BỆNH ÁN I HÀNH CHÁNH: Họ tên: NGUYỄN BÁ H Giới tính: Nam Năm sinh: 1977 (37 tuổi) Nghề nghiệp: công nhân Địa : F8/4A Võ Hiếu Lợi, Lê Minh Xuân, Bình Chánh Giường: Khoa: Nhiễm C Ngày nhập viện: 17h50 31/10/2014 Ngày làm bệnh án: 12h 4/11/2014 II LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt + Nhức đầu III BỆNH SỬ: bệnh sử ngày Bệnh nhân khai bệnh N1, trưa bệnh nhân sốt nhẹ, không rõ nhiệt độ, kèm đau nhức cơ, mệt mỏi Chiều, sau làm bệnh nhân thấy sốt tăng dần, không rõ nhiệt độ, không lạnh run, sốt cao liên tục kèm đau đầu bên thái dương lan vùng gáy Bệnh nhân tự mua thuốc không rõ loại, uống đỡ đau đầu đỡ sốt khoảng tiếng sau sốt đau đầu lại với tính chất cũ Bệnh nhân ăn uống kém, ăn không ngon miệng, ói 23 lần / ngày dịch thức ăn lượng vừa không lẫn máu mủ N2, nhức đầu tăng dần, đau vùng chẩm lan sau gáy, cứng cổ, đau nhức liên tục, nôn ói với tính chất cũ Sốt đau đầu tăng dần, tối, bệnh nhân đến khám Bệnh Viện Sài Gòn, chẩn đoán điều trị không rõ cho thuốc uống bớt sốt bớt bớt nhức đầu N3, trưa bệnh nhân nôn ói 2-3 lần / h dịch thức ăn, sốt nhức đầu tăng với tính chất cũ cường độ mạnh Bệnh nhân lo lắng đến khám nhập viện Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trong suốt trình diễn tiến, bệnh nhân không ho, không sổ mũi, tiêu tiểu bình thường *Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS=15đ Sinh hiệu: M 82 l/ph NĐ 39oC HA 120/70 mmHg NT 20 l/ph CN 50kg CC 1m65 Niêm hồng, mắt không vàng Hạch ngoại vi không sờ chạm Tim đều, phổi trong, không nghe âm thổi Cổ gượng, Kernig dương tính, Brudzinski dương tính Họng không sang thương * Diễn tiến bệnh từ lúc nhập viện đến lúc khám: N3-N4, BN sốt dao động 38.5-38 oC, bớt nhức đầu, hết ói, ăn uống không ngon miệng, soi đáy mắt phù gai thị N5-N7, BN hết sốt, hết nhức đầu cứng cổ, ăn uống ngon miệng trở lại Trong suốt trình nhập viện, bệnh nhân tiêu tiểu bình thường, không sổ mũi, không ù tai Điều trị: N4, N5 chọc DNT khảo sát N5 kháng virus: Zelitrex (valaciclovir) N3-N7 Vitamin B1B6B12 Domperidon Bicanma IV TIỀN CĂN: Bản thân: Chưa ghi nhận tiền THA, đái tháo đường tháng trước, sỏi thận (T), điều trị Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định khỏi Không ghi nhận tiền đau đầu hay bất thường vận động trước Không ghi nhận tiền chấn thương sọ não hay phẫu thuật sọ não, cắt lách Không ghi nhận tiền chảy dịch não tuỷ qua mũi hay ù tai Không ghi nhân tiền viêm xoang hay viêm xương chũm Không ghi nhận tiền loét miệng, môi Không ghi nhận tiền sốt rét Hút thuốc 10 gói.năm Uống rượu bia không thường xuyên Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường di truyền hay huyết học V DỊCH TỄ HỌC: Nhà không nuôi heo, không tiếp xúc với heo, không hay làm thịt heo sống Không ăn tiết canh Không đến vùng dịch tễ sốt rét vùng nước lợ, rừng núi tháng gần Không dùng chung kim tiêm, xăm hay truyền máu Môi sinh không ghi nhận có bệnh lý tương tự VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: Tổng trạng : không tăng cân hay sụt cân thời gian gần Da : không thay đổi màu sắc da, không ngứa Đầu : hết nhức đầu Mắt :không chảy nước mắt, không nhìn đôi, nhìn mờ Tai : không ù tai Mũi : không chảy dịch mũi, không ảo giác khứu giác Họng : không nuốt đau, không ảo giác vị giác Tim mạch : không hồi hộp, không đánh trống ngực Hô hấp : không ho, không khó thở Tiêu hoá : không đau bụng, không tiêu chảy, không táo bón Tiết niệu : không tiểu buốt, tiểu gắt, nước tiểu vàng Cơ xương khớp : không giới hạn vận động, không đau khớp Thần kinh : không yếu liệt Nội tiết : không thay đổi tính tình VII KHÁM (12h 4/11/2014) Tổng quát: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS=15đ Sinh hiệu M 85 l/ph HA 110/70 mmHg NĐ 37 oC NT 22 l/ph Tổng trạng trung bình (BMI = 18.3 , CN 50 kg, CC 1m65 ) Da niêm hồng, hạch ngoại vi không sờ chạm, kết mạc mắt không vàng, Không dấu xuất huyết Không phù, không dấu nước Đầu mặt cổ: Đầu đối xứng, không dị dạng bất thường Cổ không u cục bất thường, tuyến giáp không to Họng sạch, không loét miệng Ngực: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ Gõ trong, rì rào phế nang êm dịu phế trường, không rales Tim: Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn (T) diện đập 1x2 cm2 T1, T2 rõ, âm thổi bệnh lý, nhịp tim 85 l/ph Bụng: Không to bè chướng căng, không tuần hoàn bàng hệ Nhu động ruột l/phút Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gõ trong, gan lách không sờ chạm Tiết niệu: Không có điểm đau niệu quản Cầu bàng quang âm tính Chạm thận âm tính Tứ chi Chi ấm, mạch rõ bên, CRT