bệnh án nhi sơ sinh

BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhân: Tạ Văn xxx Sinh ngày: 1442018 Tuổi: 1 ngày tuổi 2. Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh 3. Địa chỉ: xxx – TP Bắc Giang – Bắc Giang 4. Họ tên bố: Tạ Văn xxx Trình độ văn hóa: 1212 Nghề nghiệp: Làm ruộng 5. Họ tên mẹ: Hoàng Thị xxx Trình độ văn hóa: 1212 Nghề nghiệp: Làm ruộng 6. Địa chỉ liên hệ: Bố số điện thoại: xxx 7. Ngày vào viện: 1442018 8. Ngày làm bệnh án: 1942018. II. LÝ DO VÀO VIỆN: sinh thiếu tháng 36 tuần, khó thở III. BỆNH SỬ Cách vào viện 1 tuần mẹ mệt mỏi, chán ăn, ăn uống kém. Cách 3 ngày trước khi vào viện mẹ mệt mỏi tăng dần , vàng da vàng mắt tăng dần lên, có sốt nhẹ 37,5°C, ăn uống kém, đại tiểu tiện bình thường. Mẹ vào bệnh viện phụ sản Bắc Giang khám chuyển đến bệnh viện Bạch mai làm xét nghiệm thấy có rối loạn đông máu: PT 22%, DDimer tăng, hemoglobin 92gl, bilirubin TP 195, marker viêm gan(), đã được truyền plasma và kháng sinh, sau đó chuyển mổ đẻ , trẻ đẻ ra khóc được nhưng yếu, apgar 78 điểm, ối đặc sánh phân su. Trẻ được xử lý hút mũi miệng ra nhiều dịch vàng bẩn , ủ ấm, thở oxy, sau đó chuyển vào khoa nhi trong tình trạng: Trẻ thở rên, SpO2 97% Rút lõm lồng ngực nhẹ, phổi thông khí tốt Tim đều Thóp phẳng Phản xạ sơ sinh yếu Bụng mềm Rốn tươi, vàng, dây rốn vàng úa.  Hiện tại: trẻ được 5 ngày tuổi Trẻ tỉnh, không sốt Tự thở, môi , đầu chi hồng Bú bình 3035 ml22,5hlần IV. TIỀN SỬ 1. Bản thân: Sản khoa: • Con lần 1 • Đẻ thiếu tháng: 36 tuần • Đẻ mổ • Khóc sau đẻ, • Cân nặng: 3300g Dinh dưỡng: • Trẻ bú bình hoàn toàn: 3035 ml22,5h lần Phát triển: • Trẻ tỉnh • Phản xạ sơ sinh tốt Bệnh tật: chưa phát hiện gì bất thường Tiêm phòng: viêm gan B 2. Gia đình và xung quanh: chưa phát hiện gì bất thường V. KHÁM 1. Khám toàn thân: Trẻ tỉnh táo Cân nặng: 3300g Chiều cao nằm: 50cm Vòng đầu: 34cm Nhiệt độ: 36,8°C 2. Khám da cơ xương: Da niêm mạc: • Màu sắc môi đầu chi hồng, không phù, không có xuất huyết dưới da. • Nếp véo da mất nhanh Cơ : • Cơ lực đều,không thấy teo cơ • Vòng cánh tay: 10cm Xương : • Đầu tròn, vòng đầu 34 cm, thóp phẳng • Xương ở các vị trí khác không thấy bất thường. 3. Tim mạch Lồng ngực cân đối Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn Không thấy ổ đập bất thường Nhịp tim đều, chu kì 140 lầnphút, T1, T2 rõ, không thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên 4. Hô hấp Lồng ngực di động theo nhịp thở, không có dấu hiệu rút lõm lồng ngực Rung thanh rõ đều 2 bên Rì rào phế nang rõ đều 2 bên, không thấy tiếng rales. 5. Bụng Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Dây rốn vàng , khô, không sưng đỏ bất thường Bụng mềm không chướng Gan lách không sờ thấy 6. Thận tiết niệu sinh dục Trẻ tiểu tiện bình thường nước tiểu vàng trong Không thấy cầu bang quang Không có dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận Lổ đái thấp: lỗ đái nằm ở thân dương vật. 7. Thần kinh Trẻ tỉnh táo Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Các phản xạ sơ sinh tốt 8. Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam 1 ngày tuổi vào viện vì sinh thiếu tháng( 36 tuần ),khó thở, bệnh diễn biến 1 ngày nay. Qua hỏi bệnh , thăm khám bệnh nhân và tham khảo bệnh án thấy bệnh nhân có các triệu chứng và hội chứng sau: Trẻ tỉnh táo Tự thở, môi, đầu chi hồng Cân nặng: 3300g Ăn sữa ngoài 3035mllần Thóp phẳng Phản xạ sơ sinh tốt Tật lỗ đái thấp: lỗ đái nằm ở thân dương vật Không có hội chứng nhiễm trùng Không có hội chứng thiếu máu  Theo dõi trẻ sơ sinh thiếu tháng 36 tuần– tật lỗ đái thấp VII. YÊU CẦU XÉT NGHIỆM Công thức máu: HC 4,4 TL, Hb: 148 gl, hematocrit: 0,43. MCH: 82,5 ; MCHC: 346; TC: 410 TL; BC: 11,33 GL Đông máu cơ bản: các chỉ số trong giới hạn bình thường Sinh hóa máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : trẻ sơ sinh thiếu tháng 36 tuần ổn định tật lỗ đái thấp IX. ĐIỀU TRỊ Chế độ dinh dưỡng Vệ sinh cơ thể X. TIÊN LƯỢNG : ổn định XI. PHÒNG BỆNH

BỆNH ÁN NHI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Tạ Văn xxx Sinh ngày: 14/4/2018 Tuổi: ngày tuổi Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: xxx – TP Bắc Giang – Bắc Giang Họ tên bố: Tạ Văn xxx Trình độ văn hóa: 12/12 Nghề nghiệp: Làm ruộng Họ tên mẹ: Hồng Thị xxx Trình độ văn hóa: 12/12 Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa liên hệ: Bố - số điện thoại: xxx Ngày vào viện: 14/4/2018 Ngày làm bệnh án: 19/4/2018 II LÝ DO VÀO VIỆN: sinh thiếu tháng 36 tuần, khó thở III BỆNH SỬ Cách vào viện tuần mẹ mệt mỏi, chán ăn, ăn uống Cách ngày trước vào viện mẹ mệt mỏi tăng dần , vàng da vàng mắt tăng dần lên, có sốt nhẹ 37,5°C, ăn uống kém, đại tiểu tiện bình thường Mẹ vào bệnh viện phụ sản Bắc Giang khám chuyển đến bệnh viện Bạch mai làm xét nghiệm thấy có rối loạn đơng máu: PT 22%, D-Dimer tăng, hemoglobin 92g/l, bilirubin TP 195, marker viêm gan(-), truyền plasma kháng sinh, sau chuyển mổ đẻ , trẻ đẻ khóc yếu, apgar 7-8 điểm, ối đặc sánh phân su Trẻ xử lý hút mũi miệng nhiều dịch vàng bẩn , ủ ấm, thở oxy, sau chuyển vào khoa nhi tình trạng: Trẻ thở rên, SpO2 97% Rút lõm lồng ngực nhẹ, phổi thơng khí tốt Tim Thóp phẳng Phản xạ sơ sinh yếu Bụng mềm Rốn tươi, vàng, dây rốn vàng úa  Hiện tại: trẻ ngày tuổi Trẻ tỉnh, không sốt Tự thở, mơi , đầu chi hồng Bú bình 30-35 ml/2-2,5h/lần IV V TIỀN SỬ Bản thân: - Sản khoa:  Con lần  Đẻ thiếu tháng: 36 tuần  Đẻ mổ  Khóc sau đẻ,  Cân nặng: 3300g - Dinh dưỡng:  Trẻ bú bình hồn tồn: 30-35 ml/2-2,5h/ lần - Phát triển:  Trẻ tỉnh  Phản xạ sơ sinh tốt - Bệnh tật: chưa phát bất thường - Tiêm phòng: viêm gan B Gia đình xung quanh: chưa phát bất thường KHÁM Khám toàn thân: - Trẻ tỉnh táo - Cân nặng: 3300g - Chiều cao nằm: 50cm - Vòng đầu: 34cm - Nhiệt độ: 36,8°C Khám da xương: - Da niêm mạc:  Màu sắc mơi đầu chi hồng, khơng phù, khơng có xuất huyết da  Nếp véo da nhanh - Cơ :  Cơ lực đều,khơng thấy teo  Vòng cánh tay: 10cm - Xương :  Đầu tròn, vòng đầu 34 cm, thóp phẳng  Xương vị trí khác khơng thấy bất thường Tim mạch - Lồng ngực cân đối - Mỏm tim khoang liên sườn V đường đòn - Khơng thấy ổ đập bất thường VI - Nhịp tim đều, chu kì 140 lần/phút, T1, T2 rõ, khơng thấy tiếng tim bất thường - Mạch ngoại vi bắt rõ bên Hô hấp - Lồng ngực di động theo nhịp thở, khơng có dấu hiệu rút lõm lồng ngực - Rung rõ bên - Rì rào phế nang rõ bên, khơng thấy tiếng rales Bụng - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Dây rốn vàng , khô, không sưng đỏ bất thường - Bụng mềm không chướng - Gan lách không sờ thấy Thận tiết niệu sinh dục - Trẻ tiểu tiện bình thường nước tiểu vàng - Khơng thấy cầu bang quang - Khơng có dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận - Lổ đái thấp: lỗ đái nằm thân dương vật Thần kinh - Trẻ tỉnh táo - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Các phản xạ sơ sinh tốt Các quan khác: chưa phát bất thường TĨM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam ngày tuổi vào viện sinh thiếu tháng( 36 tuần ),khó thở, bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh , thăm khám bệnh nhân tham khảo bệnh án thấy bệnh nhân có triệu chứng hội chứng sau: Trẻ tỉnh táo Tự thở, môi, đầu chi hồng Cân nặng: 3300g Ăn sữa ngồi 30-35ml/lần Thóp phẳng Phản xạ sơ sinh tốt Tật lỗ đái thấp: lỗ đái nằm thân dương vật Khơng có hội chứng nhiễm trùng Khơng có hội chứng thiếu máu  Theo dõi trẻ sơ sinh thiếu tháng 36 tuần– tật lỗ đái thấp VII YÊU CẦU XÉT NGHIỆM - Công thức máu: HC 4,4 T/L, Hb: 148 g/l, hematocrit: 0,43 MCH: 82,5 ; MCHC: 346; TC: 410 T/L; BC: 11,33 G/L - Đông máu bản: số giới hạn bình thường - Sinh hóa máu: số giới hạn bình thường VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : trẻ sơ sinh thiếu tháng 36 tuần ổn định- tật lỗ đái thấp IX ĐIỀU TRỊ - Chế độ dinh dưỡng - Vệ sinh thể X TIÊN LƯỢNG : ổn định XI PHÒNG BỆNH ... Các phản xạ sơ sinh tốt Các quan khác: chưa phát bất thường TĨM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam ngày tuổi vào viện sinh thiếu tháng( 36 tuần ),khó thở, bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh , thăm khám bệnh nhân... hạn bình thường - Sinh hóa máu: số giới hạn bình thường VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : trẻ sơ sinh thiếu tháng 36 tuần ổn định- tật lỗ đái thấp IX ĐIỀU TRỊ - Chế độ dinh dưỡng - Vệ sinh thể X TIÊN LƯỢNG... bệnh nhân tham khảo bệnh án thấy bệnh nhân có triệu chứng hội chứng sau: Trẻ tỉnh táo Tự thở, môi, đầu chi hồng Cân nặng: 3300g Ăn sữa ngồi 30-35ml/lần Thóp phẳng Phản xạ sơ sinh tốt Tật lỗ đái