BỆNH ÁN DA LIỄU I. HÀNH CHÍNH 1. TRẦN THỊ xxx 2. Giới: Nữ 3. Tuổi: 53 4. Địa chỉ: Số 612 Lam Sơn, Thị trấn Nông Cống, Nông Cống, Thanh Hóa. 5. Nghề nghiệp: Hưu trí 6. Liên hệ người nhà: Chồng Nguyễn Xuân xx SĐT: 0168379xxxx 7. Ngày vào viện: 19122018 8. Ngày làm bệnh án: 312019 II. CHUYÊN MÔN 1. Lí do vào viện Dát đỏ và ngứa toàn thân. 2. Bệnh sử Bệnh nhân có tiền sử Viêm gân gót (T) 3 tháng nay, điều trị bằng thuốc nam và uống kháng sinh không rõ loại 13 ngày trước khi vào viện. Cách vào viện 3 ngày, BN bắt đầu xuất hiện nhiều các dát đỏ dạng hình tròn kích thước đa dạng ở vùng ngực và lưng. BN ngứa toàn thân và gãi nhiều, ngứa hơn những vùng có dát đỏ, không rát. Trong 2 ngày, các dát tăng nhanh kích thước và số lượng, có chỗ tập trung lại thành mảng, dát xuất hiện ở bụng, đầu mặt cổ, chi trên và chi dưới cả 2 bên kèm theo các mụn nước dễ vỡ trên nền dát đỏ. Bệnh nhân mệt mỏi, không rõ sốt, không đau bụng hay khó thở, ăn uống được, tiểu tiện ~1,5Lngày, đại tiện bình thường. BN nhập viện tuyến dưới, chẩn đoán: Dị ứng thuốc, điều trị: Medrol 48mgngày. Sau 3 ngày, triệu chứng không cải thiện. Vào BV Da liễu TW trong tình trạng: BN tỉnh, mệt mỏi. Huyết động ổn định: M: 88 lp HA: 12080 mmHg Không sốt: to = 37oC. Tổn thương cơ bản: Tổn thương hình bia bắn ở thân mình, có hoại tử trung tâm, tập trung thành mảng. Trợt vùng môi, không có tổn thương sinh dục. Dát đỏ rải rác vùng cẳng chân, có tổn thương lòng bàn tay, bàn chân 2 bên. Sau vào viện, BN xuất hiện thêm các bọng nước, phỏng nước dễ vỡ trên nền các dát đỏ. Tiến hành chọc hút các bọng nước, phỏng nước lớn; các bọng nước nhỏ dần để lại vùng da mỏng, khô dần rôi bong vảy, các dát chuyển màu thẫm đen. Hiện tại 2 tuần sau vào viện, được điều trị Solumedrol 80mgngày, Cefazolin 2gngày, Fucicort, Fucidin bôi vùng tổn thương, kháng H1; BN trong tình trạng: Tỉnh, mệt nhiều. Không ngứa, không sốt. Huyết động ổn. Bong vảy da nhiều vị trí 3. Tiền sử 2.1. Tiền sử bản thân Viêm gân gót (T) 3 tháng, điều trị thuốc nam, kháng sinh không rõ loại. Chưa phát hiện tiền sử dị ứng trước đây. Chưa phát hiện các bệnh nội khoa, ngoại khoa khác. 2.2. Tiền sử gia đình Chưa phát hiện bất thường. III. KHÁM LÂM SÀNG 1. Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt. Thể trạng thừa cân BMI 25 Không sốt, to = 36,7oC. Niêm mạc hồng Không phù. Hạch ngoại vi và tuyến giáp hạn chế thăm khám. DHST: Mạch: 85 lầnp HA: 11070 mmHg To: 36,7oC Nhịp thở: 22 lầnp 2. Khám bộ phận 2.1. Khám da liễu Các tổn thương cơ bản: + Dát dạng hình tròn và mảng tăng sắc tố kích thước đa dạng từ 1cm – 20cm đường kính ở ngực, bụng, lưng, vùng đầu mặt cổ, cánh tay đến lòng bàn tay, đùi đến lòng bàn chân 2 bên, ranh giới rõ với vùng da lành, ấn đau. + Trên nền tổn thương có nhiều bọng nước và phỏng nước đa dạng. Bọng nước vùng cẳng chân và phỏng nước lớn vùng bàn chân (P) nhăn nheo dễ vỡ, hơi khô. Bọng nước và phỏng nước những vùng còn lại khô hẳn hoặc đã vỡ để lại các vùng trợt da ở lưng, ngực, môi, nách. + Vảy da kích thước lớn, mỏng, thưa, hình dáng khác nhau, sẫm màu, dễ bong, bong dần kiểu lột da ở vùng mặt, ngực, lưng, cánh tay 2 bên. Khi bong để lại lớp da đỏ bóng, xung huyết ở dưới. Niêm mạc: Trợt da vùng môi, vùng niêm mạc khác chưa thấy tổn thương. Kết mạc, giác mạc chưa phát hiện bất thường. Lông tóc móng chưa phát hiện bất thường. Nikolsky (+). 2.2. Khám hô hấp Bệnh nhân tự thở, không co kéo cơ hô hấp, không khó thở, không đau tức ngực, ho khan từng cơn. Rung thanh rõ, đều hai bên. Gõ trong toàn bộ trường phổi. Không có tiếng cọ màng phổi. RRPN rõ, đều 2 bên, không có rale phổi. 2.3. Khám tim mạch Lồng ngực 2 bên cân đối. Mỏm tim: Khoang liên sườn VI đường giữa đòn T, diện đập 1,5cm2. T1, T2 rõ, đều, tần số 85 lầnp. Dấu hiệu Hartzer () Chạm dội Bard () Rung miu () Mạch ngoại vi rõ đều 2 bên. 2.4. Khám bụng Bụng mềm, không chướng, không có u cục bất thường, không tuần hoàn bàng hệ, không có sao mạch, di động theo nhịp thở. Gan lách không sờ thấy. Không có điểm đau khu trú. Phản ứng thành bụng (), cảm ứng phúc mạc (). Murphy() Mc.Burnley () 2.5. Khám thần kinh Bệnh nhân tỉnh, ý thức tốt, G15đ Không có rối loạn cảm giác, không yếu liệt nửa người. Gáy mềm Kegnig () Vạch màng não () 2.6. Khám thận – tiết niệu BN tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng trong, 2L24h. Hố thắt lưng không sưng nóng đỏ, không có u cục bất thường. Chạm thận (), bập bềnh thận (), vỗ hông lưng () Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau Không có tiếng thổi động mạch thận. 2.6. Khám cơ xươngkhớp Không yếu liệt vận động. Cơ lực tứ chi 55. 2.8. Các cơ quan khác. Chưa phát hiện bất thường. IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 53 tuổi, tiền sử Viêm gân gót (T) điều trị thuốc nam và kháng sinh, vào viện vì dát đỏ ngứa toàn thân, bệnh diễn biến 1 tháng nay. Hiện tại sau vào viện 2 tuần, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những triệu chứng và hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt. Tổn thương cơ bản: + Dát hình trỏn và mảng tăng sắc tố, kích thước đa dạng ở vùng ngực bụng, lưng, đầu mặt cổ, chi trên và chi dưới 2 bên, ranh giới rõ, ấn đau. + Trên nền dát có các bọng nước, phỏng nước nhăn nheo, dễ vỡ, hơi khô. Những bọng nước, phỏng nước đã vỡ để lại vết trợt vùng lưng, ngực, môi, nách. + Vảy da kích thước lớn, mỏng, thưa, hình dáng khác nhau, sẫm màu, dễ bong, bong dần ở vùng mặt, ngực, lưng, cánh tay 2 bên để lại lớp da đỏ bóng, xung huyết ở dưới. Nikolsky (+). Không có Hội chứng nhiễm trùng. Không có Hội chứng thiếu máu Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng Lyell TD do dị ứng thuốc. V. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ Công thức máu: Chỉ số 1912 2412 2812 Hồng cầu (TL) 5,23 4,81 4,68 Hemoglobin (gL) 157 143 140 Hematocrit (%) 47 44 42 Bạch cầu (GL) 11,2 13,09 13,27 NEU (GL) – NEU % 5,93 – 52,9% 8,31 – 63,4% 8,71 – 65,5% Lym (GL) – Lym % 4,34 – 38,8% 3,22 – 24,6% 3,13 – 23,6% EO (GL) – EO % 0,04 – 0,3% 0,04 – 0,3% 0,02 – 0,2% BA (GL) – BA% 0,02 – 0,2% 0,02 – 0,2% 0,02 – 0,2% Tiểu cầu (GL) 200 274 268 Máu lắng (2412): 1h: 29mm 2h: 58mm. Sinh hóa máu: Chỉ số 1912 2412 2812 Glucose (mmolL) 6,2 11,8 9,05 Ure (mmolL) 5,9 6,1 5,3 Creatinin (mmolL) 80 80,4 54,1 Cholesterol (mmolL) 9,3 5,15 Tryglycerid (mmolL) 3,3 2,32 Protein TP (gL) 91,5 63,1 63,6 Albumin (gL) 53,1 27,2 33 Billirubin TP (µmolL) 3,0 Billirubin TT (µmolL) 1,6 AST (UL) 49,8 26,4 17 ALT (UL) 63,2 30 20 CRPhs (mgL) 1 3,1 2,4 Điện giải đồ: Chỉ số 1912 2412 2812 Na+ 138 138 137 K+ 4,7 3,6 3,5 Cl 99 98 102 Tổng phân tích nước tiểu: Chỉ số 1912 2412 Glucose () () Protein () () Urobilinogen 0,1 0,1 Nitrit 0,1 () Hồng cầu (+) () Bạch cầu (++) () Xquang ngực thẳng: Hiện chưa thấy bất thường. Siêu âm ổ bụng: Hiện chưa thấy bất thường. Đề xuất XN: Làm lại các xét nghiệm cơ bản: CTM, SHM, ĐGĐ, TPTNT Theo dõi đường huyết mao mạch ngày 2 lần. VI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Hội chứng Lyell có tổn thương gan, thận. VII. ĐIỀU TRỊ. Nguyên tắc điều trị: Corticoid toàn thân và tại chỗ. Thuốc sát trùng tại chỗ. Bồi phụ đủ nước, điện giải. Kháng sinh đề phòng bội nhiễm. Đảm bảo chức năng sống. Điều trị triệu chứng, biến chứng. Dự phòng: Tìm ra nguyên nhân gây dị ứng. Tư vấn sử dụng thuốc sau này. VIII. TIÊN LƯỢNG. Dè dặt
BỆNH ÁN DA LIỄU I HÀNH CHÍNH TRẦN THỊ xxx Giới: Nữ Tuổi: 53 Địa chỉ: Số 612 Lam Sơn, Thị trấn Nông Cống, Nông Cống, Thanh Hóa Nghề nghiệp: Hưu trí Liên hệ người nhà: Chồng Nguyễn Xuân xx SĐT: 0168379xxxx Ngày vào viện: 19/12/2018 Ngày làm bệnh án: 3/1/2019 II CHUN MƠN Lí vào viện Dát đỏ ngứa tồn thân Bệnh sử Bệnh nhân có tiền sử Viêm gân gót (T) tháng nay, điều trị thuốc nam uống kháng sinh không rõ loại 13 ngày trước vào viện Cách vào viện ngày, BN bắt đầu xuất nhiều dát đỏ dạng hình tròn kích thước đa dạng vùng ngực lưng BN ngứa toàn thân gãi nhiều, ngứa vùng có dát đỏ, khơng rát Trong ngày, dát tăng nhanh kích thước số lượng, có chỗ tập trung lại thành mảng, dát xuất bụng, đầu mặt cổ, chi chi bên kèm theo mụn nước dễ vỡ dát đỏ Bệnh nhân mệt mỏi, không rõ sốt, khơng đau bụng hay khó thở, ăn uống được, tiểu tiện ~1,5L/ngày, đại tiện bình thường BN nhập viện tuyến dưới, chẩn đoán: Dị ứng thuốc, điều trị: Medrol 48mg/ngày Sau ngày, triệu chứng không cải thiện Vào BV Da liễu TW tình trạng: BN tỉnh, mệt mỏi Huyết động ổn định: Không sốt: to = 37oC M: 88 l/p HA: 120/80 mmHg Tổn thương bản: Tổn thương hình bia bắn thân mình, có hoại tử trung tâm, tập trung thành mảng Trợt vùng mơi, khơng có tổn thương sinh dục Dát đỏ rải rác vùng cẳng chân, có tổn thương lòng bàn tay, bàn chân bên Sau vào viện, BN xuất thêm bọng nước, nước dễ vỡ dát đỏ Tiến hành chọc hút bọng nước, nước lớn; bọng nước nhỏ dần để lại vùng da mỏng, khô dần rôi bong vảy, dát chuyển màu thẫm đen Hiện tuần sau vào viện, điều trị Solumedrol 80mg/ngày, Cefazolin 2g/ngày, Fucicort, Fucidin bơi vùng tổn thương, kháng H1; BN tình trạng: Tỉnh, mệt nhiều Không ngứa, không sốt Huyết động ổn Bong vảy da nhiều vị trí Tiền sử 2.1 Tiền sử thân - Viêm gân gót (T) tháng, điều trị thuốc nam, kháng sinh không rõ loại - Chưa phát tiền sử dị ứng trước - Chưa phát bệnh nội khoa, ngoại khoa khác 2.2 Tiền sử gia đình Chưa phát bất thường III KHÁM LÂM SÀNG Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt - Thể trạng thừa cân BMI 25 - Không sốt, to = 36,7oC - Niêm mạc hồng - Không phù - Hạch ngoại vi tuyến giáp hạn chế thăm khám DHST: Mạch: 85 lần/p HA: 110/70 mmHg To: 36,7oC Nhịp thở: 22 lần/p Khám phận 2.1 Khám da liễu - Các tổn thương bản: + Dát dạng hình tròn mảng tăng sắc tố kích thước đa dạng từ 1cm – 20cm đường kính ngực, bụng, lưng, vùng đầu mặt cổ, cánh tay đến lòng bàn tay, đùi đến lòng bàn chân bên, ranh giới rõ với vùng da lành, ấn đau + Trên tổn thương có nhiều bọng nước nước đa dạng Bọng nước vùng cẳng chân nước lớn vùng bàn chân (P) nhăn nheo dễ vỡ, khô Bọng nước nước vùng lại khơ hẳn vỡ để lại vùng trợt da lưng, ngực, mơi, nách + Vảy da kích thước lớn, mỏng, thưa, hình dáng khác nhau, sẫm màu, dễ bong, bong dần kiểu lột da vùng mặt, ngực, lưng, cánh tay bên Khi bong để lại lớp da đỏ bóng, xung huyết - Niêm mạc: Trợt da vùng môi, vùng niêm mạc khác chưa thấy tổn thương - Kết mạc, giác mạc chưa phát bất thường - Lơng tóc móng chưa phát bất thường - Nikolsky (+) 2.2 Khám hô hấp - Bệnh nhân tự thở, khơng co kéo hơ hấp, khơng khó thở, không đau tức ngực, ho khan - Rung rõ, hai bên - Gõ toàn trường phổi - Khơng có tiếng cọ màng phổi - RRPN rõ, bên, khơng có rale phổi 2.3 Khám tim mạch - Lồng ngực bên cân đối - Mỏm tim: Khoang liên sườn VI đường đòn T, diện đập 1,5cm2 - T1, T2 rõ, đều, tần số 85 lần/p - Dấu hiệu Hartzer (-) - Chạm dội Bard (-) - Mạch ngoại vi rõ bên Rung miu (-) 2.4 Khám bụng - Bụng mềm, khơng chướng, khơng có u cục bất thường, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng có mạch, di động theo nhịp thở - Gan lách không sờ thấy - Khơng có điểm đau khu trú - Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-) - Murphy(-) Mc.Burnley (-) 2.5 Khám thần kinh - Bệnh nhân tỉnh, ý thức tốt, G15đ - Khơng có rối loạn cảm giác, không yếu liệt nửa người - Gáy mềm Kegnig (-) - Vạch màng não (-) 2.6 Khám thận – tiết niệu - BN tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng trong, 2L/24h - Hố thắt lưng khơng sưng nóng đỏ, khơng có u cục bất thường - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-) - Ấn điểm niệu quản trên, bện không đau - Khơng có tiếng thổi động mạch thận 2.6 Khám cơ- xương-khớp - Không yếu liệt vận động - Cơ lực tứ chi 5/5 2.8 Các quan khác - Chưa phát bất thường IV TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 53 tuổi, tiền sử Viêm gân gót (T) điều trị thuốc nam kháng sinh, vào viện dát đỏ ngứa toàn thân, bệnh diễn biến tháng Hiện sau vào viện tuần, qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt Tổn thương bản: + Dát hình trỏn mảng tăng sắc tố, kích thước đa dạng vùng ngực bụng, lưng, đầu mặt cổ, chi chi bên, ranh giới rõ, ấn đau + Trên dát có bọng nước, nước nhăn nheo, dễ vỡ, khô Những bọng nước, nước vỡ để lại vết trợt vùng lưng, ngực, môi, nách + Vảy da kích thước lớn, mỏng, thưa, hình dáng khác nhau, sẫm màu, dễ bong, bong dần vùng mặt, ngực, lưng, cánh tay bên để lại lớp da đỏ bóng, xung huyết Nikolsky (+) Khơng có Hội chứng nhiễm trùng Khơng có Hội chứng thiếu máu Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng Lyell TD dị ứng thuốc V CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CĨ Cơng thức máu: Chỉ số 19/12 24/12 28/12 Hồng cầu (T/L) 5,23 4,81 4,68 Hemoglobin (g/L) 157 143 140 Hematocrit (%) 47 44 42 Bạch cầu (G/L) 11,2 13,09 13,27 NEU (G/L) – NEU % 5,93 – 52,9% 8,31 – 63,4% 8,71 – 65,5% Lym (G/L) – Lym % 4,34 – 38,8% 3,22 – 24,6% 3,13 – 23,6% EO (G/L) – EO % 0,04 – 0,3% 0,04 – 0,3% 0,02 – 0,2% BA (G/L) – BA% 0,02 – 0,2% 0,02 – 0,2% 0,02 – 0,2% 200 274 268 Tiểu cầu (G/L) Máu lắng (24/12): Sinh hóa máu: 1h: 29mm 2h: 58mm Chỉ số 19/12 24/12 28/12 Glucose (mmol/L) 6,2 11,8 9,05 Ure (mmol/L) 5,9 6,1 5,3 Creatinin (mmol/L) 80 80,4 54,1 Cholesterol (mmol/L) 9,3 5,15 Tryglycerid (mmol/L) 3,3 2,32 Protein TP (g/L) 91,5 63,1 63,6 Albumin (g/L) 53,1 27,2 33 Billirubin TP (µmol/L) 3,0 Billirubin TT (µmol/L) 1,6 AST (U/L) 49,8 26,4 17 ALT (U/L) 63,2 30 20 3,1 2,4 CRP-hs (mg/L) Điện giải đồ: Chỉ số 19/12 24/12 28/12 Na+ 138 138 137 K+ 4,7 3,6 3,5 Cl- 99 98 102 Tổng phân tích nước tiểu: Chỉ số 19/12 24/12 Glucose (-) (-) Protein (-) (-) Urobilinogen 0,1 0,1 Nitrit 0,1 (-) Hồng cầu (+) (-) Bạch cầu (++) (-) Xquang ngực thẳng: Hiện chưa thấy bất thường Siêu âm ổ bụng: Hiện chưa thấy bất thường Đề xuất XN: Làm lại xét nghiệm bản: CTM, SHM, ĐGĐ, TPTNT Theo dõi đường huyết mao mạch ngày lần VI CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Hội chứng Lyell có tổn thương gan, thận VII ĐIỀU TRỊ - Nguyên tắc điều trị: Corticoid toàn thân chỗ Thuốc sát trùng chỗ Bồi phụ đủ nước, điện giải Kháng sinh đề phòng bội nhiễm Đảm bảo chức sống Điều trị triệu chứng, biến chứng - Dự phòng: Tìm nguyên nhân gây dị ứng Tư vấn sử dụng thuốc sau VIII TIÊN LƯỢNG Dè dặt ... IV TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 53 tuổi, tiền sử Viêm gân gót (T) điều trị thuốc nam kháng sinh, vào viện dát đỏ ngứa tồn thân, bệnh diễn biến tháng Hiện sau vào viện tuần, qua hỏi bệnh thăm... vùng trợt da lưng, ngực, mơi, nách + Vảy da kích thước lớn, mỏng, thưa, hình dáng khác nhau, sẫm màu, dễ bong, bong dần kiểu lột da vùng mặt, ngực, lưng, cánh tay bên Khi bong để lại lớp da đỏ bóng,... nách + Vảy da kích thước lớn, mỏng, thưa, hình dáng khác nhau, sẫm màu, dễ bong, bong dần vùng mặt, ngực, lưng, cánh tay bên để lại lớp da đỏ bóng, xung huyết Nikolsky (+) Khơng có Hội chứng nhiễm