BỆNH án NHIỄM b

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH NHÓM NGUYỄN NGỌC HỒNG QUÂN BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH Họ tên BN: NGUYỄN HOÀNG QUÂN Giới tính : Nam Địa : Tiền Giang Nghề : Làm ruộng Giường: 55 Khoa : Nhiễm B Ngày nhập viện : 11h50 , 24/10/2014 Ngày làm bệnh án :12h 24/10/2014 Tuồi : 42 II LÝ DO NHẬP VIỆN Sốt III BỆNH SỬ BN nhập viện ngày thứ bệnh N1-N3 : BN khai sốt cao(400C, khám BS tư), uống thuốc giảm sốt sau sốt lại, không kèm lạnh run, vã mồ hôi BN đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, không lan, không tư giảm đau, tiêu tiểu bình thường, không ói BN khám BV Cai Lậy, chẩn đoán điều trị không rõ N4-5 : Tại BV Cai Lậy, BN sốt (380C), bớt đau vùng hạ sườn phải, không ói, tiêu tiều bình thường BN cảm thấy lo lắng tự ý khám BV bệnh Nhiệt Đới cho nhập viện IV TIỀN CĂN Bản thân a.Bệnh lý -Chưa phát bệnh lý gan trước -Không sử dụng thuốc thời gian gần b.Thói quen -Thuốc : 15 gói.năm -Rượu bia không thường xuyên -Chích ngừa viêm gan B thiếu mũi thứ Gia đình -Không ghi nhận tiền bệnh lý di truyền, ác tính máu V DỊCH TỄ HỌC -Không đến vùng dịch tể sốt rét : nước lợ, rừng núi tháng gần -Không tiền truyền máu, tiêm chích -Từng bị sốt rét 30 năm trước VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN 1.Tổng trạng : không tăng cân hay sụt cân thời gian gần 2.Da : vàng da nhẹ, không ngứa 3.Đầu : không chấn thương 4.Mắt : vàng mắt, không chảy nước mắt Tai : không chảy dịch tai 6.Mũi : không chảy dịch mũi 7.Họng : không nuốt đau 8.Tim mạch : không hồi hộp, không đánh trống ngực 9.Hô hấp : không ho, không khó thở 10.Tiêu hoá : đau bụng hạ sườn phải, không tiêu chảy, không táo bón 11.Tiết niệu : không tiểu buốt, tiểu gắt, nước tiểu vàng 12 Cơ xương khớp : không giới hạn vận động, không đau khớp 13 Thần kinh : không yếu liệt 14 Nội tiết : không thay đổi tính tình KHÁM (12h 24/10/2014) Sinh hiệu M: 110 lần/phút HA: 110/80 mmHg NĐ: 380C NT: 20 lần/phút, thở 2.Tổng trạng –Tri giác -BN tỉnh, tiếp xúc tốt -Niêm mạch mắt vàng nhẹ -Không dấu mạch -Hạch ngoại vi không sờ chạm -Tổng trạng trung bình BMI : 23,5 Cân nặng : 60 kg Chiều cao : 160cm VII Đầu mặt cổ -Đầu :không biến dạng, không chấn thương -Họng : sạch, loét miệng Tuần hoàn -Tần số :90 lần/ phút -T1, T2 rõ, không âm bệnh lý -Mạch đều, rõ Hô hấp -Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở -Rì rào phế nang phế trường, không rale Tiêu hoá -Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, rốn không lồi, không rỉ dịch -Bụng mềm, ấn đau vùng hạ sườn phải -Gan to bờ sườn cm -Rung gan : dương tính -Không dấu gõ đục vùng thấp -Âm ruột :3 lần/ phút, âm sắc vừa phải Tiết niệu - sinh dục - Không bất thường quan sinh dục 8.Cơ xương khớp - Không biến dạng - Không giới hạn vận động 9.Thần kinh -Cổ mềm 10.Nội tiết -Chưa ghi nhận bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nam, 42 tuồi, , nhập viện sốt ,nhập viện ngày thứ bệnh BN có vấn đề: 1.Sốt cao Đau vùng hạ sườn phải Rung gan : dương tính 3.Vàng mắt nhẹ VIII IX BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Bệnh nhân có triệu chứng đau hạ sườn phải, sốt cao, rung gan dương tính vàng da niêm nhẹ Những nguyên nhân làm bệnh nhân đau hạ sườn phải bao gồm: 1) Nguyên nhân gan -Suy tim: Bệnh nhân triệu chứng suy tim khó thở, tiền bị bệnh tim mạch, khám không ghi nhận triệu chứng tim mạch Vì ta nghĩ đến chẩn đoán -Viêm phổi (P) thùy đáy: Bệnh nhân sốt không đau ngực, không ho khạc đàm, không khó thở, không nghe rale nổ, không phát hội chứng đông đặc phổi lâm sàng Vì ta nghĩ đến chẩn đoán -Sốt rét: Tuy không khai thác yếu tố dịch tễ sốt rét (không tới nơi có nhiều cối vòng tháng trước bị bệnh) Việt Nam vùng dịch tễ sốt rét, bệnh nhân sốt, tính chất sốt không giống sốt rét, ta không loại trừ hoàn toàn mà cần làm phết máu tìm ký sinh trùng sốt rét 2)Nguyên nhân gan -Nhiễm trùng đường mật:Bệnh thường diễn tiến với triệu chứng đau hạ sườn phải lan len vai phải, sốt, vàng da vàng mắt, nước tiểu sậm màu, nôn ói, tiêu phân bạc màu Bệnh nhân sốt, đau hạ sườn phải không lan, vàng mắt nhẹ, tiêu tiểu bình thường phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng đường mật Bệnh gây nhiều tác nhân sỏi, ký sinh trùng, u chèn ép đường mật + Bệnh nhân chưa có tiền sỏi mật, đợt vàng da tái tái lại loại trừ sỏi hoàn toàn, ta cần siêu âm để xác định tình trạng nhiễm trùng đường mật xác định nguyên nhân Những nguyên nhân thường gặp ký sinh trùng sán gan giun chui ống mật + Bệnh nhân khống sống lui tới vùng dịch tễ sán lớn nhiên ta loại trừ hoàn toàn mà cần làm huyết chẩn đoán Bệnh nhân tư chổng mông bệnh cảnh giun chui ống mật Ta nghĩ đến nhóm nguyên nhân + U chèn ép đường mật: thường gây vàng da tăng dần, ngứa nhiều, thể trạng suy kiệt Bệnh nhân vàng da xuất hiện, chưa có hội chứng cận ung nên ta nghĩ đến chẩn đoán -Viêm gan: Bệnh thường biểu với triệu chứng sốt sau vàng da, lúc sốt nhẹ hết sốt hẳn Bệnh nhân nhập viện sốt Ngoài bệnh nhân chưa có tiền thân gia đình mắc bệnh gan, hội chứng suy tế bào gan Tuy nhiên bệnh nhân chích ngừa viêm gan B không đầy đủ mà nước ta nằm vùng dịch tễ viêm gan B C nên ta loại trừ hoàn toàn Bệnh nhân uống rượu không thường xuyên ta loại tình trạng viêm gan rượu Cần làm thêm men gan để theo dõi tình trạng hoại tử tế bào gan xử trí có -Áp-xe gan: Bệnh nhân đau hạ sườn phải, sốt, vàng mắt nhẹ, rung gan (+) ta nghĩ nhiều đến áp-xe gan Có nhóm nguyên nhân amip, vi trùng sán gan +Amip:Bệnh thường gâ nguyên nhân thường gặp, gây ápse gan đơn ổ thường thùy phải Ta cần làm siêu âm huyết chẩn đoán +Vi trùng: Bệnh nhân sốt, đau hạ sườn phải, rung gan dương tính ta nghĩ nhiều đến nguyênnhân vi trùng Ta cần làm siêu âm để xem hình ảnh tổn thương gợi ý vi trùng ổ áp xe nhỏ gặp hai thùy gan +Sán lớn: Có thể gây ápse gan nhiễm trùng đường mật nói Ta nên làm huyết chẩn đoán X CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ ∆: Áp xe gan amip ∆≠: Áp xe gan vi trùng Áp xe gan sán lớn Nhiễm trùng đường mật Sốt rét XI CẬN LÂM SÀNG  Đề nghị -CTM , KSTSR, AST, ALT, GGT, Bilirubin TP,GT, Ure, Creatinin -Siêu âm bụng -Huyết chẩn đoán amip, sán lớn  Kết -CTM: WBC K/uL 14.5 NEU % 82.3 LYM MONO EOS BASO RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV Phết máu tìm KST sốt rét 11,93 11,2 1,62 4,9 0.71 1,2 0,17 0,4 0,84 4,23 14,1 42,2 62,4 25,3 38,6 17,5 270 13,2 ÂM TÍNH K/uL % K/uL % K/uL % K/uL % K/uL M/uL g/dl % fL Pg g/dl % K/ul fL -Sinh hoá: Creatine: 68 umol/l AST : 20 U/l ALT : 49 U/l GGT : 296 u/l Bilirubin TP : 17.1 Umol/l Bilirubin TT : 12.6 Umol/l -Siêu âm bụng : Gan : cao 16,6 cm, bờ đồng dạng, phải âm dày, giảm âm vùng sau, gan (P) có echo kém, không đòng d#4cm, giới hạn rõ, Túi mật : vách mỏng, không sỏi Đường mật : không giãn Thận : (P) không sỏi, không ứ nước (T) không sỏi, không ứ nước Dịch ổ bụng : Dịch màng phổi : XII KL : Gan to, theo dõi áp xe gan (P) -Huyết miễn dịch: Entamoeba histolytica : dương tính Fasciolosp: âm tính CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH -Công thức máu có tăng bạch cầu WBC:14.5 K/uL, NEU %: 82.3 %, ta nghĩ đến tình trạng nhiễm trùng -Phết máu ngoại vi tìm ký sinh trùng sốt rét âm tính nên ta loại chẩn đoán -Bệnh nhân có GGT: 296 U/L tình trạng uống rượu bệnh nhân gây nên -Siêu âm bụng thấy đường mật không dãn, túi mật vách mỏng không sỏi, ta loại trừ nhiễm trùng đường mật -Siêu âm bụng thấy gan to, gan (P) có vùng echo kém, không đồng nhất, giới hạn rõ, đường kính khoảng 4cm Ta nghĩ nhiều đến apxe gan amip -Huyết chẩn đoán có kết dương tính với Entamoeba histolytica ta xác định nguyên nhân Entamoeba histolytica XIII Chẩn đoán xác định Áp xe gan Entamoeba histolytica XIV Hướng điều trị -Hạ sốt Paracetamol -Dùng Metrodinazole để trị Entamoeba histolytica