BỆNH án NHI b

TÓM TẮT BỆNH ÁN Bé trai 8,5 tháng nhập viện vì tiêu chảy, bệnh ngày 10, có các vấn đề sau: -Tiêu lỏng, nhày, không máu, tanh -Sốt trung bình -Sổ mủi, dịch vàng đục -Không dấu mất nước, k

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

NHÓM 2

NGUYỄN NGỌC HỒNG QUÂN

BỆNH ÁN

I HÀNH CHÁNH

Họ và tên: Nguyễn Tiến Dũng Giới tính:Nam Tuổi: 8,5 tháng Dân tộc:Kinh

Địa chỉ: Tân An, Long An

Nghề nghiệp:

Ngày nhâp viện: 9 giờ 30 ngày 14/10/2014

Ngày làm bệnh án: 10 giờ ngày 14/10/1014

II LÍ DO NHẬP VIỆN: Tiêu chảy

III BỆNH SỬ

Bệnh sử 10 ngày

Mẹ chăm sóc và khai bệnh sử

N1: Vào buồi sáng mẹ nhận thấy bé sổ mũi, nước mũi trắng trong Bé không ho, không sốt, không khó thở.

N2: Sau khi ăn sáng khoảng 2 giờ bé tiêu phân lỏng, vàng, có nhày, mùi tanh, không máu Bé không sốt Bé tiếp tục đi tiêu với tính chất tương

tự, tổng cộng 10 lần trong cùng ngày  Mẹ lo lắng đi bác sĩ tư để khám Bé đươc cho uống thuốc không rõ loại.

N3: Vào 5 giờ sáng bé quấy khóc không ngủ, mẹ phát hiện bé bị sốt 38,5 o C, liên tục, không lạnh run Đến trưa, bé vẫn sốt và đi tiêu phân lỏng 3 lần với tính chất tương tự.

 Mẹ cho bé khám bệnh ở BV Long An Bé được điều trị nội trú không

rõ loại thuốc.

N4-10: Bé sốt nhiệt độ dao động từ 38-39 o C sốt liên tục, 1-2 lần/ngày, khi uống thuôc thì hạ sốt trong 4 giờ rồi sốt lại , bé vẫn đi tiêu phân lỏng 3-4 lần/ngày với tính chất tương tự > Mẹ lo lắng tự ý chuyển đi khám ở BVBNĐ.

IV TIỀN CĂN

1 Bản thân

-Con 1/1, đủ tháng, sinh thường, cân nặng lúc sinh 3200 gram

-Bé đã chích ngừa theo lịch.

-Bé chưa bị những bệnh lý nội ngoại khoa khác trước đây.

2 Gia đình

-Chưa ghi nhận các bệnh lý di truyền.

V DỊCH TỄ HỌC

-Gia đình không có ai bị bệnh tương tự

-Chưa ghi nhận bé có tiếp xúc với người bị bệnh tương tự.

-Xung quanh nhà không có nhiều cây cối, không đi đến vùng rừng núi hay nơi có nhiều cây cối trong vòng 1 tháng

VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

1 Da: không ngứa

2 Mắt: không đóng ghèn

3 Tai: không chảy dịch

4 Mũi – Xoang: không chảy máu cam

5 Miệng – Họng: không sâu răng, không loét miệng

6 Cổ: không đau vùng cổ

7 Ngực: không có bướu, không chảy dịch bất thường từ vú

8 Hô hấp: không ho, không khó thở

9 Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực

10 Tiêu hóa: buồn nôn, đi tiêu phân vàng sệt, đau bụng vùng thượng vị

11 Niệu – sinh dục: không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong

12 Cơ – xương – khớp: không mỏi cơ, không viêm khớp

13 Mạch máu ngoại biên: không dãn tĩnh mạch

14 Tâm thần kinh: BN tỉnh táo, không yếu liệt

15 Nội tiết: không uống nhiều, khát nhiều

16 Huyết học: không chảy máu cam, không chảy máu chân răng

VII KHÁM (Ngày khám 10 giờ ngày 14/10/2014)

1 Sinh hiệu:

Mạch:120 lần/phút Nhiệt độ: 37 o C

HA: 100/60mmHg Nhịp thở: 28 lần/phút

2 Tổng trạng – tri giác:

-BN tỉnh, vẻ đừ

-Không có dấu véo da, mắt không trũng

-CRT < 2s

-Niêm hồng

-Tuyến giáp không to

-Hạch ngoại vi không sờ chạm

-Thể trạng trung bình cân nặng: 8 kg, chiều cao: 68cm.

3 Tuần hoàn

T1T2 đều rõ 120 lần/phút

Không có âm bệnh lý

Không có ổ đập bất thường

4 Hô hấp

Lồng ngực cân đối

Âm phế bào đều hai bên

Không ran.

5 Tiêu hóa

-Bụng không chướng căng, không sẹo mổ cũ

-Nhu đông ruột 6 lần /phút

-Bụng mềm

-Không điểm đau khu trú

-Gan lách không sờ chạm

6 Tiết niệu – sinh dục

-Không có cầu bàng quang

-Rung thận âm tính

-Chạm thận âm tính

7 Cơ xương khớp

-Không biến dạng tay chân

-Không giới hạn vận động

1 Tai mũi họng

-Họng sạch

-Lưỡi sạch

-Amidan không sưng to.

VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bé trai 8,5 tháng nhập viện vì tiêu chảy, bệnh ngày 10, có các vấn đề sau: -Tiêu lỏng, nhày, không máu, tanh

-Sốt trung bình

-Sổ mủi, dịch vàng đục

-Không dấu mất nước, không ói.

IX BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Bé có triệu chứng đi tiêu phân lỏng vàng có nhầy, không máy từ 5-6 lần/ ngày diễn tiến trong 10 ngày vậy bé có tình trạng tiêu chảy cấp.

Những nguyên nhân có thể gây ra tình trạng tiêu chảy cấp ở bé là:

Nguyên nhân không nhiễm trùng:

-Thiếu men lactase bẩm sinh: Đây là tình trạng thiếu men để tiêu hóa đường lactose trong sữa Bé bú sữa mẹ hoàn toàn nên nếu bé thiếu men lactase bẩm sinh sẽ có tình trạng tiêu chảy kéo dài từ trước Vì thế ta không nghĩ nhiều đến chẩn đoán này.

-Nhiễm độc: Bé bú sữa mẹ hoàn toàn, những người sống xung quanh cũng không có triệu chứng tương tự bé Ta ít nghĩ đến khả năng này -Lồng ruột: Bệnh biểu hiện là khóc thét từng cơn, nôn nhiều sau đó đi tiêu ra máu Bé không có biểu hiện như trên nên ta ít nghĩ đến chẩn đoán này.

-Tiêu chảy sau khi dùng kháng sinh nhiều ngày: Trước khi bị bệnh bé không dùng thuốc, không mắc bệnh nào khác Vì thế ta ít nghĩ đến nguyên nhân này.

Nguyên nhân nhiễm trùng:

1) Do virus

-Virus thường gây ra tình trạng viêm long đường hô hấp, đôi khi có hồng ban ở ngực bụng thoáng qua kèm với tình trạng đi tiêu phân lỏng nhiều nước, không nhày, không máu Đối với bệnh nhân nay có

sổ mũi nhưng nhân nhày, tanh nên ta ít nghĩ đến siêu vi hay ta có thể nghĩ đến bệnh ảnh nhiễm siêu vi đường hô hấp chồng lên bệnh cảnh tiêu chảy.

2) Kí sinh trùng:

-Amip: Bé không có hội chứng lỵ rõ rệt (mót rặn, tiêu phân lỏng nhày máu), bé có biểu hiện sốt cao thường ít gặp trong bệnh lỵ amip Ngoài ra bệnh lỵ amip thường ít gặp ở trẻ em dươi 5 tuổi nên ta không nghĩ nhiều đến chẩn đoán này, ta nên làm soi phân tìm ký sinh trùng đường ruột để củng cố chẩn đoán.

-Sốt rét: Tuy không khai thác được yếu tố dịch tễ của sốt rét (gần nhà không có nhiều cây cối, không đi tới nơi có nhiều cây cối trong vòng một tháng trước khi bị bệnh) nhưng Việt Nam là vùng dịch tễ sốt rét, bé sốt trong 7 ngày, tính chất sốt không giống sốt rét, ta không loại trừ hoàn toàn mà cần làm phết máu tìm ký sinh trùng sốt rét.

3) Vi khuẩn:

Bé có tình trạng đi tiêu phân lỏng, nhày, tanh, không máu, kèm với sốt 38-39 o C ta nghĩ đến tác nhân vi khuẩn gây xâm lấn thành ruột thường gặp như Shigella và Salmonella.

-Shigella: Bệnh khởi phát với sốt cao, đi tiêu phân lỏng vàng sau đó

có thể đi tiêu nhiều lần với lượng ít, tiêu nhày máu Bé không có sốt cao, tiêu lòng vàng có nhày nhưng không có máu, không đi nhiều lần như trường hợp lỵ trực trùng điển hình nhưng ta không thể loại trừ hoàn toàn Ta cần làm soi phân tìm hồng cầu, bạch cầu để xác định tình trạng xấm lấn của thành ruột Ta có thể làm cấy phân để tìm Shigella để củng cố chẩn đoán.

-Salmonella: Bệnh thường xảy ra với người nằm trong vùng dịch bệnh thương hàn hay có tiếp xúc với người bị thương hàn Lâm sàng

có triệu chứng sốt cao tăng dần mỗi ngày, sốt liên tục, tạo hình ảnh cao nguyên, lạnh run, tiêu chảy Khám thấy lạo xạo hố chậu phải, gan lách to Bé sốt cao liên tục trong 7 ngày, tiêu lỏng Tuy không ghi

nhận đã từng tiếp xúc với ai bị bệnh thương hàn, không nằm trong vùng dịch thương hàn, khám không thấy bất thường, ta vẫn không loại trừ hoàn toàn Ta cần làm cấy phân tìm Salmonella và Widal đề củng cố chẩn đoán.

X CHẦN ĐOÁN SƠ BỘ

∆: Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi do Shigella không mất nước

∆≠

1) Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi do Salmonella không mất nước

2) Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi do amip không mất nước 3) Sốt rét.

XI ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

CTM, Ion đồ, Soi phân tìm HC BC KST đường ruột, Test Widal, Cấy phân tìm Shigella và Salmonella.

XII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1.CTM

16,15 K/uL

MCHC 32,6 g/dl

Phết máu tìm KST sốt

rét

ÂM TÍNH

2.Ion đồ

3.Soi phân

HỒNG CẦU +

BẠCH CẦU ++

KST đường ruột Âm tính

Nấm Âm tính

4.Test Widal

5.Cấy phân

Salmonella ÂM TÍNH

Shigella ÂM TÍNH

XIII BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

Bệnh nhân có bạch cầu tăng cao WBC: 28,21k/ul gợi ý một tình trạng nhiễm trùng.

Phết máu ngoại vi tìm ký sinh trùng sốt rét âm tính nên ta loại trừ chẩn đoán này.

Bé sốt và tiêu lỏng nhưng ion đồ nằm trong giới hạn bình thường cho thấy bé không bị rối loạn điện giải.

Soi phân thấy hồng cầu (+), bạch cầu (++) cho thấy tình trạng thành ruột bị xâm lấn Không tìm thấy ký sinh trùng đường ruột trong phân của bé nên ta loại trừ chẩn đoán lỵ amip.

Cấy phân tìm Salmonella âm tính, test Widal âm tính nên ta ít nghĩ đến nguyên nhân do Salmonella.

Cấy phân Shigella đều âm tính có thể do ở tuyến trước đã điều trị

kháng sinh cho bé Vì thế ta không thể loại trừ hoàn toàn là bé không bị nhiễm Shigella.

XIV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

∆: Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi do Shigella không mất nước

XV KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

-Bù dịch bằng Oresol.

-Kháng sinh Norfloxacin

-Hạ sốt bằng Paracetamol

-Kẽm

-Men vi sinh như Lactobacillus hoặc Saccharomyces

XVI GIÁO DỤC

-Dùng nước sôi để nguội cho bé uống và pha các sản phẩm sữa nếu cho

bé uống thêm.

-Mẹ rửa tay sạch theo quy trình trước khi chuẩn bị thức ăn cho bé -Không cho bé mút tay, ngậm đồ chơi vào miệng.

-Vệ sinh các dụng cụ tiếp xúc với bé, tắm rửa hằng ngày.