Viêm gan B và viêm gan C trên bệnh nhân nhiễm HIV

Viêm gan B viêm gan C bệnh nhân nhiễm HIV HAIVN Chương trình AIDS Trường Y khoa Harvard Việt Nam Mục tiêu học tập Cuối giảng học viên nên biết: • Tại bệnh gan lại quan trọng người nhiễm HIV • Chỉ định tiêm phịng viêm gan B Việt Nam • Cách phịng ngừa lây truyền viêm gan B C • Cách điều trị đồng nhiễm virút viêm gan B HIV • Cách điều trị nhiễm virút viêm gan C bệnh nhân HIV Nội dung giảng • Dịch tễ học nhiễm HIV bệnh gan • Viêm gan B • Viêm gan C Tỉ lệ tử vong bệnh gan giai đọan cuối tổng số tử vong bệnh nhân HIV 60 Tỷ lệ tử vong (%) Trước thời kỳ HAART 50 45% Thời kỳ HAART 40 50% 35% 30 20 13% 12% 10 5% Italy (Brescia) Tây Bna Nha (Madrid) Mỹ (Boston) Bica et al Clin Infect Dis 2001;32:492–497 Puoti et al JAIDS 2000;24:211–217 Soriano et al Eur J Epidemiol 1999;15:1–4 Soriano et al PRN Notebook 2002;7:10–15 Martin-Carbonero et al AIDS Res Human Retrovirus 2001;17:1467–1471 Virut viêm gan B (HBV) Đặc tính HBV • Là DNA virút • Protein vỏ bao virút VGB kháng nguyên bề mặt (HBsAg) • Gen lõi virút VGB mã hóa: – HBcAg (kháng ngun lõi VGB, khơng lưu hành tự do) – HBeAg (kháng nguyên “e”, liên quan với tốc độ chép HBV khả gây nhiễm cao) Lây truyền HBV Người nhiễm TCMT/Máu TD không an tồn Phơi nhiễm NN Người lớn nhiễm 30-50% có triệu chứng 0.5-1% tử vong 90% Hết nhiễm trùng 5-10% Mẹ nhiễm Con bị nhiễm (< 10% có triệu chứng) 90% Nhiễm trùng mạn tính Dịch tễ học viêm gan B mạn tính Tỷ lệ mắc HBsAg > = 8% - Cao 2% - 8% - Trung bình < 2% - Thấp Theo: World Health Organization Introduction of hepatitis B vaccine into childhood immunization services, 2001, Geneva, WHO, WHO/v&B/01.31 Ảnh hưởng toàn cầu VGB tỷ nhiễm HBV tỷ người 25% tử vong ung thư gan xơ gan 300–400 triệu nhiễm HBV mạn tính WHO and CDC fact sheets, available at www.who.int and www.cdc.gov Tỷ lệ mắc viêm gan B Việt Nam (HBsAg+) • Quần thể chung: 10-20% • Tỷ lệ HBsAg dương tính người nhiễm HIV tương tự quần thể chung Nguyen VTT Liver International 2008 Nguyen TC CROI Abstract 2010 Nguồn lây nhiễm HCV 15% TCMT 10% 4% 1% 60% 10% QHTD Truyền máu Phơi nhiễm nghề nghiệp Khác* Không biết * Lây nhiễm BV; khám điều trị; mẹ sang 26 Kiểu gen thứ týp HCV Nước phát triển Mỹ Tây Âu Nam Phi Trung đông BắC Phi TCMT Simmonds P, Journal of Hepatology, 1999 Châu Á 27 Tỷ lệ mắc HCV Việt Nam • Quần thể chung: 1-5% • Bệnh nhân chạy thận nhân tạo: 54% • Người TCMT: 60-90% Nakata S: J Gastroenterol Hepatol 1994 Jul-Aug;9(4):416-9 Nguyen VTT Hepatol Int (2007) 1:387–393 Phịng nhiễm HCV • Hiện chưa có thuốc hay vắc-xin bảo vệ chống lại nhiễm HCV 29 Diễn biến viêm gan C • Hiếm tối cấp tử vong • Nhiễm cấp có triệu chứng 40 Nhiễm VGC mạn tính 20 năm Xơ gan 20 % Tỉ lệ hàng năm Mất bù 6% Ung thư gan 4% Tử vong 4% Hoofnagle, Hepatology, 1997; Di Bisceglie, Hepatology, 2000 31 Diễn biến lâm sàng viêm gan C • Khơng thể tiên lượng tiến triển bệnh XN – Men gan tăng không tương quan nhiều với kết bệnh – HCV RNA khơng tương quan (tải lượng vi rút) • Sinh thiết gan yếu tố tiên lượng tiến triển bệnh tốt 32 Đồng nhiễm HIV / HCV Ảnh hưởng HIV VGC: • Tiến triển nhanh đến xơ gan, suy gan (16 lần), ung thư gan (6 lần) BN nhiễm VGC • Tải lượng virút HCV cao • Tỉ lệ lây truyền VGC từ mẹ sang cao Ảnh hưởng VGC nhiễm HIV: • Khơng ảnh hưởng đến diễn biến tự nhiên HIV • Gia tăng nguy nhiễm độc gan ARV 33 VGC: Chỉ định điều trị • Chỉ định điều trị viêm gan C: – HCV RNA dương tính –  ALT kéo dài – Sinh thiết gan có hình ảnh xơ viêm trung bình – Nhiễm HIV ổn định – Khơng có chống định dùng PEGinterferon ribavirin – Điều trị có sẵn 34 Điều trị viêm gan C • Pegylated Interferon alpha lần tuần – PEG-Interferon alpha 2a (Pegasys) 180 mcg da – PEG-Interferon alpha 2b (PEG-INTRON) 1.5 mcg/kg da • Cộng với Ribavirin 800-1200 mg ngày • Thời gian: 24-72 tuần • Tỷ lệ đáp ứng – Kiểu gen (HIV/HCV): 29-36% – Kiểu gen (HIV/HCV) 60-70% – Kiểu gen (HCV đơn thuần) tốt • Các tác dụng phụ hay gặp – IFN: ức chế tuỷ, trầm cảm, đau cơ, sốt – RBV: Thiếu máu huyết tán, sinh quái thai 35 Những lưu ý điều trị VGC HIV • Chống định kết hợp Ribavirin ddI – Tăng nguy ngộ độc ty thể (viêm tụy, nhiễm toan lactic) • Tránh ribavirin AZT – Tăng nguy thiếu máu • EFV Interferon dùng nhưng: – Tăng nguy tác dụng phụ tâm thần kinh • Điều trị Interferon liên quan đến giảm số lượng CD4 (CD4% không bị ảnh hưởng) Sơ đồ điều trị viêm gan C cho đồng nhiễm HIV/HCV HIV/HCV HCV-RNA Dương tính T4 Giảm > log HCV-RNA T12 T24 HCV-RNA Âm tính T48 G 2/3 G 1/4 T72 Điều trị 48 tuần Điều trị 72 tuần HCV-RNA Dương tính NGỪNG HCV-RNA Âm tính Giảm < log HCV-RNA Kiểu gen NGỪNG Điều trị 24 tuần Kiểu gen Điều trị 48 tuần Khuyến cáo tốt • Khuyến cáo quan trọng cho bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV: – Kiêng tất loại rượu – Tiêm phòng viêm gan A B chưa có miễn dịch 38 Những điểm quan trọng • Tất BN HIV nên sàng lọc VGB • Tất BN HIV có tiền sử TCMT nên sàng lọc VGC • Có thể điều trị hai VGB HIV ARV với lamivudine (+/- tenofovir) • Tất BN VGC nên tư vấn không uống rượu chủng ngừa VGB VGA có định 39 Cảm ơn Câu hỏi? ... đồng nhiễm virút viêm gan B HIV • C? ?ch điều trị nhiễm virút viêm gan C b? ??nh nhân HIV Nội dung giảng • Dịch tễ h? ?c nhiễm HIV b? ??nh gan • Viêm gan B • Viêm gan C Tỉ lệ tử vong b? ??nh gan giai đọan cuối... 12 Chẩn đoán huyết nhiễm HBV • C? ??p tính: HBsAg+ (và anti-HBc IgM+ c? ?) • Mạn tính: HBsAg+ > tháng (anti-HBc IgG+ c? ?) • Đã khỏi: HBsAg-, HBsAb+, anti-HBc+ • Đã tiêm phòng: HBsAg-, HBsAb+, antiHBc13... ARV b? ??nh nhân đồng nhiễm HIV/ HBV • Sử dụng 3TC cho tất b? ??nh nhân đồng nhiễm HIV/ HBV – Thu? ?c có hoạt tính chống lại HIV HBV • Xem xét vi? ?c sử dụng Tenofovir (TDF) – Đơn trị liệu 3TC chống lại HBV