BỆNH án NHI b

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH NHÓM NGUYỄN NGỌC HỒNG QUÂN BỆNH ÁN I HÀNH CHÁNH Họ tên: Nguyễn Tiến Dũng Giới tính:Nam Tuổi: 8,5 tháng Dân tộc:Kinh Địa chỉ: Tân An, Long An Nghề nghiệp: Ngày nhâp viện: 30 ngày 14/10/2014 Ngày làm bệnh án: 10 ngày 14/10/1014 II LÍ DO NHẬP VIỆN: Tiêu chảy III BỆNH SỬ Bệnh sử 10 ngày Mẹ chăm sóc khai bệnh sử N1: Vào buồi sáng mẹ nhận thấy bé sổ mũi, nước mũi trắng Bé không ho, không sốt, không khó thở N2: Sau ăn sáng khoảng bé tiêu phân lỏng, vàng, có nhày, mùi tanh, không máu Bé không sốt Bé tiếp tục tiêu với tính chất tương tự, tổng cộng 10 lần ngày  Mẹ lo lắng bác sĩ tư để khám Bé đươc cho uống thuốc không rõ loại N3: Vào sáng bé quấy khóc không ngủ, mẹ phát bé bị sốt 38,5oC, liên tục, không lạnh run Đến trưa, bé sốt tiêu phân lỏng lần với tính chất tương tự  Mẹ cho bé khám bệnh BV Long An Bé điều trị nội trú không rõ loại thuốc N4-10: Bé sốt nhiệt độ dao động từ 38-39oC sốt liên tục, 1-2 lần/ngày, uống thuôc hạ sốt sốt lại , bé tiêu phân lỏng 3-4 lần/ngày với tính chất tương tự > Mẹ lo lắng tự ý chuyển khám BVBNĐ IV TIỀN CĂN Bản thân -Con 1/1, đủ tháng, sinh thường, cân nặng lúc sinh 3200 gram -Bé chích ngừa theo lịch -Bé chưa bị bệnh lý nội ngoại khoa khác trước Gia đình -Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền V DỊCH TỄ HỌC -Gia đình bị bệnh tương tự -Chưa ghi nhận bé có tiếp xúc với người bị bệnh tương tự -Xung quanh nhà nhiều cối, không đến vùng rừng núi hay nơi có nhiều cối vòng tháng VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN 10 11 12 13 14 15 16 VII Da: không ngứa Mắt: không đóng ghèn Tai: không chảy dịch Mũi – Xoang: không chảy máu cam Miệng – Họng: không sâu răng, không loét miệng Cổ: không đau vùng cổ Ngực: bướu, không chảy dịch bất thường từ vú Hô hấp: không ho, không khó thở Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực Tiêu hóa: buồn nôn, tiêu phân vàng sệt, đau bụng vùng thượng vị Niệu – sinh dục: không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng Cơ – xương – khớp: không mỏi cơ, không viêm khớp Mạch máu ngoại biên: không dãn tĩnh mạch Tâm thần kinh: BN tỉnh táo, không yếu liệt Nội tiết: không uống nhiều, khát nhiều Huyết học: không chảy máu cam, không chảy máu chân KHÁM (Ngày khám 10 ngày 14/10/2014) Sinh hiệu: Mạch:120 lần/phút Nhiệt độ: 37 oC HA: 100/60mmHg Nhịp thở: 28 lần/phút Tổng trạng – tri giác: -BN tỉnh, vẻ đừ -Không có dấu véo da, mắt không trũng -CRT < 2s -Niêm hồng -Tuyến giáp không to -Hạch ngoại vi không sờ chạm -Thể trạng trung bình cân nặng: kg, chiều cao: 68cm Tuần hoàn T1T2 rõ 120 lần/phút Không có âm bệnh lý Không có ổ đập bất thường Hô hấp Lồng ngực cân đối Âm phế bào hai bên Không ran Tiêu hóa -Bụng không chướng căng, không sẹo mổ cũ -Nhu đông ruột lần /phút -Bụng mềm -Không điểm đau khu trú -Gan lách không sờ chạm Tiết niệu – sinh dục -Không có cầu bàng quang -Rung thận âm tính -Chạm thận âm tính Cơ xương khớp -Không biến dạng tay chân -Không giới hạn vận động Tai mũi họng -Họng -Lưỡi -Amidan không sưng to VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN Bé trai 8,5 tháng nhập viện tiêu chảy, bệnh ngày 10, có vấn đề sau: -Tiêu lỏng, nhày, không máu, -Sốt trung bình -Sổ mủi, dịch vàng đục -Không dấu nước, không ói IX BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Bé có triệu chứng tiêu phân lỏng vàng có nhầy, không máy từ 5-6 lần/ngày diễn tiến 10 ngày bé có tình trạng tiêu chảy cấp Những nguyên nhân gây tình trạng tiêu chảy cấp bé là: Nguyên nhân không nhiễm trùng: -Thiếu men lactase bẩm sinh: Đây tình trạng thiếu men để tiêu hóa đường lactose sữa Bé bú sữa mẹ hoàn toàn nên bé thiếu men lactase bẩm sinh có tình trạng tiêu chảy kéo dài từ trước Vì ta không nghĩ nhiều đến chẩn đoán -Nhiễm độc: Bé bú sữa mẹ hoàn toàn, người sống xung quanh triệu chứng tương tự bé Ta nghĩ đến khả -Lồng ruột: Bệnh biểu khóc thét cơn, nôn nhiều sau tiêu máu Bé biểu nên ta nghĩ đến chẩn đoán -Tiêu chảy sau dùng kháng sinh nhiều ngày: Trước bị bệnh bé không dùng thuốc, không mắc bệnh khác Vì ta nghĩ đến nguyên nhân Nguyên nhân nhiễm trùng: 1) Do virus -Virus thường gây tình trạng viêm long đường hô hấp, có hồng ban ngực bụng thoáng qua kèm với tình trạng tiêu phân lỏng nhiều nước, không nhày, không máu Đối với bệnh nhân có sổ mũi nhân nhày, nên ta nghĩ đến siêu vi hay ta nghĩ đến bệnh ảnh nhiễm siêu vi đường hô hấp chồng lên bệnh cảnh tiêu chảy 2) Kí sinh trùng: -Amip: Bé hội chứng lỵ rõ rệt (mót rặn, tiêu phân lỏng nhày máu), bé có biểu sốt cao thường gặp bệnh lỵ amip Ngoài bệnh lỵ amip thường gặp trẻ em dươi tuổi nên ta không nghĩ nhiều đến chẩn đoán này, ta nên làm soi phân tìm ký sinh trùng đường ruột để củng cố chẩn đoán X XI -Sốt rét: Tuy không khai thác yếu tố dịch tễ sốt rét (gần nhà nhiều cối, không tới nơi có nhiều cối vòng tháng trước bị bệnh) Việt Nam vùng dịch tễ sốt rét, bé sốt ngày, tính chất sốt không giống sốt rét, ta không loại trừ hoàn toàn mà cần làm phết máu tìm ký sinh trùng sốt rét 3) Vi khuẩn: Bé có tình trạng tiêu phân lỏng, nhày, tanh, không máu, kèm với sốt 38-39oC ta nghĩ đến tác nhân vi khuẩn gây xâm lấn thành ruột thường gặp Shigella Salmonella -Shigella: Bệnh khởi phát với sốt cao, tiêu phân lỏng vàng sau tiêu nhiều lần với lượng ít, tiêu nhày máu Bé sốt cao, tiêu lòng vàng có nhày máu, không nhiều lần trường hợp lỵ trực trùng điển hình ta loại trừ hoàn toàn Ta cần làm soi phân tìm hồng cầu, bạch cầu để xác định tình trạng xấm lấn thành ruột Ta làm cấy phân để tìm Shigella để củng cố chẩn đoán -Salmonella: Bệnh thường xảy với người nằm vùng dịch bệnh thương hàn hay có tiếp xúc với người bị thương hàn Lâm sàng có triệu chứng sốt cao tăng dần ngày, sốt liên tục, tạo hình ảnh cao nguyên, lạnh run, tiêu chảy Khám thấy lạo xạo hố chậu phải, gan lách to Bé sốt cao liên tục ngày, tiêu lỏng Tuy không ghi nhận tiếp xúc với bị bệnh thương hàn, không nằm vùng dịch thương hàn, khám không thấy bất thường, ta không loại trừ hoàn toàn Ta cần làm cấy phân tìm Salmonella Widal đề củng cố chẩn đoán CHẦN ĐOÁN SƠ BỘ ∆: Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi Shigella không nước ∆≠ 1) Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi Salmonella không nước 2) Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi amip không nước 3) Sốt rét ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG CTM, Ion đồ, Soi phân tìm HC BC KST đường ruột, Test Widal, Cấy phân tìm Shigella Salmonella XII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG 1.CTM WBC NEU LYM MONO EOS BASO LUC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV Phết máu tìm KST sốt rét 28,21 29,6 8,35 57,3 16,15 4,9 1,39 1,2 0,34 0,8 0,22 6,2 1,76 4,99 10,6 32,6 65,4 21,3 32,6 15,5 450 11,2 ÂM TÍNH K/uL % K/uL % K/uL % K/uL % K/uL % K/uL % K/uL M/uL g/dl % fL Pg g/dl % K/ul fL 2.Ion đồ Na K Cl 3.Soi phân 142 3,7 95 mmol/l mmol/l mmol/l HỒNG CẦU BẠCH CẦU KST đường ruột Nấm 4.Test Widal + ++ Âm tính Âm tính TO TH AO AH BO BH (-) (-) (-) (-) (-) (-) 5.Cấy phân Salmonella Shigella XIII ÂM TÍNH ÂM TÍNH BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG Bệnh nhân có bạch cầu tăng cao WBC: 28,21k/ul gợi ý tình trạng nhiễm trùng Phết máu ngoại vi tìm ký sinh trùng sốt rét âm tính nên ta loại trừ chẩn đoán Bé sốt tiêu lỏng ion đồ nằm giới hạn bình thường cho thấy bé không bị rối loạn điện giải Soi phân thấy hồng cầu (+), bạch cầu (++) cho thấy tình trạng thành ruột bị xâm lấn Không tìm thấy ký sinh trùng đường ruột phân bé nên ta loại trừ chẩn đoán lỵ amip Cấy phân tìm Salmonella âm tính, test Widal âm tính nên ta nghĩ đến nguyên nhân Salmonella Cấy phân Shigella âm tính tuyến trước điều trị kháng sinh cho bé Vì ta loại trừ hoàn toàn bé không bị nhiễm Shigella XIV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH ∆: Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi Shigella không nước XV KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ -Bù dịch Oresol -Kháng sinh Norfloxacin -Hạ sốt Paracetamol -Kẽm -Men vi sinh Lactobacillus Saccharomyces XVI GIÁO DỤC -Dùng nước sôi để nguội cho bé uống pha sản phẩm sữa cho bé uống thêm -Mẹ rửa tay theo quy trình trước chuẩn bị thức ăn cho bé -Không cho bé mút tay, ngậm đồ chơi vào miệng -Vệ sinh dụng cụ tiếp xúc với bé, tắm rửa ngày