II. Hỏi bệnh Lý do vào viện: Đau bụng, sốt, gầy sút cân. Bệnh sử: Cách vào viện 4 tuần, BN xuất hiện đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không nôn, không ợ hơi, ợ chua. Cách vào viện 3 tuần, BN đau tăng, kèm sốt từng cơn khoảng 38 – 39◦C, mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, mất ngủ, gầy sút 4kg → vv tỉnh được chẩn đoán u gan, cách vào viện 1 ngày, chọc dịch ổ bụng ra dịch hồng, xin chuyển viện. 3. Tiền sử Suy tim, tăng huyết áp không rõ điều trị Dùng thuốc nam điều trị đau nhức xương khớp không liên tục Gia đình và dị ứng: chưa phát hiện bất thường
I Hành 1.Họ tên: Nguyễn Thị xxx 2.Tuổi: 68 3.Giới tính: Nữ 4.Nghề nghiệp: Nơng dân 5.Địa chỉ: Phương Liễu, Quế Võ, Bắc Ninh 6.Liên hệ: Con gái Trần Thị xxx: xxx 7.Ngày nhập viện: 10 11/09/2017 8.Ngày làm bệnh án: 18 11/09/2017 II Hỏi bệnh Lý vào viện: Đau bụng, sốt, gầy sút cân Bệnh sử: Cách vào viện tuần, BN xuất đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không nôn, không ợ hơi, ợ chua Cách vào viện tuần, BN đau tăng, kèm sốt khoảng 38 – 39◦C, mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, ngủ, gầy sút 4kg → vv tỉnh chẩn đoán u gan, cách vào viện ngày, chọc dịch ổ bụng dịch hồng, xin chuyển viện Tiền sử - Suy tim, tăng huyết áp không rõ điều trị - Dùng thuốc nam điều trị đau nhức xương khớp khơng liên tục - Gia đình dị ứng: chưa phát bất thường III Khám bệnh Toàn thân - BN mệt, lẫn, không sốt - Thể trạng béo trung tâm, gầy ngoại vi - Cân nặng: …., Chiều cao: - Da mỏng, khô, niêm mạc – củng mạc mắt vàng nhẹ - Cổ chướng vừa, mảng xuất huyết màu xanh tím kích thước khoảng 3x4cm vị trí tiêm truyền mu bàn tay phải - Lơng tóc móng bình thường - Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch 90 lần/phút + Huyết áp: 150/90mmHg + Nhịp thở: 19 lần/phút Khám phận 2.1 Tiêu hóa - Bụng chướng vừa, tuần hoàn bàng hệ vùng rốn, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường - Sờ: gan to 3cm mũi ức, mật độ chắc, bề mặt lổn nhổn, ấn đau - Lách không sờ thấy - Phản ứng thành bụng (+) vùng thượng vị - Cảm ứng phúc mạc (-) - Rung gan (-) - Nghiệm pháp sóng vỗ (+) - Gõ: gõ đục vùng thấp - Nghe: khơng có tiếng thổi bất thường - Đại tiện phân vàng 2.2 Tuần hoàn - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không mạch, khơng phù áo khốc, tĩnh mạch cổ khơng - Mỏm tim đập KLS IV-V đường đòn T, không rung miu - Dấu hiệu Hatzer (-), chạm dội Bard (-) - Tim đều, T1 – T2 rõ, khơng tiếng thổi bệnh lý IV Tóm tắt Bệnh nhân nữ, 68 tuổi, tiền sử suy tim, tăng huyết áp, dùng thuốc nam, vào viện đau bụng, sốt, gầy sút cân, bệnh diễn biến tuần Qua hỏi bệnh thăm khám phát TC HC sau: - Đau bụng thượng vị, sốt - HC suy tế bào gan: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, XHDD, sốt, vàng niêm mạc, cổ trướng, gan to - Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ - Gan to 3cm, mật độ chắc, bề mặt lổn nhổn ấn đau - Đại tiện phân vàng - Bệnh lý não gan độ I: lẫn, rối loạn giấc ngủ V Chẩn đoán sơ TD K gan thùy trái VI Chẩn đoán phân biệt Abcess gan Xơ gan VII Xét nghiệm Các xét nghiệm có - CTM: bình thường - HBsAg (-) - Thời gian Prothrombin: 17.3s - Prothrombin (%): 61 % - Protein TP 59 g/L - Albumine 23.5 g/L - SGOT 66.8 U/L - SGPT 15.7 G/L - Siêu âm: Gan thùy trái to, nhiều khối tăng giảm âm, tập hợp thành đám chiếm gần hết thùy trái, thùy phải teo nhỏ Tĩnh mạch cửa nhánh trái có huyết khối Nhiều dịch ổ bụng Đề xuất xét nghiệm: - Bilirubin máu - Định lượng AlphaFB - CT ổ bụng - Chọc dịch ổ bụng ... - Gan to 3cm, mật độ chắc, bề mặt lổn nhổn ấn đau - Đại tiện phân vàng - Bệnh lý não gan độ I: lẫn, rối loạn giấc ngủ V Chẩn đoán sơ TD K gan thùy trái VI Chẩn đoán phân biệt Abcess gan Xơ gan. .. phù áo khốc, tĩnh mạch cổ không - Mỏm tim đập KLS IV-V đường đòn T, khơng rung miu - Dấu hiệu Hatzer (-), chạm dội Bard (-) - Tim đều, T1 – T2 rõ, khơng tiếng thổi bệnh lý IV Tóm tắt Bệnh nhân... bệnh Lý vào viện: Đau bụng, sốt, gầy sút cân Bệnh sử: Cách vào viện tuần, BN xuất đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không nôn, không ợ hơi, ợ chua Cách vào viện tuần, BN đau tăng, k m sốt khoảng