- Lao độ ng (nơng dân, cơng nhân)
CHƯƠNG IV: NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN
Tổng cộng cĩ 111 bệnh nhân ở nhĩm bệnh và 109 ở nhĩm chứng. Tuổi trung bình của của nhĩm bệnh là 58,3 ổ9,4 tương đối trẻ so với các nghiên cứu loét chân tại nước phương Tây, thời gian bị bệnh tương đối ngắn trung bình khoảng 7 năm. Tại Việt Nam, yếu tố thần kinh và nhiễm trùng chiếm ưu thế gây loét chân trong khi đĩ tại các nước phát triển bệnh nhân loét chân cĩ tuổi cao hơn và yếu tố tắc mạch và nhiễm trùng là các yếu tố quan trọng đưa đến loét chân và đoạn chi [29],[60],[72]. Trong một nghiên cứu dịch tễ về các tổn thương bàn chân và yếu tố nguy cơ đoạn chi tại Singapore trên 202 bệnh nhân, tuổi trung bình là khoảng 60 tuổi [18]. Tỉ lệ
bệnh nhân ở thành phố Hồ Chắ Minh và ở các tỉnh khơng khác biệt giữa 2 nhĩm, do
đặc thù của bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện tuyến cuối nên các trường hợp nặng
đều được điều trịởđây, dù ở thành phố hay ở tỉnh.
Về nghề nghiệp chúng tơi chia làm hai nhĩm, một nhĩm cĩ nghề nghiệp lao động tay chân mang tắnh chất dễ bị chấn thương là nơng dân, cơng nhân (n=42) ở nhĩm bệnh, 19 ở nhĩm chứng), nhĩm cịn lại là nhĩm cơng nhân viên chức, nội trợ, nghỉ
hưu; nhĩm cĩ nghề nghiệp lao động tay chân bị loét nhiều hơn nhĩm cịn lại gấp 2,83 lần.
Nhĩm loét chân bị chai chân nhiều hơn nhĩm chứng. Chai chân là vùng cĩ tăng áp lực của lịng bàn chân, nên khi bệnh nhân đi đứng dễ gây tổn hại mơ ở vùng chai,
đây là cửa ngõ cho vi trùng xâm nhập.
Murray HJ và cộng sự [54] đo áp lực tại vùng chai chân (63 bệnh nhân đTđ (43 nam, 25 type 1) tuổi trung bình 62 (IQ range 52,67), trung vị thời gian bị đTđ 17 năm (IQ range 8,25). Áp lực bàn chân tăng cao hơn ở nhĩm bị loét chân so với nhĩm khơng loét (p=0,04) với nguy cơ bị loét tương đối (RR) là 4,7 ở vùng tăng áp lực bàn chân. Nguy cơ tương đối bị loét chân ở vùng cĩ chai là 11,0 và ở vùng đã từng bị loét trước là 56,8. Như vậy, tiền sử loét là yếu tố nguy cơ cao nhất bị loét chân, và khi khám bệnh nhân lần đầu, chai chân là yếu tố tiên đốn cao sẽ cĩ loét. Các triệu chứng thần kinh chiếm ưu thế trong nhĩm loét chân bao gồm tê, mất cảm giác rung, khơng nhận biết tư thế ngĩn, mất cảm nhận monofilament. Triệu chứng
khơ da chân và nứt da chân cĩ thể do biến chứng thần kinh tự chủ gây giảm tiết mồ
hơi. Giảm tiết mồ hơi làm da khơ nứt, tạo điều kiện dễ dàng cho vi trùng xâm nhập. Các triệu chứng trên chứng tỏ thần kinh ngoại vi bị tổn thương, mất cảm giác tư thế
dễ gây ra sự thay đổi áp lực ở lịng bàn chân, tạo ra các vùng tăng áp lực, mất cảm nhận monofilament được xem là cĩ giá trị tiên đốn nguy cơ loét chân trong các nghiên cứu đồn hệ. Ở nghiên cứu này, nhĩm bệnh mất cảm nhận monofilament cĩ mối liên quan chặt chẽ với loét chân (OR là 32,85; 95%CI 9,83-109,83).
Mc Nelly MJ và cộng sự [49] trong một nghiên cứu bệnh chứng gồm 45 ca bệnh và 322 chứng, sau khi làm phân tắch hồi qui logistic đa biến, ghi nhận 3 yếu tố nguy cơ độc lập của loét chân là mất phản xạ gân gĩt (OR: 6,48; 95% CI: 2,37-18,06), khơng cảm nhận monofilament (18,42; 3,83-88,47), TcPO2 < 30 mmHg (57,87; 5,08-658,96). Theo nhĩm nghiên cứu này, trong lâm sàng mất cảm nhận monofilament là phương tiện thực hành tốt nhất đểđánh giá nguy cơ loét chân. Abbott CA và cộng sự [9] theo dõi 9710 bệnh nhân đTđ, sau 2 năm các tác giả ghi nhận các yếu tố sau đây cĩ liên hệ độc lập với tỉ lệ mới mắc của loét chân: đã cĩ loét lúc mới theo dõi (OR 5,32; 95% CI: 3,71-7,67), tiền căn bị loét (3,05; 2,16- 4,31), khơng cảm nhận monofilament (1,8; 1,36-2,39), biến dạng bàn chân (1,57; 1,22-2,02), bất thường phản xạ gân gĩt (1,55; 1,01-2,36), giảm mạch mu chân (1,8; 1,4-2,32), chỉ số tổn thương thần kinh >=6 (2,32; 1,61-3,35). Tác giả kết luận chỉ số
tổn thương thần kinh, giảm cảm nhận monofilament và mất mạch mu chân nên là phương tiện dùng để tầm sốt loét chân tại phịng khám tổng quát.
Trong nghiên cứu của chúng tối cĩ 14 bệnh nhân loét chân cĩ tắc mạch nặng khi khảo sát bằng siêu âm Doppler (13%), khơng ghi nhận trường hợp tắc mạch nặng nào ở nhĩm chứng. Trong nghiên cứu này thời gian mắc bệnh trung bình 7 năm, tuổi bệnh nhân cịn tương đối trẻ, do đĩ tắc mạch khơng đĩng gĩp nhiều trong yếu tố gây loét chân.
McNeely và cộng sự [49] cũng cĩ khảo sát chỉ số ABI bằng siêu âm Doppler nhưng khơng ghi nhận ảnh hưởng độc lập của giảm chỉ số ABI trên loét chi trong phân tắch
Các rối loạn khác nhưđau nhức bàn chân, cứng khớp bàn chân, biến dạng bàn chân khơng khác biệt giữa hai nhĩm cĩ thể do số biến cố cịn ắt hoặc do thời gian bệnh giữa hai nhĩm khơng khác biệt và hai nhĩm đều cĩ đường huyết khơng được ổn
định tốt. Glucose huyết tăng cao lâu ngày cĩ thể gây tình trạng glycat hĩa các protein, làm dày dây chằng và cứng khớp đồng thời cũng tạo điều kiện cho loét chi [41] [24]. Cả hai nhĩm loét và khơng loét đều cĩ HbA1c ở mức xấu (HbA1c trung bình ở nhĩm loét 11,1 ổ 2,4 %và nhĩm khơng loét 8,9 ổ 2,3%) do đĩ tình trạng glycat hĩa đều cĩ khuynh hướng gia tăng ở cả hai nhĩm. Ngồi ra kiểm sốt glucose huyết khơng tốt vẫn cịn chiếm tỉ lệ cao tại Việt Nam, các nghiên cứu trong nước cho thấy chỉ khoảng 1/3 bệnh nhân cĩ mức HbA1c từ chấp nhận được đến tốt (HbA1c khoảng 7,5-<7%)[5].
Boyko và cộng sự [23] theo dõi 1.285 cựu chiến binh bị đTđ tại Mỹ trong vịng 3,38 năm, tuổi trung bình của bệnh nhân là 62,4 tuổi. Các yếu tốảnh hưởng đến sự
xuất hiện của loét chân là HbA1c (HR: 1,10; 95% CI 1,06-1,15); giảm thị lực (1,48; 1,00-2,18); tiền căn cĩ loét chân (2,18; 1,61-2,95); đã bị cắt cụt chi (2,57; 1,6-4,12); khơng cảm nhận monofilament (2,03; 1,5-2,76); nhiễm tinea bàn chân (0,73; 0,54- 0,98); nhiễm nấm mĩng (1,58; 1,16-2,16).
Tuy HbA1c cĩ liên hệ đến loét chân, nhưng nhiều nghiên cứu khơng ghi nhận HbA1c là yếu tố nguy cơđộc lập, ngay cả trong nghiên cứu trước của chắnh nhĩm này vào năm 1999 [22]. Tiền căn cĩ loét chân làm tăng nguy cơ lên 2,18 lần do các yếu tố bệnh sinh tiềm ẩn gây loét chân từ trước, và cũng làm tăng nguy cơ bị loét và cắt cụt chi; tác giả Muller cũng cĩ ghi nhận tương tự [53]; cắt cụt chi làm tăng nguy cơ 2,57 lần, ngồi các yếu tố bệnh sinh cùng với loét chân, tiền căn cắt cụt chi dễ
làm bệnh nhân mất thăng bằng, dễ bị chấn thương. Khơng cảm nhận monofilament làm tăng nguy cơ loét chân 2,03 lần đây là dấu hiệu chứng tỏ thần kinh cảm giác bị
tổn thương và đã được nhiều tác giả ghi nhận. Nghiên cứu của chúng tơi khơng cĩ
điều kiện cấy nấm mĩng và kết quả khám mắt khơng được thực hiện trên tất cả các
đối tượng. Ngồi ra chỉ cĩ 2 bệnh nhân bị đoạn chi trước nhập viện nên khơng thể
tắnh ảnh hưởng của biến số này.
Xét về hành vi chăm sĩc chân, nhĩm loét chân và nhĩm chứng đều cĩ hành vi khơng đúng như hơấm, ngâm chân, thoa dầu nĩng và đắp thuốc. Bệnh nhân thường
thực hiện các hành vi này khi cĩ dị cảm hoặc tê nhức, mặc dù đĩ là những hành vi
được khuyến cáo khơng nên làm.
Bệnh nhân loét chân cĩ khuynh hướng đi dép hở ngĩn nhiều hơn (OR 2,11; 95% CI 1,17-3,81) và giữ bàn chân khơng sạch (OR 2,59; 95% CI 1,26-5,36).
Cắt lể các bĩng nước (OR 6,49; 95% CI 1,42-29,70) và tự cắt vết chai mụn nhọt ở
nhĩm loét chân (OR 6,86; 95%CI 2,29-20,59) gây tổn thương da và liên quan rõ rệt với loét chân, do vậy đây là các hành vi nguy hiểm nhất và cần nhấn mạnh trong chương trình giáo dục sức khỏe.
Cĩ ắt báo cáo về đi chân trần liên quan đến loét bàn chân. Kết quả thu được cịn chưa thống nhất. Trong nghiên cứu của chúng tơi, hai nhĩm loét và chứng cĩ tỉ lệ đi chân trần khơng khác biệt.
đi chân trần trên nguyên tắc dễ gây chấn thương do đạp phải dị vật. Tuy nhiên nếu
đi giày dép chật (giày mũi nhọn, giày bĩ chân) hoặc đi dép hở ngĩn với ngĩn chân vừa sát đế dép thì nguy cơ bị chấn thương cũng cao. Trong nghiên cứu tại Ấn độ
trên 1319 bệnh nhân đTđ type 2, cĩ 7% bệnh nhân đi chân trần, 90% mang dép khi ra khỏi nhà, nhưng chỉ cĩ 3% mang dép trong nhà [8], nghiên cứu ghi nhận mang giày dép khơng thắch hợp và chấn thương khi chăm sĩc bàn chân đều gây loét như
nhau.
Ở các nước phát triển chấn thương gặp nhiều nhất là mang giày khơng thắch hợp và cắt mĩng chân khơng đúng cách [57]. Một nghiên cứu đa quốc gia ghi nhận kiểu chấn thương thường gặp ở đức là mang giày dép chật (19%), nhưng ở Ấn độ và Tanzania, phỏng và khơng chăm sĩc bàn chân đúng cách là nguyên nhân hàng
đầu[52]. Tại các nước đang phát triển, đi chân trần trên đường đất nĩng giữa trưa, bị
chuột hoặc các loại gậm nhấm cắn khi ngủ dưới đất hoặc ngồi trời là tác nhân gây loét chân phổ biến [6],[7].
Cĩ rất ắt bệnh nhân đã được khám chân theo đúng tiêu chuẩn (6,3% ở nhĩm loét, 0,9% ở nhĩm chứng), tương tự số bệnh nhân đã được hướng dẫn cách chăm sĩc bàn chân cũng rất ắt (4,5% ở nhĩm loét và 2,8% ở nhĩm chứng). Nếu xét về các chương trình giáo dục sức khỏe, Hội đái Tháo đường và Nội Tiết TP.HCM đã cĩ thành lập câu lạc bộ bệnh nhân đái tháo đường từ năm 1998, sinh hoạt rất đều đặn và đã rất
nhiều lần tổ chức các buổi nĩi chuyện chuyên đề và thăm dị kiến thức hành vi của bệnh nhân về chăm sĩc bàn chân đái tháo đường. Sau này mơ hình đã lan rộng ra các bệnh viện ở TP.HCM và đồng bằng sơng Cửu Long và chăm sĩc bàn chân đái tháo đường là đề tài được nhắc đến thường xuyên. Tỉ lệ bệnh nhân được khám bàn chân ắt cĩ thể cĩ nguyên nhân từ phắa bác sĩ, do tình trạng quá tải tại bệnh viện, thời gian dành để khám bệnh nhân khơng nhiều ở các phịng khám chuyên khoa, cũng cĩ thể do bệnh đái tháo đường hiện nay phổ biến và cĩ thể được chăm sĩc bởi các bác sĩ khơng được đào tạo về chuyên khoa đái tháo đường và Nội Tiết, vì vậy chỉ chú trọng đến ghi toa thuốc điều trị mà chưa quan tâm đến các vấn đề đặc thù của bệnh
đái tháo đường. Một điều khác khơng kém phần quan trọng là đơn vị bàn chân đái tháo đường chỉ mới được thành lập tại TP.HCM và cho đến nay tại Việt Nam chưa cĩ chuyên ngành về bệnh lý bàn chân (podiatry).
Về phắa bệnh nhân, các bệnh nhân ở vùng sâu vùng xa khơng cĩ nhiều điều kiện để
tham dự các câu lạc bộ do giới hạn về tuổi tác, cơng việc, phương tiện đi lại, kinh tế
.v.v..Ngồi ra ngay cả khi cĩ tham dự và đã nghe hướng dẫn, khi trở lại với cơng việc thường ngày bệnh nhân cĩ thể quên các kiến thức đã được phổ biến và trở lại thĩi quen cũ. đi chân trần là hành vi nên tránh vì dễđưa đến tổn thương da làm cửa ngõ cho vi trùng xâm gây loét chân, trong nghiên cứu này tỉ lệ đi chân trần tại nhà và khi làm việc của nhĩm loét và nhĩm chứng tương đương nhau, một lần nữa cho thấy chương trình giáo dục sức khỏe chưa đạt hiệu quả cao.
Về vấn đề giáo dục sức khỏe một nghiên cứu tại bệnh chứng tại Ý của El Shazly M và cộng sự [34]trên 348 bệnh nhân, và 1050 chứng tại 35 phịng khám đTđ và 49 phịng khám đa khoa ở Ý cho thấy bệnh nhân chưa bao giờđược giáo dục sức khỏe vềđTđ tăng nguy cơ cĩ biến chứng bàn chân gấp 3 lần so với người được giáo dục sức khỏe thường xuyên.
Bảng 4.19 Tĩm tắt các nghiên cứu nước ngồi về các dấu chứng tiên đốn lĩet bàn chân [63]. BỆNH SỬ TÁC GIẢ - PHÂN TÍCH THIẾT KẾ THỜI GIAN đTđ BTKNB BMMNB ↑ đường huyết Biến dạng bàn chân Hút thuốc Loét đoạn chi Abbott Phân tắch Hồi qui Cox Ngẫu nhiên cĩ đối chứng n=255 tắp 1 và 780 tắp 2, Mỹ, Anh và Canada _ + ngưỡng rung > 25 V + phản xạ gĩt _ monofilament Tiêu chuẩn loại trừ Tiêu chuẩn loại trừ Tiêu chuẩn loại trừ Boyko Phân tắch hồi qui Cox đồn hệ, n=48 tắp 1 và 701 tắp 2 _ + monofilament + ABI + TcpO2 _ + Charcot _ + + Kumar Hồi qui Logistic Cắt ngang, N=811 tắp 2, Anh quốc + + NDS + _ _ + Moss Hồi qui logistic đồn hệ n=2990 tắp 1 và 2 Giá trị giới hạn + Giới hạn (người trẻ) Rith Najarian Phân tắch χ2 đồn hệ n=358 tắp 2, Án độ + + monofilament _ Walters Hồi qui logistic đồn hệ n=1077 tắp 1 và 2 + + khơng nhận biết cảm giác sờ nơng + khơng nhận biết cảm giác đau _ ngưỡng rung + mất mạch _ Doppler động mạch _
+ : ghi nhận là yếu tố nguy cơ cĩ ý nghĩa thống kê; _ : khơng là yếu tố nguy cơ. (ABI: tỉ số áp lực động mạch mắt cá: động mạch cánh tay, TcpO2: áp lực oxy qua da)
4
Chúng tơi cũng khảo sát tình hình chăm sĩc vết loét của bệnh nhân trước khi nhập viện.
Hầu hết các bệnh nhân loét chân đều nhập viện trễ, trên thực tế nếu vết loét khơng cĩ triệu chứng cải thiện trong vịng 1-3 ngày thì cần nhập viện chuyên khoa [13]. Tuy nhiên bệnh nhân trong nghiên cứu này hoặc ở vùng xa, hoặc tiếp tục theo dõi
điều trị tại tuyến y tế cơ sở do đĩ cĩ người nhập viện sau 15 ngày đã cĩ vết loét, tình trạng loét chân đã trở nên rất nặng và cĩ nhiều vi trùng bội nhiễm. Do đĩ, chúng tơi khơng đưa biến số thời gian nhập viện sau loét chân vào bảng đánh giá tự
thực hành chăm sĩc bàn chân của bệnh nhân. Bảng 3.3 - 3.4 cho thấy bệnh nhân loét chân tự chăm sĩc bàn chân kém hơn nhĩm chứng, bàn chân kém sạch sẽ, bệnh nhân loét cĩ thĩi quen hơ nĩng, ngâm chân và đắp thuốc sau khi bị loét nhiều hơn, ắt cĩ thĩi quen tự khám bàn chân hơn. Riêng về biến số cắt mĩng ngang khơng phạm vào khĩe mĩng, nhĩm bệnh nhân loét chân thực hiện đúng nhiều hơn nhĩm chứng. đây là nghiên cứu bệnh chứng, cắt mĩng chân đúng chỉ được khám sau khi bệnh nhân đã bị loét, do đĩ cĩ thể bệnh nhân đã được chỉ dẫn về cách cắt mĩng chân khi đi khám bệnh. Như bảng 3.3 đã trình bày, cĩ rất ắt đối tượng trong nghiên cứu này được hướng dẫn chăm sĩc bàn chân (4,5% ở nhĩm bệnh so với 2,8%). Khảo sát sự chăm sĩc ở tuyến trước hầu hết bệnh nhân được theo dõi điều trị tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh (36%) và phịng mạch tư (18,9%); nhưng cĩ đến 27,9% bệnh nhân khơng đi khám bệnh sau khi bị loét. Cĩ 94,6% bệnh nhân khơng cĩ thơng tin về glucose huyết trước khi nhập viện, 74,8% bệnh nhân khơng được
điều trị bằng insulin, 82,1% bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh từ trước; thơng thường khi bệnh nhân được chuyển từ tuyến dưới rất ắt khi cĩ hồ sơ bệnh án đầy đủ, do đĩ việc điều trị tiếp theo thường phải thăm dị lại từđầu; việc dùng kháng sinh từ
trước nhưng vết loét vẫn cịn tồn tại thường tạo ra vết thương do vi trùng kháng với kháng sinh đã được sử dụng. 59,5% bệnh nhân loét khơng được rửa và thay băng