BỆNH ÁN I HÀNH CHÁNH: Họ tên: Phan Văn T Giới tính: Nam Năm sinh: 1955 (59 tuổi) Nghề nghiệp: Làm Ruộng Địa chỉ: Khánh Bình Tây, Trần Văn Thời, Cà Mau Giường: 32 Khoa: Nhiễm A Ngày nhập viện: 12h 2/10/2014 Ngày làm bệnh án: 7h 6/10/2014 II LÝ DO NHẬP VIỆN: Vàng da niêm III BỆNH SỬ: bệnh sử ngày Bệnh nhân khai bệnh N1-2 BN tiêu phân vàng sệt, 2-3 lần/ngày ( bình thường BN lần/ngày, phân vàng đóng khuôn), lần phân lượng vừa, không mót rặn Ngoài ra, BN thấy tiểu vàng sậm, không khó tiểu, tiểu không gắt buốt kèm chán ăn, ăn không ngon miệng N3: BN cảm giác chán ăn tiểu vàng sậm, tiêu phân sệt với tính chất tương tự Người nhà phát BN vàng mắt khuyên BN khám BV Cà Mau, không rõ chẩn đoán điều trị BN khuyên khám BV BNĐ N4-7: BN uống thuốc theo toa, nhiên chán ăn, tiêu tiểu với tính chất tương tự, vàng da niêm tăng dần N7 BN thu xếp công việc đến khám bệnh nhập viện BV bệnh Nhiệt Đới Trong suốt trình bệnh, BN không ho, không khó thở, không buồn nôn hay nôn, không đau bụng * Tình trạng BN lúc nhập viện: BN tỉnh tiếp xúc tốt Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 370C Nhịp thở 20 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg Da niêm vàng sậm Dấu mạch rải rác, lòng bàn tay son (+) Không phù, không báng bụng Bụng mềm, gan lách không sờ chạm * Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám: N8-10 BN ăn uống được, bớt chán ăn, không ói, vàng da niệm giảm dần nhiên tiểu vàng sậm, không sốt, tiêu phần vàng sệt lần/ngày Được điều trị: Điều trị triệu chứng, hạ men gan: Bididi Men tiêu hoá: Enterpass IV TIỀN CĂN: Bản thân: Cách 30 năm BN có vàng da niêm (ít lần này) có khám BV Cà Mau, không rõ chẩn đoán điều trị, BN uống thuốc theo toa tuần hết vàng da BN bị lao phổi cách năm, khám BV Cà Mau, tuân thủ điều trị đủ theo phác đồ tháng Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, đái tháo đường hay tăng huyết áp Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc hay thức ăn Thói quen: Bia rượu lượng Thuốc 20 gói.năm hút Gia đình: Chưa ghi nhận tiền bệnh lý di truyền huyết học V DỊCH TỄ: BN chưa chích ngừa VGSV B, không sổ giun định kỳ, tiền dùng thuốc gần BN không săm hay tiêm chích ma tuý BN chưa truyền máu, không đâu chơi xa, không lên rừng tháng gần Chưa ghi nhận quan hệ tình dục không an toàn Chưa ghi nhận môi sinh xung quanh có người bị mắc bệnh viêm gan siêu vi VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: Tổng trạng: trung bình, không sụt cân Da: không sang thương, vàng da vàng mắt Tai – mũi – họng: tai không chảy dịch, không sổ mũi Tim mạch: không hồi hộp, đánh trống ngực Hô hấp: không ho, không nặng ngực hay khó thở Tiêu hoá: không đau bụng, cầu phân vàng sệt Niệu- sinh dục: nước tiểu sậm màu, tiểu không gắt buốt, không bí tiểu Cơ – xương – khớp: không sưng đau khớp, vận động bình thường Thần kinh: bình thường 10 Nội tiết: không ghi nhận bất thường VII KHÁM (7h 6/10/2014) Toàn trạng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ tươi Sinh hiệu: Mạch: 82 lần/phút, rõ Huyết áp: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20 lần/phút, đều, không co kéo Tổng trạng trung bình (BMI: 23,3 chiều cao 1m67, cân nặng 65kg) Niêm hồng nhạt, kết mạc mắt vàng vàng nhẹ CRT 50% , gián tiếp phải