Yếu tố nguy cơ loét bàn chân đái tháo đường bệnh viện chợ rẫy

Mặc dù nguyên nhân tử vong hàng ựầu của bệnh nhân ựái tháo ựường là các bệnh lý tim mạch, nhưng những biến chứng liên quan ựến bàn chân ựái tháo ựường cũng nằm trong số các biến chứng nặ

ỦY BAN NHÂN DÂN TP HCM BỘ Y TẾ

SỞ KH & CN TP.HCM BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

CHƯƠNG TRÌNH

Y TẾ VÀ BẢO HỘ LAO ðỘNG

YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN

ðÁI THÁO ðƯỜNG

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI

PGS.TS NGUYỄN THY KHUÊ

đẶT VẤN đỀ

Bệnh ựái tháo ựường ựang có khuynh hướng gia tăng trên toàn thế giới Theo dự

ựoán của WHO và Liên đoàn đái Tháo đường Thế Giới vào năm 2030 sẽ có

khoảng 366 triệu người bị ựái tháo ựường trên toàn thế giới và 80% số bệnh nhân

ựái tháo ựường thuộc dân tộc các nước Ộựang phát triểnỢ [73] Tại Mỹ mặc dù ý

thức ựược tầm quan trọng của vấn ựề và ựã có chương trình phòng chống ựái tháo

ựường nhưng tỉ lệ mắc bệnh đái tháo ựường vẫn không ngừng gia tăng Tỉ lệ ựái

tháo ựường ở một số nước Châu Á như Ấn độ, Trung Quốc, Hồng Kông gia tăng rõ rệt trong thập kỷ vừa qua [42] Tại Việt Nam, tuy không có thống kê ựầy ựủ trên toàn quốc nhưng tỉ lệ ựái tháo ựường tại các thành phố lớn cũng có khuynh hướng tăng xấp xỉ hai lần trong vòng 10 năm qua Nhờ những tiến bộ trong ựiều trị, bệnh nhân ựái tháo ựường ngày nay sống lâu hơn và do ựó tỉ lệ các biến chứng của ựái tháo ựường cũng gia tăng Mặc dù nguyên nhân tử vong hàng ựầu của bệnh nhân ựái tháo ựường là các bệnh lý tim mạch, nhưng những biến chứng liên quan ựến bàn chân ựái tháo ựường cũng nằm trong số các biến chứng nặng và tốn kém nhiều nhất Tại Mỹ loét chân do ựái tháo ựường là nguyên nhân hàng ựầu của ựoạn chi không

do chấn thương Tại các nước Châu Á, thống kê về các biến chứng thường không toàn diện tuy nhiên vấn ựề loét chân và ựoạn chi do ựái tháo ựường cũng ựược cảnh báo tại một số quốc gia như Ấn độ [72] WHO và ngân hàng thế giới ựã nghiên cứu

về hiệu quả kinh tế và ựưa ra ý kiến có ba cách can thiệp khả thi và kinh tế ựối với bệnh ựái tháo ựường là kiểm soát ựường huyết, huyết áp và chăm sóc bàn chân Vấn

ựề chăm sóc bàn chân bao gồm giáo dục sức khỏe và ựi giày dép thắch hợp Các ý

kiến này dựa trên nghiên cứu ở các nước phát triển vì còn thiếu nghiên cứu tại các nước ựang phát triển [61] Tại miền Nam Việt Nam loét chân do ựái tháo ựường cũng là một trong những nguyên nhân chắnh khiến bệnh nhân phải nhập viện Nghiên cứu về chi phắ ựiều trị bàn chân ựái tháo ựường cho thấy giá thành ựiều trị tăng lên rất nhiều khi bệnh nhân bị loét chân Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của bàn chân ựái tháo ựường, nếu xác ựịnh ựược các yếu tố nguy cơ gây loét bàn chân ựái tháo ựường, chương trình giáo dục sức khỏe sẽ có cơ sở thực

tế và nhiều khả năng sẽ mang lại hiệu quả cao Do ựó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu ỘYếu tố nguy cơ loét bàn chân ựái tháo ựườngỢ với các mục tiêu sau:

• Xác ñịnh sự liên hệ giữa biến chứng thần kinh, biến chứng mạch máu ngoại

vi và loét chân do bệnh ñái tháo ñường

• Xác ñịnh sự liên hệ giữa thực hành chăm sóc bàn chân với loét chân

• Xác ñịnh mối liên hệ giữa các dấu chứng thăm khám thần kinh và mạch máu với loét chân ở bệnh nhân ñái tháo ñường

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ BÀN CHÂN ðÁI THÁO ðƯỜNG

Hoại thư bàn chân ñược biết ñến từ thời cổ ñại Kinh Thánh ñã mô tả trường hợp hoại thư bàn chân (có lẽ do ðTð) của vua Asa vào năm trị vì thứ 39 (Chronicles XVI: 12-14) 400 năm trước công nguyên Hippocrate thực hiện cắt bỏ phần cơ thể chết sau một chấn thương hoặc tắc nghẽn mạch máu [28] Trước thế kỷ XVII chỉ ñịnh ñoạn chi ñược dành cho chấn thương, loét và áp xe bàn chân Giữa những năm 1800, Marchal mô tả sự liên hệ giữa ðTð với hoại thư bàn chân Năm

1891 Heidenhain công bố tổng quan về ðTð, tình trạng xơ vữa ñộng mạch chân [28] Khoảng một phần ba cuối của thế kỷ XIX, Jean Martin Charcot mô tả một tổn thương cơ xương khớp ñặc biệt ở bàn chân do bệnh giang mai Sau ñó, trong Rapport du Congrès xuất bản tại London (1882), tên khớp Charcot ñược ñặt cho những biến ñổi xương và khớp trong những bệnh do căn nguyên thần kinh Năm

1936, William Reily Jordan liên kết bệnh khớp Charcot ở bàn chân và mắt cá với bệnh ðTð [64] Từ ñó ñến nay, những báo cáo về bệnh lý này ngày càng nhiều

1.2 ðỊNH NGHĨA LOÉT BÀN CHÂN ðÁI THÁO ðƯỜNG

Loét là sự mất mô da sâu có khuynh hướng chậm hoặc không lành [62] Một

ñịnh nghĩa khác mang tính giải phẫu hơn: “Loét là tổn thương lõm da mất lớp

thượng bì và một phần của mô dưới da” [31]

Loét bàn chân khu trú những tổn thương vùng bàn chân từ mắt cá ñến các ngón

chân

1.3 TÌNH HÌNH LOÉT BÀN CHÂN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC 1.3.1 Tình hình loét bàn chân trên thế giới

Số liệu dịch tễ công bố rất khác nhau Hơn 2% dân số ðTð loét bàn chân; ở người có biến chứng thần kinh tỉ lệ này lên ñến 5-7,5% [9] Tần suất và tỉ suất mắc mới thay ñổi theo tuổi, giới, thời gian bệnh, chủng tộc, vùng ñịa lý và ñiều kiện y tế (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Tần suất chung và tỉ suất mắc mới của loét bàn chân và ñoạn chi

Loét ðoạn chi Loét ðoạn chi

Nghiên cứu cộng ñồng

Carrington, 1996, Anh quốc 9710 4,8 1,4

Kumar, 1994, Anh quốc

1.3.2 Tình hình loét bàn chân trong nước

Hầu hết ựều là nghiên cứu mô tả, ựược thực hiện trong bệnh viện, mẫu nhỏ [1],[2], [4],[3] Tỉ lệ bệnh nhân đTđ nhập viện vì loét bàn chân ựược báo cáo tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến 4 giữa các vùng trong nước rất khác biệt (bảng 1.2)

Bảng 1.2 Tỉ lệ loét bàn chân trong nước ựã ựược báo cáo

tượng

Tỉ lệ loét bàn chân

Tại phòng khám

Bệnh viện Nhân Dân Gia định [4] 2004 92 4,4

Bệnh nhân nội trú

Bệnh viện Bạch Mai [1] 2000-2002 54 BN loét

Bệnh viện Trung ương Huế [3] 1994-1998 245 8,9

1.4 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA đÁI THÁO đƯỜNG LIÊN QUAN TRỰC TIẾP

đẾN LOÉT BÀN CHÂN

1.4.1 Bệnh thần kinh do ựái tháo ựường

Bệnh ựặc trưng bởi mất dần các sợi thần kinh ở tất cả những phần chắnh yếu của hệ thần kinh ngoại biên, bao gồm thần kinh cảm giác, vận ựộng và thần kinh tự chủ Hiệp Hội đái Tháo đường và Viện Hàn lâm thần kinh học Hoa Kỳ ựã thống nhất ựịnh nghĩa: ỘBệnh thần kinh do ựái tháo ựường là thuật ngữ chỉ những rối loạn

rõ rệt trên lâm sàng và dưới lâm sàng xảy ra ở người đTđ mà không có nguyên nhân nào khác của bệnh thần kinh ngoại biênỢ [21] Tần suất thay ựổi theo tuổi, thời gian bệnh và tiêu chắ chẩn ựoán Tại thời ựiểm phát hiện đTđ, 10% bệnh nhân ựã

có biến chứng này và tăng ựến 50% sau 20 năm [66]

1.4.1.1 Bệnh thần kinh cảm giác – vận động

Bệnh khởi phát âm thầm, phát hiện tình cờ vì người bệnh thường khơng cĩ triệu chứng Triệu chứng cơ năng gồm tê, đau, dị cảm tăng về đêm ở cả hai bàn chân hoặc bàn chân “khơng yên” (người bệnh phải đi lại mới cảm thấy dễ chịu, nhất

là về đêm); đơi khi BN mơ tả “bàn chân lạnh”, “bàn chân chết” Thăm khám bàn chân phát hiện giảm hoặc mất cảm giác theo kiểu mang vớ đối xứng hai chân, bao gồm các cảm giác đau và nhiệt (loại cảm giác nơng), cảm giác rung (cảm giác sâu) phát hiện bằng rung âm thoa 128 Hz, cảm giác xúc giác và áp lực (cảm giác sâu) khám bằng sợi nylon Semmes-Weinstein monofilament 10 g (S.W 5.07)

Một số thử nghiệm khác như định lượng cảm giác (Quantitative sensory test) đo ngưỡng rung, ngưỡng nhiệt, ngưỡng đau là phương pháp bán khách quan và điện sinh lý đo tốc độ dẫn truyền của thần kinh cảm giác vận động, cho kết quả khách quan, nhạy cảm và độ tin cậy cao nên cĩ giá trị chẩn đốn và theo dõi tiến triển của BTKNB [21]

Tổn thương sợi thần kinh kiểm sốt vận động bàn chân thường khơng nổi bật Biểu hiện sớm chỉ là giảm phản xạ gân sâu, giai đoạn muộn người bệnh teo yếu các cơ ở bàn chân nên khơng giữ được dép [66],[78] Hai loại biến dạng liên quan

đến biến chứng thần kinh vận động là (1) biến dạng gập gĩc do yếu liệt cơ nội tại,

mất thăng bằng giữa nhĩm cơ gấp liên đốt gần và cơ duỗi khớp bàn ngĩn, dần dần làm ngĩn ngẩng cao, hình búa, đầu các xương bàn gồ to, mơ mỡ dưới da vùng bàn-

Hình 1.1 Thăm khám cảm giác với sợi monofilament S.W 5.07/10g

ngón dịch chuyển về phía trước và bàn chân hình vuốt (mu bàn chân gồ cao, ñầu các xương bàn ngón ñổ chúc xuống (hình 1.2) (2) biến dạng lệch trục do mất chức năng dạng của cơ liên xương mu chân làm các ngón hướng về trục ngón 2, tạo thành lồi xương ở khớp bàn-ngón 1 và 5

ở người có bệnh thần kinh không ñiển hình Có nhiều thang ñiểm thăm khám ñược

Hình 1.3 Biến dạng cấu trúc: bàn chân Charcot dạng bệ tên lửa

Ngón hình vuốt

Ngón hình búa

Hình 1.2 Mô hình cấu trúc giải phẫu loại biến dạng gập góc ngón chân

chấp nhận như chỉ số mất chức năng thần kinh (Neuropathy Disability Score), chỉ

số hư hại thần kinh (Neuropathy Impairment Score) của Dyck và cộng sự và chỉ số thăm khám thần kinh ựái tháo ựường (Diabetic Neuropathy Examination score, DNE) [50] Một chỉ số cải biên từ DNE là chỉ số mất chức năng thần kinh có sửa

ựổi (modified neuropathy disability score, NDS), ựược Hiệp hội đái tháo ựường

Hoa Kỳ khuyến cáo dùng sàng lọc BTKNB [21] mà vài nghiên cứu lớn ựã sử dụng [10]

1.4.1.2 Bệnh thần kinh tự chủ [67],[70]

Bệnh thần kinh tự chủ tồn tại cùng BTKCG-Vđ hoặc hiện diện sớm hơn Bệnh thần kinh tự chủ biểu hiện ở tất cả hệ cơ quan, riêng ở tim mạch ựược nghiên cứu nhiều nhất Các biểu hiện sớm là rối loạn chức năng thần kinh-mạch máu, gián ựoạn dòng máu vi mạch ở da và giảm tiết mồ hôi

Bệnh thần kinh tự chủ làm giảm bài tiết mồ hôi và giảm tưới máu bề mặt bàn chân

do ựổi hướng dòng máu mao mạch trong da [66],[74] Bình thường thần kinh giao cảm phân bố dồi dào ở các thông nối ựộng tĩnh mạch lòng bàn chân, giữ vai trò

ựóng các thông nối ựể dòng máu ựến ựược bề mặt da qua các vi quản dinh dưỡng

Chỉ khi cơ thể gặp lạnh, thông nối mới mở ựể chuyển hướng dòng máu từ bề mặt da vào bên trong cơ thể Khi hệ thần kinh tự chủ tổn thương, phân bố thần kinh giao cảm giảm, các thông nối luôn dãn rộng không thắch hợp (hình 1.6) Máu lưu thông trực tiếp từ tiểu ựộng mạch vào tiểu tĩnh mạch không qua mao mạch dinh dưỡng làm giảm áp lực oxy qua da (TcpO2), giảm nhiệt ựộ da và tăng áp oxytĩnh mạch Trên lâm sàng ghi nhận bàn chân lạnh, khô, thiểu dưỡng móng, teo tuyến nhờn dưới

da làm giảm chất bôi trơn tự nhiên vốn cần thiết ựể duy trì làn da khỏe mạnh

1.4.2 Bệnh ựộng mạch ngoại biên

Bệnh mạch máu ngoại biên là tình trạng tắc hẹp do xơ vữa ựộng mạch ở chân Tần suất thay ựổi theo tiêu chắ chẩn ựoán, chủng tộc và thời gian mắc ựái tháo

ựường: lúc mới chẩn ựoán là 8%, sau 10 năm 15% và sau 29 năm là 45% [63] điều

tra cơ bản của Viện sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ (1999-2000) cho thấy 10% BN

đTđ và 29% BN đTđ trên tuổi 50 bị BMMNB [32]

1.4.2.1 đặc ựiểm [14],[15]

Quá trình huyết khối xơ vữa ảnh hưởng ñến tất cả mạch máu ngoại biên của người ðTð: ñộng mạch bị xơ vữa sớm, lan tỏa và nặng nề hơn người không ðTð Chuyển hóa bất thường trong ðTð làm thay ñổi chức năng và cấu trúc ñộng mạch (thành ñộng mạch cứng, thể tích dòng máu giảm, mảng xơ vữa phát triển dạng tròn dọc chiều dài mạch máu) Hiện diện những biến ñổi tiền xơ vữa như viêm mạch máu, sản xuất gốc tự do, hư hại thành phần tế bào của mạch máu (dày màng ñáy), thay ñổi tế bào máu (rối loạn chức năng tiểu cầu) và các yếu tố ñông máu [28] Tổn thương mạch máu lớn tiến triển không song ñôi với mạch máu nhỏ [63] Vị trí hẹp thường tại chỗ chia ba của ñộng mạch khoeo và các nhánh xa

Tiểu tĩnh mạch

Tiểu ñộng mạch

Thần kinh giao cảm

Thông nối mạch

Hình 1.4 Vi mạch ở lòng bàn chân

A Tiểu ñộng mạch dưới da thông nối

nhau ở ñám rối ñộng mạch bì và ñám

rối dưới gai B Thông nối ñộng, tĩnh

mạch bình thường rất giàu phân bố

thần kinh giao cảm C Giảm phân bố

thần kinh giao cảm ở tiểu ñộng mạch

và thông nối ñộng tĩnh mạch ở người

ðTð có bệnh thần kinh ngoại biên

Máu qua thông nối rời xa mao mạch

dinh dưỡng D Áp lực oxy qua da

(TcpO2) ở lòng bàn chân thấp trên người có biến chứng thần kinh nặng dù mạch mu chân và áp lực máu ngón chân bình thường “ Nguồn: The Diabetic Foot, 2001” [66],[73]

ðộng mạch

Thông nối

ñộng tĩnh

mạch

Thần kinh giao cảm

D TcpO2 thấp ở người có bệnh thần kinh giai ñoạn 2 (cột trái) và giai ñoạn 3 (cột phải)

Lòng bàn chân có thông nối ñộng tĩnh mạch

Tiểu tĩnh mạch Tiểu ñộng

mạch

Tĩnh mạch

ðộng mạch

Tĩnh mạch

C Thông nối ở người có BTKNB do ðTð

Phù

BÌNH THƯỜNG

1.4.2.2 Chẩn đốn

Chẩn đốn dựa vào triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể

Triệu chứng cơ năng

Hơn 50% khơng triệu chứng hoặc triệu chứng khơng điển hình, 30% đau cách hồi, gần 20% ở mức độ nặng [39]

Triệu chứng thực thể

- Da lạnh, khơ, sáng bĩng, mất lơng Khi nâng cao chân, da trở nên nhợt nhạt và

đỏ lại ngay khi thịng chân Cĩ hiện tượng chậm đổ đầy mao mạch khi thịng

chân: bình thường thời gian này là 10-15 giây, thiếu máu vừa 15-25 giây, nặng 25-40 giây

- Mĩng thiểu dưỡng, chậm mọc dài hoặc nhiễm nấm

- Loét đầu chi, kẽ ngĩn Khi cắt lọc loét, máu chảy rất ít

- Khơng sờ thấy mạch mu chân hoặc mạch chày sau

Những đánh giá khác [15],[56],[77]:

- Doppler / Duplex động mạch chi dưới:

Hình 1.5 Hình chụp khảo sát Doppler động mạch chân A và B Nhiều đoạn

động mạch phổ chỉ cịn đơn pha, lịng phổ xấu trên người hẹp động mạch

chày trước và chày sau (đầu mũi tên)

C Phổ động mạch dạng 3 pha lịng

phổ đẹp và tốc độ bình thường trên người khơng tắc hẹp động mạch

A

B

C

Siêu âm mạch máu là một chẩn đốn định tính, ghi nhận mất dạng sĩng 3 pha thơng thường khi cĩ tắc hẹp lịng mạch (hình 1.5) Doppler màu cho hình ảnh cấu trúc mạch máu và khu vực cĩ dịng máu xốy, nơi rối loạn dịng chảy nhưng khơng hồn tồn tương ứng với vị trí giải phẫu trên phim chụp động mạch

Y văn và những nghiên cứu ứng dụng ghi nhận Duplex động mạch cĩ độ nhạy hơn 82%, độ chuyên biệt lên đến 92%, giá trị chẩn đốn dương là 80% - 100% và giá trị chẩn đốn âm là 93% trong việc phát hiện hẹp lịng mạch cĩ ảnh hưởng đến huyết

động [77]

Chỉ số ABI (tỉ số “áp lực động mạch mắt cá: áp lực động mạch cánh tay”): tương quan chặt chẽ với dấu hiệu của chụp động mạch ðộ nhạy 95% và độ chuyên 99% trong việc phát hiện động mạch tắc hẹp [15] Bình thường ABI là 0,91-1,3; hẹp nhẹ (một nhánh mạch): 0,7-0,9, hẹp trung bình: 0,4-0,69; hẹp nặng: < 0,4 (hẹp nhiều nhánh) Tuy nhiên khi cĩ vơi hĩa thành mạch, ABI khơng đánh giá được mức độ tắc nghẽn; khi đĩ cần đo áp lực động mạch từng phần Nếu so sánh giá trị chẩn đốn BMMNB của ABI và Duplex động mạch, kỹ thuật sau cĩ độ nhạy và độ chuyên hơi cao hơn [77]

- Phân tích thể tích mạch: kết quả của phân tích thể tích mạch khơng bị ảnh hưởng bởi tình trạng vơi hĩa mạch máu, nhưng trên người béo phì hoặc phù, kết quả cĩ thể sai

- Áp lực động mạch từng phần (áp lực động mạch ngĩn chân, mắt cá, cẳng chân,

đùi) giúp định vị tổn thương Ap lực động mạch ngĩn chân < 40 mmHg hoặc

hình dạng sĩng thấp < 4 mm chứng tỏ cĩ thiếu máu tại chỗ Thử nghiệm gắng sức cĩ thể tiến hành như sau: đo áp lực động mạch mắt cá trước và sau gắng sức, nếu áp lực giảm > 20 mmHg hoặc xuất hiện đau cách hồi thử nghiệm được xem là dương tính

- Chụp động mạch cản quang kỹ thuật số xĩa nền là tiêu chuẩn vàng, tái hiện hình

ảnh động mạch, thuận lợi cho phẫu thuật tái thơng mạch máu

- Chụp cộng hưởng từ mạch máu chân cho kết quả tương đương chụp động mạch

qui ước

Trong số các phương pháp chẩn đốn BMMNB, thăm khám lâm sàng vẫn cĩ giá trị

quyết định

1.5 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA LOÉT BÀN CHÂN

Cơ chế bệnh sinh phức tạp, kết hợp nhiều yếu tố vốn là biến chứng ñặc hiệu của

ðTð bao gồm bệnh lý thần kinh, bệnh lý ñộng mạch ngoại biên, tính dễ nhiễm

trùng và chậm lành vết thương [66], [14], [24], [44] Sơ ñồ 1.1 mô tả ñầy ñủ các yếu

tố hiện diện trên con ñường sinh loét

1.5.1 Bệnh lý thần kinh

1.5.1.1 Bệnh thần kinh tự chủ

Da khô, khi cử ñộng, co dãn làm lớp sừng (keratin) dễ bị nứt, nhất là tại các nếp gấp ở khớp ngón chân, cổ chân và cung lòng bàn chân Tuy nứt chỉ ở thượng bì nhưng ñủ gây viêm nông ñưa ñến viêm da mãn, rách da và loét hoặc nhiễm trùng [19] Chỗ nứt khi viêm rất dễ hình thành chai chân Mảng chai chân dày không chun giãn làm cho mọi chuyển ñộng ñều tập trung về chỗ nứt, nơi ñây chịu áp lực tì ñè lớn (xem thêm “bất thường sinh cơ học” ở 1.5.1.2) Bệnh mạch máu ngoại biên và

ñặc tính chậm lành khiến kẽ nứt lan rộng, càng dễ nhiễm trùng

Bệnh thần kinh tự chủ làm giảm biên ñộ vận mạch [66] Bất thường này xảy ra sớm ngay ở giai ñoạn tiền ðTð Lưu lượng máu ở mô lúc ñầu tăng do dãn tiền mao mạch và tăng áp mao mạch, kích thích tế bào nội bì sản xuất nhiều protein nền ngoài tế bào, sản phẩm glycat hóa cuối bậc cao và collagen típ IV bắt chéo bất thường dẫn ñến dày màng ñáy mao mạch, tiểu ñộng mạch, tiểu tĩnh mạch Mao mạch dày xơ hóa làm giảm tính tự ñiều hòa, giảm tốc ñộ dòng máu, mất ñáp ứng

sung huyết, giảm trao ñổi oxy, bạch cầu và dưỡng chất giữa mao mạch với mô kẽ góp phần chậm lành vết thương [74], [33] Cùng với sự thông nối ñộng tĩnh mạch,

dày màng ñáy mao mạch làm giảm tưới máu thêm Rối loạn thần kinh thực vật gây mất ñáp ứng tăng lưu lượng máu ñến da nơi có kích thích gây hại [66], [35] Do vậy, nếu BTKTC và BMMNB cùng hiện diện, lượng oxy cung cấp cho mô sẽ giảm trầm trọng, nguy cơ loét càng tăng

Bàn chân Charcot là loại bệnh xương khớp ñặc biệt xảy ra trên người ðTð do BTKTC: tăng tuần hoàn ở giai ñoạn ñầu làm tăng hoạt tính tiêu xương gây giảm

ñậm ñộ xương [47], [75] và áp lực khi ñi ñứng phá hủy dần dần xương dẫn ñến gãy

xương [26], ñặt bàn chân trước nguy cơ loét rất cao

Sơ ñồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân do ñái tháo ñường Nguồn: “The

Giảm phản ứng sung huyết

Giảm

mồ hôi

Mất hoạt tính giao cảm Cảm giác Vận ñộng

Mất cảm giác

Teo cơ liên xương

Tăng lưu lượng máu

Nứt khô da

Tăng tiêu xương

Gãy trật khớp

Biến dạng bàn chân

mỡ ở ñầu các xương bàn

Chấn thương không ñau:

- Cơ học

- Nhiệt

- Hoá

ðÁI THÁO ðƯỜNG

Hoại tử

1.5.1.2 Bất thường sinh cơ học

Bàn chân thường chịu áp lực ñáng kể ở mỗi bước ñi Hai lực phát sinh khi bàn chân cử ñộng: lực ñứng dọc và lực cắt Lực ñứng dọc ñược nghiên cứu nhiều nhất (hình 1.7) Lực cắt hình thành do ma sát, khó ño ñạc

Người ðTð có biến chứng thần kinh, lòng bàn chân thường chịu áp lực cao hơn người bình thường [35-36] nhất là ở nửa trước bàn chân và gót chân [74], [38] (hình 1.8)

Tăng áp lực tỉ lệ với ñộ nặng của BTKNB Hai nguyên nhân chính gây tăng áp lực lòng bàn chân là BTKVð và giới hạn cử ñộng khớp [78], [74]:

Hình 1.7 ðồ thị áp lực tối ña ño khi

người bệnh ñi chân trần: áp lực cao nhất tại xương bàn ngón 1 Màu ñỏ chỉ nơi có áp lực cao, màu xanh là nơi áp lực thấp hơn.” Nguồn: The Diabetic Foot, 2001” [34]

Hình 1.6 Mô hình lực tương tác với

mặt ñất ở lòng bàn chân trong một bước ñi Có 2 lực cơ bản: lực ñứng dọc (Fy) và lực cắt (Fs) (BW: cân trọng) “Nguồn: The Diabetic Foot, 2001” [26]

ðường kính 3 cm Vùng tiếp xúc 7 cm 2

- Tổn thương thần kinh vận ñộng: bất thường phức hợp các cơ bụng chân và bàn chân làm bàn chân chạm ñất không theo trình tự bình thường, gót nâng sớm và mức ñộ gập về mu chân của mắt cá giảm, dẫn ñến tăng áp lực ở nửa trước bàn chân [11], [16]

- Giảm cử ñộng các khớp do dày lớp collagen và tăng kết nối chéo các bó (do sự glycat hoá) khiến các khớp bên dưới xương sên không giảm ñược chấn ñộng

- Rối loạn cảm giác bản thể và mất thăng bằng ñi ñứng (do tổn thương chức năng cột sống sau, mất cảm giác tư thế và mất cân ñối giữa các cơ cẳng-bàn chân) dẫn ñến (1) tăng áp lực vùng ở lòng bàn chân (2) người bệnh dễ té ngã gây sang chấn bàn chân [45]

Tại những vùng có áp lực cao và chấn thương tái diễn, MacFarlane và cộng sự (1993) ghi nhận hiện tượng viêm mô [47], [74] Áp lực này nếu cao hơn áp lực mao mạch nuôi da, mô sẽ hoại tử Ngưỡng áp lực gây loét chưa thống nhất Chai chân là một trong các biểu hiện lâm sàng của tăng áp lực lòng bàn chân Chai chân có tác dụng như một dị vật làm tăng thêm áp lực lòng bàn chân [12], [54]

1.5.1.3 Bệnh thần kinh cảm giác – vận ñộng và biến dạng bàn chân

Người có BTKNB mới có những thay ñổi xương khớp ñáng kể trên phim X quang [27] Sau nhiều năm bệnh ðTð, bàn chân có thể biến dạng nhưng vẫn ổn

ñịnh và chỉ gây loét khi mất cảm giác hoặc giảm tưới máu [55], [69] Biến dạng dự

báo tình trạng tăng áp lực vùng ở bàn chân [26], [51] và kiểu biến dạng có thể chỉ ra

vị trí loét trong tương lai ðối với những biến dạng gập góc, ñầu xương bàn ngón và

ñầu ngón là nơi áp lực cao nhất và dễ loét nhất (hình 1.9)

Hình 1.8 Biến dạng gập góc: ngón

cái hình búa bị loét tại ñầu ngón là vị trí loét thường gặp.

Bàn chân Charcot có áp lực cao nhất ở giữa lòng bàn chân, nơi này rất dễ phát sinh loét và nguy cơ tái phát cao (hình 1.11)

1.5.1.4 Chấn thương [47]

Bàn chân thần kinh ít khi tự nhiên loét, trừ khi bề mặt da không còn nguyên vẹn Mọi chấn thương cho da và mô dưới da ñều là tiền ñề cho loét chân: chấn thương cơ học do áp lực ñi ñứng hoặc mang giày dép chật, vết thương xuyên thấu, chấn

thương hoá học và chấn thương nhiệt

1.5.2 Bệnh ñộng mạch ngoại biên

Nhiều nghiên cứu cắt dọc ghi nhận ña số người bị BMMNB tuy ổn ñịnh trong thời gian dài nhưng quá trình xơ vữa ñộng mạch vẫn tiếp diễn 27% BN tiếp tục các triệu chứng trong 5 năm, 4% bị mất chân và trong những trường hợp nặng có ñến

cơ loét rất cao (mũi tên) “Nguồn: The

Diabetic Foot, 2001” [66]

30% bị ựoạn chi, 20% tử vong trong vòng 6 tháng [15] Cơ chế bệnh sinh và thể lâm sàng có thể gặp như sau:

1.5.2.1 Hoại thư ngón chân [47]

đôi khi là một hoại thư khô ở ựầu chi hoặc tự nhiên rụng, hoặc bị nhiễm trùng sau ựó Tình trạng xơ vữa và vi huyết khối tạo lập sau nhiễm trùng biến mạch máu nhỏ ở ngón chân thành mạch máu tận dẫn ựến hoại thư Huyết khối cholesterol vỡ

ra từ mảng xơ vữa bị loét ở các mạch máu lớn cũng có thể gây hội chứng ngón chân

xanh kinh ựiển

1.5.2.2 Tắc nghẽn ựộng mạch cấp tắnh

Bệnh mạch máu ngoại biên có thể gây ra thuyên tắc, huyết khối cấp Bàn chân

ựột ngột tái nhợt như sáp, dị cảm, mất mạch dưới chỗ tắc và yếu liệt

1.5.2.3 Viêm xương tủy do thiểu dưỡng mạch máu [30]

Khởi phát có thể rất âm thầm tại chỗ trầy rách da Không thấy viêm mô tế bào hoặc rất nhẹ vì nhiễm trùng ựã xâm lấn xương bên dưới Thăm dò ổ loét bằng que

có cảm giác ựụng xương cho phép chẩn ựoán viêm xương tủy với giá trị tiên ựoán dương tắnh lên ựến 90% [19] Hình ảnh chụp cộng hưởng từ ghi nhận viêm xương tủy sớm hơn lâm sàng và X quang

1.5.3 Nhiễm trùng

đây là yếu tố thứ ba trong sinh bệnh học của loét bàn chân Một ổ loét thần kinh, một vùng da viêm trầy sướt, một móng viêm Ầ là ngõ xâm nhập của vi khuẩn Nhiễm trùng bàn chân ựặc biệt rất hay gặp ở người đTđ, chiếm 40-80% sang thương loét chân Viêm mô tế bào ở bàn chân người đTđ gấp 9 lần người không đTđ Viêm xương tủy ở bàn chân nhiều hơn nơi khác một cách rõ rệt Những rối loạn sinh lý và chuyển hóa làm bàn chân dễ nhiễm trùng:

- BTKNB làm mất phản ứng tăng lưu lượng máu ựến nơi tổn thương và giảm khả năng dãn mạch của vi tuần hoàn

- BMMNB giảm tải kháng sinh và oxy ựến nơi viêm nhiễm

- Vi huyết khối tạo lập tại các tiểu ựộng mạch khi bàn chân nhiễm trùng làm bàn chân càng thêm thiếu máu

- Rối loạn miễn dịch: giảm chức năng của bạch cầu ña nhân trung tính và ñơn nhân, mất ñáp ứng miễn dịch tế bào [47], [30] Mức ñộ rối loạn liên quan chặt chẽ với tình trạng kiểm soát ñường huyết

- Tỉ lệ mang khuẩn Staphylococcus aureus ở da và cửa mũi trước của người ðTð

cao hơn người không ðTð Trên cơ ñịa giảm ñề kháng, da rất nhạy cảm với loại

vi khuẩn ñộc lực này [30]

- Giải phẫu học bàn chân: nhiễm trùng lan rộng từ khoang này sang khoang khác hoặc trực tiếp do thủng vách ngăn hoặc từ ñiểm hội tụ của xương gót Ngoài ra các khoang ở gan bàn chân ñược xương và cân cứng nối kết nên khi nhiễm trùng dễ phù nề, chèn ép khoang gia tăng thiếu máu và hoại tử

1.5.4 ðặc tính chậm lành loét [65]

Ở người ðTð, chức năng bạch cầu kém hiệu quả làm giảm ñáp ứng viêm, giảm yếu tố tăng trưởng, giảm sinh nguyên bào sợi, giảm collagen và tăng cytokin, tăng hoạt tính protease [37], [76] Những chuyển hóa cần thiết cho quá trình lành loét như tăng sinh nguyên bào sợi, tạo lập biểu mô và hoạt tính diệt khuẩn của mô ñều cần oxy ðể nguyên bào sợi bài tiết collagen, áp lực oxy tại mô phải ≥ 20-30 mmHg [38] Mặt khác khi bị loét, nội ñộc tố phóng thích từ tế bào chết ngăn cản nguyên bào sợi và các tế bào tham gia vào tiến trình sừng hoá không ñến ñược vết thương

ðại thực bào khi thực bào vi khuẩn ñã tạo ra những gốc oxygen ñộc tính, tiết men ly

giải protein của mô xung quanh

Ngoài ra những yếu tố khác như tăng ñường huyết, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng (Robson ghi nhận >105 vi khuẩn/g mô sẽ khó lành loét [38]), suy giảm miễn dịch (gặp trong suy thận) [47] góp phần làm chậm lành vết thương

1.6 CÁC TỔN THƯƠNG LOÉT BÀN CHÂN Ở NGƯỜI ðÁI THÁO ðƯÒNG

Dù có sự góp mặt của nhiều căn nguyên, vẫn có thể nhận ra 3 loại tổn thương loét bàn chân kinh ñiển:

1.6.1 Loét thần kinh

- Ổ loét hiện diện trong nhiều tuần, nhiều tháng và không triệu chứng Thường ở lòng bàn chân, nơi tì ñè Khởi ñầu là dày sừng về sau hình thành cục chai, ñôi khi có xuất huyết bên trong Bờ loét nhô cao, xung quanh có viền chai Tùy tình

trạng mạch máu mà ựáy loét ựỏ hồng hoặc nâu ựen Nếu tiết dịch hay chảy mủ kéo dài nên nghi ngờ viêm xương tủy

- Bóng nước là chỉ ựiểm chuyên biệt của biến chứng thần kinh [66], [43] Bóng nước xuất phát từ lớp thượng bì ựôi khi dưới thượng bì, xuất hiện thình lình, thường ở mặt lưng hoặc cạnh bên của ngón chân, phần xa cẳng chân, ngón tay và cẳng tay, có thể cả hai bên Kắch thước bóng nước nhỏ từ 0,5 cm ựến vài cm, chứa dịch trong, da xung quanh không ựỏ Bóng nước tự lành sau vài tuần không ựể lại sẹo, và rất hay tái phát

- Thăm khám bàn chân ghi nhận bất thường thần kinh và không có tắc hẹp mạch máu

1.6.2 Loét do mạch máu [47]

- Loét ựầu ngón chân, kẽ ngón hoặc tự nhiên hoại tử khô ựầu chi Thương tổn

ựiển hình có bờ rõ, ựáy loét khô màu nâu hay ựen, có mảng mô chết hoại tử che

phủ, khi cắt lọc rất ắt chảy máu

- Hội chứng ngón chân xanh ựặc trưng: bàn chân hay ngón chân ựột ngột tắm ựau, chấm xuất huyết, mao mạch dưới da dạng lưới; ranh giới giữa vùng da tưới máu bình thường và vùng thiếu máu khá rõ

- Tắc ựộng mạch cấp tắnh: nếu huyết khối tại mạch máu nhỏ trong cơ hoặc da, mạch vẫn còn nẩy ở phần chi xa; nếu tắc ựộng mạch ựùi, bệnh nhân ựau, tê bì, lạnh chân xuất hiện nhanh, nếu nặng sẽ yếu cơ, cứng cơ, mất cảm giác, mất phản xạ gân cơ hoặc liệt

1.6.3 Loét nhiễm trùng [44], [19]

Nhiễm trùng bàn chân là một chẩn ựoán lâm sàng vì mọi vết thương ựều nhiễm khuẩn Chẩn ựoán khi có hai hoặc nhiều hơn các dấu chứng sau: sưng, nóng ựỏ, có

ựường dò, phập phều, tiết dịch mủ, hoại tử hôi thối Có thể có dấu hiệu toàn thân

như sốt, lạnh run, ói, mệt, nhịp tim nhanh, bạch cầu tăng Nhiễm trùng ban ựầu có thể giới hạn nhưng tiến triển ựến mức phải ựoạn chi đôi khi không có dấu hiệu viêm, nhưng nhiễm trùng ựã lan xuống màng xương và xương bên dưới Xét nghiệm trợ giúp chẩn ựoán quan trọng là cấy mủ, dịch tiết, mẫu mô hoặc máu

1.7 YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN

Các yếu tố nguy cơ loét bàn chân chính ñã ñược trình bày trong cơ chế bệnh sinh, ở nước ngoài có nhiều nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của loét và ñoạn chi ở bệnh nhân

ñái tháo ñường Do phương pháp nghiên cứu và ñối tượng rất ña dạng nên kết quả

cũng khác biệt, tuy nhiên bệnh lý thần kinh ngoại vi thường là bệnh lý có liên quan nhiều nhất ñến loét chân ở bệnh nhân ñái tháo ñường

Trong nước có rất ít nghiên cứu về yếu tố nguy cơ loét bàn chân Trần Thế Trung khi khảo sát biến chứng thần kinh ngoại biên ở người ðTð típ 2, sơ bộ ghi nhận những YTNC loét bàn chân là BTKNB, BMMNB, tiền căn loét bàn chân; thời gian

mắc bệnh và ñiều trị bằng insulin không phải là YTNC (Trần Thế Trung, Khảo sát

biến chứng thần kinh ngoại biên trên bệnh nhân ñái tháo ñường type 2, Luận văn

tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành Nội Tiết năm 2000, ðại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh)

CHƯƠNG II: ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu bệnh chứng

2.2 Cách chọn mẫu:

Chọn mẫu thuận lợi:

• Dân số mục tiêu: BN ðTð tại các tỉnh thành phía nam Việt Nam (bao gồm

2 1

2 2 2

1 1

) 1 2

2 1/2)

Z

P P

P P

P P

Z P

P N

−

−+

−+

−

)1

2

2 1

PP

OR

PORP

−+

∗

∗

=

Cỡ mẫu dự kiến tương ứng với các giá trị khác nhau của P1, P2, OR

Biến số P2 % chứng tiếp xúc với yếu tố

3% P1= 15,5% D = 12,5% 6 97 50% P1= 63% D = 13% 2,5 85 Không chăm

• Tình trạng lâm sàng không nặng, người bệnh minh mẫn tỉnh táo

• Bệnh nhân ñồng ý tham gia nghiên cứu

• Nhóm bệnh: người bị loét chân lần ñầu, nhập khoa nội tiết BVCR

• Nhóm chứng: người không loét chân ñến khám tại phòng khám nội tiết BVCR

Tiêu chuẩn loại trừ

• Loét cả hai bàn chân

• Có các biến chứng ðTð cấp nặng nề (yếu liệt chi do tai biến mạch máu não, suy thận giai ñoạn cuối…)

Thu thập dữ liệu:

ðặc ñiểm cá nhân: tuổi, tuổi bệnh, giới, chỉ số khối cơ thể, khu vực sinh sống (thành

phố Hồ Chí Minh, các tỉnh), thói quen hút thuốc lá

Trình ựộ văn hoá: không biết chữ, ựọc viết ựược, tốt nghiệp phổ thông, ựại học Phân nhóm nghề nghiệp:

Viên chức: người có trình ựộ 12/12 và làm công việc văn phòng

Công nhân: thợ, công nhân lao ựộng tay chân

Nông dân: gồm người lao ựộng trực tiếp trong nông ngư nghiệp

Mua bán nhỏ

Nội trợ

Tiền sử và kiểu chấn thương trước khi loét

Ghi nhận thực hành chăm sóc và ựiều trị của y tế tuyến trước (nếu có) ựối với nhóm bệnh qua lời khai của BN và giấy chuyển viện (xem phụ lục)

Bảng 2.3 Các mục ựánh giá phương cách ựiều trị của tuyến trước

Thực hành

BS ựánh giá

BN trả lời (có/

không)

Ghi nhận

từ giấy chuyển viện

2 cho ngâm chân vào nước, hoặc một

dung dịch khác

X

3 ựắp rắc thuốc bột lên chỗ loét X

4 thay băng, săn sóc vết thương hàng

* chỉ số ựường huyết tại thời ựiểm nhập viện

đi chân trần: không mang giày dép lúc lao ựộng và hoặc khi ựi trong nhà

Thực hành tự chăm sóc chân:

Ớ Tiêu chuẩn ựánh giá dựa trên hướng dẫn chăm sóc chân của Hiệp hội đái Tháo

đường Hoa Kỳ, ADA (2004) [30] và của International Diabetes Federation

(2005) [83] nhưng tách riêng biến số ựi chân trần

Bảng 2.4 Các mục ựánh giá tự thực hành chăm sóc bàn chân của người bệnh

Thực hành Cĩ Khơng

2 Cắt mĩng chân ngang, khơng cắt khĩe mĩng 1 0

3 Khơng hơ (nhiệt), khơng ngâm chân trong nước (nước

bình thường, nước lạnh, nước ấm, nước muối), và khơng

đắp các bài thuốc dân gian lên chân

4 Tự khám chân thường xuyên: nhìn, sờ bàn chân > 2

lần/tuần

5 ði khám sớm khi bàn chân cĩ vết trầy xướt hoặc loét

diễn tiến xấu hơn trong 1-7 ngày

- Cĩ bất kỳ điểm 0 được xem là khơng biết chăm sĩc chân

- Nếu cĩ 5 điểm: biết chăm sĩc chân đúng

Bệnh thần kinh cảm giác và vận động: nhĩm chứng thăm khám thần kinh trên cả 2 chân Nhĩm loét thăm khám trên chân lành Chẩn đốn bệnh thần kinh cảm giác vận

động khi cĩ (1) 1 triệu chứng cơ năng và ≥ 1 triệu chứng thực thể (2) ≥ 2 triệu chứng thực thể

- Triệu chứng cơ năng: đau nhức, dị cảm, mất cảm giác đối xứng phân bố kiểu mang vớ, tăng nhiều về đêm, đi rớt dép

- Triệu chứng thực thể : mất phản xạ gĩt, khơng nhận biết cảm giác rung của âm thoa 128 Hz, khơng cảm nhận sợi monofilament 5.07 (10g), khơng định vị ngĩn chân, biến dạng bàn chân điển hình của ðTð

Ngồi ra ghi nhận thêm những dấu chứng: khơ da, nứt da, chai chân

Các biến số khác:

- Bàn chân biến dạng: bàn chân vịng cung hoặc bàn chân rớt, ngĩn chân hình búa, ngĩn chân mĩng vuốt, biến dạng bàn chân kiểu Charcot, hallux limitus, bàn chân phù, cĩ vết chai

- Cân nặng tính bằng kg, lấy đến một số lẻ, bệnh nhân mặc quần áo nhẹ Chiều cao

được đo với tư thế bệnh nhân đứng sát tường

- Huyết áp tính bằng mmHg, huyết áp tâm thu được ghi nhận khi nghe tiếng đập đầu tiên và huyết áp tâm trương được ghi nhận khi khơng nghe tiếng đập Tăng huyết áp

được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥

90mmHg, hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc hạ áp

- HbA1c được đo bằng phương pháp sắc ký lỏng, hiệu áp cao, với thuốc thử của hãng Biorad Inc, trị số bình thường là 4,5-6,1%

2.5 Xử lý thống kê:

Dùng phần mềm SPSS phiên bản 11.5, các phép kiểm được thực hiện với mức ý nghĩa thống kê p< 0,05 So sánh đặc điểm giữa 2 nhĩm bằng phép kiểm t đối với các biến số định lượng và phép kiểm Chi bình phương đối với các biến số định tính Phân tích đơn biến, tính giá trị OR thơ

Phân tích đa biến: Những biến số cĩ OR trong phân tích đơn biến với p< 0,05 sẽ

được đưa vào phân tích đa biến Dùng phân tích hồi qui để phân tích tác động của

các yếu tố liên quan bao gồm yếu tố nhiễu và yếu tố nguy cơ (biến độc lập) lên kết quả là loét chân (biến phụ thuộc) Trong nghiên cứu này biến phụ thuộc là biến nhị phân (loét chân/khơng loét chân) nên chứng tơi dùng hồi qui logistic đa biến Sau

đĩ, chúng tơi dùng phương pháp stepwise dựa vào 8 biến số cĩ ý nghĩa thống kê

trong phân tích từng nhĩm để tìm yếu tố tiên đốn loét chân ở bệnh nhân đái tháo

đường

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 3.5: ðặc ñiểm 2 nhóm nghiên cứu

Nhóm Loét chân

(n = 111)

Chứng (n = 109)

Có hút thuốc lá 21 (18,9) 11 (10,1) 0,06 2,08 0,95-4,55 ðang còn hút thuốc lá 11 (9,9) 6 (5,5) 0,22

Thời gian mắc bệnh (năm) 7,1 ± 5,8 7,9 ± 4,3 0,24 0,97 0,92-1,02 Glucose huyết (mg/Dl)* 294 ± 117 170 ± 66 0,000 1,18 1,12-1,23

HbA 1c (%)

- Số lượng HbA 1c < 7%

11,1 ± 2,4 4(3,8)

8,9 ± 2,3

18 (16,7)

0,000 0,002

1,51 1,31-1,74

* OR tính cho mỗi 10 mg tăng lên của glucose huyết

Tổng cộng có 111 bệnh nhân ở nhóm bệnh và 109 bệnh nhân ở nhóm chứng Hai nhóm tương ñường về tuổi, thời gian mắc bệnh, nơi sinh sống, cân nặng, BMI, tỉ lệ hút thuốc lá Nhóm loét chân có số người làm việc lao ñộng tay chân nhiều hơn, mức ñường huyết ñói, HbA1c cao hơn và tắc mạch máu chân nhiều hơn khi khảo sát bằng siêu âm Doppler