptococcus vì thường có ái tính với màng não cao, thường có biểu hiện kèm theo của viêm màng não Không nghĩ đến một bệnh cảnh U Aspergillus do trước đó không có tiền căn lao, không có ho khạc đàm nhiều lẫn máu Có thể nghĩ đến một bệnh cảnh Aspergillus tấn công biểu hiện rầm rộ như sốt cao, ho đau ngực, khó thở Tuy nhiên trên một cơ địa nhiễm HIV thì đáp ứng miễn dịch có thể không tốt, biểu hiện lâm sàng đa dạng, âm ỉ kéo dài nên không thể loại trừ

Có thể nghĩ tới lao, vì bệnh nhân có bệnh sử kéo dài, kèm theo họ có đàm nhiều, sụt cân 17 kg trong vòng

2 tháng, tuy nhiên cũng không nghĩ nhiều đến vì bệnh nhân ho ít, sốt cũng không nổi trội, sốt kéo dài âm ỉ chứ không xảy ra về chiều hay rầm rộ như lao Tuy nhiên cũng không thể loại trừ

Nghĩ nhiều nhất tới một bệnh cảnh viêm phổi mô kẽ do PCP vì trên lâm sàng phù hợp với bệnh cảnh kéo dài âm ỉ 2 tháng, với triệu chứng nổi trội là khó thở tăng dần, khó thở nhiều khi làm việc nặng phải thở nông, kèm sốt nhẹ kéo dài, ho ít Lúc đầu bệnh nhân ho ra đàm xanh sau ho ra đàm trắng và ho khan ít có thể do viêm phổi bội nhiễm vi trùng

+ Sốt kéo dài trên 1 tháng trên một cơ địa suy giảm miễn dịch nên biểu hiện đáp ứng viêm không rầm rộ,

ta cũng phải nghĩ đến một bệnh cảnh nhiễm trùng huyết

Bệnh nhân có nấm bợn trắng rải rác trên niêm mạc lưỡi kéo dài từ đầu lưỡi tới đáy lưỡi, dùng cây đè lưỡi quét thì tróc kèm sưng đỏ và loét ở dưới nghĩ đến một tình trạng nấm miệng, nhiễm C.albicans

Bệnh nhân có quan hệ tình dục không an toàn với bạn tình trong vòng 3-4 năm gần đây nên có thể đó là đường lây truyền cùa HIV

Bệnh nhân có hội chứng suy mòn (sụt cân >10% trọng lượng cơ thể (17 / 67) trong vòng 2 tuần, mệt mỏi

và sốt kéo dài không rõ căn nguyên trên 1 tháng) trên cơ địa nhiễm HIV nên đây nằm trong giai đoạn AIDS

X CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Viêm phổi mô kẽ do PCP trên nền AIDS/ nấm miệng C.albicans

XI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Lao phổi trên nền AIDS/ nấm miệng C.albicans

Viêm phổi do nấm trền nền AIDS/ nấm miệng C.albicans

Viêm phổi do vi trùng trên nền AIDS/ nấm miệng C.albicans

Ung thư phổi trên nền AIDS/ nấm miệng C.albicans

Nhiễm trùng huyết chưa rõ ngõ vào/ nấm miệng C.albicans

XII CẬN LÂM SÀNG

*Cận lâm sàng đề nghị:

CTM, đường huyết

Urea máu, Creatinin máu, Glucose máu

Men gan AST/ ALT/ GGT

TPTNT

Soi tìm BK đàm, cấy máu

X-quang phổi thẳng

Siêu âm bụng tổng quát

Định lượng CD4

*Kết quả:

CTM 8/10/2014 CTM 2/10/2014

NEU 90.2%  8.36 K/uL  76.8% 2.64 K/uL

LYM 4.7 %  0.43 K/uL 10.3 % 0.35 K/uL

MONO 3.4 % 0.31 K/uL 7.28 % 0.25 K/uL

+Test nhanh tìm KST SR 8/10/2014 âm tính

+Sinh hoá máu 8/10/2014

Ure máu 3.9 mmol/L Creatinin 73 umol/L

Glucose máu 6.07 mmol/L

+Men gan 8/10/2014

AST 26 U/L ALT 37 U/L GGT 23 U/L

+TPTNT 9/10/2014

HC (-) BC (-) Nitrit (-) protein (-)

+ Soi tìm BK đàm

9/10/2014 10/10/2014 11/10/2014 Kết quả Không thấy vi khuẩn

BK

Không thấy vi khuẩn BK

Không thấy vi khuẩn BK

+Cấy máu 8/10/2014 Âm tính

+Siêu âm bụng tổng quát 8/10/2014

Chủ mô gan phản âm đều bề nhẵn chiều cao 11.8 cm

Không phát hiện bệnh lý

+X-quang phổi thẳng 8/10/2014

Nhu mô phổi mờ, thâm nhiễm lan toả 2 bên phổi

Theo dõi viêm phổi

+X-quang phổi thẳng 13/10/2014

Xơ nách phổi (P), dày nhẹ mô kẽ phổi (T)

+ Định lượng CD3/CD4/CD45

Lymph events 2307

Bead events 3343

CD3 +% lymph 80.02

CD3 + AbbsCnt 576 L0

CD3+ CD4+ %lymph 0.69 Lo

CD3+ CD4+ AbsCnt 5 Lo

CD45 + AbbsCnt 720

XIII BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:

CTM cho thấy BC máu 8/10/14 không tăng tuy nhiên NEU chiếm ưu thế chứng tỏ có một tình trạng viêm nhiễm trùng, ngoài ra sau khi điều trị thử lại CTM 12/10 thì thấy BC giảm, Neu giảm có thể là do suy giảm miễn dịch trên một cơ địa bị AIDS

Thử BK đàm âm tính 3 ngày liên tiếp tuy nhiên vẫn chưa thể loại trừ được lao, tuy nhiên trên phim X-quang phổi thẳng cho thấy nhu mô phổi mờ,thâm nhiễm lan toả hai bên, ngoài ra lâm sàng điển hình thích hợp nên gợi ý nhiều đến chẩn đoán viêm phổi mô kẽ do PCP Sau khi điều trị kháng sinh Cotrim 5 ngày thấy X-quang phổi thẳng có xơ nách phổi (P) dày nhẹ mô kẽ phổi (T), triệu chứng lâm sàng thuyên giảm chứng tỏ bệnh có đáp ứng điều trị với Cotrim càng củng cố thêm chẩn đoán

Cấy máu âm tính nên ít nghĩ tới một bệnh cảnh nhiễm trùng huyết tuy nhiên vẫn cần dùng kháng sinh dự phòng các nhiễm trùng cơ hội khác

BN có số CD4 là 5, tuột thấp, phù hợp với giai đoạn chẩn đoán AIDS, cần điều trị ARV sau điều trị viêm phổi

XIV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Viêm phổi mô kẽ do PCP trên nền AIDS/ nấm miệng

XV HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Điều trị kháng sinh: Cotrim (TMP-SMZ), Ceftriaxone, Tigeron

Kháng nấm: Fluconazole

Theo dõi M, NĐ, NT / 6h

Chăm sóc cấp III

Chế độ ăn: cơm

XVI DỰ PHÒNG

Quan hệ tình dục an toàn

Nâng cao sức đề kháng, ăn chín, uống nước đun sôi để nguội

Giữ gìn vệ sinh cá nhân, phòng tránh các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác

Tham vấn, điều trị ARV sau khi đợt điều trị theo phác đồ bậc 1 ( AZT + 3TC + NVP)

Tư vấn cho gia đình và thân nhân của bệnh nhân về tình trạng HIV/AIDS