BỆNH án NHIỄM b

Rung gan : dương tính 3.Vàng mắt nhẹ Bệnh nhân có triệu chứng đau hạ sườn phải, sốt cao, rung gan dương tính và vàng da niêm nhẹ.. Những nguyên nhân có thể làm bệnh nhân đau hạ sườn phải

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

NHÓM 2

NGUYỄN NGỌC HỒNG QUÂN

BỆNH ÁN

Ngày nhập viện : 11h50 , 24/10/2014

Ngày làm bệnh án :12h 24/10/2014

Sốt

BN nhập viện ngày thứ 5 của bệnh.

lại, không kèm lạnh run, vã mồ hôi BN đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, không lan, không tư thế giảm đau, tiêu tiểu bình thường, không ói BN đi khám ở BV Cai Lậy, chẩn đoán và điều trị không rõ

ói, tiêu tiều bình thường BN cảm thấy lo lắng tự ý đi khám ở BV bệnh Nhiệt Đới và được cho nhập viện.

1 Bản thân

a.Bệnh lý

-Chưa phát hiện bệnh lý gan trước đây.

-Không sử dụng thuốc gì trong thời gian gần đây.

b.Thói quen

-Thuốc lá : 15 gói.năm

-Rượu bia không thường xuyên

-Chích ngừa viêm gan B thiếu mũi thứ 3.

2 Gia đình

-Không ghi nhận tiền căn bệnh lý di truyền, ác tính và máu.

-Không đi đến vùng dịch tể sốt rét : nước lợ, rừng núi trong 3 tháng gần đây -Không tiền căn truyền máu, tiêm chích.

-Từng bị sốt rét 30 năm trước.

1.Tổng trạng : không tăng cân hay sụt cân thời gian gần đây

2.Da : vàng da nhẹ, không ngứa.

3.Đầu : không chấn thương

4.Mắt : vàng mắt, không chảy nước mắt.

5 Tai : không chảy dịch tai

6.Mũi : không chảy dịch mũi

7.Họng : không nuốt đau

8.Tim mạch : không hồi hộp, không đánh trống ngực.

9.Hô hấp : không ho, không khó thở

10.Tiêu hoá : đau bụng hạ sườn phải, không tiêu chảy, không táo bón

11.Tiết niệu : không tiểu buốt, tiểu gắt, nước tiểu vàng trong

12 Cơ xương khớp : không giới hạn vận động, không đau khớp

13 Thần kinh : không yếu liệt

14 Nội tiết : không thay đổi tính tình

1 Sinh hiệu

đều.

2.Tổng trạng –Tri giác

-BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

-Niêm mạch mắt vàng nhẹ.

-Không dấu sao mạch

-Hạch ngoại vi không sờ chạm

-Tổng trạng trung bình BMI : 23,5 Cân nặng : 60 kg Chiều cao : 160cm

3 Đầu mặt cổ

-Đầu :không biến dạng, không chấn thương

-Họng : sạch, không có loét miệng.

4 Tuần hoàn

-Tần số :90 lần/ phút

-T1, T2 đều rõ, không âm bệnh lý.

-Mạch đều, rõ.

5 Hô hấp

-Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

-Rì rào phế nang đều 2 phế trường, không rale.

6 Tiêu hoá

-Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, rốn không lồi, không rỉ dịch.

-Bụng mềm, ấn đau vùng hạ sườn phải.

-Gan to dưới bờ sườn 3 cm.

-Rung gan : dương tính

-Không dấu gõ đục vùng thấp

-Âm ruột :3 lần/ phút, âm sắc vừa phải.

7 Tiết niệu - sinh dục

- Không bất thường cơ quan sinh dục.

8.Cơ xương khớp

- Không biến dạng.

- Không giới hạn vận động.

9.Thần kinh

-Cổ mềm

10.Nội tiết

-Chưa ghi nhận bất thường

VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nam, 42 tuồi, , nhập viện vì sốt ,nhập viện ngày thứ 5 của bệnh BN có các vấn đề:

1.Sốt cao.

2 Đau vùng hạ sườn phải

3 Rung gan : dương tính

3.Vàng mắt nhẹ

Bệnh nhân có triệu chứng đau hạ sườn phải, sốt cao, rung gan dương tính và vàng da niêm nhẹ Những nguyên nhân có thể làm bệnh nhân đau hạ sườn phải bao gồm:

1) Nguyên nhân ngoài gan

-Suy tim: Bệnh nhân không có các triệu chứng của suy tim như khó thở,

không có tiền căn bị bệnh tim mạch, khám không ghi nhận các triệu chứng về tim mạch Vì thế ta ít nghĩ đến chẩn đoán này.

-Viêm phổi (P) thùy đáy: Bệnh nhân sốt nhưng không đau ngực, không ho khạc đàm, không khó thở, không nghe được rale nổ, không phát hiện hội chứng đông đặc phổi trên lâm sàng Vì thế ta ít nghĩ đến chẩn đoán này.

-Sốt rét: Tuy không khai thác được yếu tố dịch tễ của sốt rét (không đi tới nơi

có nhiều cây cối trong vòng một tháng trước khi bị bệnh) nhưng Việt Nam là vùng dịch tễ sốt rét, bệnh nhân sốt, tính chất sốt không giống sốt rét, nhưng ta không loại trừ hoàn toàn mà cần làm phết máu tìm ký sinh trùng sốt rét.

2)Nguyên nhân tại gan

-Nhiễm trùng đường mật:Bệnh thường diễn tiến với triệu chứng đau hạ sườn phải lan len vai phải, sốt, vàng da vàng mắt, nước tiểu sậm màu, có thể nôn ói,

đi tiêu phân bạc màu Bệnh nhân này sốt, đau hạ sườn phải không lan, vàng mắt nhẹ, tiêu tiểu bình thường khá phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng

đường mật Bệnh gây ra bởi nhiều tác nhân như sỏi, ký sinh trùng, u chèn ép đường mật

+ Bệnh nhân chưa có tiền căn sỏi mật, không có những đợt vàng da tái đi tái lại nhưng không thể loại trừ sỏi hoàn toàn, ta cần siêu âm để xác định tình trạng nhiễm trùng đường mật và xác định nguyên nhân.

Những nguyên nhân thường gặp của ký sinh trùng là sán lá gan và giun chui ống mật

+ Bệnh nhân khống sống và lui tới vùng dịch tễ của sán lá lớn tuy nhiên ta không thể loại trừ hoàn toàn mà cần làm huyết thanh chẩn đoán

Bệnh nhân cũng không có tư thế chổng mông trong bệnh cảnh giun chui ống mật Ta ít nghĩ đến nhóm nguyên nhân này.

+ U chèn ép đường mật: thường gây vàng da tăng dần, ngứa nhiều, thể trạng suy kiệt Bệnh nhân vàng da mới xuất hiện, chưa có hội chứng cận ung nên ta

ít nghĩ đến chẩn đoán này.

-Viêm gan: Bệnh thường biểu hiện với triệu chứng sốt sau đó vàng da, lúc này chỉ sốt nhẹ hoặc hết sốt hẳn Bệnh nhân khi nhập viện vẫn còn sốt Ngoài ra bệnh nhân chưa có tiền căn bản thân và gia đình mắc bệnh về gan, không có hội chứng suy tế bào gan Tuy nhiên bệnh nhân chích ngừa viêm gan B không đầy đủ mà nước ta nằm trong vùng dịch tễ của viêm gan B và C nên ta không thể loại trừ hoàn toàn Bệnh nhân uống rượu không thường xuyên nhưng ta không thể loại tình trạng viêm gan do rượu Cần làm thêm men gan để theo dõi tình trạng hoại tử tế bào gan và xử trí tiếp theo nếu có.

-Áp-xe gan: Bệnh nhân đau hạ sườn phải, sốt, vàng mắt nhẹ, rung gan (+) ta nghĩ nhiều đến áp-xe gan Có 3 nhóm nguyên nhân là amip, vi trùng và sán lá gan.

+Amip:Bệnh thường gâ là nguyên nhân thường gặp, gây ápse gan đơn ổ

thường ở thùy phải Ta cần làm siêu âm và huyết thanh chẩn đoán.

+Vi trùng: Bệnh nhân sốt, đau hạ sườn phải, rung gan dương tính ta có thể nghĩ nhiều đến nguyênnhân do vi trùng Ta cần làm siêu âm để xem hình ảnh tổn thương gợi ý vi trùng là những ổ áp xe nhỏ có thể gặp ở cả hai thùy gan +Sán lá lớn: Có thể gây ápse gan và nhiễm trùng đường mật như đã nói ở trên Ta nên làm huyết thanh chẩn đoán.

∆: Áp xe gan do amip

∆≠:

3 Nhiễm trùng đường mật

4 Sốt rét

 Đề nghị

-CTM , KSTSR, AST, ALT, GGT, Bilirubin TP,GT, Ure, Creatinin.

-Siêu âm bụng.

-Huyết thanh chẩn đoán amip, sán lá lớn

 Kết quả

-CTM:

Phết máu tìm KST sốt

rét

ÂM TÍNH

-Sinh hoá:

Creatine: 68 umol/l

AST : 20 U/l

ALT : 49 U/l

GGT : 296 u/l

Bilirubin TP : 17.1 Umol/l

Bilirubin TT : 12.6 Umol/l

-Siêu âm bụng :

Gan : cao 16,6 cm, bờ đều đồng dạng, phải âm dày, giảm âm vùng sau, gan (P) có echo kém, không đòng nhất d#4cm, giới hạn rõ,

Túi mật : vách mỏng, không sỏi

Đường mật : không giãn

Thận : (P) không sỏi, không ứ nước

(T) không sỏi, không ứ nước

Dịch ổ bụng : không có

Dịch màng phổi : không có

KL : Gan to, theo dõi áp xe gan (P)

-Huyết thanh miễn dịch:

Entamoeba histolytica : dương tính

Fasciolosp: âm tính

-Công thức máu có tăng bạch cầu WBC:14.5 K/uL, NEU %: 82.3 %, ta nghĩ đến tình trạng nhiễm trùng.

-Phết máu ngoại vi tìm ký sinh trùng sốt rét âm tính nên ta loại chẩn đoán này.

-Bệnh nhân có GGT: 296 U/L có thể do tình trạng uống rượu của bệnh nhân gây nên.

-Siêu âm bụng thấy đường mật không dãn, túi mật vách mỏng không sỏi, ta loại trừ nhiễm trùng đường mật.

-Siêu âm bụng thấy gan to, gan (P) có vùng echo kém, không đồng nhất, giới hạn rõ, đường kính khoảng 4cm Ta nghĩ nhiều đến apxe gan do amip.

-Huyết thanh chẩn đoán có kết quả dương tính với Entamoeba histolytica ta xác định nguyên nhân là do Entamoeba histolytica.

XIII. Chẩn đoán xác định

Áp xe gan do Entamoeba histolytica.

-Hạ sốt bằng Paracetamol

-Dùng Metrodinazole để trị Entamoeba histolytica