- Điều trị qua nội soi ĐT hay Phẫu thuật
CHƯƠNG 4 BAØN LUAƠN
4.1.1. Những nhóm đôi tượng nguy cơ cao caăn neđn taăm soát:
4.1.1.1. Bạn thađn người beơnh có polyp tuyên, nhât là khi kích thước lớn tređn 10mm, khođng cuông, nghịch sạn vừa hay naịng: Nghieđn cứu cụa Conan A và cs [14][19] cho thây nguy cơ hình thành ung thư đái-trực tràng có lieđn quan chaịt chẽ với kích thước polyp. Với polyp có kích thước 10-20mm thì nguy cơ ung thư từ 20-30%, với polyp có kích thước tređn 20mm thì nguy cơ ung thư là 30-50%. Do vaơy, noơi soi đái-trực tràng, phát hieơn sớm và caĩt bỏ khi polyp còn kích thước
nhỏ đóng vai trò quan trĩng. Qua nghieđn cứu, bạng 3.10, có 31 trường hợp, tỷ leơ 32,28% polyp có kích thước từ 10 đên 20mm nhưng beơnh nhađn văn khođng có trieơu chứng tređn lađm sàng, với cùng kích thước chư có 27 trường hợp, chiêm 19,01% có trieơu chứng. Như vaơy, dù kích thước polyp lớn cũng chưa hẳn là 100% gađy neđn trieơu chứng tređn lađm sàng khiên người beơnh quan tađm và đi đên cơ sở y tê khám beơnh. Đó là dâu hieơu cạnh báo ích lợi thiêt thực cụa chương trình taăm soát ung thư đái-trực tràng trong coơng đoăng, nhât là đôi tượng có nguy cơ cao.
Qua taăm soát caĩt 179 polyp chúng tođi nhaơn thây 33,51% polyp nhieău nhât ở trực tràng, trong đó có 23 trường hợp, 38,33% polyp có kích thước lớn hơn 10mm. Đái tràng chaơu hođng có 36 polyp, tỷ teơ 20,11%, trong đó có 14 trường hợp, 38,88% polyp có kích thước lớn hơn 10mm, theo bạng 3.14. Đađy là moơt nhóm toơn thương phức táp có theơ có cuông hoaịc khođng, lành tính hoaịc ác tính. Polyp tuyên ông (tubular adenoma) có 5% chuyeơn thành ung thư trong khi với polyp tuyên nhánh (villous adenoma) tỷ leơ này leđn đên 40%. Polyp hoên hợp (tubulo-villous adenoma) hoá ác trong 22% các trường hợp. Đa sô polyp chúng tođi tìm thây thuoơc lối polyp tuyên ông với tư leơ 41,36%, polyp tuyên nhánh có 38 trường hợp, tỷ leơ 17,27% và 54 trường polyp tuyên ông-nhánh, tỷ leơ 24,54%. Có 74 trường hợp nghịch sạn vừa và 45 trường hợp nghịch sạn naịng, toơng coơng là 119 trường hợp, 54,09% được xem là polyp ác tính, bạng 3.13.
Trong 235 trường hợp polyp, có 179 trường hợp, tỷ leơ 76,17% được caĩt qua noơi soi đái tràng đơn thuaăn. Polyp lớn hơn 20mm, chư có 11/19 trường hợp, 57,59% caĩt được qua noơi soi, nhưng trong đó có 6 trường hợp phại dùng kỹ thuaơt EMR. Polyp kích thước nhỏ hơn 9mm có 122/161 75,77% được caĩt qua noơi soi, và 46/58 polyp, 79,31%, kích thước từ 10-20mm caĩt qua noơi soi, bạng 3.14. Có
10/179 trường hợp, 5,58% noơi soi dùng kỹ thuaơt EMR đeơ caĩt polyp, theo bạng 3.12.
Maịc dù khođng phại mĩi polyp đeău hoá ác nhưng ung thư đái-trực tràng thường xuât phát từ đađy mà ra. Từ đó, các tác giạ đưa ra quan đieơm phòng ngừa ung thư đái-trực tràng baỉng cách caĩt bỏ mĩi polyp trước khi ung thư xuât hieơn.
4.1.1.2.Veă các beơnh vieđm: Bạn thađn người beơnh vieđm loét đái trực tràng kéo dài và beơnh Crohn gađy phạn ứng vieđm tređn hơn moơt nửa đái tràng, khiên beơnh nhađn deê bị ung thư gâp 10 laăn người bình thường. Các tác giạ khuyên cáo nêu vieđm đái tràng tređn 8 naím thì hàng naím neđn noơi soi đái tràng. Múc tieđu chính là phát hieơn toơn thương tieăn ung thư [16][17]. Trong nghieđn cứu, chúng tođi cũng có keẫ hốch taăm soát đôi tượng vieđm loét đái-trực tràng kéo dài, nhưng khođng có beơnh nhađn thỏa tieđu chuaơn nghieđn cứu, neđn khođng có sô lieơu veă maịt beơnh này. 4.1.1.3.Hoơi chứng Lynch: đađy là lối ung thư di truyeăn khođng phại do polyp (HNPCC). Hoơi chứng này thường gaịp (1-3%) hơn đa polyp gia đình, di truyeăn theo nhieêm saĩc theơ tính troơi với đaịc đieơm là ung thư đái tràng-trực tràng xạy ra rât sớm, trung bình từ 40-45 tuoơi, thường gaịp toơn thương ở đái tràng beđn phại, đađy là đieơm khác bieơt cụa hoơi chứng Lynch I với ung thư thường thây [6][7][19]. Hoơi chứng Lynch II có kèm với ung thư ngoài đái tràng như ung thư noơi mác tử cung, buoăng trứng, tũ, dá dày, ruoơt non, đường maơt và nieơu.
Tieđu chuaơn Amsterdam [19] định beơnh hoơi chứng Lynch tređn lađm sàng như sau:
- Ung thư đái-trực tràng ở thađn nhađn cùng thê heơ (lieđn heơ câp I).
- Ung thư đái-trực tràng ở thađn nhađn trong 2 thê heơ kê tiêp nhau, với moơt beơnh nhađn maĩc beơnh trước tuoơi 50.
Hoơi chứng Lynch tređn lý thuyêt [19], đôi tượng có 2 người thađn ởû hai thê heơ (lieđn heơ câp II) đã bị ung thư đái -trực tràng trước tuoơi 45, deê bị ung thư gâp 10 laăn người thường. Đôi tượng có hơn 2 người thađn cùng thê heơ bị ung thư, deê bị ung thư đái-trực tràng gâp 6 laăn người thường. Có 70% các đôi tượng trong gia đình hoơi chứng này sẽ bị ung thư đái-trực tràng. Do đó, ở các đôi tượng này, noơi soi đái tràng taăm soát neđn thực hieơn ở tuoơi 20 đên 25. Ung thư đái-trực tràng trong lieđn heơ câp I thì đôi tượng nguy cơ deê bị ung thư ở tuoơi 40 tuoơi, neđn noơi soi đái tràng moêi 5 naím. Soi định kỳ ngaĩn hơn nêu trong gia đình có nhieău người maĩc phại hoaịc maĩc phại ung thư đaiï-trực tràng ở tuoơi trẹ hơn 50 tuoơi.
Nghieđn cứu chúng tođi, bạng 3.19, phát hieơn có 248 trường hợp (44,92%) có toơn thương tređn khung đái tràng, goăm 78 trường hợp polyp tuyên lành tính, 135 trường hợp polyp nguy cơ ác tính hay ung thư sớm. Trong 188 (119+69) trường hợp thuoơc hoơi chứng Lynch I, có 96 (61+35), 51,10% polyp ác tính hay ung thư. Trong 32 trường hợp thuoơc hoơi chứng Lynch II, có 22 trường hợp (68,75%) polyp nguy cơ ác tính hay ung thư.
Trong 248 có toơn thương đái-trực tràng phát hieơn trong nghieđn cứu, gia đình có từ 2 – 4 người thađn (47,98%) từng bị ung thư đái-trực tràng, và 27,82% có hơn 4 người bị ung thư đái-trực tràng. Đieău này cho thây caăn tư vân thađn nhađn người beơnh ung thư đái-trực tràng veă vân đeă taăm soát sớm vì nguy cơ có polyp, toơn thương tieăn ung thư taíng theo sô người thađn bị ung thư đái-trực tràng trong gia đình, cao gâp 3 laăn so với người chư có 1 người trong gia đình bị ung thư đái-trực tràng, theo bạng 3.19.
4.1.1.4. Đa polyp gia đình (FAP) cũng là moơt hoơi chứng ác tính xuât phát từ polyp tuyên, đaịc đieơm là có hơn 100 đên hàng ngàn polyp tređn khung đái tràng ngay sau tuoơi daơy thì, đên 50 tuoơi thì 90-100% đeău bị ung thư đái-trực tràng.
FAP di truyeăn lieđn quan đên nhieêm saĩc theơ tính troơi này chư chiêm 1% trong mĩi ung thư đái-trực tràng, nhưng sự đoơt biên gađy neđn ung thư leđn đên 75 % tât cạ mĩi người trong các thê heơ. Trong nghieđn cứu, bạng 3.18 cho thây thađn nhađn người beơnh đa polyp gia đình có lieđn heơ câp II hơn 50%, tức là rõ reơt có nhieău thê heơ có cùng beơnh đa polyp. Tređn những đôi tượng thuoơc FAP, neđn quyêt định caĩt toàn boơ đái tràng đeơ phòng ngừa hóa ác [21]. Đôi với thađn nhađn lieđn heơ câp II thì quan trĩng nhât là phại taăm soát baỉng noơi soi đái tràng từ 10 tuoơi hoaịc theo định kỳ đeơ caĩt polyp chưa hóa ác [19][24][26][27].
Trong nghieđn cứu này có 35 beơnh nhađn bị đa polyp, chiêm 6,3% (35/552). Đađy là con sô khá cao chúng ta phại đaịc bieơt quan tađm. FAP nêu khođng được phău thuaơt sớm thì 10 naím sau, tỷ leơ hóa ác tređn 40 % và ung thư sẽ rại rác khaĩp khung đái tràng và di caín xa, khođng còn phău thuaơt trieơt đeơ nữa. Nhưng tređn thực tê, rât khó thuyêt phúc beơnh nhađn caĩt toàn boơ khung đái tràng ở tuoơi dưới 20. Có 8 trường hợp được theo dõi sát, chư caĩt polyp qua noơi soi định kỳ, khi được theo dõi từ 10 tuoơi, polyp còn thưa thớt và chưa có nghịch sạn naịng. Trong 25 trường hợp, 74,42% đa polyp gia đình phại chuyeơn moơ caĩt toàn boơ đái tràng, nôi ruoơt non-trực tràng, noơi soi định kỳ đeơ caĩt boơ sung những polyp ở mõm trực tràng còn lái, bạng 3.12
Vieơc caĩt polyp gián tiêp giúp giạm tỷ leơ tử vong do ung thư đái-trực tràng. Có nhieău nghieđn cứu veă vân đeă này được trình bày trong bạng 4.20.
Bạng 4.20. Các báo cáo cho thây noơi soi giạm tỷ leơ tử vong [34].
Tác giạ Naím khạo sát Thiêt kê
nghieđn cứu
Sô beơnh nhađn % giạm tử vong
51.460 (chứng)
Singh 2010 Thuaăn taơp
(cohort)