BIỆN LUẬN-Bệnh nhân có các triệu chứng sốt kéo dài 1 tháng thường có các nguyên nhân sau: nhiễm trùng, bệnh ác tính, bệnh tự miễn, nguyên nhân khác 1.Nhiễm trùng có các nhóm nguyên nhấn:
Trang 1ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
NHÓM 2
NGUYỄN NGỌC HỒNG QUÂN
BỆNH ÁN
Họ và tên: Nguyễn Thành Non Giới tính: Nam Tuổi: 22
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Hiện đang sống Hồng Liên, Hăm Thuận Bắc, Bình Thuận
Trước đây 1năm sống ở Lâm Đồng, Đà Lạt trong 2 năm.
Nghề nghiệp: Khi ở Lâm Đồng : Nhân viên khách sạn
Hiện tại: thợ hàn Ngày nhâp viện: 6 giờ 10 23/10/2014
Ngày làm bệnh án: 8 giờ 23/10/2014
Bệnh sử 1 tháng
-N1-24:Bệnh nhân sốt và ho về đêm, ho khan nhiều, đau đầu, đau ngực, không khó thở, thỉnh thoảng tiêu phân lỏng 3 lần/ngày, sau đó tự hết, thỉnh thoảng chảy máu mũi lượng ít, tự cầm, ăn uống kém, mất ngủ, sụt
> 10 kg/2tháng
-N25-30: Bệnh nhân còn các triệu chứng tương tự, nổi vào sẩn mụn nước ở mặt lan tay và chân, không ngứa, không đau Bệnh nhân đau họng kèm nuốt đau dọc thực quản.
Khám và nhập viện BV Bệnh Nhiệt Đới
Trang 21. Bản thân
-Quan hệ tình dục không an toàn cách đây 2 năm.
-Không chích ma túy.
-Chưa ghi nhận tiền căn truyền máu
-Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc
-Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa nào khác
2. Gia đình
-Gia đình không có tiền căn tiểu đường, THA, tim mạch,bệnh di truyền nào hay bệnh nào khác.
-Xung quanh nhà không có nhiều cây cối, không đi đến vùng rừng núi hay nơi có nhiều cây cối trong vòng 1 tháng
-Không tiếp xúc với người có triệu chứng tương tự
-Không tiếp xúc với người bị lao.
1. Mắt: Không nhìn mờ, không nhìn đôi
2. Tai: Không ù tai, không rỉ dịch bất thường
3. Mũi: Không chảy nước mũi
4. Họng: Không đau họng, không ho
5. Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực
6. Hô hấp: Không khó thở
7. Tiêu hóa: Không đau bụng, không ói
8. Tiết niệu, sinh dục: Không tiểu gắt buốt, không ra huyết trắng bất thường
9. Thần kinh: nhức đầu, không buồn nôn, không nôn.
10. Cơ, xương, khớp: Không đau khớp, không mỏi cơ.
1. Sinh hiệu:
Mạch: 90 lần/phút Nhiệt độ: 37,5 o C
HA: 130/90 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
2. Tổng trạng – tri giác:
-BN tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mệt
-Niêm nhạt, không vàng mắt, không phù chân
-Nổi nhiều sẩn ở mặt, 2 tay, không ngứa, không đau
-Có 2 hạch, #1cm, chắc, ít di động dọc cơ ức đòn chũm (P) Tuyến giáp không to
-Thể trạng gầy BMI= 15,2 (Cao: 1,7m, Nặng: 44kg)
3. Tuần hoàn
Trang 3-T1, T2 đều rõ, tần số 90 lần/phút,
-Không có âm thổi
-Không thấy ổ đập bất thường
-Mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn
4. Hô hấp
-Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ
-Rung thanh đều hai bên
-Gõ trong
-Âm phế bào đều hai phế trường
-Không ran
5. Tiêu hóa
-Bụng không chướng căng, không sẹo mổ cũ
-Nhu đông ruột 6 lần /phút
-Gõ trong đục vùng thấp, chiều cao gan khoảng 14cm
-Bụng mềm
-Không điểm đau khu trú
-Gan dưới bờ sườn 4cm
-Lách không sờ chạm
6. Tiết niệu – Sinh dục
-Không có cầu bàng quang
-Rung thận âm tính
-Chạm thận âm tính
7. Thần kinh
-Cổ mềm
-Không yếu hay liệt tay chân
8. Cơ xương khớp
-Sức cơ 5/5
-Không giới hạn vận động
9. Tai mũi họng
-Họng sạch
-Lưỡi
-Amidan
10. Nội tiết
-Không có hội chứng Cushing
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam 22 tuổi nhập viện vì sốt + ho, ngày thứ 4, có các vấn đề sau: 1.Sốt
2.Ho
3.Đau đầu
4.Sẩn
5.Họng lưỡi có nấm, nuốt đau
6.Quan hệ tình dục không an toàn cách đây 2 năm
Trang 4IX. BIỆN LUẬN
-Bệnh nhân có các triệu chứng sốt kéo dài 1 tháng thường có các nguyên nhân sau: nhiễm trùng, bệnh ác tính, bệnh tự miễn, nguyên nhân khác 1.Nhiễm trùng có các nhóm nguyên nhấn:
a)Vi khuẩn
-Lao: bệnh nhân có triệu chứng sốt tề chiều, sụt 10kg trong 2 tháng, thể trạng gầy gợi ý một tình trạng nhiễm lao chung Bệnh nhân ho khan nhiều có thể là do tổn thương phổi do lao Ta cần làm soi đàm tìm trực khuẩn kháng acid cồn để củng cố chẩn đoán.
Ngoài ra bệnh nhân có tình trạng sốt kéo dài, nhức đầu ta có thể nghĩ đến tình trạng viêm màng não do lao Cần chọc dịch não tủy để xác định chẩn đoán.
-Rickettsia: Bệnh nhân có thể bị sốt mò do Rickettsia gây ra vì bệnh cảnh sốt kéo dài Tuy nhiên không tìm thấy trên người bệnh nhân vết loét đặc trưng của sốt mò, bệnh nhân không sống và làm việc ở nơi nhiều cây cối bụi rậm, không đi đâu đến nơi có nhiều cây cối trong vòng
1 tháng trước khi bị bệnh Ta ít nghĩ đến sốt mò đối với bệnh nhân này -Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Bệnh nhân không có tiền căn tiêm chích ma túy, không thay van tim, không có bệnh tim bẩm sinh nên ta ít nghĩ đến chẩn đoán này.
-Thương hàn: Bệnh nhân có tính chất sốt không đăc hiệu (không sốt cao liên tục hay sốt cao nguyên), không có vẻ mặt thương hàn như lừ đừ, tiếp xúc chậm, ngủ gà vào buổi sáng, tối không ngủ được Bệnh nhân có tiêu phân lỏng nhưng chỉ kéo dài vài lần sau đó đi cầu phân vàng khuôn bình thường Vì vậy, ta ít nghĩ đến chẩn đoán này.
-Áp-se sâu:
b) Vi rút
-HIV: Bệnh nhân sụt >10% trọng lượng cơ thể trong 2 tháng, sốt kéo dài một tháng, mảng trắng trong vòm họng nghi là nấm, nổi nhiều sẩn mụn nước trên da và có tiền căn quan hệ tình dục không an toàn cách đây 2 năm Ta nghĩ một tình trạng nhiễm HIV
Bệnh nhân có nổi nhiều nốt sẩn, vài nốt hoại tử trung tâm xuất hiện đầu tiên ở mặt sau đó lan ra tay chân ta nghĩ đến tình trạng nhiễm nấm da nguyên nhân thường gặp ở Việt Nam là Penicillium marneffei Ngoài ra, bệnh nhân có tình trạng sốt kéo dài và nhiễm nấm toàn thân nên ta nghĩ
Trang 5đến tình trạng nhiễm trùng huyết do nấm Ta cần cấy máu đề củng cố thêm tình trạng nhiễm nấm huyết.
Bệnh nhân nhức đầu, kèm với sốt trên cơ địa bệnh nhân HIV ta nghi đến tình trạng viêm màng não do lao (đã nói ở trên), viêm màng não do Cryptocuccus Ta cần chọc dịch não tủy làm xét nghiệm tế bào, sinh hóa, vi sinh để củng cố chẩn đoán.
Bệnh nhân nuốt đau dọc thực quản, họng có nhiều nấm nghi do nấm thực quản.
-CMV, EBV: có thể nghĩ đến hai nguyên nhân này trên bệnh nhân này
vì bệnh này thường gây triệu chứng gan lách hạch to và viêm họng giả mạc Tuy nhiên ta cần làm CTM để xem có tình trạng tăng bạch cầu đơn nhân hay không.
c) Ký sinh trùng:
-Sốt rét: Bệnh nhân không đi đâu xa nơi có nhiều cây cối trong 1 tháng trước khi bị bệnh, xung quanh nhà không có nhiều cây cối, cơn sốt không đặc trưng cho sốt rét nên ta ít nghĩ đến chẩn đoán này.
2)Bệnh ác tính
-Bệnh máu ác tính: Bệnh nhân niêm nhạt gợi ý tình trạng thiếu máu, sốt kéo dài ta có thể nghĩ đến bệnh lý máu ác tính Tuy nhiên bệnh nhân không có tiền căn bệnh về máu, gia đình không có ai bị bệnh về máu ta nên dựa vào công thức máu để củng cố chẩn đoán này.
-Bệnh lý ác tính các cơ quan khác: Bệnh nhân còn trẻ tuổi chưa có tiền căn bệnh lý mạn tính nào khác, khám không phát hiện khối u bất
thường nào nên tạm thời không nghĩ đến nhiều nguyên nhân này.
3)Bệnh tự miễn: thường gặp trên bệnh nhân nữ, tuổi trung niên, có các triệu chứng gợi ý bệnh tự miễn như rụn tóc, phát ban, viêm khớp Đối với bệnh nhân này ta chưa có nhiều yếu tố để gợi ý bệnh tự miễn.
4) Nguyên nhân khác
-Bệnh nhân không dùng thuốc gì trước khi bị bệnh nên ta \ít nghĩ đến nguyên nhân này.
Trang 6X. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
∆: Nhiễm trùng huyết nghĩ do nấm Penicillium marneffei trên cơ địa suy giảm miễn dịch mắc phải.
Nấm thực quản
∆≠:
CTM, KSTSR, Đường huyết, AST ALT GGT, Urea, Creatinin, TPTNT Soi đàm tìm trực khuẩn kháng acid
Soi sang thương da tìm nấm, cấy sang thương da
Cấy máu
Chọc DNT làm xét nghiệm tế bào, sinh hóa, vi sinh
Test nhanh tìm kháng thể kháng HIV
Xquang ngực thẳng, Siêu âm bụng
1.CTM
Trang 7RDW 20,2 %
Phết máu tìm KST sốt
1. Chức năng đông máu
2.
3.
4.
Anti HIV
ARC HIV Ag/Ab
Combo
Determine HIV ½
370,4 REACTIVE
REACTIVE HIV Combi PT 373,9 REACTIVE
Anti HCV Âm tính
Soi phết sang
thương da tìm nấm
Thấy nấm hạt mem nội ngoại bào
Trang 8Cấy sang thương da Dương tính
Penicillium marneffei
Cấy máu Dương tính
Penicillium marneffei
Soi dịch não tũy Không thấy trực trùng kháng acid cồn
Không thấy nấm Không thấy vi trùng Cấy DNT Âm tính
5. TPTNT:
Cặn lắng Tế bào thượng bì 2+
Trang 96. X quang: Trong giới hạn bình thường.
7. Siêu âm bụng: Gan to 18,5 cm, đồng dạng
Lách 16,8 cm đồng dạng
XIII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
Bệnh nhân có 3 xét nghiệm tìm kháng thể kháng HIV đều dương tính, cho thấy tình trạng nhiễm HIV Ta cần làm định lượng CD4 cho bệnh nhân.
CTM thấy bạch cầu tăng cao WBC: 13,69 K/ul, Neu: 77,4% gợi ý tìmh trạng nhiễm trùng Soi dịch từ sang thương thấy nấm hạt men nội ngoại bào, cấy dịch từ sang thương thấy có Penicillium marneffei , cấy máu thấy tình trạng nhiễm Penicillium marneffei Vì vậy, ta chẩn đoán bệnh nhân Nhiễm trùng huyết do Penicillium marneffei/Nhiễm nấm da do
Penicillium marneffei.
Soi đàm tìm trực khuẩn kháng acid cồn âm tính X quang phổi không thấy tổn thương nhu mô phổi Ta loại chẩn đoán lao phổi.
Chọc dịch não tủy thấy bạch cầu không tăng cao, tỉ lệ đường của dịch não tủy với máu xấp xỉ ¾, lactate không tăng cao, soi và cấy đều âm tính Vì thế ta có thể loại trừ các chẩn đoán nhiễm trùng thần kinh trung ương ở bệnh nhân này.
Bệnh nhân có men gan tăng, ta cần làm huyết thanh chẩn đoán để theo dõi tình trạng nhiễm HBV và HCV.
∆: Nhiễm trùng huyết do nấm Penicillium marneffei, Nấm thực quản/AIDS
-Hạ sốt bằng cách cho bệnh nhân mặc đồ rộng, thoải mái Dùng
Paracetamol để giảm sốt cho bệnh nhân.
-Dùng Amphotericin B truyền tĩnh mạch để điều trị tình trạng nhiễm nấm huyết.
-Sau khi điều trị ổn, tư vấn bệnh nhân điều trị thuốc ARV.