nghiên cứu tầm soát ung thư đại - trực tràng trên người có nguy cơ cao bằng nội soi đại tràng tại bệnh viện

MỤC LỤC Tóm tắt nội dung nghiên cứu Summary of research content Mở đầu Tr.1 Đặt vấn đề Mục tiêu Chương Tổng quan tài liệu 1.1.Tình hình nghiên cứu giới 1.2.Tình hình nghiên cứu nước 1.3.Phương pháp tầm soát ung thư đại-trực tràng 1.3.1.Thử máu ẩn phân (FOBT) 1.3.2.X-quang đại tràng có cản quang 1.3.3.CT colonography 1.3.4.Nội soi đại tràng 1.4.Phân nhóm nguy ung thư đại-trực tràng Chương Đối tượng & Phương pháp 13 2.1.Đối tượng nghiên cứu 13 2.2.Phương pháp nghiên cứu 13 2.3.Địa điểm thời gian thực 14 2.4.Tiêu chuẩn loại trừ 14 2.5.Cỡ mẫu ước tính 15 2.6.Thu thập xử lý số liệu 15 2.7.Qui trình tiến hành nghiên cứu 17 a Chương Kết 3.1.ĐẶC ĐIỂM CÁC ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU 18 18 3.1.1.Tuổi 18 3.1.2.Giới 18 3.1.3.Từ chối nội soi 19 3.1.4.Tỷ lệ soi đến manh tràng 19 3.1.5.Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 20 31 6.Tiềân sử gia đình 21 3.1.7.Các bệnh đại-trực tràng phát qua nghiên cứu 22 3.1.8.Đặc điểm ung thư đại-trực tràng phát nghiên cứu 23 3.1.9.Đặc điểm trường hợp polyp đại-trực tràng phát nghiên cứu 3.2.PHÂN BỐ UNG THƯ VÀ POLYP ÁC TÍNH 3.2.1.Đặc điểm phân bố ung thư polyp ác tính 24 25 25 3.2.2.Phân bố ung thư polyp có nguy cao theo giới 3.2.3.Phân bố ung thư polyp ác tính theo liên hệ huyết 26 thống 3.2.4.Nguy ung thư theo hội chứng Lynch 3.3.PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 3.3.1.Điều trị ung thư đại-trực tràng phát nghiên cứu 26 27 27 26 b 3.3.2.Điều trị polyp đại-trực tràng phát nghiên 28 cứu 3.3.3.Mô bệnh học trường hợp polyp cắt 28 3.3.4.Vị trí kích thước polyp cắt qua nội soi 29 3.4.TAI BIẾN-BIẾN CHỨNG TRONG THỦ THUẬT Chng Bàn luận 4.1.ƯU ĐIỂM NỘI SOI ĐẠI TRÀNG TẦM SOÁT UNG 30 32 32 THƯ 4.1.1.Những nhóm đối tượng nguy cao cần nên tầm 34 soát 4.1.2.Vai trò nội soi đại tràng điều trị ung thư sớm, 39 polyp lớn đa polyp 4.2.HẠN CHẾ CỦA NỘI SOI ĐẠI TRÀNG TẦM SOÁT 40 4.2.1.Liên quan đến nhận thứcvề y tế cộng đồng 40 4.2.2.Liên quan đến phương pháp nội soi đại tràng tầm 41 soát 4.2.3.Tai biến biến chứng nội soi đại tràng 42 KẾT LUẬN 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO 46 c BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH ***** Tiếng Việt Tiếng Anh Polyp tuyến ống Adenomatous polyp Polyp nhung mao (polyp tuyến nhánh) Villous adenoma, villous papilloma Đa polyp Polyposis Polyp tạo bướu Neoplastic polyp Đa polyp mô viêm Inflammatory polyposis Đa polyp tăng sản Hyperplastic polyposis Đa polyp tuyến Adenomatosis DANH MỤC CÁC BẢNG-BIỂU ĐỒ Biểu đồ Nội dung Trang Biểu đồ 2.1 Lược đồ quy trình tiến hành nghiên cứu tầm soát 17 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới đối tượng tầm soát 18 Bảng 3.1 Lý từ chối tầm soát 19 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng 20 Bảng 3.3 Tiền sử gia đình 21 Bảng 3.4 Cấp liên hệ gia đình tiền ung thư 22 Bảng 3.5 Cấp liên hệ gia đình tiền đa polyp 22 Bảng 3.6 Phát loại bệnh lý đại-trực tràng 22 Bảng 3.7 Vị trí tổn thương ung thư đại-trực tràng 23 Bảng 3.8 Dạng đại thể tổn thương ung thư đại-trực tràng 24 Bảng 3.9 Số polyp đại-trực tràng phát nghiên cứu 24 Bảng 3.10 Kích thước polyp phát nghiên cứu 25 Bảng 3.11 Phân bố ung thư polyp có nguy cao theo tuổi 25 Bảng 3.12 Phân bố ung thư polyp có nguy cao theo giới 25 Bảng 3.13 Phân bố ung thư polyp nguy cao theo liên hệ 26 huyết thống Bảng 3.14 Số người ung thư gia đình 26 Bảng 3.15 Phương pháp điều trị ung thư đại-trực tràng 27 Bảng 3.16 Phương pháp điều trị polyp đại-trực tràng 28 Bảng 3.17 Mô bệnh học trường hợp polyp cắt 28 Bảng 3.18 Phân bố k1ch thước polyp theo vị trí khung đại 29 tràng Bảng 3.19 Tai biến-biến chứng thủ thuật 30 Bảng 4.20 Các báo cáo cho thấy nội soi giảm tỷ lệ tử vong 39 MỞ ĐẦU ĐẶT VẤN ĐỀ: Trên giới, người mắc bệnh ung thư đại-trực tràng chiếm tỷ lệ cao, đứng haøng thứ ba nam vaø haøng thứ hai nữ caùc loại ung thư, với 1,2 triệu trường hợp ung thư có 608.700 trường hợp tử vong hàng năm ung thư đại-trực tràng [12][15][22][23] Tại Việt Nam, bệnh có khuynh hướng gia tăng nhanh, hội nhập vào nước phát triển với thay đổi rõ rệt nếp sống công nghiệp hóa, chế độ làm việc, sinh hoạt vận động thể lực, ăn rau, chất xơ… nên ung thư đại-trực tràng trở thành ung thư chiếm tỷ lệ cao [3][5][7][8][9][10][11] Trong đó, 95% tổn thương ung thư đại-trực tràng xuất phát từ polyp tuyến có thời gian diễn tiến tiền ung thư kéo dài từ – 15 năm triệu chứng lâm sàng Trên lý thuyết, ung thư phòng ngừa để tránh viễn ảnh đen tối bệnh hiểm nghèo, bớt gánh nặng kinh tế y tế tổn thất nhân lực cho xã hội, cho gia đình cho thân người bệnh Nhiều nghiên cứu [13][14][16][18][19][20][24] chứng minh việc tầm soát cắt polyp, tổn thương tiền ung thư giúp làm giảm rõ rệt nguy mắc bệnh ung thư đại-trực tràng Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu tầm soát ung thư đại-trực tràng hầu hết bệnh nhân đến khám giai đoạn trễ [3] Mục tiêu nghiên cứu thực chương trình tầm soát, phát ngăn ngừa ung thư đại-trực tràng người đến khám tổng quát bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, thuộc diện có nguy cao gồm thân có polyp nguy ác tính, đa polyp gia đình, viêm loét đạitrực tràng đối tượng có quan hệ huyết thống với người bị ung thư hay đa polyp gia đình, nội soi cắt polyp đại-trực tràng, với mục tiêu chuyên biệt là: 1- Xác định tỷ lệ từ chối nội soi đại tràng tầm soát người có nguy cao mắc bệnh ung thư đại-trực tràng 2- Đánh giá mức độ thành công thất bại thủ thuật (Tỷ lệ soi đến manh tràng, lý không soi đến manh tràng, không cắt polyp) 3- Xác định kết chẩn đoán ung thư polyp nguy ác tính phát nghiên cứu tầm soát đại-trực tràng 4- Xác định vai trò Nội soi đại tràng điều trị ung thư sớm, polyp lớn đa polyp đại-trực tràng phát qua nội soi tầm soát 5- Đánh giá mức độ an toàn thủ thuật (Tỷ lệ tai biến-biến chứng nội soi cắt polyp đại-trực tràng) CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI Mối liên quan polyp tuyến ung thư đại-trực tràng khẳng định chắn, cắt polyp đại-trực tràng qua nội soi làm giảm đến 90% tỉ lệ bệnh ung thư đại-trực tràng [23][24] Hầu hết ung thư đại-trực tràng xuất phát từ niêm mạc polyp tuyến giai đoạn sớm thường triệu chứng [20][22] Hơn nữa, gian đoạn tiền lâm sàng kéo dài lâu, từ đến 10 hay 15 năm sau, thời gian nhân đôi tế bào ung thư đại-trực tràng lên đến 600 ngày so với tế bào ung thư quan khác có từ đến 17 ngày Do vậy, cần phát ngăn ngừa bệnh giai đoạn sớm, chưa có triệu chứng chương trình tầm soát cắt polyp, tổn thương tiền ung thư đại-trực tràng với qui mô rộng rãi Tại Mỹ hàng năm có khoảng 130.000 người mắc bệnh ung thư đạitrực tràng ½ số người tử vong sau thời gian ngắn [25][26][27][28][29] Ung thư đại-trực tràng tăng vọt thập niên gần đây, chiếm hàng thứ hai sau ung thư phổi Hoa Kỳ [25] Ở nước châu Âu thực chương trình tầm soát chặt chẽ đối tượng đánh giá có nguy cao, bao gồm thân bị polyp đại-trực tràng, bệnh viêm loét đại-trực tràng xuất huyết, đối tượng có thân nhân bị ung thư đại-trực tràng hay ung thư khác ung thư vú, ung thư tử cung, buồng trứng, ung thư hệ niệu…còn gọi ung thư đại-trực tràng có tính di truyền không kèm đa polyp (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer – HNPCC) bệnh đa polyp tuyến gia đình (Familial Adenomatous Polyposis – FAP) Những nghiên cứu giới gần [30][31][32] nhậân định tỷ lệ polyp đại-trực tràng nam nhiều nữ, mối liên quan thói quen hút thuốc, uống rượu, ăn chất xơ nam nữ có estradiol có tác dụng làm giảm hình thành tổn thương polyp, tiền ung thư nên phụ nữ mắc bệnh ung thư đại-trực tràng Các tác giả nhận thấy nước phát triển, tỷ lệ ăn nhiều chất béo, thịt vận động thể lực, gây nên tình trạng béo phì gia tăng làm tăng nguy bị ung thư đại-trực tràng Khi BMI 26 khả bị polyp đại-trực tràng chiếm tỷ lệ cao [30][31][32] Những nghiên cứu tiên tiến giới polyp đại-trực tràng tập trung vào hướng như: - Nghiên cứu Liberman [19] mối tương quan yếu tố nguy với polyp đại-trực tràng, đưa phương pháp theo dõi chuẩn mực tuổi cao, nam, BMI, hút thuốc lá, rượu, chế độ vận động, dinh dưỡng - Nghiên cứu Gryfe [16] trình phát triển, diễn biến polyp đại-trực tràng qua nội soi, giải phẫu bệnh phát triển hóa mô miễn dịch - Nghiên cứu Lasser [17] ứng dụng kỹ thuật tiên tiến để chẩn đoán điều trị polyp đại-trực tràng phương pháp nội soi nhuộm màu (chromoendoscopy) - Nghiên cứu Neklason [21] cắt polyp theo dõi qua nội soi để phòng ngừa ung thư đại-trực tràng Các nghiên cứu tầm soát ung thư đại-trực tràng khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, công bố gần cho thấy bệnh ung thư đại-trực tràng có khuynh hướng gia tăng, thường gặp lứa tuổi trẻ 50 tuổi có khác biệt đáng kể chủng tộc khu vực Châu Á [30] Tuy nhiên, vấn đề chọn lựa lứa tuổi phương pháp để thực tầm soát đối tượng có nguy trung bình thấp câu hỏi bỏ ngõ 1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC Ung thư đại-trực tràng ung thư thường gặp Việt Nam Theo báo cáo năm 2006 hội nghị phòng chống ung thư Thành phố Hồ Chí Minh, bệnh đứng hàng thứ tư nam giới thứ năm nữ giới số ung thư thường gặp [1][3][9][10][11] Các số liệu thống kê cho thấy tỉ suất bệnh ung thư đại-trực tràng Việt Nam nước khác vùng Châu Á – Thái Bình Dương có khuynh hướng tăng nhanh [30] Khi ung thư lan rộng, di sang quan lân cận, Y học ngày chưa có phương pháp chữa trị triệt để, áp dụng kỹ thuật mổ nội soi tối tân, đắt tiền hay phương pháp phối hợp hóa trị liệu đa mô thức, đem lại hy vọng kéo dài nâng chất lượng sống thời gian ngắn cho người bệnh Ở nước ta, bệnh nhân ung thư đại-trực tràng thường đến bệnh viện tình trạng muộn Theo nghiên cứu trước [7], có 606 trường hợp mắc bệnh tổng số 1015 trường hợp nội soi đại tràng, có 29 % trường hợp ung thư, bướu lớn chiếm 71% có 64,3 % giai đoạn Dukes D mà theo y văn, tiên lượng sống sau năm năm 10 % Tỉ lệ polyp phát 37,3 %, polyp ác tính nguy ác tính 28,3 % Bệnh nhân nhiều thời gian trước chẩn đoán điều trị đúng, trung bình từ tuần lễ phát có bệnh ung thư, 18 tuần lễ phát có bệnh polyp Nguy hiểm bệnh ung thư bị chẩn đoán nhầm 109 trường hợp, tỷ lệ 62% Riêng triệu chứng tiêu máu chẩn đoán điều trị nhầm với bệnh tró có 48 trường hợp, chiếm tỷ lệ 44% Hội chứng Lynch lý thuyết [19], đối tượng có người thân ởû hai hệ (liên hệ cấp II) bị ung thư đại -trực tràng trước tuổi 45, dễ bị ung thư gấp 10 lần người thường Đối tượng có người thân hệ bị ung thư, dễ bị ung thư đại-trực tràng gấp lần người thường Có 70% đối tượng gia đình hội chứng bị ung thư đại-trực tràng Do đó, đối tượng này, nội soi đại tràng tầm soát nên thực tuổi 20 đến 25 Ung thư đại-trực tràng liên hệ cấp I đối tượng nguy dễ bị ung thư tuổi 40 tuổi, nên nội soi đại tràng năm Soi định kỳ ngắn gia đình có nhiều người mắc phải mắc phải ung thư đaiï-trực tràng tuổi trẻ 50 tuổi Nghiên cứu chúng tôi, bảng 3.19, phát có 248 trường hợp (44,92%) có tổn thương khung đại tràng, gồm 78 trường hợp polyp tuyến lành tính, 135 trường hợp polyp nguy ác tính hay ung thư sớm Trong 188 (119+69) trường hợp thuộc hội chứng Lynch I, có 96 (61+35), 51,10% polyp ác tính hay ung thư Trong 32 trường hợp thuộc hội chứng Lynch II, có 22 trường hợp (68,75%) polyp nguy ác tính hay ung thư Trong 248 có tổn thương đại-trực tràng phát nghiên cứu, gia đình có từ – người thân (47,98%) bị ung thư đại-trực tràng, 27,82% có người bị ung thư đại-trực tràng Điều cho thấy cần tư vấn thân nhân người bệnh ung thư đại-trực tràng vấn đề tầm soát sớm nguy có polyp, tổn thương tiền ung thư tăng theo số người thân bị ung thư đại-trực tràng gia đình, cao gấp lần so với người có người gia đình bị ung thư đại-trực tràng, theo bảng 3.19 4.1.1.4 Đa polyp gia đình (FAP) hội chứng ác tính xuất phát từ polyp tuyến, đặc điểm có 100 đến hàng ngàn polyp khung đại tràng sau tuổi dậy thì, đến 50 tuổi 90-100% bị ung thư đại-trực tràng 37 FAP di truyền liên quan đến nhiễm sắc thể tính trội chiếm 1% ung thư đại-trực tràng, đột biến gây nên ung thư lên đến 75 % tất người hệ Trong nghiên cứu, bảng 3.18 cho thấy thân nhân người bệnh đa polyp gia đình có liên hệ cấp II 50%, tức rõ rệt có nhiều hệ có bệnh đa polyp Trên đối tượng thuộc FAP, nên định cắt toàn đại tràng để phòng ngừa hóa ác [21] Đối với thân nhân liên hệ cấp II quan trọng phải tầm soát nội soi đại tràng từ 10 tuổi theo định kỳ để cắt polyp chưa hóa ác [19][24][26][27] Trong nghiên cứu có 35 bệnh nhân bị đa polyp, chiếm 6,3% (35/552) Đây số cao phải đặc biệt quan tâm FAP không phẫu thuật sớm 10 năm sau, tỷ lệ hóa ác 40 % ung thư rải rác khắp khung đại tràng di xa, không phẫu thuật triệt để Nhưng thực tế, khó thuyết phục bệnh nhân cắt toàn khung đại tràng tuổi 20 Có trường hợp theo dõi sát, cắt polyp qua nội soi định kỳ, theo dõi từ 10 tuổi, polyp thưa thớt chưa có nghịch sản nặng Trong 25 trường hợp, 74,42% đa polyp gia đình phải chuyển mổ cắt toàn đại tràng, nối ruột non-trực tràng, nội soi định kỳ để cắt bổ sung polyp mõm trực tràng lại, bảng 3.12 Việc cắt polyp gián tiếp giúp giảm tỷ lệ tử vong ung thư đại-trực tràng Có nhiều nghiên cứu vấn đề trình bày bảng 4.20 Bảng 4.20 Các báo cáo cho thấy nội soi giảm tỷ lệ tử vong [34] Tác giả Năm khảo sát Thiết kế Số bệnh nhân % giảm tử vong 10.292 67% ĐT trái nghiên cứu Baxter 2009 Hàng loại ca 38 51.460 (chứng) Singh 2010 Thuần tập 54.803 (cohort) 9% chung 47% ĐT trái 0% ĐT phải Rabeneck 2010 Thuần tập 2.412.077 (cohort) Zauber 2012 Thuần tập 3% cho 1% nội soi ĐT 2602 53% chung 4.1.2 Vai trò Nội soi đại tràng điều trị ung thư sớm, polyp lớn đa polyp Ngày với tiến phương tiện, kỹ thuật công nghệ y khoa, tay nhà nội soi có hầu hết dụng cụ, máy móc trang thiết bị để dễ dàng bước vào lãnh vực can thiệp cách tối ưu nhất, cần kỹ thuật xâm lấn tối thiểu mà mang lại lợi ích lớn cho người bệnh Đứng đầu lãnh vực nội soi điều trị ung thư sớm chuyên gia Nhật Bản Hồng Kông [12][30] Từ kỹ thuật cắt niêm mạc điều trị ung thư sớm (EMR), năm gần tác giả mở rộng chuyên sâu để điều trị qua nội soi tổn thương ung thư đến lớp niêm (ESD) Trong kết nghiên cứu có 16 trường hợp ung thư đại-trực tràng, có 12,50% điều trị nội soi cắt niêm mạc ung thư chưa xâm lấn lớp niêm Có 6/16 trường hợp, 37,50% phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng Có 8/16 trường hợp, 50% phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đại tràng đánh dấu vị trí tổn thương chưa xâm lấn mạc Trong 238 trường hợp, có 179 trường hợp, 75,21% polyp cắt qua nội soi đơn gồm 169 polyp cắt thòng lọng 10 polyp cắt kỹ thuật 39 EMR Có 21 trường hợp, 8,82% phẫu thuật nội soi polyp nguy ác tính hay polyp dày đặc đoạn đại tràng Có 35 trường hợp, 14,70% phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi, có 10 trường hợp, 4,20% cắt polyp an toàn với hỗ trợ phẫu thuật nội soi Có 25 trường hợp, 10,50% đa polyp gia đình, sau cắt toàn đại tràng, nối ruột non-trực tràng, nội soi đại tràng định kỳ để cắt bổ sung polyp mõm trực tràng lại Có trường hợp không can thiệp Có 15 trường hợp polyp đường kính < 5mm, sau cắt đốt mô polyp nhỏ, bị cháy hay không lấy mẫu làm giải phẫu bệnh Có 74 trường hợp nghịch sản vừa 45 trường hợp nghịch sản nặng, tổng cộng 119 trường hợp, 54,09% xem có polyp nguy ác tính 4.2.HẠN CHẾ CỦA NỘI SOI ĐẠI TRÀNG TẦM SOÁT 4.2.1 Liên quan đến nhận thức y tế cộng đồng Tuy có lợi điểm nêu việc dùng nội soi đại tràng tầm soát cho quần chúng gặp nhiều trở ngại Các trở ngại bao gồm vấn đề chi trả bảo hiểm, việc chuẩn bị đại tràng việc lo ngại đối tượng đề nghị nội soi Giải khó khăn thực chương trình tầm soát để giảm tần suất mắc bệnh tử vong ung thư đại-trực tràng [17] Trong nghiên cứu có 67 đối tượng (10,82%) từ chối nộïi soi với lý sợ đau, sợ mắc bệnh, sợ tốn tiền hay thời gian, chấp nhận rủi ro thiếu thông tin mức độ nguy hiểm bệnh, theo bảng 3.1 Trong có 38 trường hợp (56,72%) người thân bệnh ung thư đại-trực tràng 29 trường hợp (43,28%) người thân bệnh đa polyp gia đình Tỷ lệ bệnh nhân từ chối nội soi sợ tốn tiền hay thời gian làm thủ thuật 40 có 11,94% Từ cho thấy chi phí y tế kỹ thuật nội soi đại tràng đắt, khiến người dân chi trả tình hình chưa có bảo hiểm toàn dân Việt Nam hay đối tượng tầm soát bận rộn thu xếp để làm nội soi cho thấy vai trò tuyên truyền giáo dục y tế cho quần chúng kênh truyền thông đại chúng báo chí, truyền thanh, truyền hình cần thiết 4.2.2 Liên quan đến phương pháp nội soi đại tràng tầm soát Nội soi toàn khung đại tràng yếu tố việc tầm soát ung thư đại-trực tràng thật hữu hiệu xác Nhưng theo Young [34] có tới 25% trường hợp soi thấy việc chuẩn bị đại tràng không tốt, ruột không việc tư vấn sở y tế hay tuân thủ định đối tượng nội soi không chặt chẽ, gây trở ngại cho việc quan sát phát tổân thương nhỏ giai đoạn sớm Young cho bỏ sót polyp 10mm, tỷ lệ bỏ sót lên đến 47,9% Việc bỏ sót tai hại 38% soi lại lần sau thời gian có 33,8% có polyp 18% polyp ác tính Trong nghiên cứu có 28 trường hợp không soi lần thứ nhất, có 11/552, chiếm 1,99% đại tràng phân, người nội soi không tuân thủ chế độ dùng thuốc, sau chuẩn bị lại, soi diễn suông sẻ Có yếu tố gây ảnh hưởng đến tiến trình nội soi đại tràng: - Chuyên viên nội soi: chuyên viên nội soi đại tràng cần huấn luyện cẩn thận, có nhiều kinh nghiệm nội soi đại tràng thủ thuật vô hại Có 12 / 552 trường hợp, 2,17% đại tràng xoắn vặn, kỹ thuật soi bơm nhiều nên phải dừng soi, đến lần thứ hai điều chỉnh kỹ thuật khảo sát toàn khung đại tràng 41 - Dụng cụ, trang thiết bị: với đà tiến khoa học kỹ thuật ngày có nhiều máy soi tốt, độ phân giải cao độ phóng đại lớn giúp dễ dàng phát tổn thương mà kỹ thuật nội soi cũ không phát Đây điểm mà nhà quản lý bệnh viện cần lưu tâm muốn nâng cao chất lượng điều trị sở - Các bất thường giải phẫu đại tràng: đại tràng dài, đại tràng xoắn thường khiến người nội soi đau đớn dội Có 5/552 đối tượng, 0,90% không chịu đựng đau, phải chuyển sang nội soi đại tràng gây mê để soi hết khung đại tràng Đây lý hạn chế tầm soát ung thư đại-trực tràng kỹ thuật nội soi đại tràng rộng rải cộng đồng Trong nghiên cứu, tỷ lệ soi đến manh tràng 94,92% (524/552 trường hợp), vượt tỷ lệ đạt có 88,17% năm 2.000 [7] Tỷ lệ cao giúp việc tầm soát có giá trị, đảm bảo độ xác thực, việc huấn luyện học viên tỉnh thành học 4.2.3 Tai biến biến chứng nội soi đại tràng Trước nội soi tầm soát cho đối tượng triệu chứng chuyên viên nội soi phải cân nhắc lợi hại nội soi Các nghiên cứu gộp [34] cho thấy tỷ lệ tai biến-biến chứng nội soi đại tràng chẩn đoán điều trị từ 0,7 – 3,36%, bao gồm trụy tim-mạch, thủng ruột, chảy máu, nhiễm trùng - Trụy tim-mạch chiếm 0,9% trường hợp soi - Thủng chiếm 0,1% - 1,15%, - Chảy máu sau cắt polyp có tỷ lệ thay đổi từ 0,1% đến 2,25% Các biến chứng xảy từ đến 10 ngày sau nội soi 42 Chảy máu sau cắt polyp tùy thuộc vào kích thước, vị trí số lượng polyp cắt Trong kết nghiên cứu chúng tôi, bảng 3.19, có trường hợp, tỷ lệ 1,67% chảy máu sau cắt polyp có kích thước 10-20mm, trường hợp nằm đại tràng góc gan, trường hợp đại tràng chậu hông Tất cầm máu qua nội soi thành công cách chích dung dịch Adrenaline 1/10.000 kẹp clip vào chân vết cắt polyp Một trường hợp, chiếm 0,55% cắt 12 polyp liền kề đại tràng chậu hông bị thủng muộn sau 12 phát xử trí kịp thời, chuyển phẫu thuật nội soi may lại lỗ thủng Nguyên nhân thủng xác định máy đốt điện không hiệu Không có trường hợp tử vong Các đối tượng dùng thường xuyên Aspirin 81 mg (do bệnh tim-mạch) không bị tăng nguy chảy máu Tuy nhiên có dùng kèm NSAIDs hay thuốc chống tụ tập tiểu cầu (Clopidogrel) nguy chảy máu tăng rõ tư vấn cho đối tượng nội soi cần lưu ý khai thác tiền sử bệnh nhân, trường hợp có điều trị qua nội soi 43 KẾT LUẬN Từ tháng 3/2009 đến 9/2011, thực nội soi đại tràng cho 552 đối tượng có nguy cao bị ung thư đại-trực tràng Có 67 trường hợp, chiếm 10,8% từ chối nội soi đại tràng tầm soát sợ đau, sợ mắc bệnh thiếu thông tin… Lý từ chối sợ tốn tiền hay thời gian chiếm tỷ lệ không đáng kể thực tế Việt Nam Như tỷ lệ chấp nhận chương trình tầm sốt 89,2% Mức độ thành công nội soi đại-trực tràng cao, tỷ lệ soi đến manh tràng 94,9% Không soi đến manh tràng là: - Do kỹ thuật, kỹ nhà nội soi, 2,3% - Do phương pháp nội soi đại tràng gây cảm giác đau, khó chịu, 0,9% - Do ý thức tuân thủ bước chuẩn bị người nội soi chưa tốt, chiếm tỷ lệ 1,9% Trong 552 đối tượng nguy cao nội soi tầm soát, phát 42% trường hợp có polyp, 2,9% trường hợp ung thư sớm đại-trực tràng, có 58,2% trường hợp hoàn toàn chưa có triệu chứng lâm sàng Như vậy, tầm soát nội soi đối tượng có nguy cao phát tỷ lệ lớn tổn thương ung thư sớm đại trực tràng, giai đoạn tiền lâm sàng Vai trò nội soi đại tràng điều trị qua chương trình tầm soát như: o Nội soi can thiệp đơn thành công: 75,2% trường hợp polyp 12,5% trường hợp ung thư sớm o Nội soi đại tràng phối hợp phẫu thuật nội soi an toàn: Cắt ngã nội soi tiêu hóa 4,2% trường hợp polyp lớn 44 o Nội soi đại tràng hỗ trợ phẫu thuật nội soi: đánh dấu 50% trường hợp ung thư nhỏ sớm hay polyp nguy ác tính để phẫu thuật cắt đoạn đại tràng triệt để o Nội soi đại tràng bổ sung cắt polyp mõm trực tràng lại sau phẫu thuật nội soi cắt toàn phần đại tràng 10,6% trường hợp FAP Kết nghiên cứu cho thấy nội soi đại tràng góp phần điều trị hữu hiệu, làm giảm tỷ lệ ung thư cộng đồng bệnh tìm thấy qua tầm soát, chứng minh tiềm ứng dụng phương pháp nội soi đối tượng có nguy cao ung thư đại-trực tràng Nội soi đại tràng chẩn đoán an toàn tai biến-biến chứng Nội soi đại tràng cắt polyp có tỷ lệ tai biến-biến chứng thấp, 2,2% Như vậy, nội soi đại tràng kỹ thuật xâm hại, tỷ lệ chấp nhận cộng đồng cao hiệu thiết thực tỷ lệ tai biến -biến chứng điều trị không nhiều 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Lê Minh Tuấn (2009), “Nhận xét hình ảnh nội soi, mô bệnh học polyp Đại-trực tràng kết cắt polyp máy Endoplasma” Luận văn thạc só Mai thị Hội, Trịnh Hồng Sơn, Vũ Long (1995), “ Một vài nhận xét nhân 110 trường hợp nội soi đại tràng ống mềm bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa 2/1995, 32-35 Nguyễn Chấn Hùng (2007), “Hội thảo hàng năm phòng chống ung thư TP HCM”, Thời y học 13 : tr 42-44 Nguyễn thị Thu Thủy (2009), “Nghiên cứu kết cắt polyp trực tràng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” Luận văn Thạc só Nguyễn Thúy Oanh (1997), “Nhận xét 100 trường hợp ung thư đại tràng qua nội soi ống mềm”, Y học TP HCM, Hội nghị khoa học lần thứ XVII Khoa Y ĐHYD 1(4), tr 44-48, TP Hồ Chí Minh Nguyễn Thúy Oanh (1999), “Vai trò nội soi ống mềm cắt polyp chẩn đoán phòng ngừa ung thư”, Y học TP HCM, Phụ chuyên đề ung bướu học 3(4), tr 448 – 449, TP Hồ Chí Minh Nguyễn Thúy Oanh (2000), “Nghiên cứu chẩn đoán xử trí polyp – ung thư qua nội soi đại tràng ống mềm”, Luận án Tiến só, Đại Học Y Dược TP HCM 46 Quách Trọng Đức, Nguyễn Thúy Oanh (2007), “Nghiên cứu phân bố polyp tuyến Đại-trực tràng theo vị trí kích thước polyp” Y học Tp HCM, 11(4), 242-247 Tống văn Lược (2002), “Kết cắt polyp Đại-trực tràng thòng lọng điện theo hình ảnh nội soi mềm xét nghiệm mô bệnh học” Luận án Tiến só 10 Trần văn Huy, Thái thị Hoài (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi mô bệnh học polyp đại-trực tràng bệnh viện trường Đại học y khoa Huế” Tạp chí Y học thực hành (9), 93-96 11 Vónh Khánh (2009), “ Nghiên cứu kết điều trị cắt polyp có kích thước lớn Đại-trực tràng qua nội soi bệnh viện trường Đại học y khoa Huế” Luận văn thạc só Tiếng Anh 12 ASGE guideline (2006): “colorectal cancer screening and surveillance”, Gastrointestinal Endoscopy; 63(4): 546-54 13 Bullard KM et al (2005) Colon, Rectum, and Anus In: Schwartz’s Principles of Surgery 8th ed, 1089-1086 Mc-Graw-Hill 14 Cotton PB-Williams CB (1996): Practical Gastrointestinal Endoscopy 4th edition Blackwell Publishing 15 Fry RD et al (2008) Colon and rectum In: Towsend CM (ed): Sabiston Textbook of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 18th edition, 1398-1406 WB Saunders 47 16 Gryfe R (2006) Clinical Implications of Our Advancing Knowledge of Colorectal Cancer genetics: Inherited Syndromes, Prognosis, Prevention, Screening and Therapeutics Surg Clin N Am; 86: 787-817 17 Lasser K E et al (2008): Research article Barriers to colorectal cancer screening in community health centers: A quality study BMC Family Practice; 9: 15 BioMedCentral 18 Leung WK et al (2006), Colorectal neoplasia in Asia: a multicenter colonoscopy survey in symptomatic patients, Gastrointestinal Endoscopy; 64(5): 751-757 19 Lieberman et al (2000) Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer N Engl J Med 343: 162-168 20 Miller AB (1996) Fundamental issue in screening for cancer In: Schottenfeld D (ed): Cancer Epidemiology an Prevention, 2nd edition, 1433 Oxford University Press 21 Neklason DW, Brett LT, Ferrandez A et al (2008) “Colonic adenomas risk in Familial colorectal Cancer – A study of six extended kindreds” Am J Gastroenterol 103:2577 – 2584) 22 O’Brien MJ (1995), Colorectal Polyps In: Cohen AM (ed), Cancer of the Colon, Rectum, and Anus, 127-135 McGraw-Hill, Inc 23 Plevris JN (2005) Screening and surveillance for upper and lower gastrointestinal cancer J R Coll Physicians Edinb, 35: 55 - 59 48 24 Provenza D (2003) Screening and Surveillance of gastrointestinal Cancers, In: Rustgi AK (ed): Gastrointestinal Cancers A companion to Sleisenger and Fortran’s Gastrointestinal and Liver diseases, 193 WB Saunders 25 Read TE, Kodner IJ (1999) Colorectal Cancer: Risk Factors and Recommemdations for Early Detection Am Fam Physician 59: 3083 – 92 26 Rhodes J (2005): Screening for gastrointestinal cancers Web: http://www.netdoctor.co.uk/health_advice/examinations/gastrointestinalscreenin g.htm 27 Spiro HM (1993) Tumors, In: Spiro HM (ed), Clinical Gastroenterology, 4th edition, 219-226 Mc-Graw-Hill, Inc 28 Stein E (2003) Anorectal and Colon Diseases, In: Stein E (ed), Textbook and Color Atlas of Proctology, 223-235 Springer 29 Stryker SJ, Wolff BG, Culp CE et al (1987), “Natural history of untreated colonic polyps”, Gastroenterology 93 : 1009 – 1013 30 Sung J JY et al (2005), “Increasing incidence of colorectal cancer in Asia: implications for screening”, The Lancet Oncolog, (6): 871 – 876 31 Waye JD (2000), Colonoscopic polypectomy In: Tytgat, Guido NJ, Practice of therapeutic endoscopy 2nd ed Spain: Harcourt Saunders, pp 213-235 32 Winawer SJ (1995) Surveillance of Patients with Polyps in Cohen AM (ed), Cancer of the Colon, Rectum, and Anus pp 345-350 McGraw-Hill, Inc 33 Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH (2006) Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: A consensus update by the US Multi-Society 49 Task Force on Colonorectal and the American Cancer Society CA Cancer J Clinp; 56:143-159 34 Young P et al (2013): Review Colonoscopy for Colorectal Cancer Screening Journal of Cancer; 4: 217 50 KHOA NỘI SOI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM 215 Hồng Bàng, P.11, Q.5, TP.HCM ĐT: 083 855 4269 ĐT: 08.395.25186 Fax: 9506126 Email: khoanoisoi@yahoo.com  Thông tin cần biết bệnh ung thư đại-trực tràng Ung thư đại-trực tràng ung thư thường gặp Việt Nam Xuất độ bênh có xu hướng tăng dần khu vực Châu Á thời gian gần Một số trường hợp bệnh có yếu tố di truyền: Có cha mẹ, anh chị em ruột bị ung thư đại-trực tràng yếu tố nguy cao Bệnh ung thư đại-trực tràng chữa khải hoàn toàn phát giai đạon sớm Bệnh ung thư đại-trực tràng phòng ngừa hiệu với phương pháp cắt polyp qua nội soi đại tràng (polyp dạng thong tổn có nguy phát triển thành ung thư đại-trực tràng sau) Nội soi đại tràng phương pháp chẩn đoán hiệu quả, biến chứng Nhờ đưa ống soi vào để quan sát trực tiếp lòng đại tràng, bác só nội soi chẩn đoán ung thư đại-trực tràng giai đoạn sớm điều trị phòng ngừa ung thư thông qua kỹ thuật cắt polyp qua nội soi Chương trình tầm soát bệnh ung thư đại-trực tràng triển khai khoa Nội Soi bệnh viện Đại học Y dược TP HCM từ tháng 01 năm 2009 đến tháng 03 năm 2011  Địa điểm liên lạc KHOA NỘI SOI – BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC  Địa 215 Hồng Bàng, Quận 5, TP.HCM  Điện thoại (08) 395 25186 0982 077 832 (Thư ký Kim Anh) BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC093 776 1919 (Điều dưỡng Hên) Hoặc Thời KHOA NỘI SOIgian tư vấn đặt hẹn nội soi tầm soát Từ chiều đến chiều ngày từ thứ Hai đến thứ Sáu tuần 51 ... tượng có nguy cao, nhờ cải thiện đựơc tỷ lệ bệnh tật tử vong ung thư đại- trực tràng 1.3 PHƯƠNG PHÁP TẦM SOÁT UNG THƯ ĐẠI-TRỰC TRÀNG Nhiều phương pháp khác ứng dụng việc tầm soát bệnh ung thư đại- trực. .. phát nghiên cứu, gia đình có từ – người thân (47,98%) bị ung thư đại- trực tràng, 27,82% có người bị ung thư đại- trực tràng Điều cho thấy cần tư vấn thân nhân người bệnh ung thư đại- trực tràng. .. minh việc tầm soát cắt polyp, tổn thư? ?ng tiền ung thư giúp làm giảm rõ rệt nguy mắc bệnh ung thư đại- trực tràng Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu tầm soát ung thư đại- trực tràng hầu hết bệnh nhân