BỆNH ÁN I HÀNH CHÁNH: Họ tên: VÕ VĂN B Giới tính: Nam Năm sinh: 1991(23 tuổi) Nghề nghiệp: Sinh viên Đại học du lịch Địa : 169 Xô Viết Nghệ Tĩnh, Thắng Tam, Vũng Tàu Giường : 38 Khoa: Nhiễm E Ngày nhập viện: 10h30 8/10/2014 Ngày làm bệnh án: 8h 13/10/2014 II LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở III BỆNH SỬ: bệnh sử 51 ngày Bệnh nhân khai: N1-N14, bệnh nhân dọn dẹp nhà thấy khó thở thở ra, kèm nặng bên ngực BN phải thở gấp, ngồi nghỉ ngơi khoảng – 10 phút đỡ khó thở Khó thở bắt đầu diễn tiến với tính chất tương tự bệnh nhân làm việc nặng Ngoài ra, bệnh nhân hay sốt nhẹ chiều, không rõ nhiệt độ BN tự mua thuốc uống không rõ loại khỏi, tái tài lại nhiều ngày Bệnh nhân tiêu tiểu bình thường, ăn uống được, không ói, không ho N15-N21, bệnh nhân thấy khó thở tăng dần kễ sinh hoạt nhẹ, kèm ho nhiều khoảng 5-6 lần/ ngày, lần ho khạc đàm vàng xanh lượng nhiều không lẫn máu đến khám bệnh viện Lê Lợi, chẩn đoán viêm phổi, điều trị không rõ Trong tuần điều trị, BN không hết sốt ho nhiều không cải thiện, đàm với tính chất tương tự kèm khó thở nặng ngực tăng dần, nên tự xin chuyển đến điều trị Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch N22-N36, BN điều trị bệnh viện PNT, chẩn đoán điều trị không rõ, bệnh nhân hết ho, hết sốt, đỡ khó thở, đồng thời xét nghiệm HIV dương tính (22/9/14) + ELISA genscreen HIV ½ Do/lo 3.728/0.146 dương tính + Thử nghiệm nhanh Determine HIV ½ Dương tính + ELISA murex HIV ½ Do/lo 3.648/0.231 dương tính KT kháng HIV dương nên đề nghị BN sang điều trị tiếp BV Bệnh Nhiệt Đới N37-N49, BN điều trị ngoại trú BV Bệnh Nhiệt Đới, BN thấy ăn uống kém, chán ăn, sụt 17 kg ( trước cân 67 kg, sau cân 50kg), sốt nhẹ, không rõ nhiệt độ liên tục, thấy khó thở, nặng ngực tăng lên trở lại, tăng dần theo ngày BN uống thuốc đủ theo toa (Cotrim 960 mg, Fluconazol 150 mg), không điều trị ARV N50-N51, trước nhập viện, BN thấy, kèm ho khan 1-2 lần vòng ngày, khó thở nặng ngực tăng lên nhiều, lại 2-3 bước thấy khỏ thở, sốt, BN phải thở gấp, ngồi nghỉ khoảng 20 phút đỡ nhập bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới *Tình trạng lúc nhập viện: BN tỉnh, tổng trạng trung bình Sinh hiệu: M 84 l/ph NĐ 38oC HA 100/60 mmHg NT 24 l/ph Cân nặng 50kg Chiều cao 1m74 Niêm hồng vừa, không vàng da Không hạch ngoại vi bệnh lý Tim T1,T2 rõ Phổi không rale, âm phế bào thô Bụng mềm, gan lách không sờ chạm Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị Họng có nấm, không sang thương da nghi nấm * Diễn tiến bệnh từ lúc nhập viện đến lúc khám: Sau nhập viện, bệnh nhân điều trị thuốc thấy đỡ khó thở, nặng ngực hơn, lại Sau ngày bệnh nhân hết ho Thuốc điều trị: Kháng sinh: Ceftriaxon, Cotrim, Tigeron Kháng nấm: Fluconazole Kháng histamine: Cathaxin IV TIỀN CĂN Bản thân: Chưa lập gia đình Chưa ghi nhận tiền nội khoa THA, đái tháo đường Không ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn Không ghi nhận tiền bệnh lý tim mạch Không ghi nhận tiền lao phổi Không hút thuốc Uống rượu bia lượng Không ăn tôm, ốc, cá sống Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường di truyền hay huyết học Không ghi nhận thân nhân mắc bệnh lao phổi, hen suyễn Chưa ghi nhận người thân nhà bị HIV V DỊCH TỄ HỌC Quan hệ tình dục không an toàn 3-4 năm với bạn tình Không dùng chung kim tiêm hay tiêm chích ma tuý Không ghi nhận truyền máu hay hiến máu trước Nhà dùng nước máy, thói quen ăn đồ ăn tái sống (ốc, tôm, cá ) Môi trường sống xung quanh không bị mắc bệnh lao phổi VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: Tổng trạng: trung bình, sụt 17kg tuần Da: không loét, không ngứa, không sang thương Tai – mũi – họng: tai không chảy dịch, không sổ mũi Tim mạch: không hồi hộp, đánh trống ngực Hô hấp: hết ho, bớt nặng ngực khó thở Tiêu hoá: không đau bụng, cầu phân vàng đóng khuôn Niệu- sinh dục: nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt, không bí tiểu Cơ – xương – khớp: không sưng đau khớp, vận động bình thường Thần kinh: bình thường 10 Nội tiết: không ghi nhận bất thường VII KHÁM (8h 13/10/2014) Tổng quát: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt M 80 l/ph, rõ HA 100/60 mmg NĐ 37oC NT 20 l/ph, thở đều, không co kéo Tổng trạng trung bình (BMI = 16.51, CN 50 kg, CC 1m74 ) Da niêm hồng, hạch ngoại vi không sờ chạm, kết mạc mắt không vàng, Không phù, không dấu nước, không sang thương da Đầu mặt cổ: Đầu đối xứng, không dị dạng bất thường Cổ không u cục bất thường, tuyến giáp không to Họng không loét, amidan không sưng, không sang thương niêm mạc má vòm họng, mảng trắng rải rác niêm mạc lưỡi kéo dài từ đầu lưỡi tới đáy lưỡi, cái, kích thước khoảng 1x2mm, gồ lên, dùng đè lưỡi cạo thấy sưng đỏ loét bên dưới, đau Ngực: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ Gõ trong, âm phế bào thô, không rales Tim: Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn (T) diện đập 1x2 cm2 T1, T2 rõ, âm thổi bệnh lý, nhịp tim 80 l/ph Bụng: Không to bè chướng căng, không tuần hoàn bàng hệ Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm Gõ Nhu động ruột l/phút Tiết niệu: Không có điểm đau niệu quản Cầu bàng quang âm tính Chạm thận âm tính Tứ chi Chi ấm, mạch rõ bên, CRT 10% trọng lượng thể (17 / 67) vòng tuần, mệt mỏi sốt kéo dài không rõ nguyên tháng) địa nhiễm HIV nên nằm giai đoạn AIDS X CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Viêm phổi mô kẽ PCP AIDS/ nấm miệng C.albicans XI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Lao phổi AIDS/ nấm miệng C.albicans Viêm phổi nấm trền AIDS/ nấm miệng C.albicans Viêm phổi vi trùng AIDS/ nấm miệng C.albicans Ung thư phổi AIDS/ nấm miệng C.albicans Nhiễm trùng huyết chưa rõ ngõ vào/ nấm miệng C.albicans XII CẬN LÂM SÀNG *Cận lâm sàng đề nghị: CTM, đường huyết Urea máu, Creatinin máu, Glucose máu Men gan AST/ ALT/ GGT TPTNT Soi tìm BK đàm, cấy máu X-quang phổi thẳng Siêu âm bụng tổng quát Định lượng CD4 *Kết quả: BC NEU CTM 8/10/2014 9.27 K/uL 90.2% 8.36 K/uL CTM 2/10/2014 3.44 K/uL 76.8% 2.64 K/uL LYM MONO HC Hgb Hct TC 4.7 % 3.4 % 4.63 M/uL 13.3 g/dL 40% 179 k/uL 0.43 K/uL 0.31 K/uL 10.3 % 0.35 K/uL 7.28 % 0.25 K/uL 5.19 M/uL 14.1 g/dL 44.5% 213 k/uL +Test nhanh tìm KST SR 8/10/2014 âm tính +Sinh hoá máu 8/10/2014 Ure máu 3.9 mmol/L Creatinin 73 umol/L Glucose máu 6.07 mmol/L +Men gan 8/10/2014 AST 26 U/L ALT 37 U/L GGT 23 U/L +TPTNT 9/10/2014 HC (-) BC (-) Nitrit (-) protein (-) + Soi tìm BK đàm Kết 9/10/2014 Không thấy vi khuẩn BK +Cấy máu 8/10/2014 Âm tính +Siêu âm bụng tổng quát 8/10/2014 Chủ mô gan phản âm bề nhẵn chiều cao 11.8 cm Không phát bệnh lý +X-quang phổi thẳng 8/10/2014 Nhu mô phổi mờ, thâm nhiễm lan toả bên phổi Theo dõi viêm phổi +X-quang phổi thẳng 13/10/2014 Xơ nách phổi (P), dày nhẹ mô kẽ phổi (T) 10/10/2014 Không thấy vi khuẩn BK 11/10/2014 Không thấy vi khuẩn BK + Định lượng CD3/CD4/CD45 Lymph events 2307 Bead events 3343 CD3 +% lymph 80.02 CD3 + AbbsCnt 576 L0 CD3+ CD4+ %lymph 0.69 Lo CD3+ CD4+ AbsCnt Lo CD45 + AbbsCnt 720 XIII BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: CTM cho thấy BC máu 8/10/14 không tăng nhiên NEU chiếm ưu chứng tỏ có tình trạng viêm nhiễm trùng, sau điều trị thử lại CTM 12/10 thấy BC giảm, Neu giảm suy giảm miễn dịch địa bị AIDS Thử BK đàm âm tính ngày liên tiếp nhiên chưa thể loại trừ lao, nhiên phim Xquang phổi thẳng cho thấy nhu mô phổi mờ,thâm nhiễm lan toả hai bên, lâm sàng điển hình thích hợp nên gợi ý nhiều đến chẩn đoán viêm phổi mô kẽ PCP Sau điều trị kháng sinh Cotrim ngày thấy X-quang phổi thẳng có xơ nách phổi (P) dày nhẹ mô kẽ phổi (T), triệu chứng lâm sàng thuyên giảm chứng tỏ bệnh có đáp ứng điều trị với Cotrim củng cố thêm chẩn đoán Cấy máu âm tính nên nghĩ tới bệnh cảnh nhiễm trùng huyết nhiên cần dùng kháng sinh dự phòng nhiễm trùng hội khác BN có số CD4 5, tuột thấp, phù hợp với giai đoạn chẩn đoán AIDS, cần điều trị ARV sau điều trị viêm phổi XIV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm phổi mô kẽ PCP AIDS/ nấm miệng XV HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Điều trị kháng sinh: Cotrim (TMP-SMZ), Ceftriaxone, Tigeron Kháng nấm: Fluconazole Theo dõi M, NĐ, NT / 6h Chăm sóc cấp III Chế độ ăn: cơm XVI DỰ PHÒNG Quan hệ tình dục an toàn Nâng cao sức đề kháng, ăn chín, uống nước đun sôi để nguội Giữ gìn vệ sinh cá nhân, phòng tránh bệnh nhiễm trùng hội khác Tham vấn, điều trị ARV sau đợt điều trị theo phác đồ bậc ( AZT + 3TC + NVP) Tư vấn cho gia đình thân nhân bệnh nhân tình trạng HIV/AIDS