ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH NHÓM NGUYỄN NGỌC HỒNG QUÂN BỆNH ÁN I HÀNH CHÁNH Họ tên: Nguyễn Thành Non Giới tính: Nam Tuổi: 22 Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Hiện sống Hồng Liên, Hăm Thuận Bắc, Bình Thuận Trước 1năm sống Lâm Đồng, Đà Lạt năm Nghề nghiệp: Khi Lâm Đồng : Nhân viên khách sạn Hiện tại: thợ hàn Ngày nhâp viện: 10 23/10/2014 Ngày làm bệnh án: 23/10/2014 II LÍ DO NHẬP VIỆN: Sốt + sẩn da III BỆNH SỬ Bệnh sử tháng -N1-24:Bệnh nhân sốt ho đêm, ho khan nhiều, đau đầu, đau ngực, không khó thở, tiêu phân lỏng lần/ngày, sau tự hết, chảy máu mũi lượng ít, tự cầm, ăn uống kém, ngủ, sụt > 10 kg/2tháng -N25-30: Bệnh nhân triệu chứng tương tự, vào sẩn mụn nước mặt lan tay chân, không ngứa, không đau Bệnh nhân đau họng kèm nuốt đau dọc thực quản Khám nhập viện BV Bệnh Nhiệt Đới IV TIỀN CĂN Bản thân -Quan hệ tình dục không an toàn cách năm -Không chích ma túy -Chưa ghi nhận tiền truyền máu -Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc -Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác Gia đình -Gia đình tiền tiểu đường, THA, tim mạch,bệnh di truyền hay bệnh khác V DỊCH TỄ HỌC -Xung quanh nhà nhiều cối, không đến vùng rừng núi hay nơi có nhiều cối vòng tháng -Không tiếp xúc với người có triệu chứng tương tự -Không tiếp xúc với người bị lao VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN 10 VII Mắt: Không nhìn mờ, không nhìn đôi Tai: Không ù tai, không rỉ dịch bất thường Mũi: Không chảy nước mũi Họng: Không đau họng, không ho Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực Hô hấp: Không khó thở Tiêu hóa: Không đau bụng, không ói Tiết niệu, sinh dục: Không tiểu gắt buốt, không huyết trắng bất thường Thần kinh: nhức đầu, không buồn nôn, không nôn Cơ, xương, khớp: Không đau khớp, không mỏi KHÁM (Ngày khám 23/10/2014) Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/phút Nhiệt độ: 37,5 oC HA: 130/90 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Tổng trạng – tri giác: -BN tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mệt -Niêm nhạt, không vàng mắt, không phù chân -Nổi nhiều sẩn mặt, tay, không ngứa, không đau -Có hạch, #1cm, chắc, di động dọc ức đòn chũm (P) Tuyến giáp không to -Thể trạng gầy BMI= 15,2 (Cao: 1,7m, Nặng: 44kg) Tuần hoàn 10 VIII -T1, T2 rõ, tần số 90 lần/phút, -Không có âm thổi -Không thấy ổ đập bất thường -Mỏm tim liên sườn đường trung đòn Hô hấp -Lồng ngực cân đối, không co kéo hô hấp phụ -Rung hai bên -Gõ -Âm phế bào hai phế trường -Không ran Tiêu hóa -Bụng không chướng căng, không sẹo mổ cũ -Nhu đông ruột lần /phút -Gõ đục vùng thấp, chiều cao gan khoảng 14cm -Bụng mềm -Không điểm đau khu trú -Gan bờ sườn 4cm -Lách không sờ chạm Tiết niệu – Sinh dục -Không có cầu bàng quang -Rung thận âm tính -Chạm thận âm tính Thần kinh -Cổ mềm -Không yếu hay liệt tay chân Cơ xương khớp -Sức 5/5 -Không giới hạn vận động Tai mũi họng -Họng -Lưỡi -Amidan Nội tiết -Không có hội chứng Cushing TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nam 22 tuổi nhập viện sốt + ho, ngày thứ 4, có vấn đề sau: 1.Sốt 2.Ho 3.Đau đầu 4.Sẩn 5.Họng lưỡi có nấm, nuốt đau 6.Quan hệ tình dục không an toàn cách năm IX BIỆN LUẬN -Bệnh nhân có triệu chứng sốt kéo dài tháng thường có nguyên nhân sau: nhiễm trùng, bệnh ác tính, bệnh tự miễn, nguyên nhân khác 1.Nhiễm trùng có nhóm nguyên nhấn: a)Vi khuẩn -Lao: bệnh nhân có triệu chứng sốt tề chiều, sụt 10kg tháng, thể trạng gầy gợi ý tình trạng nhiễm lao chung Bệnh nhân ho khan nhiều tổn thương phổi lao Ta cần làm soi đàm tìm trực khuẩn kháng acid cồn để củng cố chẩn đoán Ngoài bệnh nhân có tình trạng sốt kéo dài, nhức đầu ta nghĩ đến tình trạng viêm màng não lao Cần chọc dịch não tủy để xác định chẩn đoán -Rickettsia: Bệnh nhân bị sốt mò Rickettsia gây bệnh cảnh sốt kéo dài Tuy nhiên không tìm thấy người bệnh nhân vết loét đặc trưng sốt mò, bệnh nhân không sống làm việc nơi nhiều cối bụi rậm, không đâu đến nơi có nhiều cối vòng tháng trước bị bệnh Ta nghĩ đến sốt mò bệnh nhân -Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Bệnh nhân tiền tiêm chích ma túy, không thay van tim, bệnh tim bẩm sinh nên ta nghĩ đến chẩn đoán -Thương hàn: Bệnh nhân có tính chất sốt không đăc hiệu (không sốt cao liên tục hay sốt cao nguyên), không mặt thương hàn lừ đừ, tiếp xúc chậm, ngủ gà vào buổi sáng, tối không ngủ Bệnh nhân có tiêu phân lỏng kéo dài vài lần sau cầu phân vàng khuôn bình thường Vì vậy, ta nghĩ đến chẩn đoán -Áp-se sâu: b) Vi rút -HIV: Bệnh nhân sụt >10% trọng lượng thể tháng, sốt kéo dài tháng, mảng trắng vòm họng nghi nấm, nhiều sẩn mụn nước da có tiền quan hệ tình dục không an toàn cách năm Ta nghĩ tình trạng nhiễm HIV Bệnh nhân có nhiều nốt sẩn, vài nốt hoại tử trung tâm xuất mặt sau lan tay chân ta nghĩ đến tình trạng nhiễm nấm da nguyên nhân thường gặp Việt Nam Penicillium marneffei Ngoài ra, bệnh nhân có tình trạng sốt kéo dài nhiễm nấm toàn thân nên ta nghĩ đến tình trạng nhiễm trùng huyết nấm Ta cần cấy máu đề củng cố thêm tình trạng nhiễm nấm huyết Bệnh nhân nhức đầu, kèm với sốt địa bệnh nhân HIV ta nghi đến tình trạng viêm màng não lao (đã nói trên), viêm màng não Cryptocuccus Ta cần chọc dịch não tủy làm xét nghiệm tế bào, sinh hóa, vi sinh để củng cố chẩn đoán Bệnh nhân nuốt đau dọc thực quản, họng có nhiều nấm nghi nấm thực quản -CMV, EBV: nghĩ đến hai nguyên nhân bệnh nhân bệnh thường gây triệu chứng gan lách hạch to viêm họng giả mạc Tuy nhiên ta cần làm CTM để xem có tình trạng tăng bạch cầu đơn nhân hay không c) Ký sinh trùng: -Sốt rét: Bệnh nhân không đâu xa nơi có nhiều cối tháng trước bị bệnh, xung quanh nhà nhiều cối, sốt không đặc trưng cho sốt rét nên ta nghĩ đến chẩn đoán 2)Bệnh ác tính -Bệnh máu ác tính: Bệnh nhân niêm nhạt gợi ý tình trạng thiếu máu, sốt kéo dài ta nghĩ đến bệnh lý máu ác tính Tuy nhiên bệnh nhân tiền bệnh máu, gia đình bị bệnh máu ta nên dựa vào công thức máu để củng cố chẩn đoán -Bệnh lý ác tính quan khác: Bệnh nhân trẻ tuổi chưa có tiền bệnh lý mạn tính khác, khám không phát khối u bất thường nên tạm thời không nghĩ đến nhiều nguyên nhân 3)Bệnh tự miễn: thường gặp bệnh nhân nữ, tuổi trung niên, có triệu chứng gợi ý bệnh tự miễn rụn tóc, phát ban, viêm khớp Đối với bệnh nhân ta chưa có nhiều yếu tố để gợi ý bệnh tự miễn 4) Nguyên nhân khác -Bệnh nhân không dùng thuốc trước bị bệnh nên ta \ít nghĩ đến nguyên nhân X CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ ∆: Nhiễm trùng huyết nghĩ nấm Penicillium marneffei địa suy giảm miễn dịch mắc phải Nấm thực quản ∆≠: Lao phổi Viêm màng não lao Viêm màng não nấm XI ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG CTM, KSTSR, Đường huyết, AST ALT GGT, Urea, Creatinin, TPTNT Soi đàm tìm trực khuẩn kháng acid Soi sang thương da tìm nấm, cấy sang thương da Cấy máu Chọc DNT làm xét nghiệm tế bào, sinh hóa, vi sinh Test nhanh tìm kháng thể kháng HIV Xquang ngực thẳng, Siêu âm bụng XII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG 1.CTM WBC NEU LYM MONO EOS BASO LUC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC 13,69 77,4 10,59 1,9 0,25 5,5 0,75 0,4 0,05 1,8 0,24 14,9 2,04 2,4 6,2 19,9 83,1 25,8 31,1 K/uL % K/uL % K/uL % K/uL % K/uL % K/uL % K/uL M/uL g/dl % fL Pg g/dl RDW PLT Phết máu tìm KST sốt rét 20,2 64 ÂM TÍNH % K/ul 133 3,71 98,9 mmol/l mmol/l mmol/l Chức đông máu Na K Cl Creatinin eCrCl 60 106 µmol/L Ml/phút 356 109 285 U/L U/L U/L AST ALT GGT Glucose Anti HIV ARC HIV Ag/Ab Combo Determine HIV ½ HIV Combi PT 4,2 370,4 REACTIVE REACTIVE 373,9 REACTIVE HBsAg Anti HCV Âm tính Âm tính Soi phết sang thương da tìm nấm Thấy nấm hạt mem nội ngoại bào mg/dL Cấy sang thương da Dương tính Penicillium marneffei Cấy máu Dương tính Penicillium marneffei Màu sắc Bạch cầu Hồng Cầu Trong Protein Glucose Lactate 0,235 3,12 3,38 Soi dịch não tũy Không thấy trực trùng kháng acid cồn Không thấy nấm Không thấy vi trùng Âm tính Cấy DNT TPTNT: UBG Glucose KET Bilirubin Protein Nitrit pH ERY S.G LEU ASC Cặn lắng 35 Norm Neg Neg Neg Neg Neg 1,010 Neg Neg Tế bào thượng bì 2+ mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl Ery/ul X quang: Trong giới hạn bình thường Siêu âm bụng: Gan to 18,5 cm, đồng dạng Lách 16,8 cm đồng dạng XIII BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG Bệnh nhân có xét nghiệm tìm kháng thể kháng HIV dương tính, cho thấy tình trạng nhiễm HIV Ta cần làm định lượng CD4 cho bệnh nhân CTM thấy bạch cầu tăng cao WBC: 13,69 K/ul, Neu: 77,4% gợi ý tìmh trạng nhiễm trùng Soi dịch từ sang thương thấy nấm hạt men nội ngoại bào, cấy dịch từ sang thương thấy có Penicillium marneffei , cấy máu thấy tình trạng nhiễm Penicillium marneffei Vì vậy, ta chẩn đoán bệnh nhân Nhiễm trùng huyết Penicillium marneffei/Nhiễm nấm da Penicillium marneffei Soi đàm tìm trực khuẩn kháng acid cồn âm tính X quang phổi không thấy tổn thương nhu mô phổi Ta loại chẩn đoán lao phổi Chọc dịch não tủy thấy bạch cầu không tăng cao, tỉ lệ đường dịch não tủy với máu xấp xỉ ¾, lactate không tăng cao, soi cấy âm tính Vì ta loại trừ chẩn đoán nhiễm trùng thần kinh trung ương bệnh nhân Bệnh nhân có men gan tăng, ta cần làm huyết chẩn đoán để theo dõi tình trạng nhiễm HBV HCV XIV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH ∆: Nhiễm trùng huyết nấm Penicillium marneffei, Nấm thực quản/AIDS XV KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ -Hạ sốt cách cho bệnh nhân mặc đồ rộng, thoải mái Dùng Paracetamol để giảm sốt cho bệnh nhân -Dùng Amphotericin B truyền tĩnh mạch để điều trị tình trạng nhiễm nấm huyết -Sau điều trị ổn, tư vấn bệnh nhân điều trị thuốc ARV