đánh giá mô hình tham vấn phối hợp giữa nhân viên y tế và nhân viên xã hội góp phần làm tăng hiệu quả của chương trình phòng ngừa lây truyền hiv-aids từ mẹ sang con tại bệnh viện hùng vương

2 Y BAN NHN DN TP HCM S KHOA HC V CễNG NGH BO CO NGHIM THU (ó chnh sa theo gúp ý ca Hi ng nghim thu) NH GI Mễ HèNH THAM VN PHI HP NHN VIấN Y T V NHN VIấN X HI GểP PHN LM TNG HIU QU CA CHNG TRèNH PHếNG NGA LY TRUYN HIV/AIDS T M SANG CON TI BNH VIN HNG VNG CHU NHIEM ẹE TAỉI PGS. TS.BS Vuừ Thũ Nhung Cễ QUAN QUN Lí Cễ QUAN CH TRè S Khoa hc v Cụng ngh Bnh Vin Hựng Vng TP HCM THNH PH H CH MINH THNG 8/ 2012 3 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome ARV Anti-retroviral BCS Bao cao su BVHV Bệnh viện Hùng Vƣơng BVNĐ Bệnh viện Nhi Đồng CDC Centers for Disease Control and Prevention Cs Cộng sự DNA (ADN) Desoxy ribonucleic Acid ĐTNC Đối tƣợng nghiên cứu FDA Food and Drug Administration GS Giáo sƣ HAART Highly Active Antiretroviral Therapy HIV Human Immunodeficiency Virus HIV (-) HIV âm tính HIV (+) HIV dƣơng tính HPV Human Papilloma Virus KH Khoa học KTC Khoảng tin cậy LTMC Lây truyền HIV từ mẹ sang con NVXH Nhân viên xã hội PCR Polymerase Chain Reaction PLTMC Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con PNMT Phụ nữ mang thai QHTD Quan hệ tình dục RNA Ribonucleic Acid TP HCM Thành phố Hồ Chí Minh UNAIDS Joint United Nations Programme on HIV/AIDS WHO World Health Organisation XN Xét nghiệm 4 BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT Acquired Immunodeficiency Syndrome Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải Anti-retroviral Thuốc kháng retrovirus CDC Trung tâm dự phòng và kiểm soát bệnh tật Hoa kỳ FDA Cơ quan quản lý thực phẩm và dƣợc phẩm Hoa Kỳ HAART Điều trị đặc hiệu kháng retrovirus Human Immunodeficiency Virus Virút gây suy giảm miễn dịch ở ngƣời Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi men UNAIDS Chƣơng trình phối hợp của Liên Hiệp Quốc về HIV/AIDS World Health Organisation Tổ chức Y tế thế giới 5 DANH MỤC CÁC BẢNG BẢNG TÊN BẢNG TRANG 3.1 Đặc điểm thai phụ HIV (+) /AIDS (2010-2011) 36-37 3.2 Đặc điểm thai phụ HIV (+) /AIDS (2010-2011) 38 liên quan đến thai kỳ 3.3 Đặc điểm của con các bà mẹ HIV (+) /AIDS (2010-2011) 38 3.4 Đặc điểm ngƣời chồng thai phụ HIV (+) /AIDS (2010-2011) 39 3.5 Liên quan giữa cách dùng thuốc ARV và 40 kết quả PCR của con 3.6 Các yếu tố liên quan đến mất dấu (phân tích đơn biến) 41 3.7 Một số tình huống đặc biệt của đối tƣợng nghiên cứu 42 3.8 Đặc điểm của 20 thai phụ nhiễm HIV đƣợc phỏng vấn sâu 43 3.9 Kết quả xét nghiệm HIV của chồng phân bố theo từng thời điểm làm Xét nghiệm HIV 44 3.10 Liên quan giữa kết quả đánh giá và thời điểm thai phụ biết có HIV dƣơng tính 45 3.11 Đánh giá sự hiểu biết về HIV trƣớc và sau khi ĐTNC tham gia chƣơng trình PLTMC 46 3.12 Đánh giá thái độ liên quan đến HIV trƣớc và sau khi ĐTNC tham gia chƣơng trình PLTMC 47 3.13 Đánh giá Thực hành liên quan đến HIV sau khi ĐTNC tham gia chƣơng trình PLTMC 48 3.14 Tổng hợp của Pre test và Post test tính theo số liệu bắt cặp của ĐTNC 49 3.15 Đánh giá sự thay đổi về kiến thức và hành vi của ĐTNC trƣớc và sau tham vấn 49 3.16 Đánh giá sự thay đổi về kiến thức và hành vi của ĐTNC 50 6 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1 Cấu trúc của HIV 7 2 Chu kỳ nhân lên của Vius 8 7 MUÏC LUÏC Trang Mở đầu ……………………………………………………………….…… 1 Chƣơng I: Tổng quan tài liệu……….……………………………………… 4 Chƣơng II: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu ………………………25 1. Thiết kế nghiên cứu 2. Đối tƣợng nghiên cứu 3. Tiêu chuẩn loại trừ 4. Thời gian nghiên cứu 5. Cỡ mẫu 6. Phƣơng pháp tiến hành 7. Xử lý số liệu 8. Y đức Chƣơng II: Kết quả …………………………… ……………………………35 Chƣơng IV: Bàn luận ………… ………………………………………… 52 Kết luận ………………………………………………………………………. 67 Đề nghị……………………………………………………………………… 68 Tài liệu tham khảo…………………… …………………………………… 69 Phụ lục 1 : Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu Phụ lục 2 : Mô tả mô hình tham vấn kết hợp Phụ lục 3 : Bệnh án nghiên cứu Phụ lục 4 : Các bảng kiểm Phụ lục 5 : Bảng phỏng vấn Pretest (tiền sản) Phụ lục 6 : Bảng phỏng vấn lúc ra viện [pretest cho ngƣời đến sanh mới biết HIV (+)] Phụ lục 7 : Bảng phỏng vấn posttest Phụ lục 8 : Bảng phỏng vấn sâu 8 MỞ ĐẦU Lây truyền từ mẹ sang con là nguyên nhân chính gây nhiễm HIV ở trẻ em. Theo báo cáo của Tổ chức Y Tế Thế Giới [8] , cho đến nay đã có gần 3 triệu trẻ em trên thế giới chết vì AIDS và có khoảng 1 triệu trẻ em đang sống chung với HIV/AIDS .Ƣớc tính mỗi ngày có 1600 trẻ sơ sinh nhiễm HIV. Sự lây truyền này có thể xảy ra ở 3 giai đoạn của thai kỳ [3,7,18] : lây truyền qua tử cung thƣờng gặp vào 3 tháng giữa thai kỳ chiếm khoảng 30-50% . Lây truyền cao nhất là trong giai đoạn chuyển dạ (60 – 65%). Lây truyền sau khi sanh ( trong giai đoạn cho con bú mẹ ) là 10-15%. Nhiều nghiên cứu đƣợc tiến hành ở Hoa Kỳ, Châu Phi, Thái Lan cho thấy các thuốc ARV làm giảm nồng độ virus có tác dụng để phòng ngừa sự lây truyền này [19] . Trƣớc khi đƣa ARV vào chƣơng trình điều trị dự phòng , nguy cơ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con từ 15-25% ở các nƣớc phát triển , có thể cao hơn ở những nƣớc đang phát triển (25- 35%) [51] . Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của khả năng phòng ngừa cùa các thuốc kháng Retrovirus. Nếu cho thuốc dự phòng và mổ lấy thai có thể làm giảm tỷ lệ lây truyền HIV còn 1% [36] . Đối tƣợng nhiễm HIV/AIDS là đối tƣợng đặc biệt nhạy cảm nên vấn đề tham vấn đóng vai trò rất quan trọng . Theo khuyến cáo của CDC [52] thì trƣớc khi làm xét nghiệm tầm soát HIV, ngƣời bệnh phải đƣợc tham vấn và phải đồng thuận mới đƣợc làm, sau khi có kết quả dù âm tính hay dƣơng tính cũng đều phải tham vấn. Xét nghiệm này cần làm cho tất cả thai phụ và đƣợc xem giống nhƣ những xét nghiệm tiền sản khác. Cần có tham vấn về phòng ngừa lây nhiễm bệnh và có những hoạt động hỗ trợ cho ngƣời có HIV . Thành phố Hồ Chí Minh vẫn là địa phƣơng có số ngƣời nhiễm HIV/AIDS đƣợc báo cáo cao nhất, chiếm khoảng 23% số ngƣời nhiễm HIV/AIDS đƣợc báo cáo của cả nƣớc [22] . Từ năm 2005, chƣơng trình PLTMC đã đƣợc thực hiện có qui mô tại TP HCM qua các dự án Qũy toàn cầu , Life Gap. Từ đó đến nay, những phác đồ dùng để phòng lây truyền mẹ con đã thay đổi nhiều lần [20,21]. . Tuy nhiên, vẫn chƣa có những số liệu cụ thể về tỷ lệ trẻ sơ sinh bị nhiễm HIV, vì để có con số chính xác, điều kiện 9 tiên quyết là phải có đƣợc kết quả xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV ở đứa trẻ sau 18 tháng hoặc xét nghiệm sinh học phân tử PCR - RNA đối với trẻ sau sanh 2 tháng , 6 tháng. Muốn làm đƣợc điều đó, ngƣời mẹ phải thực hiện đúng yêu cầu của chƣơng trình là họ sẽ đƣa trẻ đến bệnh viện Nhi Đồng I hoặc Nhi Đồng II để làm các xét nghiệm nói trên cho trẻ. Tình trạng mất dấu những trƣờng hợp mẹ có HIV (+) rất cao – Khoảng 30% theo báo cáo đánh giá hiệu quả của chƣơng trình tại Bệnh viện Hùng Vƣơng trong 3 năm (2005-2008) [13] . Do đó, vấn đề đánh giá hiệu quả thật của chƣơng trình PLTMC rất khó thực hiện. Qua những nghiên cứu thực hiện trong và ngoài nƣớc đều cho thấy vai trò quan trọng của công tác truyền thông, giáo dục để nâng cao kiến thức của mọi ngƣời nói chung và thai phụ nói riêng , đặc biệt là công tác tham vấn. Đánh giá chung là công tác này còn thiếu và yếu ở nƣớc ta [12] . Đối tƣợng có HIV(+) thƣờng mang mặc cảm. Họ hay tránh né tiếp xúc, che dấu bệnh của mình vì sợ bị phân biệt đối xử. Vì thế, khi nhân viên y tế điện thoại đến nhà hay tìm họ tại nhà thƣờng bị từ chối khéo là không có họ để không tiếp xúc. Do đó, một mô hình tham vấn mới hiện nay đã bắt đầu triển khai tại BV Hùng Vƣơng do chƣơng trình PLTMC của TP HCM tài trợ từ cuối năm 2008, trong đó, công tác tham vấn và tiếp cận không chỉ do cán bộ y tế thực hiện mà còn có sƣ tham gia hỗ trợ của nhân viện xã hội do một tổ chức xã hội chuyên chăm sóc ngƣời nhiễm HIV/AIDS hợp đồng làm việc với Bệnh viện Dù mô hình này đã đƣợc triển khai khá thành công tại Thái Lan nhƣng lần đầu tiên đƣợc triển khai thí điểm tại BV Hùng Vƣơng. Tuy nhiên, hiệu quả của mô hình này chƣa đƣợc chứng minh tại đây. Nghiên cứu này nhằm trả lời câu hỏi: mô hình tham vấn có sự hỗ trợ của nhân viên xã hội bên cạnh nhân viên y tế có giúp các bà mẹ tham gia vào chương trình PLTMC tốt hơn không? (gián tiếp làm giảm sự mất dấu bệnh nhân), qua đó có thể cố vấn cho các cấp lãnh đạo trong việc nhân rộng mô hình này. Đề tài sẽ đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Hùng Vƣơng vì đây là một trong những cơ sở y tế có số sanh hằng năm trên 35.000 trƣờng hợp với số ca sanh có HIV (+) trên 300 trƣờng hợp và là nơi nhận nhiều thai phụ nhiễm HIV từ các tuyến trƣớc chuyển về. Các trƣờng hợp sản phụ nhiễm HIV đến sanh tại đây đƣợc theo dõi chặt chẽ từ 15 10 năm nay và cũng là một trong những nơi đƣợc chọn để triển khai chƣơng trình PLTMC sớm nhất của TP HCM từ 2005. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá mô hình “Tham vấn phối hợp giữa nhân viên y tế và nhân viện xã hội” của chƣơng trình phòng ngừa lây truyền HIV/AIDS từ mẹ sang con tại bệnh viện Hùng Vƣơng (2010-2011) Đánh giá dựa vào sự xác định: 1.Tỷ lệ các trƣờng hợp bệnh nhân theo dõi đƣợc đến 6 tháng sau sanh: 2. Tỷ lệ trẻ đƣợc làm xét nghiệm PCR – RNA sau 1 tháng tuổi tại BV Nhi Đồng I hoặc II . 3. Sự khác biệt về kiến thức, thái độ, hành vi của bệnh nhân trƣớc và sau khi tham gia chƣơng trình phòng ngừa lây truyền HIV/AIDS từ mẹ sang con tại bệnh viện Hùng Vƣơng . 11 CHƢƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Đại cƣơng về HIV/AIDS 1.1.1 Tình hình lây nhiễm HIV/AIDS trên thế giới Từ cuối năm 1980 đến tháng 5 năm 1981, ở Los Angeles có 5 trƣờng hợp viêm phổi do Pneumocystis Carinii ở những ngƣời đàn ông tình dục đồng tính đƣợc phát hiện. Đồng thời cũng xuất hiện bệnh Sarcoma Kaposi trong nhóm những đối tƣợng này. Đây là hiện tƣợng bất thƣờng vì có nhiều bệnh nhân cùng mắc bệnh tƣơng tự và bệnh chỉ thƣờng xảy ra ở ngƣời có suy giảm miễn dịch [17] . Vì thế, CDC của Mỹ đã khởi động chƣơng trình giám sát đặc biệt để tìm hiểu về hội chứng này. Qua chƣơng trình này, ngƣời ta đã phát hiện rằng những ngƣời đàn ông sinh hoạt tình dục đồng tính thì có nguy cơ mắc bệnh cao nhất. Sau đó, ngƣời ta cũng nhận thấy hội chứng suy giảm miễn dịch còn có thể gặp ở những ngƣời bệnh đã bị truyền máu và các chế phẩm của máu có nhiễm HIV và gặp ở ngƣời tiêm chích ma túy dùng chung kim tiêm với ngƣời có HIV. Tháng 5/1983 , Luc Montagnier và Cs ở viện Pasteur Paris đã phân lập đƣợc virút gây bệnh AIDS lần đầu tiên ở Trung Phi. Năm 1985 ngƣời ta đã xác định 3 phƣơng thức lây truyền của HIV là lây qua đƣờng máu, đƣờng tình dục và từ mẹ sang con [17] . UNAIDS dự đoán có khoảng 33,3 triệu ngƣời sống với AIDS vào cuối 2009 so với 26,2 triệu ngƣời năm 1999 và có khoảng 1,8 triệu ngƣời tử vong. Từ 2001 số trƣờng hợp mắc mới giảm khoảng 17% và tỷ lệ tử vong cũng giảm khoảng 10% nhờ sự gia tăng số ngƣời đƣợc điều trị ARV [48] . Theo ƣớc tính của UNAIDS 2009 thì đến cuối 2008 có khoảng 31,3 triệu ngƣời lớn và 2,1 triệu trẻ em sống với HIV. Nhờ sự hiệu quả của thuốc ARV, tỷ lệ tử vong giảm ở những nơi cung cấp thuốc đầy đủ trong khi tình trạng lây bệnh vẫn tiếp tục. Do đó, số ngƣời sống với AIDS vẫn ngày càng tăng [48] . [...]... Nội dung mơ hình Tham vấn phối hợp giữa nhân viên y tế và nhân viên xã hội : Sự khác biệt giữa cơng tác tham vấn từ trƣớc đến nay và cơng tác tham vấn trong nghiên cứu n y là : Từ trƣớc đến nay : Bác sĩ, nữ hộ sinh là tham vấn viên, tiếp xúc trực tiếp với ngƣời bệnh, cung cấp mọi dịch vụ thuộc chƣơng trình PLTMC Trong nghiên cứu n y : cơng tác tham vấn và tiếp cận khơng chỉ do cán bộ y tế thực hiện... tham vấn viên y tế Nhân viên xã hội (NVXH) : là những ngƣời có HIV (+) đang làm việc cho một tổ chức xã hội chun chăm sóc ngƣời nhiễm HIV/AIDS, tổ chức n y hợp đồng với bệnh viện gửi nhân viên đến hỗ trợ cho Bệnh viện trong cơng tác tham vấn, theo dõi, liên hệ với bệnh nhân nhiễm HIV dƣới sự tài trợ của chƣơng trình PLTMC tại Bệnh viện Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của chƣơng trình PLTMC thực hiện tại. .. giới thiệu cho mẹ đến BV Nhiệt Đới theo dõi và cho con đến BV Nhi Đồng I hoặc II t y sự thuận tiện.Cấp thẻ xác nhận nhiễm HIV Phỏng vấn trƣớc xuất viện và 6 tháng sau sanh Nhiệm vụ của nhân viên xã hội: Là cầu nối giữa bệnh nhân và nhân viên y tế , hỗ trợ cho cơng tác tham vấn của nhân viên y tế giúp bệnh nhân tin tƣởng, gắn kết với chƣơng trình PLTMC tốt hơn, là chỗ dựa tinh thần của ngƣời bệnh Mỗi... đầu chuyển dạ Vấn đề tham vấn sẽ đƣợc thực hiện ở hậu sản Trừ trƣờng hợp sanh q nhanh thì khơng thể cho mẹ uống thuốc (do chƣa có kết quả XN) nhƣng sẽ cho con uống theo phác đồ dành cho con Phác đồ dùng thuốc ARV phòng l y truyền HIV từ mẹ sang con: đ y là phác đồ áp dụng theo Hƣớng dẫn Phác đồ điều trị dự phòng l y truyền HIV từ mẹ sang con bằng thuốc kháng virut (ARV) của Bộ Y tế số 3003 /QĐ-BYT ban... y tế thực hiện mà còn có sƣ tham gia hỗ trợ của nhân viện xã hội do một tổ chức xã hội chun chăm sóc ngƣời nhiễm HIV/AIDS hợp đồng làm việc với Bệnh viện 6.1.1 u cầu đối với người làm cơng tác tư vấn là nhân viên xã hội: Nhân viên xã hội là ngƣời cũng bị nhiễm HIV, đƣợc huấn luyện kỹ năng tham vấn bởi những tổ chức xã hội họ đang cơng tác và đƣợc tập huấn bổ sung tại Bệnh viện trƣớc nghiên cứu Vì cùng... chữa khỏi thì thái độ của mọi ngƣời sẽ thay đổi, sự từ bỏ, kỳ thị và phân biệt đối xử sẽ giảm một cách nhanh chóng” I.5 L y truyền HIV từ mẹ sang con: Sự l y truyền HIV từ ngƣời mẹ nhiễm HIV sang con n y có thể x y ra ở 3 giai đoạn của thai kỳ: trong tử cung (khi mang thai), trong khi sanh và sau khi sanh (thời kỳ cho con bú) 1.5.1 Cơ chế l y bệnh [18] Trong tử cung: HIV đi từ mẹ sang thai qua bánh nhau.với... HIV/AIDS, tham vấn viên phải làm cho bệnh nhân hiểu kiểu cách sống của họ dẫn đến nguy cơ nhiễm bệnh và gieo rắc bệnh Họ nhận diện đƣợc thế nào là hành vi nguy cơ và sự thay đổi hành vi nguy cơ thì có thể ngừa đƣợc khả năng l y bệnh cho ngƣời khác Để hỗ trợ cho ngƣời nhiễm HIV, tham vấn viên phải tham vấn cho những ngƣời thân thiết trong gia đình ngƣời bệnh biết cách phòng ngừa sự l y truyền bệnh, giúp mọi... hành vi nguy cơ dẫn đến sự l y bệnh cho ngƣời khác để tránh thực hiện những hành vi n y 26 Bên cạnh đó là sự tham vấn động viên ngƣời thân của thai phụ vì họ cũng khổ tâm khơng kém bệnh nhân Từ 1993, CDC đã khuyến cáo một mơ hình tham vấn gọi là trung tâm tham vấn phòng chống HIV cho khách hàng ở đó tổ chức những buổi thảo luận trực tiếp giữa ngƣời tham vấn và ngƣời cần tham vấn Mơ hình tham vấn gồm... vấn  Khơng đánh giá , phê phán ngƣời đƣợc tƣ vấn  Tơn trọng ngun tắc giữ bí mật cho ngƣời đƣợc tƣ vấn 6.1.3 Mơ hình tham vấn trong nghiên cứu : Tổ chức và quản lý mơ hình tham vấn phối hợp  Ban Giám Đốc bệnh viện tìm một tổ chức xã hội có thể cung cấp một nhân sự (NVXH) là ngƣời nhiễm HIV để ký hợp đồng hợp tác Chi phí hợp đồng hàng tháng do chƣơng trình PLTMC tài trợ Lƣơng của NVXH do tổ chức xã. .. trò làm giảm sự l y truyền mẹ con nhờ mổ l y thai[13] 1.5.2.4 Các y u tố liên quan đến thai và phần phụ của thai: làm tăng tỷ lệ l y nhiễm mẹ- con  Thủ thuật g y sang chấn cho con 23  Sanh non  Ối vỡ trên 4 giờ g y nhiễm trùng ối Nguy cơ tăng khoảng 2% cho mỗi giờ vỡ ối [16]  Viêm màng ối, nhau tiền đạo  Đa thai : đứa trẻ ra đầu tiên có tỷ lệ l y nhiễm cao gấp 2 lần so với những trẻ sanh sau  Y u . nhất của TP HCM từ 2005. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá mô hình Tham vấn phối hợp giữa nhân viên y tế và nhân viện xã hội của chƣơng trình phòng ngừa l y truyền HIV/AIDS từ mẹ sang con tại bệnh. điểm tại BV Hùng Vƣơng. Tuy nhiên, hiệu quả của mô hình n y chƣa đƣợc chứng minh tại đ y. Nghiên cứu n y nhằm trả lời câu hỏi: mô hình tham vấn có sự hỗ trợ của nhân viên xã hội bên cạnh nhân viên. Khoa học KTC Khoảng tin c y LTMC L y truyền HIV từ mẹ sang con NVXH Nhân viên xã hội PCR Polymerase Chain Reaction PLTMC Phòng l y truyền HIV từ mẹ sang con PNMT Phụ nữ mang thai QHTD Quan