Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi, gây tê tại chỗ mở cửa sổ màng tim điều trị tràn dịch màng ngoài tim ác tính. Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát tiến cứu 27 trường hợp (TH) tràn dịch màng tim (TDMT) ác tính được phẫu thuật nội soi (PTNS), với vô cảm tê tại chỗ, mở cửa sổ (MCS) màng tim từ tháng 04/2014 – 12/2017 tại BV Nhân Dân Gia Định.
PHỔI - LỒNG NGỰC MỞ CỬA SỔ MÀNG TIM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI, TÊ TẠI CHỖ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀMG TIM ÁC TÍNH TRỊNH MINH TRANH1, VŨ QUANG VIỆT2, TRẦN HỮU PHƯỚC3 TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi, gây tê chỗ mở cửa sổ màng tim điều trị tràn dịch màng ngồi tim ác tính Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát tiến cứu 27 trường hợp (TH) tràn dịch màng tim (TDMT) ác tính phẫu thuật nội soi (PTNS), với vô cảm tê chỗ, mở cửa sổ (MCS) màng tim từ tháng 04/2014 – 12/2017 BV Nhân Dân Gia Định Kết quả: Trong 27 TH tràn dịch màng tim MCS nội soi với vơ cảm tê chỗ: có 25 TH (92,60%) hết dịch màng tim; 02 TH (7,40%) tràn dịch lớp mỏng, tất BN bớt vật vã, khó thở; khơng có TH ngưng tim bàn mổ; có TH rung nhĩ (3,7%) ; thời gian mổ trung bình 45 phút Có 01 TH TDMT tái phát (khu trú) sau tháng (3,7%) Trong 18 TH sinh thiết màng tim có 04 (22,22%) TH có ác tính di căn, 16 TH dịch hút màng tim làm làm tế bào học, có 07 TH (43,75%) có ác tính di Kết luận: PT MCS màng tim NS với gây tê chỗ điều trị TDMT ác tính PT xâm lấn, an tồn, hiệu quả, giúp cho BN bớt vật vã, khó thở, chất lượng sống cải thiện có hội điều trị tiếp tục theo lộ trình hóa, xạ, nội tiết hay phương pháp trúng đích… Từ khóa: Tràn dịch màng tim ác tính, mở cửa sổ màng tim, chèn ép tim, phẫu thuật nội soi lồng ngực SUMMARY Thoracoscopic pericardiostomy by local anesthesia in the treatment of malignant pericardial effusition Object: To assess the outcome of thoracoscopic pericardiostomy by local anesthesia in the treatment of malignant pericardial effusion Methods: Retrospective Data from 27 patients with malignant pericardial effusion hospitalized from April 2014 to December 2017 in Nhan dan Gia Dinh hospital, those have underwent thoracoscopic pericardiostomy by local anesthesia Results: 25/27 (92,60%) patients have had no more malignant pericardial effusion, 2/27 (7,40%) with effusion thin and insignificant All with apparently improved symptoms, denied breathless No cardiac arrest during operation One case with atrial fibrillation Mean time of operation is 45 minutes One case with recurrent effusion after months 04/18 with specimens of pericardium biopsy have revealed malignant results 7/16 with pericardial fluid for cytology analysis have been metastatic Conclusions: Thoracoscopic pericardiostomy by local anesthesia in the treatment of malignant pericardial effusion is a less-invasive procedure, safe, effective that improves symptoms, push quality of life It gives a chance to patients ongoing with anti-neoplastic therapies such as chemotherapy, radiotherapy, endocrine therapy, targeted therapy.ect English keys: Malignant pericardial effusion, pericardiostomy, cardiac tamponade, thoracoscopic TS.BS Giảng viên Bộ môn Ngoại - Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch, TP HCM BSCKII Khoa Ngoại Lồng ngực - Mạch máu - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định BS Khoa Ngoại Lồng ngực - Mạch máu - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định 118 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM PHỔI - LỒNG NGỰC ĐẶT VẤN ĐỀ Kỹ thuật mổ Tràn dịch màng ngồi tim ác tính tình trạng có dịch xoang màng ngồi tim BN bị bệnh ung thư thường giai đọan tiến xa Trong TH chưa tìm thấy tế bào ác tính dịch màng tim, gọi TDMT có liên quan đến bệnh lý ác tính[2] BN thường nhập viện tình trạng khó thở, phải nằn đầu cao, chí phải ngủ ngồi khổ sở Khi lượng dịch màng tim nhiều BN có dấu hiệu chèn ép tim cấp… cần phải can thiệp khẩn BN gây tê chỗ với Lidocain 1% bên ngực trái, rạch da đặt trocar Việc chọc hút dịch màng tim khơng phải lúc thực (ví dụ, dịch tụ nhiều lại thành sau, phổi nở…), hay TH TDMT tái lập nhanh Khi đó, địi hỏi phải MCS màng tim để lưu dịch Có nhiều PP MCS màng tim PP có ưu nhược điểm riêng Với gây tê, mở ngực nhỏ phía trước với cắt sụn sườn, hay mũi kiếm xương ức với cắt sụn mũi ức Mê nội khí quản (NKQ), mở ngực đường trước bên rộng hơn, hay thực PT nội soi Đây PP thực nghiên cứu Chúng thấy việc MCS màng tim có cắt sụn sườn, sụn ức hay đường mở ngực bên dài dễ thao tác, song sau mổ BN thường đau nhiều Gây mê PT nội soi PP xâm lấn[1] Tuy nhiên, TDMT lượng từ trung bình đến nhiều gây chèn ép tim, ngăn cản dãn nở hai thất thời kỳ tâm trương, đưa đến suy sụp cung lượng tim BN dễ tử vong[4] Mặt khác, gây mê NKQ làm dãn mạch ngoại biên làm giảm chức tim đưa đến tụt huyết áp trầm trọng dễ dẫn đến ngưng tim hoàn toàn, nên BS gây mê thường băn khoăn lo lắng[2,4] Việc MCS màng tim PT NS với gây tê chỗ PP mổ xâm lấn vơ cảm nhẹ nhàng Chính vậy, thực nghiên cứu đề tài MỞ CỬA SỔ MÀNG TIM BẰNG PTNS, TÊ TẠI CHỖ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀMG TIM ÁC TÍNH nhằm đánh giá hiệu tính an tồn PP PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Khảo sát tiến cứu: 27 TH TDMT ác tính PTNS, tê chỗ MCS màng tim từ từ tháng 04/2014 – 12/2017 BV Nhân Dân Gia Định Tiêu chuẩn chọn bệnh BN có bệnh ung thư ung thư tái phát Có TDMT có định MCS màng tim Được PTNS, MCS màng tim với gây tê chỗ Tiêu chuẩn loại trừ TH bệnh án khơng đầy đủ TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Dùng dụng cụ NS cắt MCS màng tim, hút dịch màng tim Đặt dẫn lưu màng phổi qua lỗ đặt trocar Theo dõi điều trị hậu phẫu BN siêu âm tim xác định lượng dịch màng tim tồn lưu Theo dõi dẫn lưu màng phổi BN tiếp tục lộ trình điều trị tùy theo bệnh KẾT QUẢ Tuổi TB 44 tuổi (Lớn 66 tuổi, nhỏ 27 tuổi) Nam 11 TH, nữ 16 TH Nguyên nhân TDMT: K phổi 15 TH (55,56%); K vú TH (25,92%); loại K khác (Lymphoma, K buồng trứng, K gan…) TH (18,51%) Mức độ TDMT: Lượng trung bình TH (25,92%); lượng nhiều 10TH (37,04 %); lượng nhiều có đè sụp buồng tim 10 TH (37,04%) TDMT kèm TDM phổi: (25,92%); hai bên TH (29,63%) bên TH Lượng dịch màng tim mổ: 50ml, nhiều 700ml, TB 420ml Thời gian mổ TB 45 phút (ngắn 25 phút, dài 65 phút) Siêu âm dịch màng tim sau mổ (sau 4-7 ngày): hết dịch màng tim 25 TH (92,60%); lớp mỏng TH (7,40%) BN bớt hết vật vã, khó thở, khơng phải ngủ ngồi đau sau mổ KQ giải phẫu bệnh 18 TH sinh thiết màng tim, có TH (22,22%) ác tính di căn, TH (5,56%) nghi ngờ 13 TH (72,22%) lành tính KQ tế bào học dịch màng tim 16 TH, có TH ác tính di (43,75%), TH (12,5 %) nghi ngờ TH (43,75 %) lành tính Có TH BN rung nhĩ (3,7%) MCS màng tim, xử trí phá rung bệnh ổn Có 01 TH tái phát TDMT khú trú (3,7%) sau tháng BÀN LUẬN BN bị TDMT ác tính thường giai đoạn trễ tái phát, tổng trạng BN thường nhập viện tinh trạng khó thở tim: mạch nhanh, khó 119 PHỔI - LỒNG NGỰC thở, bứt dứt phải nằm đầu cao chí phải ngủ ngồi vơ khổ sở Chất lượng sống BN giảm sút nghiêm trọng tử vong chèn ép tim cấp Việc can thiệp giai đoạn nhằm mục đích cải thiện chất lượng sống tạo điều kiện để BN tiếp tục điều trị mơ thức khác theo lộ trình Khi lượng dịch màng tim có ảnh hưởng đến tim, can thiệp bước đầu chọc hút dịch màng tim [3] Tuy nhiên, TH lượng dịch tái lập nhanh khó chọc hút có định MCS màng tim Ngun nhân TDMT BN nghiên cứu đa số liên quan đến K phổi 15 TH (55,56%), K vú (25,92%), tác giả khác[2] BN thường có tràn dịch màng phổi kèm theo,15 TH (55,56%) Do đó, tình trạng khó thở BN nặng nề việc MCS màng tim cần kèm thêm DL màng phổi để lưu dịch Có nhiều PP thực MCS màng tim với vô cảm gây mê gây tê MCS màng tim với gây tê, có cắt sụn sườn, hay sụn mũi ức[1,2,5], BN đau nhiều sau mổ MCS màng tim qua đường mở ngực trước với gây mê dễ dàng Tuy nhiên, với BN có TDMT từ lượng trung bình đến nhiều, gây mê có nguy ngưng tim mổ Chúng tơi thực MCS màng tim PPNS với gây tê chỗ vừa PP xâm lấn vừa giảm thiểu nguy nói Và kết đạt tốt BN bớt hết vật vã, khó thở đau sau mổ 25 TH (92,60%) hết dịch màng tim; lớp mỏng TH (7,40%) Thời gian mổ không lâu, TB 45 phút (ngắn 25 phút, dài 65 phút) Khơng có TH bị ngưng tim mổ, có TH BN rung nhĩ (3,7%), xử trí phá rung bệnh ổn Qua MCS màng tim, hút dịch làm tế bào học sinh thiết màng tim làm GPB Kết cho thấy dù chưa có di vào màng tim (GPB có 27,78% ác tính di 72,22% lành tính), 120 có TDMT Ngược lại, có TDMT khả có tế bào ác tính dịch màng tim cao (tế bào học có 43,75% di 12,5% nghi ngờ) Tỉ lệ TDMT tái phát thấp, có TH tái phát (3,7%) sau tháng KẾT LUẬN PT MCS màng tim NS với gây tê chỗ điều trị TDMT ác tính PT xâm lấn, an toàn, hiệu quả, giúp cho BN bớt vật vã, khó thở, chất lượng sống cải thiện có hội điều trị tiếp tục theo lộ trình hóa, xạ, nội tiết hay phương pháp trúng đích… TÀI LIỆU THAM KHẢO Becit N, Ceviz M, Kocak H, and Gurlertop Y (2005): “Subxiphoid pericardiostomy in the management of pericardial effusions: case series analysis of 368 patients” Heart 91:785-790 Fraser RS, Viloria J B and Wang NS (1980): “Cardiac tamponade as a presentation of extracardiac malignancy” Cancer 45: 16971704 Jung H O (2012): “Pericardial Effusion and Pericardiocentesis: Role of Echocardiography” Korean Circ J 42: 724-734 Nguyễn Công Minh (2005): “Vấn đề chèn ép tim cấp – Vết thương tim Chấn thương kín vỡ tim” Chấn thương ngực Nhà xuất y học: 106-112 Roberts J R and Kaiser L R (2007): “Pericardial Procedures” Mastery of Cardiothoracic Sugery Chapter 29 Ed by Kaiser, Larry R; Kron, Irving L; Spray, Thomas L Lippincott Williams: 254262./ TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ... TIM BẰNG PTNS, TÊ TẠI CHỖ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀMG TIM ÁC TÍNH nhằm đánh giá hiệu tính an tồn PP PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Khảo sát tiến cứu: 27 TH TDMT ác tính PTNS, tê chỗ MCS màng tim. .. VẤN ĐỀ Kỹ thuật mổ Tràn dịch màng ngồi tim ác tính tình trạng có dịch xoang màng ngồi tim BN bị bệnh ung thư thường giai đọan tiến xa Trong TH chưa tìm thấy tế bào ác tính dịch màng tim, gọi TDMT... cụ NS cắt MCS màng tim, hút dịch màng tim Đặt dẫn lưu màng phổi qua lỗ đặt trocar Theo dõi điều trị hậu phẫu BN siêu âm tim xác định lượng dịch màng tim tồn lưu Theo dõi dẫn lưu màng phổi BN tiếp