BỆNH án nhiễm c

BỆNH SỬ: Ngày 1: bệnh nhân đột ngột sốt lạnh run không vã mồ hôi, liên tục, không rõ nhiệt độ, tự mua thuốc uống hết sốt sau đó sốt lại, mệt mỏi đau nhức tay chân, nhức đầu nhiều, ăn khô

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

NHÓM 2

NGUYỄN NGỌC HỒNG QUÂN

BỆNH ÁN

I HÀNH CHÁNH

Họ & tên: Trần Ngọc Yến

Giới tính: nữ

Tuổi: 19 tuổi (1995)

Địa chỉ: Nguyễn Đình Chiểu

Nghề nghiệp: học sinh

Ngày nhập viện: 6h 2/11/2014

Ngày làm bệnh án: 8h 3/10/2014

II LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt

III BỆNH SỬ:

Ngày 1: bệnh nhân đột ngột sốt lạnh run không vã mồ hôi, liên tục, không rõ nhiệt độ, tự mua thuốc uống hết sốt sau đó sốt lại, mệt mỏi đau nhức tay chân, nhức đầu nhiều, ăn không ngon miệng

Ngày 2: bệnh nhân còn sốt với tính chất tương tự, ói 2 lần/ngày, ói ra thức ăn cũ, lượng ít,

ăn uống kém, ăn vào nhợn ói, than mệt và nhức đầu nhiều hơn

Ngày 3: bệnh nhân còn sốt không giảm, nhợn ói nhiều hơn, ăn không được, mệt

tăng→khám và nhập viện BVBNĐ

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không ho, không khó thở-đau ngực, không đau bụng, không chảy máu bất thường, tiểu vàng trong, không gắt buốt, chưa đi tiêu được

Diễn tiến sau khi nhập viện đến lúc khám

Còn sốt 39.5oC

Nhợn ói sau ăn

Nhức đầu, mệt, đau nhức tay chân

IV TIỀN CĂN

1 Bản thân:

Chưa từng bị sốt xuất huyết trước đây.

Không tiền căn truyền máu, tiêm chích ma túy

Không đi rừng biển trong 1 tháng nay

Kinh nguyệt đều, hiện tại không có kinh

Không tiền căn bệnh gan thận

Không tiền căn dị ứng thuốc

2 Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường bệnh lý di truyền và máu

V DỊCH TỂ:

Quận 3 & quận Bình Thạnh, TPHCM: sốt xuất huyết đang lưu hành

Xung quanh nhà có nuôi cá & có nhiều chậu nước

VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

1 Tổng trạng: trung bình

2 Da: không ngứa

3 Đầu: không nhức đầu

4 Mắt: không đay hay chảy nước mắt

5 Tai: Thính lực tốt, không đau tai hay ù tai

6 Mũi – Xoang: không chảy nước mũi

7 Miệng – Họng: không đau họng, không ho

8 Cổ: không đau vùng cổ

9 Ngực: không đau ngực

10 Hô hấp: không ho, không khó thở

11 Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực

12 Tiêu hóa: không đi tiêu được 2 ngày, nhợn ói sau ăn, không đau bụng

13 Niệu – sinh dục: không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong

14 Sản – phụ khoa: kinh nguyệt đều, hiện không có kinh

15 Cơ – xương – khớp: mỏi tay chân nhiều

16 Mạch máu ngoại biên: không dãn tĩnh mạch

17 Tâm thần kinh: BN tỉnh táo, không yếu liệt

18 Nội tiết: không uống nhiều, khát nhiều

19 Huyết học: không chảy máu cam, không chảy máu chân răng

VII KHÁM

1 Sinh hiệu:

Mạch: 120 lần/phút Nhiệt độ: 39 oC HA: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

Cân nặng: 45 kg Chiều cao: 1,7cm

2 Tổng trạng – tri giác:

Quan sát toàn trạng:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ tươi

Tổng trạng trung bình, dinh dưỡng tốt

CRT < 2s

Không phù, không dấu mất nước

Không có vết thương hay vết mổ cũ

3 Da

Tử ban điểm tập trung nhiều ở 2 cẳng chân, rải rác ở 2 tay Không dấu xuất huyết, không bầm da, không vàng da

4 Hạch ngoại biên

Hạch ngoại biên không sờ chạm

5 Đầu: Không trầy xước

6 Mắt:

Đồng tử: 2mm

Phản xạ ánh sáng tốt

Kết mạc mắt không vàng, niêm mạc mắt hồng

7 Tai: Không rỉ dịch

8 Mũi và xoang: Không rỉ dịch bất thường

9 Miệng và họng:

Họng hạch, amiđan không sưng

Không vết loét niêm mạc môi họng, lưỡi sạch

10 Cổ

Cồ mềm, tuyến giáp không to

Tĩnh mạch cổ không nổi

11 Lưng

Cột sống không gù vẹo

Không đau khi sờ cột sống hay cơ lưng

Cơ lưng vận động tốt

12 Ngực

Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ

Âm phế bào đều 2 bên, thở êm

Không gõ đục, rung thanh đều 2 bên, không rales

13 Tim

Không thấy ổ đập bất thường

Mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn trái

T1, T2 đều rõ, tần số 120 lần/phút, không có âm thổi bệnh lý

14 Vú

Không có khối u, không rỉ dịch bất thường

15 Bụng

Bụng cân đối, không có sẹo mổ cũ

Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

Nhu đông ruột 2 lần /phút

16 Tứ chi

Không giới hạn vận động, không dị tật

17 Khám trực tràng: Không thăm khám

18 Sinh dục: Không thăm khám

19 Khám vùng bẹn: Hạch vùng bẹn không sưng to, không có khối thoát vị

20 Khám thần kinh:

Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị

VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 19 tuổi, nhập viện vì sốt , có các vấn đề sau:

1 Sốt cao, ngày 4

2 Hội chứng nhiễm siêu vi

3 Nhợn ói sau ăn

4 Tử ban điểm

5 Chưa từng bị sốt xuất huyết trước đây

IX CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Sốt xuất huyết dengue

X CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1 Sốt rét

2 Sốt do siêu vi khác

3 Sốt do dị ứng thuốc

XI BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân nữ, 19 tuổi, nhập viện vì sốt cao ngày 4→sốt cấp tính, khám thấy có tử ban điểm tập trung 2 cẳng chân→bệnh cảnh sốt + xuất huyết Ta có thể nghĩ đến 2 nhóm bệnh:

do vi trùng-KST-nấm và do siêu vi

Bệnh nhân không có sang thương dạng mụn mủ, bóng nước đặc trưng, độ tuổi đã lớn, không có bệnh nền ta loại các bệnh tay-chân-miệng, thủy đậu và các bệnh có hồng ban mụn nước khác

1 Đối với nhóm nguyên nhân vi trùng-KST-nấm: não mô cầu, leptospira, rickettsia Ít nghĩ

vì tính chất sốt ở vi trùng thường sốt lạnh run vã mồ hôi, đáp ứng với thuốc hạ sốt thông thường và có kèm theo ổ nhiễm trùng

- Não mô cầu: không nghĩ vì tử ban ở não mô cầu kích thước lớn hơn, có hoại tử trung tâm, tập trung vùng nách và hang, thường có tiền căn nhiễm trùng hô hấp như đau họng, ho

-Leptospira: không nghĩ vì BN không vàng da, không sung huyết kết mạc mắt nặng, không đau cơ bắp chân và không có yếu tố dịch tễ tiếp xúc nước bẩn

-Rickettsia: ít nghĩ vì người bệnh nhân không có vết loét do ấu trùng đốt, không xuất hiện hạch khu vực Tuy nhiên cần kiểm tra kỹ các vị trí kín đáo

-Sốt rét: ít nghĩ vì tính chất sốt không phù hợp, dịch tễ không đi chơi rừng biển trong 2 tuần gần đây, không sống trong vùng dịch tễ sốt rét lưu hành, không tiền căn truyền máu tiêm chích Tuy nhiên cần kiểm tra bằng CLS vì Việt Nam là vùng dịch tễ sốt rét

-Nấm: không nghĩ vì bệnh nhân cơ địa trẻ tuổi, khỏe mạnh, không bệnh mãn tính, không yếu tố

2 Đối với nhóm nguyên nhân siêu vi: nghĩ nhiều vì có tiền triệu hội chứng nhiễm siêu vi

và sốt cao đột ngột không đáp ứng thuốc hạ sốt: do Dengue, Hanta virus, Ebola

-Hanta virus loại vì lâm sàng BN không có triệu chứng hô hấp hay thận niệu gợi ý viêm phổi hay suy thận Hơn nữa BN cũng không đi xa hay làm việc tiếp xúc loài gặm nhấm -Dengue: nghĩ nhiều, vì sốt cao đột ngột, không đáp ứng thuốc hạ sốt, sốt ngày 4 kèm các triệu chứng nhiễm siêu vi, có tử ban điểm tập trung 2 cẳng chân và rải rác ở 2 tay, dịch tễ gợi ý sốt xuất huyết: nhà có hồ nước, thời gian gợi ý: đang là mùa mưa của năm, Việt Nam

là vùng sốt xuất huyết lưu hành

-Ebola: loại do bệnh nhân không đi về Việt Nam từ vùng châu Phi

3 Đối với nhóm tác nhân khác:

-Dị ứng thuốc loại vì bệnh cảnh thường nổi hồng ban đa dạng hơn, lan tỏa hơn, có thể kèm hoại tử ngứa nhiều, hơn nữa 10 ngày qua bệnh nhân không dùng thuốc có thể gây dị ứng

XII ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

Công thức máu-KSTSR: bạch cầu, HCT, tiểu cầu

Ion đồ Na/K/Cl máu, đường máu, TPTNT

Creatinin/máu: theo dõi chức năng thận

AST/ALT/GGT: tìm tổn thương gan trên BN sốt xuất huyết

TQ, TCK: xem chức năng đông máu

Bilirubin máu; CN gan trên BN SXH

Test nhanh SXH-D NS1

XIII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1.45 K/uL

0.43 K/uL

0.22 K/uL

0.00 K/uL

0.01 K/uL

HGB 12.3 g/dl

MCHC 32.8 g/dl

PLT 74.4 K/ul Phết máu tìm KST

sốt rét

ÂM TÍNH

2 TPTNT

Glucose Norm mg/dl

Bilirubin Neg mg/dl Protein Neg mg/dl Nitrit Neg mg/dl

ERY Neg Ery/ul S.G 1,001

Tb thượng bì Hồng cầu 3+

Tế bào thượng bì 1+

4 Đường máu 7.69 mml/L

5 Cholesterol 3.02 mml/L

6 Bilirubin TP/Bilirubin TT 4,7/2,1 mml/L

7 AST/ALT/GGT→78/44/67 mml/L

8 Creatinin 74 mml/L

9 Chức năng đông máu

TQ INR 1,09

10 Ion đồ máu

Natri 125 Mmol/L Kali 3.52 Mmol/L Clo 98.9 Mmol/L CaTP 2.32 Mmol/L Magiê 0.82 Mmol/L

10 Test nhanh NS1

NS1 DƯƠNG TÍNH

IgM ÂM TÍNH

IgG ÂM TÍNH

XIV BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

1 CTM: BC giảm, tiểu cầu giảm→phù hợp siêu vi Dengue

2 TPTNT không tổn thương thận

3 Ion đồ máu giảm natri→có thể do ăn uống kém

4 TQ%→không rối loạn đông máu

5 Bilirubin→không tổn thương chức năng bài tiết mật

6 Men gan tăng, phù hợp trong bệnh cảnh sốt xuất huyết D

7 Test nhanh NS1 dương tính→khẳng định chẩn đoán

XV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Sốt xuất huyết Dengue ngày 4

XVI HƯỚNG XỬ TRÍ:

1 Hạ sốt: lau mát bằng nước ấm, mặc quần áo thoáng mát + Paracetamol

2 Uống nhiều nước

3 Dinh dưỡng tốt