Tìm hiểu tình trạng đồng nhiễm viêm gan c trên bệnh nhân HIVAIDS và bước đầu đánh giá đáp ứng điều trị với pegylated interferon alfa và ribavirin trên bệnh nhân đồng nhiễm HIVHCV tại bệ

CỤC PHÒNG CHỐNG HIV/AIDS BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tên đề tài: TÌM HIỂU TÌNH TRẠNG ĐỒNG NHIỄM VIÊM GAN C TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS VÀ BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VỚI PEGYLATED INTERFERON ALPHA VÀ RIBAVIRIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐỒNG NHIỄM HIV/HCV TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG Chủ nhiệm đề tài : TS Nguyễn Văn Kính Cơ quan thực : Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương Cơ quan quản lý đề tài : Cục Phòng chống HIV/AIDS Mã số đề tài : Năm 2012 CỤC PHÒNG CHỐNG HIV/AIDS BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tên đề tài: TÌM HIỂU TÌNH TRẠNG ĐỒNG NHIỄM VIÊM GAN C TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS VÀ BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VỚI PEGYLATED INTERFERON ALPHA VÀ RIBAVIRIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐỒNG NHIỄM HIV/HCV TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG Chủ nhiệm đề tài : TS Nguyễn Văn Kính Cơ quan thực : Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương Cấp quản lý : Cấp sở Mã số đề tài : Thời gian thực hiện: Từ tháng 6/2012 – 12/2012 Tổng kinh phí thực đề tài : 169.740.000 VND Trong đó: kinh phí SNKH Năm 2012 : 169.740.000 VND BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ Tên đề tài: Tìm hiểu tình trạng đồng nhiễm viêm gan C bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS bước đầu đánh giá đáp ứng với điều trị Pygylated interferon alpha 2b Ribabirin bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương Chủ nhiệm đề tài: TS Nguyễn Văn Kính Cơ quan thực đề tài: Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương Cơ quan quản lý đề tài: Cục Phòng, chống HIV/AIDS Thư ký đề tài: ThS Nguyễn Tiến Lâm Danh sách người thực chính: - TS Nguyễn Văn Kính - ThS Nguyễn Tiến Lâm - ThS Nguyễn Thị Dung - CN Đặng Thị Phượng - CN Nguyễn Thị Lan Phương Thời gian thực đề tài: Từ tháng 6/2012 đến tháng 12/2012 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome ARV Genotype (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) : Anti Retrovirus (Thuốc kháng retrovirus) : Kiểu gen ELISA : Enzyme linked Immuno Sorbant Assay (Phản ứng miễn dịch gắn men) HCV HIV : Hepatitis C Virus (Vi rút viêm gan C) : Human Immunodeficiency Virus PCR (Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải người) : Polymerase chain reaction (Phản ứng chuỗi men Polymerase) RNA TCD4 VL : Ribonucleic acide (A xít Ribo Nucleic) : Tế bào Lympho T mang thụ thể CD4 bề mặt : Virus Load (Tải lượng vi rút) DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH Phần A TÓM TẮT CÁC KẾT QUẢ NỔI BẬT CỦA ĐỀ TÀI Kết bật đề tài Nghiên cứu đưa tranh biểu lâm sàng, thay đổi cận lâm sàng bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV theo dõi điều trị phòng khám Ngoại trú, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương Đặc biệt, với bệnh nhân xét nghiệm Genotype HCV bước đầu cho thấy phân bố Genotypes giúp ước đoán khả đáp ứng với điều trị đặc hiệu Pegylated interferon alpha 2b Ribavirin dựa so sánh với y văn nghiên cứu tác giả nước Với 63 trường hợp giải trình tự gen xác định Genotype thấy: HCV Genotype nghiên cứu chủ yếu Genotype (58,7%) Genotype (34,9%) Đây Genotype đáp ứng với điều trị đặc hiệu Đồng thời, sử dụng xét nghiệm đánh giá mức độ xơ gan không xâm nhập kỹ thuật Fibroscan giúp cho có liệu cụ thể để đánh giá mức độ tiến triển viêm gan C bệnh nhân đồng nhiễm với HIV 226 bệnh nhân nghiên cứu làm Fibroscan thấy: 14,4% không xơ hóa (F0), xơ hóa nhẹ (F1 = 43,7%), xơ hóa trung bình (F2 F3 = 21,1%) xơ hóa nặng (độ F4 trở lên = 10,8%) Đối với nhóm bệnh nhân điều trị Pegylated interferon alpha 2b Ribavirin, dựa vào thông số lâm sàng, huyết học, hóa sinh, tải lượng vi rút, số lượng tế bào TCD4, phác đồ điều trị ARV (nếu có), sở theo dõi xuất diễn biến tác dụng phụ, thay đổi thông số trình điều trị giúp cho tìm hiểu bước đầu thời điểm bắt đầu điều trị đặc hiệu vi rút viêm gan C bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS cho đạt hiệu cao nhất, tác dụng phụ xảy tương tác thuốc 10 28 bệnh nhân có TCD4 > 250 TB/mm 3, HIV-VL ngưỡng phát hiện, đổi sang phác đồ TDF/3TC/EFV tuần trước điều trị Pegylated interferon alpha 2b Ribavirin, 27/28 trường hợp mắc HCV Genotype Kết ban đầu thấy 7/28 trường hợp có tải lượng vi rút HCV giảm xuống ngưỡng phát sau tuần điều trị Tác dụng phụ chủ yếu sốt, mệt mỏi, vị giác thời, đau khớp Áp dụng vào thực tiễn hoạt động chăm sóc điều trị HIV/AIDS: - Kết nghiên cứu áp dụng vào theo dõi điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS nói chung bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV nói riêng - Lợi ích điều trị đặc hiệu Pegylated interferon Ribavirin cho bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV - Giá trị xét nghiệm Fibroscan theo dõi tiến triển bệnh gan bệnh nhân đồng nhiễm HIV/viêm gan nói chung HIV/HCV nói riêng - Xác định thời điểm thích hợp để điều trị đặc hiệu viêm gan C bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV Đánh giá thực đề tài Nghiên cứu đảm bảo tiến độ thời gian theo đề cương nghiên cứu phê duyệt, đạt hai mục tiêu nghiên cứu đề ra, kết nghiên cứu tương đối đầy đủ dự kiến đề cương Việc sử dụng kinh phí đảm bảo tiến độ, định mức chi tiêu thực theo quy định Nhà nước hợp đồng trách nhiệm ký kết 48 Kiểu gen HCV: 63/226 bệnh nhân nghiên cứu làm xét nghiệm định type HCV, xác định loại genotype phân bố sau: gặp nhiều HCV genotype (58,73%), sau HCV genotype (34,92%) HCV genotype gặp có số lượng trường hợp loại Tuyển chọn 26 số bệnh nhân để đưa vào điều trị PegIFN/RBV có 15 bệnh nhân Genotype 1, 10 bệnh nhân Genotype có bệnh nhân Genotype Như vậy, sơ nhận định khó khăn điều trị viêm gan C nói chung bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV nói riêng, Genotypes HCV chứng minh đáp ứng với điều trị PegIFN/RBV [23, 25, 34, 39-40] Kiểu gen HCV phân bố khác châu lục, nước vùng miền nước Năm 2006, tác giả Hồ Tấn Đạt [1] nghiên cứu xác định kiểu gen HCV 1, 2: kiểu gen HCV chiếm 58,4% (1: 5,8%; 1a: 6,4%; 1a/1b: 0,3%; 1b: 45,9%), kiểu gen (toàn 6a: 23,9% ) kiểu gen 13,1% ( 2: 1,5%; 2a/2c: 11,6%) Chỉ có trường hợp kiểu gen 3b (0,3%) Có 14 trường hợp ( 4,3% ) không xác định kiểu gen HCV kỹ thuật LiPA, tiếp tục thực kỹ thuật giải trình tự chuỗi (Sequencing) để xác định kiểu gen HCV (Hệ thống Trugene, Bayer) xác định tất kiểu gen 14 trường hợp đó: Kiểu gen : trường hợp; 1b: 2; 2a: 1; 2c: 1; 6a: Như vậy, so với kết nghiên cứu thấy phân bố tỷ lệ Genotypes HCV tương đương So với kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Tiến Hòa [2] thấy kiểu gen HCV HCV-6 (-6a, -6e) HCV-1 (-1a, -1b), đối tượng NCMT đồng nhiễm HIV/HBV/HCV kiểu gen HCV đa số HCV-1a Xét nghiệm 200 mẫu máu bệnh nhân viêm gan C mạn tính trước điều trị thuốc kháng vi rút ARV, Ali S cộng [8] thấy: 78 (39%) 49 genotype 2a, 62 (31%) 3a, 16 (8%) 3b, 34 (17%) không xác định genotype làm PCR; Các genotype khác 1a, 2b 1b (1,5%), (1%) (2,5%) Như vậy, khác biệt rõ ràng phân bố kiểu gen HCV nghiên cứu với kết nghiên cứu Tại Đài loan, Liu JY cộng [22] nghiên cứu HCV bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV có tiêm chích ma túy (96,6% đối tượng TCMT), kết cho thấy genotypes HCV 1a (29,2%), 6a (23,5%) 3a (20,2%), 1b (là genotpye thường gặp dân cư Đài loan) chiếm 13,2% nghiên cứu Genotypes 2b (6,6%), 6k (2,9%), 2a (1,6%), 6g (1,6%), 3b (1,2%) thấy số trường hợp tiêm chích ma túy tĩnh mạch Phân tích đa biến hồi quy logistic thấy thời gian tiêm chích có tiền sử tới Trung quốc đông nam Á có liên quan nhiều tới nhiễm HCV genotype 1a, 3, Như vậy, phân bố genotypes HCV Đài loan tương tự kết nghiên cứu chúng tôi, riêng có Đài loan tỷ lệ gặp genotype 3a cao (20,2%) Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng viêm gan C bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV nghèo nàn không đặc hiệu Trong tổng số 226 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi, gặp vài triệu chứng lâm sàng như: chán ăn (16,81%), mệt mỏi (10,62%), đau tức hạ sườn phải (2,66%), nước tiểu vàng (7,52%) Ít gặp triệu chứng vàng da, vàng mắt (1,33%), mạch (3,54%) Biểu gan lách to gặp trường hợp có dịch ổ bụng So sánh với biểu lâm sàng bệnh nhân viêm gan C mạn tính nghiên cứu Nguyễn Kim Thư cộng [6]: Hoàng đản (34%), mệt mỏi chán ăn (92%), dấu hiệu bệnh gan mạn tính tiến triển xơ gan như: Gan to (48%), lách to (30%), cổ trướng (28%), phù (8%) đặc biệt 50 mạch (chiếm 8%); thấy triệu chứng bệnh nhân nghiên cứu hơn, mờ nhạt không thấy dấu hiệu lâm sàng viêm gan mạn tính tiến triển tới xơ gan (gan, lách to, cổ chướng, phù v.v…) Biểu lâm sàng nhiễm vi rút viêm gan C mạn tính thường sơ sài không đặc hiệu, 75% - 85% diễn biến mạn tính 5% - 30% số tiến triển tới xơ gan Ở giai đoạn viêm mạn tính này, đặc điểm chủ yếu men gan ALT AST tăng thất thường nhiều đợt Nếu không phát theo dõi điều trị, nhiều bệnh nhân xác định có đầy đủ triệu chứng đợt viêm gan cấp xơ gan giai đoạn bù với nhiều triệu chứng lâm sàng rõ rệt [18] Nhiễm HCV cấp thường triệu chứng, 25% đến 35% trường hợp nhiễm HCV đơn có triệu chứng vàng da toàn thân nhẹ Các triệu chứng nhẹ gặp bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV đáp ứng miễn dịch yếu với HCV Những bệnh nhân có triệu chứng có đáp ứng miễn dịch mạnh diễn biến lâm sàng tốt so với bệnh nhân triệu chứng giai đoạn nhiễm HCV cấp Thời gian giai đoạn nhiễm HCV cấp tháng tính từ bị nhiễm [27] Như vậy, bệnh nhân chẩn đoán nhiễm HCV, việc theo dõi phát triệu chứng lâm sàng điều quan trọng phải tiến hành cách có hệ thống thăm dò chức hình ảnh khác để đánh giá mức độ tiến triển giai đoạn viêm gan vi rút C mạn tính Thay đổi xét nghiệm cận lâm sàng: Trong nghiên cứu chúng tôi, không thấy thay đổi xét nghiệm huyết học liên quan tới viêm gan vi rút C mạn tính bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV: 82,41% bệnh nhân có số lượng hồng cầu bình thường 90,74% bệnh nhân có nồng độ huyết sắc tố bình thường 51 Sự thay đổi số ALT AST, đa số tăng mức độ nhẹ trung bình: tỷ lệ 42,53% - 47,06% 21,27% - 19% Tỷ lệ tăng cao tăng cao thấp (5,88% 2,26%) So sánh kết nghiên cứu với kết nghiên cứu Nguyễn Kim Thư [6] thấy tỷ lệ tăng men gan bệnh nhân viêm gan vi rút C mạn tính đồng nhiễm HIV 64% kết tương đương (70,13% có tăng ALT 68,32% có tăng AST) Trong giai đoạn nhiễm HCV cấp tính ALT thường tăng, dao động sau trở bình thường đánh dấu mốc hồi phục sau giai đoạn nhiễm cấp Khoảng 15% đến 45% nhiễm HCV đơn 11,5% đồng nhiễm HIV/HCV tự khỏi mà không cần điều trị Rất có khả loại bỏ HCV người nhiễm HIV bị giảm xuống bệnh nhân có số lượng CD4+ thấp, mức < 200 TB/mm3 Những người không loại trừ HCV giai đoạn cấp tính chuyển sang giai đoạn nhiễm trùng mạn tính 2/3 bệnh nhân nhiễm trùng mạn tính có biểu tăng ALT dai dẳng tăng cao đợt biểu đợt viêm gan tiến triển Do ALT mức bình thường đợt nên có ALT bình thường đơn lẻ không chứng minh gan có tổn thương hay không Ngược lại với nhiều bệnh lý gan khác, mức độ tăng ALT HCV thường không đôi với mức độ tổn thương viêm gan sinh thiết gan [27] Tất 226 bệnh nhân nghiên cứu thăm dò hình thái nhu mô gan siêu âm Fibroscan Kết cho thấy: đa số bệnh nhân không xơ gan xơ gan mức độ nhẹ (15,04% 42,92%) Số bệnh nhân xơ gan mức độ trung bình 15,04%; xơ gan nặng 18,58% xơ gan bù 8,41% Đối chiếu với thay đổi chức gan tế bào miễn dịch đánh giá giai đoạn nhiễm HCV mạn tính, thấy Fibroscan kỹ thuật không xâm nhập có giá trị để đánh giá mức độ tiến triển tới xơ gan cho bệnh nhân viêm gan mạn tính, có HCV bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV 52 Nhận xét tình trạng miễn dịch bệnh nhân thấy đa số bệnh nhân tình trạng miễn dịch tốt với số lượng CD4+ > 350 TB/mm 44,09%, tính tổng số bệnh nhân có số lượng CD4+ > 200 TB/mm tỷ lệ 71,24% Số lượng bệnh nhân có CD4+ < 200 TB/mm 28,76% có tới 9,29% có số lượng CD4+ thấp < 50 TB/mm3 Điều phản ánh hiệu điều trị thuốc kháng vi rút ARV với 95,58% bệnh nhân nghiên cứu điều trị Bệnh nhân HIV/AIDS điều trị HAART kéo dài tuổi thọ, hậu bệnh lý gan HCV lại trở thành nguy bệnh nhân Nghiên cứu gần cho thấy HCV nguyên nhân hàng đầu AIDS gây tử vong bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV bệnh lý gan giai đoạn cuối Vì vậy, việc đánh giá tình trạng đồng nhiễm định thời điểm thích hợp để điều trị HCV bệnh nhân đồng nhiễm có ý nghĩa quan trọng làm giảm nguy tử vong cho bệnh nhân [37] Các nghiên cứu khẳng định bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV tiến triển tới xơ gan cao bệnh nhân viêm gan C thông thường, bệnh nhân có số lượng tế bào CD4+ thấp ≤350 TB/mm ART làm chậm tiến triển bệnh gan, bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV CD4+ cao cần bắt đầu điều trị ARV [37] Đáp ứng với điều trị PegIFN/RBV: 28/226 bệnh nhân nghiên cứu điều trị đồng thời HIV HCV Phác đồ điều trị viêm gan C gồm: Pegintron (Pegylated interferon alpha 2b x 1,5µg/kg/1 tuần, tiêm da + Ribavirin 1000mg/ngày (cho bệnh nhân nặng > 50kg) 800mg/ngày (cho bệnh nhân < 50kg) Theo dõi biểu phản ứng phụ xét nghiệm công thức máu, chức gan, đo tải lượng HCV sau tuần điều trị Sau tuần điều trị, có 11/25 (44%) bệnh nhân có ALT mức tăng trung bình tăng cao trở mức tăng nhẹ, có bệnh nhân mức tăng nhẹ trở mức bình thường, bệnh nhân có biểu tăng men gan lên cao 53 mức trước điều trị Đối với AST: có 4/25 (16%) bệnh nhân từ mức tăng nhẹ trở mức bình thường, 7/25 (28%) bệnh nhân từ mức tăng trung bình giảm xuống mức tăng nhẹ, bệnh nhân có tăng AST so với thời điểm trước điều trị So sánh thay đổi ALT AST thời điểm trước điều trị sau điều trị tuần thấy khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tại thời điểm tuần sau bắt đầu điều trị, 25 bệnh nhân đo lại tải lượng vi rút HCV thấy: có thêm 8/25 (32,00%) bệnh nhân tải lượng xuống ngưỡng phát hiện, 6/25 (24,00%) bệnh nhân có đáp ứng giảm tải lượng vi rút ngưỡng phát 3/25 (12%) bệnh nhân không thấy thay đổi Không có bệnh nhân thấy tăng tải lượng HCV trình điều trị So sánh thay đổi tải lượng vi rút HCV thời điểm trước sau điều trị tuần thấy khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Như vậy, kết ban đầu cho thấy HCV có đáp ứng khả quan với điều trị PegIFN/RBV điều trị đồng thời với ARV Theo Sajid Ali [29], HCV genotype HCV có đáp ứng với điều trị tốt so với HCV genotype Tỷ lệ có đáp ứng vi rút học bền vững genotype 65% với genotype 30% Xét nghiệm huyết học: không thấy thay đổi thông số huyết học như: hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu Như vậy, không thấy biểu tác dụng phụ huyết học phác đồ thuốc điều trị viêm gan C số bệnh nhân điều trị PegIFN/RBV nghiên cứu Nhiều nghiên cứu tác giả giới thấy tác dụng phụ huyết học điều trị đồng thời HIV HCV bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV: thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu [9-10, 16-17, 19, 21, 33] Những bệnh nhân nghiên cứu không thấy biểu số lượng bệnh nhân thời gian theo dõi chưa 54 dài Vì cần tiếp tục theo dõi số lượng bệnh nhân lớn thời gian dài để có số liệu có giá trị tin cậy cao Tác dụng phụ phác đồ điều trị HCV: Biểu lâm sàng tác dụng phụ phác đồ PegIFN/RBV điều trị cho bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV hay gặp triệu chứng sốt (23,08%) Một số biểu khác mệt mỏi, chán ăn, đau khớp gặp với tần xuất thấp Chúng không gặp trường hợp bệnh nhân bị viêm gan, thiếu máu Theo dõi diễn biến men gan ALT AST thời điểm sau bắt đầu điều trị tuần, không thấy trường hợp có biểu tăng men gan so với thời điểm trước điều trị, trái lại, kết thể bảng 11 với diễn biến tốt lên men gan chứng tỏ đáp ứng tốt HCV với điều trị PegIFN/RBV Nhiều tác giả nghiên cứu điều trị HCV bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV đưa khuyến cáo nguy độc tính gan, khả tương tác thuốc ARV thuốc điều trị HCV [10, 14-15, 17, 1921, 27] Do đó, điều trị đồng thời HIV HCV, cần ý đến tương tác thuốc độc tính thuốc để chọn lựa phác đồ điều trị phù hợp đảm bảo hiệu điều trị Một số hạn chế nghiên cứu: - Thời gian thực ngắn nên chưa theo dõi bệnh nhân lâu dài, số liệu ban đầu, tính đại diện hạn chế - Do hạn hẹp kinh phí nên chưa hỗ trợ nhiều cho bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu, số lượng bệnh nhân điều trị đồng thời viêm gan C HIV ít, số liệu theo dõi đánh giá hiệu điều trị HCV bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV bước đầu, giá trị độ tin cậy kết nghiên cứu cần tiếp tục chứng minh nghiên cứu tiếp tục tương lai 55 - Một số xét nghiệm kỹ thuật cao đắt, chưa hỗ trợ chương trình dự án nên nhiều bệnh nhân chưa thể tự chi trả, số số xét nghiệm chưa đồng (ví dụ xét nghiệm đo tải lượng vi rút viêm gan C – HCV RNA) 56 CHƯƠNG V KẾT LUẬN Kiểu gen HCV nghiên cứu chủ yếu genotype (58,73%), tiếp đến genotype (34,92%) Ít gặp genotype Triệu chứng lâm sàng đồng nhiễm HIV/HCV nghèo nàn, không đặc hiệu với biểu chán ăn (16,81%) mệt mỏi (10,62%) Các triệu chứng khác gặp với tỷ lệ thấp Thay đổi xét nghiệm cận lâm sàng: - Men gan ALT AST chủ yếu tăng nhẹ trung bình (29,86%/42,53% 47,06%/19,00%) - Fibroscan thấy đa số bệnh nhân xơ gan nhẹ (42,92%) không xơ gan (15,04%) - Tình trạng miễn dịch tương đối tốt với tổng số trường hợp có số lượng CD4+ > 200 TB/mm3 71,24% Điều trị PegIFN/RBV: - Không thấy thay đổi xét nghiệm huyết học thời điểm sau tuần điều trị - Các triệu chứng tác dụng phụ thuốc gồm: sốt, chán ăn, mệt mỏi đau khớp - Diễn biến men gan ALT AST tốt lên sau tuần điều trị, bệnh nhân có biểu tăng men gan trình điều trị - Có 32% đáp ứng tốt vi rút sau tuần điều trị (tải lượng vi rút ngưỡng phát hiện), 24% có giảm tải lượng vi rút trường hợp tăng sau tuần điều trị 57 KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT Trên sở kết ban đầu nghiên cứu này, cần tiếp tục đầu tư kinh phí để thực nghiên cứu với thời gian dài hơn, nhiều bệnh nhân tham gia nghiên cứu hơn, xét nghiệm kỹ thuật cao chuyên sâu làm nhiều đồng để làm tăng độ tin cậy giá trị kết nghiên cứu Cần hỗ trợ kinh phí cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu để bệnh nhân đủ tiêu chuẩn điều trị tiếp cận sớm với điều trị đồng thời HIV HCV bị đồng nhiễm loại vi rút Xây dựng hướng dẫn phác đồ điều trị HCV chuẩn để điều trị cho bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV, triển khai thực sở nhằm làm giảm nguy tử vong bệnh lý gan HCV gây 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Hồ Tấn Đạt, Phạm Thị Thu Thủy cs, Kiểu gen siêu vi viêm gan C Việt Nam Y Học thành phố Hồ Chí Minh, 2006 Tập 10 số 1: p p28-34 Nguyễn Tiến Hòa, Tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV yếu tố liên quan số nhóm nguy cao Hà nội, 2008-2010 Luận án Tiến sĩ Y học, 2012 Khưu Văn Nghĩa, Thất bại điều trị viêm gan C không biến đổi kiểu gen HCV người nghiện trích ma túy đồng nhiễm HIV Dịch theo bài: HIV treatment failure not due to change in HCV genotype in HIV-positive IDUs; Chris Gadd đăng mạng aidsmap.com 12/09/2005, 2005 Cao Minh Nga, Nguyễn Ngọc Lan, Cao Mỹ Hà, Tình hình nhiễm HCV, HBV, HIV lao đối tượng nghiện ma tuý Y Học thành phố Hồ Chí Minh, 2009 Phan Vĩnh Thọ cs, Đồng nhiễm HBV, HCV bệnh nhân nhiễm HIV Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP HCM Y Học thành phố Hồ Chí Minh, 2009 Nguyễn Kim Thư, Kanxay Vernavong, Bùi Vũ Huy, Lâm sàng đồng nhiễm HIV với viêm gan vi rút B, C Y học thực hành, 2011 TIẾNG ANH AIDSinfo, Considerations for Antiretroviral Use in Patients with HIV/HCV Coinfection http://aidsinfo.nih.gov/guidelines, 2012 - Last updated:3/27/2012 - 59 Ali S, et al., Frequency distribution of HCV genotypes among chronic hepatitis C patients of Khyber Pakhtunkhwa Virology journal, 2011 8: p 193 Annie Luetkemeyer, Hepatitis C and HIV Coinfection HIV InSite Knowledge Base Chapter, 2012 10 Avidan NU, et al., Hepatitis C Viral Kinetics During Treatment With Peg IFN-alpha-2b in HIV/HCV Coinfected Patients as a Function of Baseline CD4+ T-Cell Counts J Acquir Immune Defic Syndr, 2009 52(4): p 452-458 11 Bräu N, et al., Prevalence of hepatitis C and coinfection with HIV among United States veterans in the New York City metropolitan area Infectious Disease Section Bronx, New York 10468, USA 12 Dat H.T, et al., Prevelence of HCV genotype in Vietnamese patients at Medic Medical center APASL Taipero, 2012: p 12-27 13 Devi KhS, et al., Coinfection by human immunodeficiency virus, hepatitis B virus and hepatitis C virus in injecting drug users J Indian Med Assoc, 2009 107(3): p 146-7 14 Divisions of HIV/AIDS Prevention, HIV and Viral Hepatitis National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention, 2011 Last Modified: November 17, 2011 15 Douglas G Fish, HIV and Hepatitis C Co-infection: Guideline and Commentary Disclosures, 2011 16 Eva A Operskalski, Andrea Kovacs, HIV/HCV Co-infection: Pathogenesis, Clinical Complications, Treatment, and New Therapeutic Technologies Curr HIV/AIDS Rep 2011 8(1): p 12–22 17 Ghany MG, et al., Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an update Hepatology, 2009 49(4): p 1335-1374 18 J Rasenack, Viral Hepatitis Diagnostics 2012 60 19 John G Bartlett, Clifford H, Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents Considerations for Antiretroviral Use in Patients with Coinfections HIV/Hepatitis C Virus (HCV) Coinfection http://aidsinfo.nih.gov/guidelines 2012 Last updated:3/27/2012 20 Labarga P, et al., Hepatotoxicity of antiretroviral drugs is reduced after successful treatment of chronic hepatitis C in HIV-infected patients J Infect Dis, 2007 196(5): p 670-676 21 Lacombe K, Rockstroh J, HIV and viral hepatitis coinfections: advances and challenges Gut, 2012 61 Suppl 1: p i47-i58 22 Liu JY, et al., Extremely high prevalence and genetic diversity of hepatitis C virus infection among HIV-infected injection drug users in Taiwan Department of Medicine, E-Da Hospital/I-Shou University, Kaohsiung, Taiwan 23 Liz Highleyman, HIV/HCV Coinfection AIDS 2012: HIV/HCV Coinfected People at Greater Risk for Liver Decompensation, 2012(the XIX International AIDS Conference (AIDS 2012) in Washington, DC) 24 Loannou GN, et al., The prevalence of cirrhosis and hepatocellular carcinoma in patients with HIV infection Hepatology, 2012 hep.25800( Apr 24): p 10.1002 25 Mark Cichocki, Hepatitis C and HIV Coinfection: The Problems With Hepatitis C and HIV Coinfection About.com/Medical Review Board, 2009 26 Mohammadi M, et al., Survey of both hepatitis B virus (HBsAg) and hepatitis C virus (HCV-Ab) coinfection among HIV positive patients Virol J, 2009 6: p 202 27 New York State Department of Health AIDS Institute, Hepatitis C Virus: Guideline for Care HIV Clinical Guidelines Program, 2010 61 28 Perz JFFL, et al., Estimated global prevalence of hepatitis C virus infection 42nd Annual Meeting of the Infectious Disease Soceity of America; Boston, MA, USA 2004 Sept 30–Oct 29 Sajid Ali, et al., Frequency distribution of HCV genotypes among chronic hepatitis C patients of Khyber Pakhtunkhwa Virology Journal 2011 8: p 193 30 Samimi-Rad K, et al., Molecular epidemiology of hepatitis C virus among injection drug users in Iran: a slight change in prevalence of HCV genotypes over time Department of Virology, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, (ksamimirad@sina.tums.ac.ir) 31 SeyedAlinaghi S, et al., Hepatitis-C and hepatitis-B co-infections in patients with human immunodeficiency virus in Tehran, Iran Acta Med Iran, 2011 49(4): p 252-7 32 Sharma S, et al., Opportunistic infections in relation to CD4 level among HIV seropositive patients from central Nepal Nepal Med Coll J, 2010 12(1): p 1-4 33 Sheng WH, et al., Differential clinical and virologic impact of hepatitis B virus genotypes B and C on HIV-coinfected patients receiving lamivudine-containing highly active antiretroviral therapy Clin Infect Dis, 2012 54(4): p 548-55 34 Soriano V, et al., Care of patients coinfected with HIV and hepatitis C virus: 2007 updated recommendations from the HCV-HIV International Panel AIDS, 2007 21(9): p 1073-1089 35 Tan SL, Hepatitis C Viruses: Genomes and Molecular Biology Horizon Bioscience, 2006(Norfolk (UK)) 36 Tuma P, et al., Incidence of liver cirrhosis in HIV-infected patients with chronic hepatitis B or C in the era of highly active antiretroviral therapy Antivir Ther, 2010 15(6): p 881-6 62 37 Thomas DL, Astemborski J, et al., The natural history of hepatitis C virus infection: host, viral, and environmental factors JAMA, 2000 284(4): p 450-6 38 Van H.Pham, Ling Lu, et al., Very High prevalence of hepatitis virus genotype variants in Southern Viet nam: large – Scale Survay Based on Sequence Determintaion Jpn Trop infect Dis, 2011 64: p 537-539 39 Vispo E, et al., Low response to pegylated interferon plus ribavirin in HIV-infected patients with chronic hepatitis C treated with abacavir Antivir Ther, 2008 13(3): p 429-437 40 Zeuzem S, et al., Telaprevir for retreatment of HCV infection N Engl J Med., 2011 364(25) p 2417-28 41 Zhou J, et al., Hepatitis B and C virus coinfection in The TREAT Asia HIV Observational Database J Gastroenterol Hepatol, 2007 22(9): p 1510-8 [...]... ung thư gan, tăng nguy c đ c tính với gan c a c c thu c ARV và khó khăn trong điều trị đ c hiệu viêm gan C cho bệnh nhân HIV/AIDS đồng nhiễm viêm gan C [9] Nhằm từng bư c nâng cao chất lượng chăm s c điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS nói chung và bệnh nhân HIV/AIDS đồng nhiễm viêm gan C nói riêng, chúng tôi tiến hành nghiên c u đề tài: Tìm hiểu tình trạng đồng 13 nhiễm viêm gan C trên bệnh nhân. .. HIV/AIDS và bư c đầu đánh giá đáp ứng điều trị với Pegylated interferon alpha và Ribavirin trên bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương” với c c m c tiêu sau: 1 M c tiêu 1: Đánh giá tình trạng nhiễm HCV trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, genotype, đ c điểm lâm sàng, c n lâm sàng 14 2 M c tiêu 2: Bư c đầu đánh giá đáp ứng điều trị với Pygelated interferon alpha và Ribavirin trên bệnh. .. boceprevir [7, 19] Tất c bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV c n tránh sử dụng bia rượu và th c hiện c c biện pháp phòng tránh lây nhiễm HIV, HCV cho người kh c và c n đư c đánh giá c n nh c điều trị viêm gan C Những bệnh nhân c CD4+ cao c n sớm tiến hành điều trị HCV Những bệnh nhân c số lượng CD4+ < 200 TB/mm3 nên điều trị ART trư c và bắt đầu điều trị HCV khi số lượng CD4+ đã tăng lên Điều trị thu c. .. tháng điều trị interferon- nền Vi c trị liệu HCV ở c c bệnh nhân này đều thất bại sau 6 tháng cho bệnh nhân dùng thu c Phần lớn c c bệnh nhân trong nghiên c u đều nhiễm HCV kiểu gen 1 ho c 4 (genotype 1 or 4) là c c kiểu gen khó điều trị (65% và 8%, theo thứ tự), chỉ 2% genotype 2 và 26% genotype 3 Chỉ c 3 bệnh nhân (1%) c đồng nhiễm l c khởi đầu nghiên c u C c bệnh nhân đư c điều trị đơn thuần interferon. .. HCV và tỷ lệ viêm gan ở bệnh nhân đồng nhiễm HBV, HCV, HIV điều trị ngọai trú, c c t c giả thấy: tỷ lệ đồng nhiễm vi rút viêm gan siêu vi là 56,3%, trong đó đồng nhiễm với HCV chiếm 42,1%, HBV 6,6% và đồng nhiễm c 3 t c nhân HBV& HCV & HIV 7,6% Tỷ lệ c biểu hiện viêm gan ở những bệnh nhân c đồng nhiễm HBV và HCV cao (48,5%) với men gan ALT trung vị là 69 U/L [5] Một nghiên c u trên 50 bệnh nhân đồng. .. đều đủ tiêu chuẩn điều trị, lựa chọn thu c ARV dựa trên ph c đồ điều trị HCV sao cho tránh đư c tương t c thu c và đ c tính c a thu c • Những bệnh nhân xơ gan c n phải đánh giá c n thận c c dấu hiệu c a xơ gan mất bù theo hệ thống phân loại Child-Turcotte-Pugh do sự chuyển hóa c c thu c ARV qua gan c n phải chỉnh liều ho c không đư c sử dụng ở bệnh nhân c độ Child-Pugh là B và C • Nhiễm đ c gan: thường... những bệnh nhân c ≥ 450 29 TB/mm3 và chỉ viêm gan C đơn thuần c đáp ứng tốt hơn với điều trị bằng ph c đồ trên Nghiên c u về sự c chế vi rút HIV ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV đư c điều trị bằng HAART với quá trình tiến triển tới xơ gan (dựa trên sinh thiết gan) ở 656 bệnh nhân [274/656 HIV(+) và 382/656 HIV(-)] chưa đư c điều trị kháng HCV, 95,2% bệnh nhân HIV(+) đư c điều trị HAART Trong số những bệnh. .. 3b, c c types 1a, 2b và 1b lần lượt là 1,5%, 1,0% và 2,5% C c 2a và 3a đáp ứng tốt với điều trị PegIFN/RBV, trong khi đó types 1a và 1b kém đáp ứng với điều trị [8] Nghiên c u về vai trò c a số lượng CD4+ đối với thay đổi tải lượng vi rút viêm gan C trên 32 bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV đư c điều trị bằng PegIFN-α2b/RBV so với 12 bệnh nhân viêm gan C đơn thuần đư c điều trị c ng ph c đồ, Avidan NU và c ng... đồ điều trị này ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV vẫn c n hạn chế Trong một nghiên c u nhỏ trên bệnh nhân đồng nhiễm, thấy c sự đáp ứng cao hơn c a HCV với điều trị telaprevir 24 phối hợp với PegIFN/RBV (38 bệnh nhân) so với PegIFN/RBV đơn thuần (22 bệnh nhân) Trong nghiên c u này gồm c những bệnh nhân điều trị ART c EFV ho c ATV/r + TDF/FTC và không ART trong quá trình điều trị HCV Telaprevir c thể... cao hơn, tiến triển nhanh hơn tới c c bệnh lý gan liên quan tới nhiễm HCV, và tăng nguy c xơ gan do viêm gan C C c thu c kháng HIV và dự phòng nhiễm trùng c hội kéo dài cu c sống cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, trong khi đó c c bệnh lý gan do HCV trở thành nguyên nhân nhập viện và tử vong chính ở bệnh nhân HIV/AIDS T c động c a đồng nhiễm HCV lên tiến triển c a nhiễm HIV vẫn chưa đư c rõ ràng Một vài