ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH NHÓM NGUYỄN NGỌC HỒNG QUÂN BỆNH ÁN I HÀNH CHÁNH Họ tên: Dương Thị Khánh Giới tính: Nữ Tuổi: 25 Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Krông Búk, Đắk Lắk Nghề nghiệp: Làm ruộng Ngày nhâp viện: 4giờ 30 21/10/2014 Ngày làm bệnh án:7 30 21/10/2014 II LÍ DO NHẬP VIỆN: Sốt + ban III BỆNH SỬ Bệnh sử diễn tiến ngày N1-5: Bệnh nhân sốt (không rõ nhiệt độ), liên tục, tự mua thuốc uống (Efferalgan), giảm sốt vài tiếng sau sốt lại Bệnh nhân sổ mũi, ho đàm với dịch trắng đục, không nhức đầu, không ói Nhập BV Sài Gòn ∆ Sốt nhiễm siêu vi, không rõ dùng thuốc N6-7: Bệnh nhân sốt (39oC) với tính chất tương tự, đau họng, mắt sưng nhiều ghèn Bệnh nhân hồng ban từ mặt lan xuống ngực bụng, ngứa ít, kèm với khó thờ hít vào Bệnh nhân tiêu phân sệt vàng xanh không đàm, tiểu vàng không gắt buốt Bệnh nhân tự chuyển BV Bệnh Nhiệt Đới IV TIỀN CĂN Bản thân PARA: 1001 Chưa bị sốt ban tương tự trước Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc Gia đình -Gia đình tiền tiểu đường, THA, tim mạch hay bệnh di truyền V DỊCH TỄ HỌC Bệnh lưu hành địa phương: Sốt rét, sốt xuất huyết Nơi sống: Krông Búk, Đắk Lắk (sống từ nhỏ) -Không vào rừng tháng trước bị bệnh Tiếp xúc với người vật có triệu chứng tương tự -Chăm sóc bị sởi BV Nhi Đồng -Chồng sốt với tính chất tương tự nhập viện BV Bệnh Nhiệt Đới VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN 10 VII Mắt: nhiều ghèn, sưng Tai: không ù tai, không rỉ dịch bất thường Mũi: chảy nước mũi, dịch trắng đục Họng: Đau họng, ho đàm trắng đục Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực Hô hấp: Khó thờ hít vào Tiêu hóa: Không đau bụng, không ói Tiết niệu, sinh dục: không tiểu gắt buốt, không huyết trắng bất thường Thần kinh: không nhức đầu, không buồn nôn, không chóng mặt Cơ, xương, khớp: mỏi tay chân KHÁM (7 30 ngày 21/10/2014) Sinh hiệu: Mạch: 100 lần/phút Nhiệt độ: 38.5 oC HA: 100/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Tổng trạng – tri giác: -BN tỉnh tiếp xúc tốt, vẻ mệt -Niêm mạc mắt kết mạc mắt xung huyết, mí mắt phù -Hồng ban dạng sẩn đường kính 4-7mm, mật độ cao nhiều chổ kết lại thành mảng ban khoảng da lành, sờ thấy mịn, không xuất huyết, tập trung nhiều mặt, sau tai, cổ, ngực, lưng, bụng, ngứa Nghĩ nhiều đến ban dạng sởi -Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to, không phù chân -Thể trạng trung bình BMI=19,9 Tuần hoàn -T1, T2 rõ, tần số 100 lần/phút, -không có âm thổi -Không thấy ổ đập bất thường -Mỏm tim liên sườn đường trung đòn Hô hấp VIII -Lồng ngực cân đối, không co kéo hô hấp phụ -Rung hai bên -Âm phế bào hai phế trường -Không Rale Tiêu hóa -Bụng không chướng căng, không sẹo mổ cũ -Nhu đông ruột lần /phút -Bụng mềm Không điểm đau khu trú Gan lách không sờ chạm Tiết niệu – Sinh dục -Không có cầu bàng quang -Rung thận âm tính -Chạm thận âm tính Thần kinh -Cổ mềm -Không yếu hay liệt tay chân Cơ xương khớp -Các khớp không viêm, không biến dạng -Không giới hạn vận động Tai - mũi - họng -Tai không rỉ dịch bất thường -Niêm mạc lưỡi, họng xung huyết, amidan sưng nhẹ -Có nhiều chấm trắng đường kính 1-2mm niêm mạc má, dùng que đè lưỡi cào không tróc nghi dấu Koplik TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nữ 25 tuổi nhập viện sốt + ban, bệnh sử diễn tiến ngày: Sốt Viêm long Hồng ban dạng sởi Koplik (+) Chăm sóc bị sởi IX BIỆN LUẬN Với bệnh cảnh sốt + ban người lớn ta thường gặp tác nhân sau đây: Tác nhân virus -Sởi -Rubella -Tăng đơn nhân nhiễm khuẩn Tác nhân nhiễm trùng khác -Sốt mò -Sốt rét Tác nhân khác -Dị ứng thuốc -Bệnh Still người lớn -Lupus • • • • • Sởi: Bệnh nhân có triệu chứng Sốt, viêm long (ho đàm, sổ mũi, mắt nhiều ghèn ), ban với tinh chất hồng ban dạng sẩn xuất theo thừ tự đầu cổ lan đến ngực bụng Ngoài bệnh nhân có dấu Koplik có nhiều chấm trắng nhỏ 1-2mm niêm mạc má xung huyết Cùng với yếu tố dịch tễ bệnh nhân chăm sóc mắc bệnh sởi BV Nhi Đồng Ngoài bệnh nhân than khó thở hít vào nên kèm với tình trạng viêm long ta nghĩ nhiều đến bội nhiễm phổi bệnh nhân bị sởi Rubella: Bệnh Rubella thường có sốt nhẹ, viêm long đường hô hấp nhẹ Bệnh nhân có sốt viêm long đường hô hấp, tương đối phù hợp với Rubella Tuy nhiên ban Rubella nhỏ hơn, nhạt màu có xu hướng đứng riêng lẻ Ngoài bệnh nhân có dấu Koplik, dấu hiệu không gặp Rubella Vì ta nghĩ đến Rubella Tăng đơn nhân nhiễm khuẩn: Bệnh virus EBV gây ra, có biểu sốt, hạch cổ, đau họng, lách to, ban Bệnh nhân hạch lách to cần làm công thức máu để xem dòng bạch cầu có tăng hay không Sốt mò Bệnh nhân sống Krông Búk, Đắk Lắk, làm ruộng có biểu sốt phát ban gợi ý tình trạng bị sốt ve mò Tuy nhiên sốt ve mò thường kéo dài ngày có nốt loét người bệnh nhân Vì bệnh nhân có yếu tố dịch tễ sốt ve mò biểu lâm sàng chưa tương xứng nên ta không loại trừ hoàn toàn mà theo dõi tiếp bệnh nhân Sốt rét:Tuy bệnh nhân khai không vào rừng tháng trước bị bệnh, sốt bệnh nhân không điển hình cho sốt rét xung quanh nơi bệnh nhân có nhiều cối Ta cần ý xét nghiệm phết máu ngoại vi tìm ký sinh trùng sốt rét Dị ứng thuốc: Bệnh nhân tiền dị ứng thuốc tổn thương da dị ứng thuốc tổn thương đa dạng Tổn thương bao gồm hồng ban dát, sẩn, mụn nước, bóng nước Vì bệnh nhân có loại hồng ban sẩn thể nên ta nghĩ đến chẩn đoán • Bệnh Still người lớn Bệnh biểu với tam chứng sốt, đau khớp, gan lách hạch to Ngoài ra, ban bệnh Still có màu hồng tươi giống thị cá hồi, xuất lúc sốt biến hết sốt Ban bệnh nhân tính chất bệnh nhân không bị đau khớp gan lách hạch to nên ta nghĩ đến bệnh • Lupus bệnh tự miễn thường xảy phụ nữ trung niên có biểu thường gặp rụng tóc, hồng ban cánh bướm mặt, hồng ban dạng đĩa, phát ban dát sẩn, tổn thương đa quan viêm khớp, tổn thương thận, rối loạn huyết học, tổn thương hệ tim mạch, hô hấp, thần kinh, tiêu hóa Bệnh nhân có độ tuổi phù hợp phát ban dạng sẩn kèm sốt Tuy nhiều triệu chứng khác rụng tóc, tóc dễ gãy để gợi ý bệnh tự miễn không loại trừ hoàn toàn Ta nên ý thêm xét nghiệm công thức máu theo dõi bệnh nhân thêm CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ ∆: Sởi + bội nhiễm phổi ∆≠: 1.Sốt rét 2.Sốt mò 3.Lupus • X XI ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG CTM, KSTSR Xquang ngực thẳng XII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG 1.CTM WBC NEU 6,04 81,6 K/uL K/uL 4,93 LYM 9,6 0,58 MONO 8,4 0,51 EOS 0,2 0,01 BASO 0,2 0,01 RBC 4,35 HGB 12,4 HCT 37,4 MCV 86 MCH 28,5 MCHC 33,2 RDW 11,9 PLT 143 Phết máu ÂM tìm KST sốt TÍNH rét % K/uL % K/uL % K/uL % K/uL % M/uL g/dl % fL Pg g/dl % K/ul 2.X quang: Mờ nhẹ vùng cạnh rốn phổi bên, nhu mô phổi lại chưa tổn thương XIII XIV XV BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG -Công thức máu bệnh nhân bạch cầu máu nằm giới hạn bình thường, phù hợp với tình trạng nhiễm siêu vi, giúp ta cố chẩn đoán sởi -Các dòng tế bào máu khác nằm giới hạn bình thường giúp ta loại trừ chẩn đoán bệnh Lupus, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng -Bệnh nhân có yếu tố dịch tễ sống vùng Tây Nguyên, nơi lưu hành sốt rét Ta cần ý xét nghiệm phết máu ngoại vi tìm ký sinh trùng sốt rét Kết âm tính nên ta loại trừ chẩn đoán -Trong phim X-quang phổi, ta thấy mờ nhẹ vùng rốn phổi hai bên, nhu mô phổi xung quanh bình thường kèm với tình trạng viêm long đường hô hấp khó thở bệnh nhân ta nghĩ đến tình trạng viêm phế quản bệnh nhân CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH ∆: Sởi biến chứng viêm phế quản KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Tác nhân gây bệnh sởi virus nên ta không điều trị đặc hiệu mà điều trị triệu chứng chăm sóc dinh dưỡng -Hạ sốt: lau ấm, mặc đồ thoải mái, uống nhiều nước dùng thuốc hạ sốt acetaminophen -Thuốc giảm triệu chứng viêm long -Sát trùng mũi họng nhỏ mắt dung dịch nước muối sinh lý -Bổ sung thực phẩm giàu Vitamin A Vì bệnh nhân người lớn nên ta cần khuyên bệnh nhân ăn nhiều trái cây, rau củ có màu vàng đỏ để bổ sung Vitamin A, không cần thiết phải dùng viên thuốc có Vitamin A -Tránh tiếp xúc với ánh sáng mạnh giai đoạn viêm -Phát điều trị biến chứng kịp thời