Sinh viên: Trương Ngọc Ánh Dương Lớp: Y2011B – Nhóm BỆNH ÁN I HÀNH CHÁNH BN: TRƯƠNG XUÂN THƯ Nam 43 tuổi Địa chỉ: Thôn – xã Đức Liễu – Huyện Bù Đăng – Tỉnh Bình Phước Nghề nghiệp: Cạo mủ cao su thuê Ngày nhập viện: 7/10/2014 Ngày làm bệnh án:13/10/2014 Khoa : Nhiễm Việt Anh Giường : II LÝ DO NHẬP VIỆN: Lơ mơ III BỆNH SỬ:( bệnh sử ngày) _Người khai bệnh: bệnh nhân + vợ BN, biết rõ bệnh sử N1 – N3: BN sốt không rõ nhiệt độ, uống thuốc bớt sốt lại, kèm theo đau đầu, đau thành cơn, kéo dài 15-20p, 1-2 cơn/ngày Đau đầu bên phải >> trái Buồn nôn, ói vọt thức ăn không kèm nhầy máu , không co giật, không yếu liệt, không đau bụng, ăn uống tiêu tiểu bình thường Có khám điều trị không rõ bs tư không bớt N4: BN triệu chứng tương tự Cơn đau đầu bn tăng lên, ôm đầu rên la, sau co giật toàn thân khoảng 15 phút, mắt chớp nhanh liên tục trợn lên, méo miệng, sùi bọt mép ->sau lơ mơ -> NV BVĐK tỉnh Bình PHước : Tình trạng NVĐK tỉnh BP: - BN mê, GCS 3đ - Mạch: 120 lần/phút – HA: 150/80mmHg – NĐ: 390C - co giật toàn thân - Xn: CTscan sọ não chưa ghi nhận bất thường,WBC 32.9K/uL, PLT 321, NS1 SXH (-), glucose máu 13.52 - Điều trị: + Natrichlorid 0.9% 500ml – TTM + Seduxen 0.01g + Paracetamol 1g TTM -Tình trạng lúc chuyển viện: không co giật => Chuyển BV BNĐ _ Tình trạng lúc nhập viện : - mê, E2M5V2 - M 73l/p,NĐ: 37, HA 90/60mmHg ,NT 25, SpO2 97% - Đường huyết giường 137mmg% -Tim , bụng mềm , phổi - Cổ gượng IV TIỀN CĂN: - Bản thân: + Rối loạn tuần hoàn não: Chẩn đoán điều trị cách năm BV Chợ Rẩy + Mổ sỏi bang quang: 2007 + Hút thuốc lào >20 năm (lượng nhiều ) + Chưa bị sốt rét + Chưa truyền máu hay tiêm chích ma túy + Không ăn tiết canh hay nghề liên quan với heo hay thịt heo sống + Không chấn thương , va đập vùng đầu trước + Không tiền cắt lách, chấn thương sọ não , viêm xoang hay viêm tai + Không dùng thuốc kéo dài + Chưa ghi nhận cao huyết áp + biểu tâm thần từ trước Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh tiểu đường, tăng huyết áp, hay người thân xung quanh sốt rét DỊCH TỄ - BN sống Bình Phước từ năm 1993, không đâu xa thời gian dài - Dịch lưu hành địa phương: Sốt rét - Xung quanh chưa ghi nhận có bị sốt rét hay bị sốt - V VI - LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: ( ngày 13/10) Đầu : đau đầu nhiều bên P Mắt : không nhìn mờ , không nhìn đôi Tai : không ù tai , không đau , không giảm thính lực , không nghe âm lạ Họng : không khó nói, khó nuốt , không khàn tiếng Mũi : không chảy mũi Hô hấp : không ho , không khó thở - Tiêu hóa: không buồn nôn, không đau bụng Tim mạch : không đau ngực , không hồi hộp , không đau cách hồi , không tê - đầu chi Niệu : tiểu không gắt buốt - Cơ xương khớp : không mỏi cơ, không co giật, hay gồng cứng VII DIỄN TIẾN BỆNH: DIỄN TIẾN -7/10: N4 BN lơ mơ , GCS 14đ E4M6V4 Thở êm, cổ mềm 8/10: N5 bn lơ mơ ,sốt cao 40*C sinh hiệu ổn tự thở dễ VIII XÉT NGHIỆM -BC máu 124.25mm3 N 86.5% -DNT: BC 185mm3, N 2%, L98%, đạm 0.759g/l ,Glucose 5.65/6.25 ,lactate 5.4 mmol/L -Creatinin máu 165 mmol/l -nhập 2400ml , xuất 2100ml - Na+ 137, K+ 3.46 , Cl- 96.5mmol/L PCR Herpes /dịch não tủy dương tính KHÁM :( Ngày 13/10/2014) 1.Sinh hiệu M: 100 lần/phút ĐIỀU TRỊ Natriclorid 0.9% 500ml Zelitrex 500mg 02*3 uống Kaliclorid 500mg 01*2 uống ngưng Zelitrex Acilovir 250 mg/lọ *02lọ + Natri Clorid 0.9% 100ml TTM XXX giọt/phút ( 16h-0h) HA: 100/60mmHg NĐ: 370C NT: 20 lần/phút 2.Tổng trạng – Tri giác: GCS 14đ , E4M6V4 BMI = 18.3 ( nặng 50kg cao 165cm) 3.Da : _không xuất huyết da niêm, không sang thương da 4.Hạch ngoại biên: Hạch ngoại vi không sờ chạm 5.Mắt: Niêm không xuât huyết,không vàng da niêm,không phù, niêm hồng 6.Tai: Không chảy dịch 7.Miệng họng: Họng không sưng đỏ, không chảy máu chân 8.Cổ: cổ không biến dạng Tuyến giáp: không sờ chạm Cổ mềm 9.Ngực: Lồng ngực không biến dạng Phổi không rale 10.Tim: Tim đều, nghe rõ T1,T2, không âm thổi bệnh lý 11.Bụng: Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan lách không sờ chạm 12.Tứ chi: Không biến dạng Mạch rõ, chi ấm 13.Thần kinh: Không yếu liệt , sức 5/5, không dấu thần kinh định vị, không dấu màng não 14 Tiết niệu- sinh dục: -rung thận âm tính, chạm thận âm tính, cầu bàng quang âm tính IX X TÓM TẮT BỆNH ÁN: - BN nam, 43 tuổi, nhập viện lơ mơ, bệnh sử ngày: + Sốt + HC màng não: nhức đầu, cổ gượng + Rối loạn tri giác: GCS 14đ + Co giật toàn thân + TC: Rối loạn tuần hoàn não + Dịch tể : sốt rét BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: Biện luận chẩn đoán lúc nhập viện: - Tiếp nhận từ việc bệnh nhân hôn mê ta có nhóm nguyên nhân : • Do chuyển hóa hay nội tiết : ghi nhận tiền bệnh nhân hôn mê đơn kèm sốt dấu màng não nên ta nghĩ tới, nhiên cần làm đường huyết giường để loại trừ nguyên nhân hay gặp biến chứng tăng áp lực thẩm thấu hay hạ đường huyết xét nghiệm chức gan để loại trừ hôn mê gan • Ngộ độc : chưa ghi nhận bệnh nhân tiền có dùng thuốc hay hóa chất nghi ngờ, thăm khám không thấy nôn ói dịch nghi ngờ, mùi hay đồng tử co nhỏ hay giãn to, đồng thời bệnh sử diễn tiến dần ngày với triệu chứng sốt đau đầu ói, nghĩ tới • Còn nhóm nguyên nhân nguyên phát não :nghĩ tới nhiều • • _ Bệnh ác tính, Tai biến mạch máu não hay chấn thương :vì bn có sốt trước nhức đầu co giật cuối lơ mơ ngày, tiền chấn thương hay tăng huyết áp, nên nghĩ tới tai biến mạch máu não hay chấn thương sọ não Bệnh sử cấp tính nghĩ tới bệnh lý ác tính _Mà ta có sốt + dấu màng não + rối loạn tri giác nghĩ nhiều tới nhiễm trùng hệ TKTU : Dựa vào bệnh lý cấp tính : ta nghĩ tới nguyên nhân siêu vi, vi trùng Ít nghĩ tới lao, KST, nấm Trong ta vừa có hội chứng màng não vừa có rối loạn tri giác , ta nghĩ nhiều ưu tiên tới viêm màng não mủ cần điều trị cấp cứu ,sau viêm não- màng não virus, đồng thời nghĩ tới sốt rét ác tính thể não với biểu tương tự bn có vùng dịch tể Ta cần làm thêm CLS để có chẩn đoán xác định _ Chẩn đoán sơ : Viêm màng não mủ _ Chẩn đoán phân biệt : Viêm não – màng não virus Sốt rét ác tính thể não Đề nghị cận lâm sàng: • • CTM, KST sốt rét, Ion đồ huyết , Glucose huyết ( lúc lấy DNT) , cấy máu ( trước cho kháng sinh) , creatinin máu,ALT, AST, TPTNT, điện não đồ , X - Quang ngực, siêu âm bụng tổng quát Xét nghiệm dịch não tủy: tế bào, sinh hóa, vi sinh ( cấy , Latex) Biện luận chẩn đoán : Kết CTM: WBC NEU LYM PLT KST SỐT RÉT 7/10/2014 22.42 86.8% - 19.45 7.5% - 1.69 254 ÂM TÍNH 8/10/2014 13.83 82.7 – 11.44 12.8 224 _DỊCH NÃO TỦY BẠCH CẦU (TB/mm3) ĐƠN NHÂN (% TB/mm3) ĐA NHÂN (% TB/mm3) HỒNG CẦU ( TB/mm3) PROTEIN GLUCOSE DNT/GLU MÁU CLO LACTAT ÁP LỰC MỞ 7/10/2014 184 8/10 279 98% - 181 92 – 257 2% – 22 672 0.759 5.61/6.21 0.501 3.25/4.79 117.4 5.41 20 mmH2O 116.2 2.95 25 8/10 :Vi sinh: PCR Herpes Simplex (+) _Siêu âm: Sỏi + Thận T ứ nước độ I _X – Quang: Chưa loại trừ viêm phổi: nhu mô phổi : đám mờ nhẹ vùng cạnh rốn phải _SINH HÓA MÁU (08/10/2014) Creatinin: 142 µmol/l Glucose : 4.79mmol/L ( không cao để nghi ngờ ĐTĐ) (09/10/2014) Creatinin : 104µmol/l • • Ta có kết CTM : thấy có bạch cầu tăng kèm Neu , gợi ý nhiễm trùng, mà KST sốt rét âm tính không ủng hộ chẩn đoán sốt rét ác tính thể não DNT ngày đầu : có BC tăng cao, đơn nhân ưu rõ, đường không giảm, áp lực mở tăng nhẹ, ủng hộ nhiều cho chẩn đoán tác nhân siêu vi, dù có lactate >4 không ủng hộn cho chẩn đoán nhiên, đơn nhân ưu đến 98% , không hợp lý với VMNM, trừ VMNM cụt đầu có đơn nhân tăng đa nhân, không ưu thế này, mà sau kết cấy : Herpes virus dương tính Nên ta có chẩn đoán xác định : Viêm não – màng não Herpes XI ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM : - Đánh giá diễn tiến bệnh : XN lại dịch não tủy sau dùng thuốc kháng herpes - Đánh giá biến chứng : CTM ngày , chụp lại X-Quang phổi sau vài ngày, theo dõi creatinin tổng lượng nước nhập xuất ngày XII KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ - Nhập viện : dùng thuốc Acyclovir thuốc trị triệu chứng