Xây dựng mô hình can thiệp phối hợp giữa thực hành nuôi dưỡng trẻ và tạo nguồn thức ăn tại cộng đồng nhằm cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi tại các xư khó khăn có

Trường đại học Y Hà nội Bộ môn dinh dưỡng - An toàn thực phẩm Báo cáo tóm tắt tổng kết đề tài Xây dựng mô hình can thiệp phối hợp giữa thực hành nuôi dưỡng trẻ và tạo nguồn thức ăn tại

Trường đại học Y Hà nội

Bộ môn dinh dưỡng - An toàn thực phẩm

Báo cáo tóm tắt tổng kết đề tài

Xây dựng mô hình can thiệp phối hợp giữa thực hành

nuôi dưỡng trẻ và tạo nguồn thức ăn tại cộng đồng

nhằm cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi tại các

x∙ khó khăn có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao tại Hà Nội

M∙ số: TC-MT/10-06-2

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Phạm Duy tường

Đơn vị thực hiện : Trường đại học Y Hà nội

Cơ Quan được giao kế hoạch:

Sở khoa học –công nghệ Hà nội

Năm 2008

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 3 Kết quả nghiên cứu

3.1 Thực trạng tình trạng dinh dưỡng trẻ dưới 5 tuổi và kiến thức thực hành nuôi dưỡng trẻ của các bà mẹ

3.1.6 Tiếp cận giáo dục truyền thông dinh dưỡng 17 3.1.7 Phân tích khả năng khai thác thực phẩm sẵn có tại Việt long 19

3.1.8 So sánh phân tích nguy cơ ở trẻ suy dinh dưỡng và bình thường xã Việt

Long và Phù Ninh

21

3.2 Xây dựng và thực hiện mô hình can thiệp phối hợp giữa thực hành

nuôi dưỡng trẻ và tạo nguồn thức ăn tại cộng đồng

28

3.2.1 Xây dựng và thực hiện mô hình can thiệp

3.2.1.1 Xác định vai trò các thành phần tham gia vào mô hình can thiệp

3.2.2.5 Tiếp cận giáo dục truyền thông dinh dưỡng 45 3.2.2.6 Đánh giá hiệu quả hoạt động chươn trình phòng chống SDD ở 2 xã 47

Phần 1 Đặt vấn đề

Suy dinh dưỡng (SDD) năng lượng - protein hiện nay là một trong những vấn đề sức khoẻ ở nhiều nước đang phát triển Theo những tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới gần đây cho thấy hơn 1/3 trẻ em dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển có chiều cao/tuổi thấp hơn -2SD của quần thể tham chiếu NCHS (National Centre for Health Statistic) và nhiều năm trở lại đây tỷ lệ SDD nói chung chưa giảm đáng kể, ở nhiều nơi gần như không thay đổi Qua thực tế, càng ngày người ta càng thấy SDD trẻ em không đơn thuần chỉ là hậu quả của sự thiếu thức ăn hoặc thiếu chăm sóc y tế - vệ sinh môi trường, mà chất lượng chăm sóc và nuôi nấng trẻ còn phụ thuộc nhiều vào kiến thức và thời gian của người mẹ trong việc chăm sóc trẻ Nhiều trẻ em, bố mẹ có thu nhập khá vẫn SDD, vì nhiều

bà mẹ chưa biết cách chăm sóc con cái, (đó là chưa kể đến các tập quán cũ, lạc hậu)

Chiến lược toàn cầu cho sự nuôi dưỡng trẻ được dựa trên bằng chứng quan trọng của dinh dưỡng trong những tháng đầu, những năm đầu của cuộc sống và dựa trên vai trò của thực hành nuôi dưỡng phù hợp trong việc phấn đấu tới một sức khoẻ tốt nhất Nuôi con bằng sữa mẹ không đúng,

đặc biệt là không nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu tiên, cho ăn bổ sung không phù hợp là những yếu tố nguy cơ cao làm tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở trẻ nhỏ Những ảnh hưởng do nuôi dưỡng sai lầm trong thời kỳ này kéo dài trong suốt cuộc đời của đứa trẻ biểu hiện qua kém trí tuệ trong học hành, giảm khả năng lao động, thiệt thòi trong cuộc sống xã hội, cộng đồng

Thực hành nuôi dưỡng không đúng và hậu quả của nó là những cản trở chính đối với việc phát triển kinh tế xã hội bền vững và xoá bỏ đói nghèo Chắc chắn rằng: Một đất nước sẽ không thể thành công trong sự nỗ lực để thúc đẩy phát triển kinh tế cho tới khi nào sự tăng trưởng và phát triển của trẻ em đạt tới mức tốt nhất

Nuôi dưỡng trẻ phù hợp là cần thiết để đạt tới và duy trì tình trạng dinh dưỡng, sức khỏe tốt cho đứa trẻ, trong đó cho ăn bổ sung hợp lý đóng một trong những vai trò quyết định

Sóc sơn một huyện ngoại thành Hà Nội, trong những năm qua công tác chăm sóc sức khoẻ

và phòng chống suy dinh dưỡng đã có nhiều kết quả, tuy nhiên tốc độ giảm suy dinh dưỡng còn chậm, nhiều xã còn có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao trên 25% như : Hồng Kì, Phù Ninh, Bắc sơn, Việt Long…Chính vì vậy việc triển khai nghiên cứu xây dựng mô hình phòng chống suy dinh dưỡng ở các xã ngoại thành có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao trong giai đoạn hiện nay thực sự cần thiết, để có thể

áp dụng và triển khai cho tất cả các xã ở ngoại thành có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao Từ những l ý do trên chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau:

1 Mục tiêu chung :

Cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ dưới năm tuổi tại các xã khó khăn và có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao ở Hà Nội thông qua mô hình can thiệp phối hợp giữa hướng dẫn thực hành nuôi dưỡng trẻ và tạo nguồn thực phẩm sẵn có tại cộng đồng

2 Mục tiêu cụ thể:

1 Đánh giá thực trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi và thực hành nuôi con của các bà mẹ tại các xã khó khăn và tỷ lệ suy dinh dưỡng cao ở Hà nội

2 Xây dựng mô hình can thiệp dinh dưỡng phối hợp giữa hướng dẫn thực hành nuôi dưỡng trẻ bằng cách tận dụng nguồn thực phẩm sẵn có và tạo nguồn thức ăn tại cộng đồng

3 Đánh giá hiệu quả bước đầu việc áp dụng thử nghiệm mô hình can thiệp sau 12 tháng

Phần 2 Tổng quan

2.1 Tình hình Suy Dinh Dưỡng thế giới vμ ở Việt Nam những năm gần đây

2.1.1 Tình hình suy dinh dưỡng ở Việt Nam và thế giới:

Theo FAO (2002): Thế giới hiện có trên 840 triệu người không đủ ăn [30]

Theo UNICEF (2002): Vì đói nghèo và thiếu sự tiếp cận với những dịch vụ xã hội cơ bản, hàng năm hơn 10 triệu trẻ em dưới 5 tuổi - trong đó một nửa trong giai đoạn chu sinh - đã chết vì suy dinh dưỡng và các bệnh có thể phòng chống được Cũng hàng năm những biến chứng liên quan

đến thiếu máu, suy dinh dưỡng bà mẹ và trẻ sơ sinh đã giết nửa triệu phụ nữ và trẻ vị thành niên,

đồng thời số người khác bị di chứng thương tổn, mất năng lực còn nhiều hơn thế; 150 triệu trẻ em dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng; hơn 2 tỷ người thiếu sự tiếp cận với những điều kiện vệ sinh đầy đủ

100 triệu trẻ em thất học trong đó 60% là trẻ gái; HIV/AIDS đang phát triển với một tốc độ nhanh chóng [67]

“Báo cáo lần thứ 4 về tình hình dinh dưỡng toàn cầu” năm 2000 của ACC/SCN/IFPRI cho thấy: hàng năm có khoảng 30 triệu trẻ em được sinh ra ở các nước đang phát triển có lệch lạc về tăng trưởng vì hậu quả của suy dinh dưỡng bào thai Trẻ đẻ đủ tháng có cân nặng sơ sinh thấp rất

Khoảng 182 triệu trẻ em trước tuổi đi học hoặc 33% trẻ dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển bị suy dinh dưỡng thể thấp còi ước lượng vào năm 2005 sẽ còn khoảng 29% trẻ bị suy dinh thể này trên toàn cầu nhưng con số thực sẽ là rất cao [16]

ước lượng tỷ lệ và con số trẻ bị suy dinh dưỡng thể thấp còi 1980-2005 [16]:

phát triển

221,35 220,10 219,73 196,59 181,92 164,70

Trong bối cảnh thiếu dinh dưỡng chung, thiếu vi chất cũng là một vấn đề phổ biến toàn cầu

và không kém phần trầm trọng mà hậu quả của nó là vấn đề sức khoẻ, kinh tế Những đánh giá gần

đây nhất cho thấy: Thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt ảnh hưởng tới hơn 3,5 tỷ người ở các nước đang phát triển Tỷ lệ thiếu máu ở các nước này được ước lượng cao gấp 3-4 lần so với ở các nước công nghiệp Đối tượng có nguy cơ cao nhất là phụ nữ có thai (56%), trẻ em tuổi đi học (53%), phụ nữ độ tuổi sinh đẻ (44%), và trẻ em trước tuổi đi học (42%)

Năm 2000, ACC/SCN/ IFPRI/WHO/UNICEF ước tính có khoảng 140-250 trẻ em trước tuổi

đi học bị thiếu vitamin A ở tất cả các mức độ và hàng năm khoảng 3 triệu trẻ bị thiếu vitamin A có

biểu hiện lâm sàng [16][20] Số người bị thiếu iốt trên dưới 1 tỷ [17]

Đối với khu vực Đông Nam á (2001): Tình trạng SDD trẻ dưới 5 tuổi: thể thiếu cân (underweight): 28,9%; thể thấp còi (stunting): 33,0%; thể gày còm (wasting): 10,4%

Con số 33,0% trẻ em dưới 5 tuổi bị SDD thể còi cọc (chỉ số chiều cao/tuổi thấp) phản ánh

hậu quả của tình trạng thiếu ăn và sức khoẻ kém kéo dài [44][49]

ở Việt Nam, với thực trạng tình hình dinh dưỡng hiện nay còn rất nhiều vấn đề đáng quan

tâm: Trên 1 triệu hộ gia đình còn đói ăn; 20% phụ nữ bị thiếu nhiệt lượng trường diễn (chỉ số

BMI<18,5), đặc biệt ở những bà mẹ đang nuôi con tỷ lệ này còn cao hơn (24,8%); 12,4% trẻ em và

53,8% bà mẹ đang cho con bú bị thiếu Vitamin A cận lâm sàng; 60% trẻ em dưới 2 tuổi, 53% phụ

nữ có thai và 40% phụ nữ không có thai bị thiếu máu do thiếu sắt Hơn 1/4 trẻ em tuổi học đường bị

bướu cổ ở các mức độ khác nhau [11][12[15]

Qua các cuộc điều tra và tổng điều tra dinh dưỡng, tỷ lệ SDD ở trẻ dưới 5 tuổi theo 3 chỉ số

Cân nặng/Tuổi, Chiều cao/Tuổi, Cân nặng/Chiều cao diễn biến như sau [12][13][14][54][55]:

Tỷ lệ SDD (%) Năm điều tra

Cân/Tuổi Cao/Tuổi Cân/Cao

các khu vực Miền núi phía Bắc, Miền Trung, Tây Nguyên, tỷ lệ SDD vẫn còn rất cao Đặc biệt là

SDD thể thấp còi (chiều cao/tuổi thấp).[16]

- Trong số 7434 trẻ được sinh tại Cần Thơ trong thời gian 1 năm từ 01/10/2001 đến 30/9/2002, tác giả Trần Sophia thấy tỷ lệ sơ sinh thấp cân là 9,72% (nông thôn: 10,58%; thành phố: 7,18%) [10]

Đối với những trẻ không bị SDD bào thai, sau khi sinh trong vòng 4-6 tháng đầu trẻ phát triển tốt gần theo kịp tiêu chuẩn của trẻ em thế giới Nhưng sau đó sự phát triển chậm đi, cân nặng một trẻ 12 tháng chỉ bằng 80% tiêu chuẩn thế giới [4]

Điều tra về nguyên nhân trực tiếp dẫn đến SDD, Viện Dinh dưỡng đã đưa ra con số là 1/3 do thiếu ăn kể cả SDD ở bà mẹ trong thời kỳ có thai và trẻ sơ sinh có cân nặng dưới 2500 gam, 1/3 do các bệnh nhiễm khuẩn đặc biệt là tiêu chảy, viêm phổi và sởi, 1/3 do bà mẹ không biết cách nuôi con và do tập tục kiêng khem không hợp lý Viện bảo vệ bà mẹ trẻ em đã đi đến kết luận là hơn 60% trẻ em bị SDD là do gia đình thiếu hiểu biết về cách nuôi con và các bà mẹ thiếu thời gian chăm sóc trẻ [6]

Đối với các yếu tố nguy cơ gây cân nặng sơ sinh thấp, các nghiên cứu thường đi đến kết luận là do: Tình trạng dinh dưỡng kém của bà mẹ trước khi có thai (cân nặng dưới 40 kg, chiều cao thấp hơn 145 cm), ít tăng cân trong thời kỳ có thai (dưới 6 kg), bà mẹ bị thiếu máu, khẩu phần ăn không đáp ứng nhu cầu, lao động nặng nhọc trong thời kỳ thai nghén [3][10]

Theo phân loại của WHO (1995), dựa vào quần thể tham chiếu NCHS với điểm ngưỡng là

<- 2SD, mức độ SDD của trẻ dưới 5 tuổi tại một cộng đồng được đánh giá như sau [44][70]:

Mức độ (Tỷ lệ % hiện mắc) Thể SDD

Thấp Trung bình Cao Rất cao Thiếu cân (underweight) < 10 10-19 20-29 ≥ 30

Thấp còi (stunting) < 20 20-29 30-39 ≥ 40

Như vậy, SDD trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới, trong khu vực Đông Nam á cũng như ở Việt Nam hiện tại vẫn còn đang ở mức độ cao và rất cao

Trong khoảng thời gian vài thập kỷ gần đây, với những bước dài nỗ lực trong phòng chống SDD, tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi thiếu cân ở các nước đang phát triển đã giảm đáng kể: từ 46,5% (vào năm 1970) xuống còn 31,0% (vào năm 1995) Người ta dự báo rằng, với đà tiến triển như vậy thì vào

năm 2020, tỷ lệ trẻ thiếu cân ở khu vực này sẽ còn vào khoảng 18,4% (140,3 triệu trẻ); nếu các giải pháp can thiệp được tăng cường hơn nữa, không có tác động xấu nào đột biến, kết quả có được sẽ lạc quan hơn: 15,1% (127,6 triệu trẻ); còn trong tình huống ngược lại, tỷ lệ này sẽ là 21,8% (154,8 triệu trẻ) [45]

Kinh nghiệm từ Thái lan cho thấy những tiềm năng gì có thể đạt được từ lợi ích của những cam kết chính trị, xã hội và của các tổ chức Thái lan đã có khả năng giảm tỷ lệ trẻ thiếu cân từ trên 50% vào năm 1982 xuống còn 10% vào năm 1996 Các chuyên gia cho rằng với một sự nỗ lực tăng cường từ các chính phủ và tổ chức quốc tế, việc xoá bỏ tình trạng thiếu cân ở trẻ em trước tuổi đi học vào năm 2020 là có thể đạt được Phần còn lại 2,5% phản ánh sự chấp nhận thống kê xuất phát

từ dưới điểm ngưỡng của quần thể những đứa trẻ phát triển bình thường trong điều kiện đã được chăm sóc tốt [59]

Việt Nam cũng không nằm ngoài xu thế và tình hình chung của thế giới cũng như khu vực Chỉ tiêu giảm tỷ lệ SDD thể cân/tuổi từ 26,6% năm 2004 xuống còn dưới 20% và năm 2010, giảm

tỷ lệ SDD thể cao/tuổi mỗi năm 1,5% cũng là những thách thức và kết quả phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố

2.2 Nguyên nhân vμ ảnh hưởng của Suy Dinh Dưỡng đến sức khoẻ, bệnh tật, kinh tế-x∙ hội

Nguyên nhân suy dinh dưỡng:

Vào khoảng những năm 1960 Jelliffe đã gợi ý rằng “SDD năng lượng-protein” có lẽ mới là vấn đề chính và nhận ra nguyên nhân SDD không phải chỉ là do thiếu protein Tuy vậy, những nghiên cứu trong thời kỳ này vẫn có khuynh hướng tập trung vào hiệu quả can thiệp làm tăng lượng protein ăn vào

Năm 1975, Waterlow và Payne khẳng định khái niệm “khoảng trống protein” không còn có thể đứng vững nữa [43]

Hiện nay, theo UNCEF, nguyên nhân SDD có thể được chia thành 3 mức độ: trực tiếp, tiềm tàng và cơ bản [62] Mô hình đó đã chỉ ra nguyên nhân trực tiếp dẫn đến suy dinh dưỡng là do thiếu

ăn, bệnh tật, nguyên nhân tiềm tàng là thiếu an ninh lương thực thực phẩm, thiếu dịch vụ chăm sóc

y tế và vệ sinh môi trường kém, chăm sóc bà mẹ và trẻ em chưa tốt Nguyên nhân cơ bản của suy

dinh dưỡng hiện nay liên quan đến hệ thống cơ quan nhà nước, tổ chứ xã hội, kiến thúc cơ cấu chính trị, cơ cấu kinh tế, nguồn lực và tài nguyên

Thiếu ăn:

Thiếu ăn - hay nói rộng hơn là đói nghèo - là một trong những nguyên nhân trực tiếp của SDD Ngày này, những nguyên nhân của đói nghèo đã được xác định rõ ràng đó là do sự bùng nổ dân số, thất nghiệp, bất ổn về chính trị, thiếu tư liệu sản xuất như đất, vốn, dụng cụ Người nghèo thường không có khả năng thay đổi hoàn cảnh của họ vì không có điều kiện tiếp cận giáo dục đào tạo, thực phẩm, dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, vốn, và các phương tiện khác cho cuộc sống [49]

Những đứa trẻ được sinh ra trong những gia đình nghèo thường có nguy cơ cao đối với bệnh tật vì sống trong môi trường thiếu vệ sinh, nhà cửa chật chội, đông đúc, điều kiện sống nghèo nàn, phơi nhiễm cao với các véc tơ gây bệnh [25]

Tình trạng kinh tế và tỷ lệ Tiêu chảy, Viêm đường hô hấp cấp [25]

ở những nước có thu nhập thấp cứ 3 trẻ 5 tuổi thì có một trẻ bị SDD thể thấp còi và thực tế, rất nhiều trẻ không sống được đến 5 tuổi Những ảnh hưởng của dinh dưỡng tồi tệ và còi cọc tiếp diễn trong suốt cuộc đời đứa trẻ, làm tăng nguy cơ tử vong, giảm khả năng học tập, sa sút về trí tuệ

và các khía cạnh phát triển xã hội khác[22]

Tỷ lệ tử vong trẻ dưới 5 tuổi ở các nước giàu chỉ là 6/1000 trong khi đó ở các nước đang phát triển con số này là 88/1000, đặc biệt ở các nước nghèo nhất: 120/1000 Thực tế trong số tử vong vẫn thường được báo cáo trên toàn thế giới thì trong số đó 99% là ở các nước nghèo Tình trạng tồi tệ này vẫn đang tiếp diễn và sự khác biệt này ngày càng lớn khi nhìn vào sự thay đổi tỷ lệ

tử vong trẻ dưới 5 tuổi trong cùng một khoảng thời gian 1970-2000: ở các nước giàu tỷ lệ này đã giảm tới 71% trong khi đó ở các nước nghèo chỉ giảm được 40% [25]

Tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi theo mức thu nhập [25]

Nhiễm trùng và ký sinh trùng:

Đây là nguyên nhân trực tiếp thứ 2 của SDD:

Nhiễm trùng: Hầu hết các kết quả nghiên cứu đều cho thấy ảnh hưởng của nhiễm trùng lên

sự tăng cân của trẻ đặc biệt là vào thời điểm 6 tháng tuổi, khi trẻ bắt đầu được cho ăn bổ sung Trong các bệnh nhiễm trùng, tiêu chảy đứng hàng đầu kể về cả 2 khía cạnh thời gian mắc và tần xuất mắc

Mối quan hệ giữa SDD và nhiễm trùng tạo ra một vòng luẩn quẩn và được coi như một

“phức hợp nhiễm trùng - SDD”, nói một cách chính xác nó là một phức hợp giữa 2 nguyên nhân

trực tiếp và hậu quả sẽ dẫn tới tình trạng dinh dưỡng kém Đây cũng là một phức hợp thường gặp trong các vấn đề sức khoẻ cộng đồng khác ở trên thế giới hiện nay [26][39]

Hàng năm, hơn 10 triệu trẻ em ở các nước đang phát triển chết trước 5 tuổi, trong đó 7 triệu chết vì các nguyên nhân viêm đường hô hấp cấp tính (hầu hết là viêm phổi), tiêu chảy, sởi, sốt rét hoặc suy dinh dưỡng và thường là có sự phối hợp giữa các nguyên nhân này [73]

là một sự mất mát nặng nề đối với trẻ em ở các nước đang phát triển [75]

Nhiễm ký sinh trùng: Việt Nam là một nước có tỷ lệ nhiễm cao các loại giun đũa, giun móc

mỏ, giun tóc ở tất cả các vùng nhưng đặc biệt cao là những vùng có mật độ dân cư lớn như đồng bằng và các vùng có thói quen dùng phân người không ủ để bón hoa màu Ước tính ở Việt Nam, khoảng 60-70% dân số mắc ít nhất là một loại giun sán nào đó Trong đó nhiễm giun đũa đứng hàng

đầu trong các bệnh giun sán, đặc biệt là các vùng đồng bằng trong cả nước với tỷ lệ nhiễm 50-90% Trung bình một người Việt Nam mắc 7-8 con giun đũa Trẻ em là lứa tuổi nhiễm giun đũa cao nhất,

có trẻ mới 4 tháng tuổi đã tìm thấy trứng giun trong phân[2] Bệnh giun đũa, giun kim đang góp phần gây ra tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em hiện nay và bệnh giun móc/mỏ đang góp phần gây ra tình trạng thiếu máu [1][2]

Nguyên nhân tiềm tàng:

Thiếu an ninh thực phẩm hộ gia đình, chăm sóc bà mẹ và trẻ em chưa tốt, thiếu dịch vụ y tế

và vệ sinh môi trường góp phần làm tăng mức độ thiếu ăn và bệnh tật, đồng thời các nguyên nhân này cũng góp phần làm giảm sự sử dụng, điều chỉnh, khai thác các nguồn lực khác nhau [44]

Trong những nguyên nhân này: Thực hành nuôi dưỡng không đúng là một nguy cơ rất cao

đối với SDD ở trẻ nhỏ Trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ phù hợp thường bị nhiễm trùng tái phát, tăng trưởng kém và vào lúc 1 tháng tuổi tỷ lệ tử vong cao gần gấp 6 lần so với trẻ được bú mẹ Từ lúc 6 tháng tuổi trở đi, khi sữa mẹ không còn đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng, đứa trẻ bắt đầu ăn bổ sung và dần từng bước chuyển đổi để đến giai đoạn tiếp cận và ăn những thức ăn thông thường như mọi thành viên trong gia đình Đây là một giai đoạn đặc biệt quan trọng với nhiều nguy cơ tác động

có hại đến sức khoẻ và tình trạng dinh dưỡng của trẻ Do nuôi dưỡng không đúng, ở giai đoạn từ

6-18 tháng, tỷ lệ mắc mới SDD tăng rất nhanh ở hầu hết các nước, sự thiếu hụt dinh dưỡng mắc phải trong độ tuổi này rất khó khắc phục, bù đắp ở những năm tiếp sau [22]

2.2.2 ảnh hưởng của SDD đến sức khoẻ, bệnh tật, kinh tế-xã hội:

Cho đến nay, tầm quan trọng của dinh dưỡng như một nền tảng đối với sự phát triển khoẻ mạnh vẫn còn được đánh giá thấp Dinh dưỡng tồi sẽ dẫn đến sức khoẻ ốm yếu và sức khoẻ ốm yếu dẫn đến một tình trạng dinh dưỡng tồi tệ hơn Trẻ em chính là đối tượng bị SDD nhiều nhất và chịu những hậu quả nặng nề nhất của SDD [22]

Những đứa trẻ bị SDD, thiếu các vi chất cần thiết như vitamin A, sắt, kẽm, có khả năng chống đỡ các bệnh nhiễm trùng kém Người ta ước tính 50 - 60% trẻ dưới 5 tuổi tử vong do nguyên nhân tiềm ẩn là SDD [25] Và có thể nói: cho đến nay (2004) - sau một thời gian dài - tỷ lệ này vẫn không có xu hướng giảm [75]

Trong đó, 50-70% gánh nặng bệnh tật của tiêu chảy, sởi, sốt rét, nhiễm trùng đường hô hấp

ở trẻ em toàn thế giới là do sự góp mặt của SDD [74]

Thực tế, số trẻ bị tử vong chỉ là đại diện cho một phần nhỏ của toàn bộ gánh nặng sức khoẻ do thiếu

dinh dưỡng

Ngân hàng Thế giới ước tính thiệt hại do mất sức sản xuất nói chung trên toàn cầu trong 1 năm do sự chồng chéo của 4 dạng SDD: Gày còm và thấp còi, rối loạn và thiếu hụt iod, thiếu sắt, thiếu vitamin A gây ra tương đương với 46 triệu năm lao động của một người khoẻ mạnh [49]

Người ta cũng thấy có một mối liên quan chặt chẽ giữa SDD thể nhẹ cân (W/A thấp) và tỷ lệ

tử vong, qua theo dõi một số nghiên cứu theo chiều dọc, WHO ước tính 54% số trẻ em chết dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển có kèm theo SDD thể nhẹ cân [44]

Năm 2000, ACC/SCN đã khái quát hoá ảnh hưởng của “SDD theo chu kỳ vòng đời” (“Undernutrition throughout the life cycle”) một cách hoàn chỉnh hơn so với mô hình “Chu trình dinh dưỡng” (“Nutrition Cycle”) của Andrew Tomkins và Fiona Watson năm 1989 để chỉ rõ hơn tác hại của tình trạng SDD [19][59] Theo chu kỳ này, SDD thường bắt đầu từ khi còn là bào thai và có thể tồn tại qua cả một vòng đời, ảnh hưởng đến nhiều thế hệ Hậu quả tích hợp của SDD thời kỳ bào thai, thiếu niên, thanh niên sẽ tác động xấu đến cân nặng sơ sinh của những đứa trẻ thuộc các thế hệ tiếp theo Một đứa trẻ bị chậm tăng trưởng trong bào thai chắc chắn bị SDD khi được sinh ra và khả năng tử vong sơ sinh rất cao Những trẻ may mắn sống sót khó có thể phát triển tốt để bù đắp lại sự chậm tăng trưởng trong giai đoạn bào thai và hầu như chắc chắn có sự chậm phát triển tinh thần Nhiều chứng cứ dịch tễ học cho thấy mối quan hệ giữa TTDD của bà mẹ với tình trạng SDD của chính bản thân bà mẹ này khi còn là một đứa trẻ Người ta cũng thấy mối liên quan chặt chẽ giữa nguy cơ mẵc các bệnh mãn tính ở tuổi trưởng thành với tình trạng dinh dưỡng trong những năm đầu của cuộc đời mỗi người

Tình trạng nhiễm trùng kéo dài, thiếu dinh dưỡng đặc biệt là năng lượng, protein, vitamin A, sắt và kẽm, phối hợp với SDD bào thai, chắc chắn sẽ đưa đứa trẻ đến thiếu cân và thấp còi

Hầu hết các lệch lạc trong tăng trưởng của trẻ xuất hiện trong 2-3 năm tuổi đầu tiên, một

đứa trẻ bị thấp còi khi 5 tuổi chắc chắn sẽ bị thấp còi suốt đời

Ngoài những ảnh hưởng trực tiếp đến bà mẹ, thiếu vi chất dinh dưỡng trong thời kỳ có thai còn có ảnh hưởng nặng nề đến sự phát triển của bào thai: Thiếu iod có thể gây tổn thương não của thai nhi hoặc gây thai chết lưu, thiếu máu do thiếu sắt và thiếu vtamin A có mối liên quan chặt chẽ

đến nguy cơ mắc bệnh, tử vong và sự phát triển trí tuệ của đứa trẻ sau này

Tuổi dậy thì là giai đoạn thứ 2 có tốc độ tăng trưởng nhanh, thời kỳ này là cơ hội - mặc dù hạn chế - để cho đứa trẻ bù trừ lại những lệch lạc trong tăng trưởng ở giai đoạn trước Tuy vậy, đối với các kích thước nhân trắc, cơ thể có thể lớn nhanh để bù đắp cho những mất mát do SDD thời nhỏ, nhưng với những mất mát về phát triển trí tuệ, nhận thức thì rất khó có khả năng hồi phục

Một trẻ gái bị thấp còi hầu như chắc chắn trở thành một thanh niên thấp còi và sau đó trở thành một phụ nữ thấp bé Ngoài những ảnh hưởng bất lợi trực tiếp đến sức khoẻ, đến khả năng lao

động của chính bản thân người phụ nữ này, những đứa con của chị ta cũng có nguy cơ cao được sinh

ra có cân nặng sơ sinh thấp và những ảnh hưởng tương tự tiếp tục lặp lại cho thế hệ sau [16][44]

Từ đây cũng có thể thấy rằng: Đối với các bà mẹ và những đứa trẻ, họ tạo ra một đơn vị xã hội và sinh học không thể tách rời, tình trạng dinh dưỡng, sức khoẻ của nhóm này liên quan mật thiết với tình trạng dinh dưỡng, sức khỏe của nhóm kia [74]

Cũng từ cách tiếp cận này - theo Gs Hà Huy Khôi - có thể thấy rằng các vấn đề sức khoẻ, các bệnh mãn tính ở người trưởng thành và người già có lẽ đều có nguyên nhân rất sớm từ trong bào thai và các thời kỳ trước đó Theo ông: Cuộc đời là một dòng chảy liên tục “từ dạ con đến nấm mồ” cho nên để có một sức khoẻ bền vững và tuổi già có sức sống cần phải có một chiến lược sức khoẻ, dinh dưỡng toàn diện, liên tục theo các giai đoạn khác nhau của cuộc đời [5]

2.3 các giải pháp phòng chống Suy dinh dưỡng

2.3.1 Mục tiêu phòng chống suy dinh dưỡng:

Những năm gần đây, thế giới cũng đã nỗ lực rất nhiều trong việc phòng chống SDD trẻ em

Năm 1990, trong cuộc gặp Thượng đỉnh Toàn cầu vì trẻ em, WHO/UNICEF/USAID đã đặt ra các mục tiêu vi chất dinh dưỡng đặc hiệu vào năm 2000, những mục tiêu này được khẳng định nhất trí bởi 159 nước tại Hội nghị quốc tế về dinh dưỡng được tổ chức tại Rome vào tháng 12 năm 1992 và một kế hoạch hành động đã được chấp nhận Những mục tiêu đó là:

- Loại bỏ một cách thực sự thiếu vitamin A

- Loại bỏ một cách thực sự thiếu iod

- Giảm 1/3 thiếu máu do thiếu sắt (lấy tỷ lệ thiếu máu của năm 1990)

- Chú ý đến các thiếu vi chất dinh dưỡng khác như thiếu các vitanim nhóm B, vitamin C, kẽm, canxi [17[71]

Tháng 5 năm 2002, Đại hội đồng Liên hiệp quốc đã triệu tập phiên họp đặc biệt về trẻ em đưa ra Những mục tiêu phát triển thiên niên kỷ, trong đó có những mục tiêu đặc biệt cho giai đoạn đầu cần nhắc tới:

- Giảm tỷ lệ chết của trẻ em dưới 5 tuổi xuống tối thiểu là 1/3, phấn đấu đạt mục tiêu giảm 2/3 và năm 2015

- Giảm suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi tối thiểu là 1/3, đặc biệt chú ý tới trẻ <2 tuổi, giảm

tỷ lệ cân nặng sơ sinh thấp tối thiểu 1/3 so với hiện tại

- Đạt được khả năng bền vững trong xoá bỏ rối loạn do thiếu iod vào năm 2005, vitamin A vào năm 2010; giảm 1/3 tỷ lệ thiếu máu, bao gồm cả thiếu sắt vào năm 2010; tăng tiến trình giảm các thiếu hụt vi chất khác thông qua đa dạng hoá khẩu phần, tăng cường vi chất vào thực phẩm và

bổ sung các chế phẩm vi chất [67]

Tuy vậy, theo “Báo cáo lần thứ 5 về tình hình dinh dưỡng toàn cầu” năm 2004 của SCN tình hình tiến triển để đạt được mục tiêu còn khá chậm: Trẻ đẻ đủ tháng có cân nặng sơ sinh thấp ở khu vực Nam á vẫn còn là 30%, Cận sa mạc Sahara: 14%, Trung Đông và Nam Phi: 15%, Caribê và Mỹ Latinh: 10%, Nam á-Thái Bình Dương: 8% Tỷ lệ SDD gầy còm (cân nặng/chiều cao thấp) được dự

đoán tăng lên ở tất cả các vùng thuộc Châu Phi Tình trạng thiếu cân ở trẻ em và phụ nữ vẫn được

ước lượng làm mất tới 138 triệu DALYs hoặc góp phần vào 9,5% gánh nặng bệnh tật chung Gần 2

tỷ người (35,2% dân số thế giới) thiếu iốt Hàng năm có khoảng 140 triệu trẻ em trước tuổi đi học

và trên 7 triệu phụ nữ mang thai bị thiếu vitamin A Thiếu máu do thiếu sắt liên quan đến cái chết của khoảng 111.000 phụ nữ mang thai mỗi năm [63]

Việt Nam, trong 5 mục tiêu của các chương trình dinh dưỡng đến năm 2010 có 3 mục tiêu

đầu được tập trung cho việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng [8][11] đó là: Nâng nâng cao kiến thức

và thực hành dinh dưỡng hợp lý của người dân, giảm tỷ lệ SDD ở trẻ em và bà mẹ, giải quyết về cơ bản tình trạng thiếu vitamin A, thiếu Iod và giảm đáng kể tình trạng thiếu máu dinh dưỡng:

2.3.2 Giải pháp phòng chống suy dinh dưỡng:

Nạn đói và SDD ảnh hưởng nặng nề đến sự phát triển thể chất, trí tuệ, sức khoẻ của mỗi cá thể nhưng cũng là ảnh hưởng đến lực lượng lao động, sự phát triển của mỗi quốc gia Do đó, sự nỗ lực tập trung để xoá bỏ đói nghèo và SDD không chỉ đem lại lợi ích cho mỗi cá nhân, mỗi quốc gia

mà còn đem lại lợi ích cho toàn thế giới [49]

Cải thiện tình trạng dinh dưỡng là giải pháp can thiệp chống đói nghèo có hiệu quả đặc biệt vì nó có thể đạt được với chi phí thấp và kết quả bền vững Nhưng muốn có hiệu quả, một chương trình can thiệp dinh dưỡng phải được thiết kế dựa trên mô hình nguyên nhân phù hợp, nhằm tác

động vào những căn nguyên tiềm tàng để giải quyết một hay nhiều vấn đề then chốt như thực phẩm, chăm sóc và sức khoẻ ở ngay tại gia đình và cộng đồng

Theo những dữ liệu của Lindsay H Allen: Vào cuối những năm 1970, những chương trình can thiệp dinh dưỡng chính đã tập trung vào nuôi con bằng sữa mẹ, ăn bổ sung (complementary feeding) và bổ sung thực phẩm (supplementary feeding) UNICEF đã phát triển “sáng kiến GOBI” (GOBI Initiative: gồm theo dõi tăng trưởng, bù nước bằng đường uống, nuôi con bằng sữa mẹ, tiêm chủng mở rộng) nhằm cải thiện tình trạng sức khoẻ, bảo vệ trẻ [43]

Tại Hội nghị Thượng đỉnh Thế giới vì trẻ em được tổ chức bởi UNICEF năm 1990, nhiều nước lại một lần nữa ủng hộ tích cực những chiến lược của UNICEF: tiêm chủng mở rộng, bù nước theo đường uống, nỗ lực trên qui mô lớn việc thúc đẩy nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, giám sát dinh dưỡng, giáo dục dinh dưỡng Đồng thời cũng xác định một chương trình can thiệp để giải quyết vấn đề thiếu vi chất cần phải lưu ý phối hợp cả 3 tiếp cận: Bổ sung vi chất vào thực phẩm, bổ sung thực phẩm và đa dạng hoá bữa ăn; nhằm cải thiện tình trạng sức khoẻ và dinh dưỡng của trẻ em [17][49]

Theo WHO/UNICEF (2001): cải thiện sức khoẻ của trẻ em không nhất thiết phải phụ thuộc vào việc sử dụng các kỹ thuật phức tạp, đắt tiền Các chiến lược hiệu quả chính là dựa vào những tiếp cận cụ thể, sẵn có cho phần đông số đối tượng khi họ cần được sử dụng dịch vụ trên cơ sở một

hệ thống y tế có năng lực và cấu trúc phù hợp, đồng thời cũng cần có sự lưu tâm đến truyền thống

và niềm tin trong cộng đồng [73]

Can thiệp nhằm làm giảm ảnh hưởng của nhiễm trùng và ký sinh trùng lên tăng trưởng:

Đối với nhiễm trùng ở trẻ nhỏ, cần phải điều trị hỗ trợ để giảm mức độ trầm trọng của bệnh

đồng thời phải tăng cường chế độ dinh dưỡng trong khi bị nhiễm trùng và sau khi bị nhiễm trùng nhằm duy trì sự tăng trưởng Tăng cường các biện pháp vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường (đặc biệt là ở những vùng nông thôn nghèo, lạc hậu ) Tăng cường nuôi con bằng sữa mẹ, phòng chống các bệnh ký sinh trùng [26]

Phòng chống các bệnh giun sán: Bệnh giun sán là bệnh mang tính chất xã hội nên vấn đề phòng chống tiến tới khống chế bệnh phải mang tính xã hội, biến các hoạt động thành công việc của toàn dân [2]

Cải thiện trình độ học vấn của phụ nữ:

SDD đã tham gia gián tiếp hoặc trực tiếp vào 60% trong số trên 10 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chết hàng năm và trên 2/3 số tử vong này có liên quan đến thực hành nuôi dưỡng không đúng trong năm tuổi đầu tiên Dưới 35% trẻ trên toàn thế giới được bú mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu, cho ăn

bổ sung quá sớm hoặc quá muộn, thức ăn thường là thiếu dinh dưỡng và không an toàn [74]

Một số kết quả phân tích cho thấy ở những nước đang phát triển, trình độ học vấn của người

mẹ đóng vai trò rất quan trọng trong việc góp phần làm giảm tỷ lệ SDD trẻ em [45][49] IFPRI ước lượng sự tham gia của một số yếu tố vào giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thiếu cân ở các nước đang phát triển trong khoảng thời gian 1970-1995, trong đó việc giáo dục phụ nữ đã đóng góp tới 43,01% [45][46]

Chăm sóc dinh dưỡng:

Khái niệm chăm sóc xuất hiện và được định nghĩa trong những năm 90 của thế kỷ 20 nhằm nói tới thái độ ứng xử, thực hành của là những người cho trẻ ăn, chăm sóc sức khoẻ, hỗ trợ, động viên tinh thần, tình cảm nhằm giúp trẻ lớn và phát triển Đó là cha mẹ, ông bà, anh chị, cô nuôi dạy trẻ

Theo định nghĩa của UNICEF (1997): “Chăm sóc dinh dưỡng ngụ ý nói tới những thực hành của người chăm sóc trẻ tại gia đình mà những thực hành đó chuyển đổi an ninh thực phẩm và những nguồn chăm sóc sức khoẻ thành sự phát triển và tăng trưởng của đứa trẻ” [56][57][68]

Bổ sung vi chất liều cao:

Đây là một giải pháp nhằm đưa một liều lớn vi chất đến trực tiếp cho những cá thể cụ thể,

ví dụ bổ sung viên sắt cho phụ nữ có thai, bổ sung viên nang vitamin A liều cao cho trẻ em 6-36 tháng tuổi và cách này cho hiệu quả nhanh Cho đến hiện nay, hầu hết những kinh nghiệm bổ sung vi chất trực tiếp đã có đối với việc bổ sung đơn vi chất, điển hình là vitamin A Chương trình

bổ sung vitamin A đã thành công ở mức độ rộng rãi trong việc cải thiện tình trạng vitamin A của trẻ trước tuổi đi học ở những cộng đồng thiếu vitamin A

Tuy vậy, giải pháp này thường rất hạn chế trong việc bổ sung tất cả các chất dinh dưỡng cần thiết, những người không thuộc nhóm đích thường bị bỏ sót, sự tuân thủ của người nhận bổ sung không cao, đặc biệt trong trường hợp liều dùng phải được nhận thường xuyên và thời gian can thiệp kéo dài (như bổ sung viên sắt, a.folic cho phụ nữ có thai ), tính bền vững của chương trình

Ngoài ra, giải pháp này thường được áp dụng theo hướng “từ trên xuống dưới” (“top-down”)

để giải quyết vấn đề dinh dưỡng, do đó có thể sẽ có tác dụng ngược: Làm giảm sự chú ý tới “những giải pháp tiếp cận dựa trên thực phẩm” có khả năng bền vững hơn [43]

Đồng thời không phải chương trình nào cũng hiệu quả: Bổ sung đa vi chất đã cải thiện tốc

độ tăng trưởng ở trẻ em Việt Nam và trẻ dưới 12 tháng tuổi ở Mexico nhưng ở Peru hoặc Guatemala lại không có được kết quả tương tự [24][44]

2.3.3 Phòng suy dinh dưỡng thông qua cải thiện chất lượng thức ăn bổ sung:

Để đảm bảo cho đứa trẻ phát triển hết tiềm năng vốn có của nó về thể lực cũng như về trí tuệ, dinh dưỡng đầy đủ trong 2 năm đầu tiên là vô cùng quan trọng Những chính sách và chương trình thúc

đẩy việc nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu tiên là cần thiết để đảm bảo dinh dưỡng tốt cho trẻ trong nửa năm đầu sau khi sinh Sau đó đứa trẻ phải được tiếp cận những thức ăn bổ sung

đầy đủ chất DDg với những thực hành nuôi dưỡng phù hợp trên cơ sở vẫn tiếp tục được cho bú mẹ

Cải thiện chất lượng thức ăn bổ sung là một trong những hướng đi đang được nhiều tác giả quan tâm hiện nay Từ 6 tháng trở đi, TĂBS của trẻ cần được tăng dần về số lượng và đa dạng hoá nhằm cung cấp không những năng lượng mà còn cung cấp cả những chất dinh dưỡng cần thiết gồm protein, vitamin và khoáng

Tập ăn với thức ăn dành riêng

Sữa mẹ + Thức ăn bổ sung Cai sữa

0 %

Mô hình đề nghị cho ăn bổ sung

[Kết hợp theo Underwood-Hofvander (1982) và WHO (1998)]

Để cải thiện chất lượng thức ăn bổ sung cần dựa trên những cơ sở lý luận chung của việc cải thiện chất lượng thực phẩm, chất lượng khẩu phần:

2.3.3.1 Tạo nguồn thực phẩm, đa dạng hoá bữa ăn, cải thiện giá trị sinh học của các chất dinh dưỡng có trong thực phẩm thông qua chế biến:

Người ta thấy, chỉ với một lượng nhỏ thức ăn nguồn gốc động vật đã có thể bù đắp sự thiếu hụt các vi chất dinh duỡng trong khẩu phần Chẳng hạn, chỉ cần 100 gam thịt bò đã có thể thoả mãn nhu cầu protein, vitamin B12, kẽm của cả ngày và thoả mãn phần lớn nhu cầu B2, sắt 100 gam sữa cũng đã có thể thoả mãn phần lớn nhu cầu can xi, vitamin A, B12, B2 Gan động vật là một nguồn vitamin A và sắt có giá trị sinh học cao và được cơ thể sử dụng hiệu quả hơn nhiều so với bổ sung

đơn độc các chất này [64]

Về triển vọng lâu dài, tăng lượng chất dinh dưỡng ăn vào thông qua tạo nguồn thực phẩm, cải thiện chất lượng khẩu phần là một cách tiếp cận lý tưởng Tiêu thụ những thực phẩm có giá trị dinh dưỡng cao (gồm cả ASF: animal source foods) sẽ giúp cơ thể đồng thời nhận được nhiều loại chất dinh dưỡng, trong đó có cả những chất dinh dưỡng có những hoạt tính sinh học mà có lẽ rất khó có thể được cung cấp thông qua bổ sung, đồng thời giải pháp này mang lợi ích cho tất cả mọi thành viên trong gia đình Phần đông các nhà dinh dưỡng cũng như một số nhà hoạch định chính sách, những nhà hỗ trợ chương trình đều nhận thức rõ ràng những điểm mạnh trong việc sử dụng thức ăn có nguồn gốc động vật để cải thiện chất lượng khẩu phần [43]

Sữa mẹ Thức ăn bổ sung

Thức ăn gia đình

Cũng đã có một số chương trình thành công trong việc tạo nguồn thực phẩm tại hộ gia đình như chương trình VAC ở Việt nam là một ví dụ điển hình Số liệu được tổng hợp từ tác giả Lê Thị Hợp cho thấy ảnh hưởng của VAC lên dinh dưỡng và kinh tế gia đình rất rõ rệt [42]

Nhưng để thành công ở giải pháp này, cần phải có một số chính sách từ phía chính quyền

địa phương và các tổ chức như : Cung cấp, hỗ trợ giống vốn Tạo điều kiện tiếp cận các loại vật nuôi tốt nhất Có các chương trình hỗ trợ sản xuất, chế biến, bảo quản Giáo dục sự cần thiết trong việc thêm thực phẩm có nguồn gốc động vật vào bữa ăn ở một số cộng đồng [43]

Peter S Mamiro và cộng sự tiến hành thử nghiệm trên 309 trẻ Tanzania với một nhóm được

ăn thức ăn bổ sung đã qua chế biến (làm nảy mầm, rang, phơi ) và một nhóm ăn thức ăn bổ sung không qua các công đoạn chế biến Trẻ được cho ăn khi bắt đầu 6 tháng tuổi và kết thúc ăn khi được

12 tháng tuổi (thời gian thử nghiệm là 6 tháng)

Trong thức ăn đã qua chế biến hàm lượng sắt, độ hoà tan của sắt cao hơn, hàm lượng phytate thấp hơn so với thức ăn không qua chế biến còn các chất dinh dưỡng khác hầu như giống nhau

Sau khi kết thúc nghiên cứu, các tác giả không thấy có sự khác biệt nào về Hb, tình trạng sắt, kẽm của cơ thể và cũng không thấy sự khác biệt nào về sự tăng trưởng giữa 2 nhóm mặc dù nghiên cứu được theo dõi rất chặt chẽ ngoài một hạn chế là các tác giả không thể giám sát được lượng thức ăn mà đứa trẻ được nhận từ thức ăn gia đình [58]

Rosalind S Gibson và cộng sự tiến hành một nghiên cứu tại Miền Nam Malawi ở trẻ suy dinh dưỡng thể thấp còi 30-90 tháng tuổi với khẩu phần địa phương chủ yếu là ngô được bổ sung thêm thức ăn nguồn gốc động vật (đặc biệt là cá có xương mềm), nhóm chứng ăn khẩu phần địa phương và đôi khi được tư vấn một chút kiến thức thực hành về dinh dưỡng Kết thúc 12 tháng nghiên cứu các tác giả thấy rằng: Sau khi hiệu chỉnh theo tuổi, giới, tỷ lệ trẻ bị SDD thể thấp còi không thay đổi so với lúc bắt đầu nghiên cứu (50% so với 52% lúc ban đầu) và cũng tương tự như ở nhóm chứng (49%), tỷ lệ SDD thể gày còm có giảm một chút so với ban đầu ở cả 2 nhóm (2% ở nhóm can thiệp và 1% ở nhóm chứng) Riêng Z-Score của MUAC và AMA lớn hơn một cách có ý nghĩa ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng (p<0,0001)

Không có sự khác biệt về nồng độ Hb ở 2 nhóm khi bắt đầu nghiên cứu nhưng khi kết thúc,

Hb giảm 7 g/L ở nhóm chứng (109,6 g/L ban đầu, 102,2 g/L khi kết thúc) trong khi đó nhóm can thiệp Hb không thay đổi (107,8 g/L ban đầu, 107,1g/L khi kết thúc), nhưng tỷ lệ mắc mới thiếu máu

ở nhóm chứng tăng tại thời điểm 1 năm sau can thiệp so với ban đầu (80% so với 59% lúc bắt đầu

nghiên cứu; p<0,001) trong khi đó tỷ lệ này không thay đổi ở nhóm can thiệp (cùng là 62,0 % ở cả 2 thời điểm) [33]

Một hướng đi khác trong khoa học kỹ thuật nông nghiệp hiện nay là “bổ sung vi chất theo con đường sinh học” (biofortification) nghĩa là cải tạo và tìm ra những giống cây trồng ít các chất phản dinh dưỡng, có hàm lượng cao sắt, kẽm, tiền vitamin A, selen, iod tập trung ở những phần ăn

được, có giá trị sinh học cao nhưng giá rẻ, dễ tiếp cận ngay đối với cả những cộng động nghèo, vùng sâu vùng xa Chẳng hạn như giống ngô có hàm lượng phytat thấp hoặc giống “gạo vàng” có lượng β-caroten cao trong phôi mầm ( chứa 1,6 μg β-caroten/gam phôi mầm khô - Peter Beyer và cs thuộc Trường đại học Freiburg-Đức tạo ra) dùng làm nguồn thức ăn cơ bản hàng ngày cho những cộng

đồng có nguy cơ cao thiếu vi chất [34][61]

Mặc dù vậy, những giải pháp trên cũng có rất nhiều khó khăn đối với khu vực nông nghiệp

và các tổ chức phát triển Nhiều nhà khoa học dinh dưỡng và những người chịu trách nhiệm về chính sách, chương trình dinh dưỡng lại có ý định loại bỏ sự lựa chọn tăng lượng thức ăn nguồn gốc

động vật trong khẩu phần vì cho rằng tất cả những người nghèo đều thiếu vốn, thiếu đất và các nguồn lực khác để sản xuất thành công các sản phẩm này và đồng thời vì khả năng bất lợi về mặt sinh thái [43]

Sử dụng các kỹ thuật nhằm làm tăng giá trị sinh học của các chất dinh dưỡng, nhưng nếu thức ăn bổ sung được dựa trên các thực phẩm có nguồn gốc thực vật thì chính bản thân những thực phẩm này không thể đủ các chất dinh dưỡng cần thiết như sắt, kẽm và can xi để đáp ứng được nhu cầu của cơ thể của trẻ trong giai đoạn ăn bổ sung Thêm thức ăn động vật có thể sẽ giải quyết được một số hạn chế dinh dưỡng trong một vài trường hợp nào đó, nhưng sẽ làm tăng chi phí và điều này không dễ dàng đối với những đối tượng có thu nhập thấp [38]

Gibson và cộng sự đã từng đánh giá 23 hỗn hợp thức ăn bổ sung được sử dụng ở các nước

đang phát triển, một số được thêm thức ăn động vật Mặc dù hầu hết những thức ăn này đáp ứng

được nhu cầu protein và năng lượng, nhưng không một hỗn hợp thức ăn nào trong số này đáp ứng

được đậm độ sắt như mong muốn và rất ít đáp ứng được đậm độ can xi và kẽm Như vậy, chiến lược nhằm tối ưu hoá chất dinh dưỡng ăn vào từ thức ăn sẵn có tại địa phương có lẽ cần phải được phối hợp với những tiếp cận khác để giải quyết đầy đủ những vấn đề suy dinh dưỡng vi chất [32]

2.3.3.2 Tăng cường vi chất vào thực phẩm:

Cuộc điều tra tiêu thụ LTTP toàn quốc ở Mỹ (1977-1978) cho thấy: 18-32% nhu cầu B1, B2,

PP và sắt của người dân được đáp ứng bởi nguồn ngũ cốc có bổ sung Điều tra tiêu thụ LTTP năm 1989-1991 cho thấy: các chất dinh dưỡng được cung cấp bởi các nguồn thực phẩm có bổ sung đáp ứng vượt nhu cầu đề nghị của Mỹ (RDA năm 1989): vitamin A: 15%; sắt: 12%; vitamin C, B1, B2,

PP, a.folic: 10-25%; kẽm: 4%

Năm 1993, Venezuela đã tăng cường vào bột ngô vitamin A, B1, B2, PP, và sắt trước khi chế biến Theo dõi trên 397 trẻ ở Caracas người ta thấy rằng, tỷ lệ thiếu sắt 37% (được xác định bằng nồng độ ferritin huyết thanh) và tỷ lệ thiếu máu 19% vào năm 1992 đã giảm xuống còn 15% và 10% vào năm 1994

Năm 1996, một số nước như Colombia, Bolivia, Ecuador cũng đã bắt đầu tăng cường vitamin B1, B2, PP, a.folic, sắt vào bột mỳ [17]

Cho đến những năm gần đây, tăng cường vi chất vào một số thực phẩm được coi như bắt buộc ở nhiều nước [17]

Rất nhiều chương trình thức ăn bổ sung đã không chú ý đúng mức để tránh việc thay thế quá mức sữa mẹ bằng các thức ăn khác Mặc dù thông điệp “tiếp tục cho bú mẹ” “sữa mẹ là thức ăn tốt nhất cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ” nhưng bà mẹ không được chỉ dẫn rõ, làm thế nào để có thể duy trì việc cho bú tối đa Đứa trẻ có khả năng tự điều chỉnh năng lượng ăn vào để đáp ứng nhu cầu năng lượng của chúng khá tốt, chúng sẽ giảm bú mẹ khi được cho ăn một lượng lớn các thức ăn khác Xác định

tỷ số nào là tỷ số tối ưu giữa năng lượng từ sữa mẹ và năng lượng từ thức ăn bổ sung ở các độ tuổi khác nhau không phải là một việc đơn giản và trong bất kỳ trường hợp nào thì câu trả lời cũng phụ thuộc vào hoàn cảnh

Vì vậy, ở bất cứ cộng đồng nào, thức ăn bổ sung chế biến sẵn cũng đều không nên được coi như một giải pháp duy nhất của chương trình thức ăn bổ sung [38] Tiếp cận với thức ăn bổ sung

đầy đủ là điều kiện cần thiết để cải thiện nuôi dưỡng Những chương trình nhằm cải thiện ăn bổ sung nên bao gồm những giải pháp để cải thiện sự tiếp cận đối với thức ăn đầy đủ, sử dụng những nguồn đòi hỏi tối thiểu đối với sự chi trả, chuẩn bị Chúng có thể bao gồm những kỹ thuật mà có thể

áp dụng ở gia đình hay ở cộng đồng hoặc sản xuất công nghiệp qui mô lớn đối với thức ăn chế biến

có tăng cường vi chất [23]

- Cải thiện thực hành cho ăn:

Cải thiện thực hành cho ăn bổ sung đòi hỏi sự chú ý đến khía cạnh thực phẩm cũng như hành vi ứng xử của người cho ăn Thái độ cho ăn không phù hợp là một yếu tố quan trọng góp phần vào SDD Những người cho trẻ ăn thường không nhận thấy điều quan trọng đó Họ cần sự trợ giúp

từ những chuyên gia y tế hoặc nhân viên cộng đồng để đạt được những kỹ năng và kiến thức cần thiết trong lĩnh vực này [23]

Giải pháp dựa và nguồn thực phẩm (food-based solutions) cho đến nay vẫn chưa trở thành một giải pháp phổ biến vì nó đòi hỏi thời gian, phức tạp vì đòi hỏi sự tham gia đa ngành nhưng chắc chắn sẽ là một giải pháp hiệu quả nhất trong việc giải quyết những vấn đề dinh dưỡng

GDDD cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện bữa ăn của người dân Một cách

đơn giản nhất là giúp người ta hiểu được những tương tác của các chất dinh dưỡng trong tiêu hoá chẳng hạn như uống trà hay cà phê ngay sau bữa ăn sẽ làm giảm hấp thụ sắt GDDD gắn bó và khuyến khích những người có nguy cơ trong cộng đồng lại để họ tham gia tích cực vào cùng giải quyết các vấn đề trong các chương trình phòng chống SDD chứ không nên đơn thuần chỉ coi họ như

“nhóm đích”, như những người được nhận những “can thiệp” của chương trình [53]

2.3.4 Một số mô hình can thiệp suy dinh dưỡng trên thế giới :

- Thế giới đã có nhiều nỗ lực để chống lại nghèo đói và giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi Những chương trình can thiệp hỗ trợ lương thực thực phẩm, hỗ trợ các thực phẩm có giá trị như sữa, dầu, gạo, đường cho những vùng thực sự khó khăn, hạn hán thiên tai… Những chương trình đó

có tác dụng thực sự trong những trường hợp khẩn cấp Người ta thấy rằng nguyên nhân gốc rễ, nghèo đói và thiếu kiến thức không thể giải quyết được bằng việc hỗ trợ lương thực và thực phẩm

- Nhiều quốc gia đã đưa ra chương trình chiến lược quốc gia về dinh dinh dưỡng nhằm cải thiện tình trạng này, Việt Nam đã sớm đưa ra được chiến lược trong các giai đọan 2000-2005 và 2005-

2010 nhằm mục tiêu hạ thấp tỉ lệ suy dinh dưỡng từ trên 35% những năm 95 đến 2004 đã xuống dưới 30% Tuy nhiên tỷ lệ suy dinh dưỡng giảm có mức chênh lệch khác nhau ở vùng đồng bằng,

đô thị giảm nhanh, còn ở vùng điều kiện kinh tế khó khăn tỷ lệ giảm chậm Hiện tượng này đã được UNICEF, tổ chức Y tế thế giới (WHO) đề cập ở báo cáo thường niên về tình hình suy dinh dưỡng trên thế giới có nhiều nước trên thế giới tỷ lệ suy dinh dưỡng không giảm nhiều ở những nước mà kinh tế không phát triển và tình trạng đói nghèo còn phổ biến

- Nhiều tác giả nghiên cứu các giải pháp ở cộng đồng nhằm phòng chống và cải thiện tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em đã được đưa ra, trước tiên phải kể đến những mô hình can thiệp cải thiện sự sẵn

loại thực phẩm có giá trị, và thành phần dinh dưỡng lại đáp ứng nhu cầu protein, vitamin và khoáng chất cho trẻ em Tại Philippin một chương trình phát triển lồng ghép cho việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng của khu vực nông thôn nghèo, mô hình phòng chống và cải thiện tình trạng dinh dưỡng này có 5 hoạt động cơ bản:

- Khuyến khích sản xuất thực phẩm ở gia đình và cộng đồng

- Giáo dục dinh dưỡng cho bà mẹ và phụ nữ

- Hỗ trợ các gia đình vay vốn để sản xuất cải thiện kinh tế gia đình

- Tăng cường và bổ sung vi chất vào thực phẩm

- Hỗ trợ thực phẩm

- Mô hình cải thiện tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi ở Inđônêsia từ năm 1993 dựa trên cách tiếp cận giải quyết vấn đề suy dinh dưỡng ở cộng đồng trên cơ sở tăng cường năng lực cho mạng lưới tình nguyện viên dinh dưỡng, biết đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ, tìm hiểu nguyên nhân suy dinh dưỡng và tìm các biện pháp cải thiện tình trạng dinh dưỡng Tuy nhiên ở Indonesia sau khủng hoảng kinh tế những chương trình can thiệp dinh dưỡng gặp nhiều khó khăn và

đã tác động rất lớn đến tình trạng dinh dưỡng trẻ em với những nghiên cứu của tổ chức Helen Keller, WHO, UNICEF đã xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng và thiếu VitaminA tăng lên Chính vì vậy,

ở Indonesia những hoạt động chăm sóc dinh dưỡng đã được đẩy mạnh với những hoạt động cứu trợ kịp thời bằng lương thực và thực phẩm, đồng thời tăng cường hoạt động của các chương trình can thiệp dinh dưỡng

- Những mô hình can thiệp dinh dưỡng ở Bănglađét nơi có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao cho đến nay vẫn tới 60%, đã triển khai nhiều mô hình phòng chống suy dinh dưỡng Đã có trên 100 chương trình triển khai bởi các tổ chức quốc tế và NGOs để nhằm phát triển cộng đồng và hạ thấp tỷ lệ suy dinh dưỡng ví dụ chương trình của tổ chức PPRDP, CCDB triển khai mô hình hình hỗ trợ người dân vay vốn nhỏ phát triển kinh tế hộ gia đình ở 785 làng nhằm hạ thấp tỷ lệ suy dinh dưỡng

- Một mô hình can thiệp dinh dưỡng của tổ chức hỗ trợ cộng đồng nông thôn Băngladet (BRAC)

đưa ra mô hình tăng cường các hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu, khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ, phòng và điều trị sớm tiêu chảy bằng Oresol, cải thiện chất lượng bữa ăn bổ sung đã có hiệu quả cao hạ thấp tỷ lệ suy dinh dưỡng ở các vùng nông thôn

- Tổ chức quốc tế Helen Keller họat động ở Băngladet đã có những hoạt động hiệu quả với mô hình thúc đẩy sản xuất hộ gia đình chủ yếu là khuyến khích sản xuất rau quả ở vườn nhà ( Home gardening), và khuyến khích nuôi gia cầm đẻ trứng cung cấp thức ăn có giá trị dinh dưỡng cao cho trẻ đã có hiệu quả cao và từ đó đã triển khai khai trên diện rộng nhiều vùng trên đất nước Băngladet

- Những nước ở châu Phi như Ethiopia, Tanzania các mô hình can thiệp tập trung vào việc hỗ trợ thực phẩm phối hợp với giáo dục dinh dưỡng và sức khỏe, nhằm cải thiện tức thì cho các khu vực thiếu lương thực và thực phẩm trầm trọng Một số mô hình can thiệp dựa vào việc phát triển kinh tế với việc hỗ trợ vốn, giống cây trồng và vật nuôi để phát triển kinh tế của cộng đồng và hộ gia đình, các mô hình can thiệp này cũng có những hiệu quả khá khả quan

- Tổ chức UNICEF đã đưa ra công thức cho hoạt động phòng chống suy dinh dưỡng với công thức GOBIFFF đó là sử dụng biểu đồ phát triển để theo dõi và phát hiện sớm trẻ có nguy cơ suy dinh dưỡng, sử dụng Oresol trong điều trị tiêu chảy, khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ, tiêm chủng đầy

đủ cho trẻ phòng các bệnh nhiễm trùng, tăng cường hoạt động kế hoạch hóa gia đình, giáo dục phụ nữ chăm sóc sức khỏe, tăng cường sản xuất lương thực và thực phẩm

- Dựa vào công thức đó các mô hình phòng chống suy dinh dưỡng có những điều chỉnh khác nhau

và có những ưu tiên nhấn mạnh vào những điểm nhất định, tuy nhiên hiện nay nhiều chương trình can thiệp dinh dưỡng tiếp cận mô hình dựa vào cộng đồng để giải quyết bền vững vấn đề suy dinh dưỡng Điển hình cho hướng xâydựng mô hình này là tổ chức Save Children Fund (SCF), của Mĩ đã

áp dụng ở nhiều nước trong đó có nước ta đã áp dụng ở Tĩnh Gia, Nông Cống Thanh Hóa tỷ lệ suy dinh dưỡng đã giảm tới 10% trong 2 năm triển khai mô hình

- Hiện nay UNICEF đang áp dụng một mô hình chăm sóc toàn diện với qui mô lớn và các can thiệp

từ khi phụ nữ mới xây dựng gia đình, phụ nữ cho con bú bằng việc bổ sung đa vi chất, và tiến hành giáo dục truyền thông về chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em thông qua hệ thống Y tế thôn bản và các hội thanh niên, khuyến nông …

2.3.5 Một số mô hình can thiệp suy dinh dưỡng gần đây ở ViệtNam

- Những nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng cho thấy từ năm 1985 đến năm 1995, tỷ lệ trẻ SDD đã giảm từ 51,5% xuống 44,9%, mỗi năm giảm trung bình 0,66% Từ năm bắt đầu KHQGDD (1995), chỉ sau 4 năm tỷ lệ SDD đã giảm xuống còn 36,7% (1999), trung bình mỗi năm giảm 2%, là tốc độ

được quốc tế công nhận là giảm nhanh Như vậy, mỗi năm đã đưa khoảng gần 200 ngàn trẻ dưới 5 tuổi thoát khỏi suy dinh dưỡng Năm 2000, theo số liệu điều tra của Tổng cục thống kê, tỷ lệ trên

còn 33,1%, theo Viện Dinh dưỡng (điều tra chọn mẫu ở 61 tỉnh thành) tỷ lệ này là 33,8%

Thành tựu giảm nhanh tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thiếu cân trẻ em trong 5 năm qua rất đáng ghi nhận Suy dinh dưỡng nặng đã giảm hẳn (0,8%) và SDD ở nước ta hiện nay chủ yếu là thể nhẹ và thể vừa Với những hiểu biết mới đây, suy dinh dưỡng thể nhẹ và thể vừa được thừa nhận là có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng quan trọng Mặt khác, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở nước ta vẫn ở mức rất cao so với

ngưỡng đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới

- Chính vì vậy trong trong tổng quan “ Những thách thức và triển vọng hạ thấp tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em Việt Nam trong thời gian tới” đã cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở nước ta còn ở mức quá cao, việc hạ nhanh tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em không dễ dàng Những thách thức trong thời gian tới là tình trạng đói nghèo và mất an ninh lương thực còn phổ biến Việc duy trì và đầu tư hơn nữa đối với chương trình “Mục tiêu suy dinh dưỡng” là cần thiết cùng với việc đẩy mạnh các chương trình hỗ trợ cho dinh dưỡng

Một cách tiếp cận khác của Tổ chức Cứu trợ trẻ em Mỹ ( SC/US) là dựa vào điển hình tích cực – nâng cao kĩ năng cho trẻ em bổ sung và theo dõi biểu đồ phát triển, phục hồi dinh dưỡng cho trẻ suy dinh dưỡng độ II, III Chương trình phục hồi kéo dài trong 12 ngày, thăm gia đình có trẻ dưới 3 tuổi

và đưa ra các lời khuyên thích hợp trong việc nuôi dưỡng và chăm sóc trẻ Những hoạt động này do các tình nguyện viên Y tế tiến hành Kết quả chương trình này đạt được là kênh C và D đã giảm

đáng kể ở cộng đồng triển khai chỉ còn 9% ở kênh C trong khi đó ở các xã không can thiệp tới 28%

- Trong “ Xã hội hóa công tác phòng chống suy dinh dưỡng” Đàm Viết Cương nhấn mạnh vào giải pháp mang tính liên ngành cao nhằm huy động các lực lượng xã hội tham gia một cách tích cực giải quyết vấn đề suy dinh dưỡng một vấn đề được coi là có tính xã hội

• Mô hình chăm sóc tòan diện phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ ở khu vực miền núi: Mô hình triển khai và điều phối của Viện Dinh dưỡng (2005-2006)

- Mô hình này dựa trên cơ sở phối hợp giữa truyền thông, giáo dục dinh dữơng cải thiện tình trạng thiếu vi chất thông qua việc bổ sung đa vi chất

- Xây dựng và đào tạo đội ngũ cộng tác viên dinh dưỡng

- Xây dựng câu lạc bộ tiền hôn nhân

- Truyền thông giáo dục dinh dưỡng cho phụ nữ trước khi kết hôn và tặng túi quà dinh dưỡng cho các cặp vợ chồng khi kết hôn

- Tăng cường các hoạt động chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ em dưới 5 tuổi

- Lồng ghép các họat động chăm sóc Y tế và các họat động phát triển cộng đồng

+Mô hình chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em của PATH, Save the children(USA), Trung tâm nghiên cứu và đào tạo phát triển cộng đồng, thực hịên ở Quảng trị

- Tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc bà mẹ và trẻ em sẵn có ở địa phương

-Nâng cao chất lượng các dịch vụ chăm sóc bà mẹ và trẻ em tại tuyến huyện và xã

- Nâng cao hiểu biết của cộng đồng về chăm sóc sức khỏe BMTE, khuyến khích chấp nhận và thực hành theo điển hình tích cực

- Đảm bảo tính duy trì của các dịch vụ cũng như các thực hành chăm sóc sức khoẻ BMTE

+Mô hình dự án “ Dinh dưỡng và phát triển” phối hợp giữa hội Dinh dưỡng Việt Nam và tổ chức LCMS World Mission ở Việt Nam

Dự án này có nhiều tiểu dự án tập trung vào các sáng kiến khác nhau để cải thiện tình trạng dinh dưỡng

- Giảm suy dinh dưỡng và đói nghèo

- An ninh thực phẩm (Mô hình gia đình), Mô hình trang trại

- Cải thiện ăn bổ sung và duy trì cải thiện tình trạng dinh dưỡng

- Xây dựng mô hình VAC hộ gia đình và trang trại

-Lồng ghép để cải thiện cân nặng sơ sinh và tình trạng dinh dưỡng của phụ nữ tiền hôn nhân

- Cải thiện tình trạng dinh dưỡng thông qua xóa đói giảm nghèo

+ Mô hình can thiệp tổng hợp phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em ở 5 huyện ngoại thành Hà Nội ( Mô hình phối hợp CESVI, Sở Y tế Hà Nội, Viện Dinh dưỡng)

- Cải thiện sức khỏe và điều kiện dinh dưỡng cho trẻ em ( Truyền thông, tư vấn tăng cường hiểu biết, kiến thức cho người dân)

- Họat động tín dụng nhỏ và hỗ trợ kĩ thuật cho các họat động sản xuất tại địa phương

- Xây dựng nhà vệ sinh dự án hỗ trợ một phần kinh phí và kĩ thuật

- Phần lớn các mô hình trên tập trung vào việc giáo dục truyền thông dinh dưỡng chung mà chưa

có được mô hình nào truyền thông trực tiếp trên cơ sở phân tích nguyên nhân suy dinh dưỡng ở từng trẻ tại cộng đồng Chính vì vậy một mô hình nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng huy động sự tham gia của cộng đồng dựa vào hướng dẫn thực hành nuôi dưỡng trẻ và tạo nguồn thức ăn ở cộng đồng

Phần 3 Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

3.1 Một số nét cơ bản về địa bàn nghiên cứu

Xã Việt Long: Các thị trấn Sóc Sơn 8km về phía Đông là xã thuần nông, với dân số 7576 người trong đó số phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ là 1892 người số trẻ dưới 5 tuổi là 757 Tỷ lệ hộ nghèo theo Xã Phù Ninh

3.2 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm can thiệp tại cộng đồng được tiến hành theo

3 bước

Bước 1: Điều tra nghiên cứu cắt ngang để tìm hiểu thực trạng nguyên nhân SDD của trẻ dưới 5 tuổi và kiến thức, thực hành nuôi con của các bà mẹ cũng như một số yếu tố liên quan

Bước 2: Trên cơ sở nghiên cứu thực trạng, phân tích yếu tố nguy cơ, tiến hành nghiên cứu với sự tham gia của các chuyên gia đề xuất mô hinh can thiệp

Bước 3: Nghiên cứu can thiệp có so sánh đối chứng để bước đầu đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp đã xây dựng

3.1.2 Đối tượng khảo sát nghiên cứu:

- Trẻ em từ 0- 60 tháng

- Bà mẹ và người nuôi dưỡng trẻ từ 0- 60 tháng

- Cán bộ chính quyền, đoàn thể, Y tế, Y tế thôn, xóm, tình nguyện viên Y tế

- Tài liệu có sẵn về tình hình suy dinh dưỡng, bệnh tật, điều kiện kinh tế và hệ thống Y tế

và các tổ chức quần chúng ở địa phương

- Các chương trình dinh dưỡng và y tế đang triển khai ở địa phương

3.1.3 Phương pháp chọn mẫu:( Mẫu được chọn theo chủ đích )

N: Cỡ mẫu (số trẻ dưới 5 tuổi cần điều tra)

Với độ tin cậy 95 % thì Z 1- α/2 = 2

P : Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo báo cáo của Trung tâm y tế huyện Sóc Sơn ở 5 xã khó khăn là 28%(0,28)

d : ước lượng độ chính xác 0,05 Cỡ mẫu tính được sẽ là 672 trẻ

(hiệu ứng thiết kế lấy =2)

Lấy tỷ lệ bỏ cuộc là 10 % thì cỡ mẫu sẽ là 750 trẻ (lấy tròn số)

- Cỡ mẫu được xác định cho sự khác biệt tỷ lệ suy dinh dưỡng ở xã sau can thiệp và xã đối chứng

(p1- p2)

P1 Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở nhóm xã can thiệp 0,185

P2 Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở xã đối chứng 0,25

α Mức ý nghĩa thống kê, xác xuất sai lầm loại I, được xác định ở mức 0,01

β Mức xác xuất của sai lầm lọai II, được xác đinh là 0,1

Z2( α,β) được tra từ bảng hệ số Z2( α,β)

- Từ công thức trên chúng tôi tính cỡ mẫu ước lượng cho nhóm can thiệp là 321 tăng 10% bỏ cuộc và làm tròn là 350 trẻ, Nhóm đối chứng là 350 trẻ Tổng số trẻ cho giai đọan nghiên cứu can thiệp sẽ là 700 trẻ

3.1.3.2 Phương pháp chọn mẫu:

- Mẫu nghiên cứu được chọn là các xã có tỷ lệ suy sinh dưỡng cao ở huyện Sóc Sơn, theo báo cáo của ủy ban CSTE/KHGĐ huyện số xã còn tỷ lệ suy dinh dưỡng trên 25% được cân đo vào ngày 1/6 có 5 xã, Để tiến hành ghiên cứu này chúng tôi chọn ngẫu nhiên 2 xã

- 2 xã trên được nghiên cứu đánh giá ban đầu và chúng tôi tiến hành chọn ngẫu nhiên 1 xã

can thiệp và 1 xã đối chứng

- Ngày tháng năm sinh của trẻ ( phỏng ván bà mẹ và kiểm tra giấy khai sinh) Cách tính tháng tuổi trẻ em <

5 tuổi: Theo qui định của WHO ( năm 1983)

- Phân loại SDD áp dụng trong nghiên cứu này: áp dụng chuẩn phân loại mới của WHO được khuyến cáo áp dụng từ năm 2006

+ Với suy dinh dưỡng thể nhẹ cân dựa vào chỉ số cân nặng so với tuổi, thể thấp còi vào chỉ số chiều cao so với tuổi, thể gầy còm vào chỉ số cân nặng so với chiều cao rồi so sánh với quần thể tham khảo mới

+ Các mốc chỉ tiêu áp dụng với mỗi thể SDD:

Từ trên – 2SD Zscore trở lên: bình thường

< -2SD Zscore: SDD

2.4.3. Các công cụ sử dụng trong điều tra nhân trắc 

+ Cân Nhân hoà loại 15 kg, sai số 100 gram

+ Thước đo chiều dài nằm cho trẻ < 2 tuổi ( UNICEF), chính xác 0,1 cm

+ Thước đo chiều cao đứng trẻ > 2 tuổi, chính xác 0,1 cm

2.5 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Mẫu nghiên cứu là quần thể đại diện được lựa chọn từ các đối tượng đã mô tả ở phần trên

2.5.1. Cỡ mẫu 

2.5.1.1 Giai đoạn nghiên cứu mô tả

Cỡ mẫu cho giai đoạn nghiên cứu mô tả với mô hình điều tra cắt ngang nên dùng cỡ mẫu ước lượng một tỷ

lệ theo công thức sau:

2

2 ) 2 / 1 (

) 1 (

d

p p

Z

Trong đó:

n: Cỡ mẫu (số trẻ dưới 5 tuổi cần điều tra)

Với độ tin cậy 95 % thì Z 1- α/2 = 1,96

P : Lấy tỉ lệ SDD là không quá 29,6 % [ 17]

d : ước lượng độ chính xác 0,05; Hiệu ứng thiết kế lấy = 2

thì cỡ mẫu tính được sẽ là 640 trẻ

Lấy tỷ lệ bỏ cuộc là 10 % thì cỡ mẫu sẽ là 708 trẻ (lấy tròn số)

2.5.1.2 Giai đoạn nghiên cứu Bệnh - Chứng

Cỡ mẫu cho giai đoạn nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu Bệnh – Chứng Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:

2

2 2 /

)]

1 ( [

)]}

1 (

/[

1 )]

1 1 (

1 /[

1

ε

ư +

ư

=

Ln

po po

p p

Z n

Trong đó:

n: Cỡ mẫu của mỗi nhóm nghiên cứu

p1: Tỷ lệ trẻ có cân nặng sơ sinh thấp ( < 2500 g) của nhóm bệnh ( nhóm trẻ bị suy dinh dưỡng)

po: Tỷ lệ trẻ có cân nặng sơ sinh thấp ( < 2500 g) của nhóm chứng ( nhóm trẻ không bị suy dinh dưỡng)

ε : Mức độ chính xác mong muốn ( chênh lệch cho phép giữa tỷ suất chênh ( OR ) thực của quần thể với OR thu được từ mẫu )

Với độ tin cậy 95 % thì Z 1- α/2 = 1,96

+ Trong nghiên cứu bệnh chứng khi xét yếu tố bệnh là những trẻ bị suy dinh dưỡng thấp còi, Căn cứ vào nghiên cứu trước đó [ 17] ta sẽ chọn các chỉ số như sau:

P1= 38,5%, po = 23,8%, ε = 0,2 thay vào công thức ta sẽ có n = 136 trẻ Như vậy nhóm bệnh ta

sẽ chọn 136 trẻ, nhóm chứng khi lấy tỷ lệ gấp ba lần nhóm bệnh thì số trẻ được chọn vào nhóm chứng sẽ là

+ Bước 1: Tính số trẻ, số bà mẹ nuôi trẻ được chọn vào nghiên cứu ở mỗi xã theo tỷ lệ dân số của từng xã so với tổng dân số của hai xã

+ Bước 2: Tính số trẻ, số bà mẹ nuôi trẻ được chọn vào nghiên cứu ở mỗi thôn của xã tương ứng theo tỷ lệ dân số của thôn so với tổng dân số của từng xã

+ Bước 3: Số trẻ, số bà mẹ nuôi trẻ được chọn vào nghiên cứu tại mỗi thôn sẽ được chọn ngẫu nhiên theo phương pháp cổng liền cổng ( bà mẹ đầu tiên được lựa chọn ngẫu nhiên)

- Chọn mẫu cho giai đoạn nghiên cứu bệnh chứng: nhóm bệnh được chọn từ kết quả của giai đoạn nghiên cứu mô tả + Định nghĩa trường hợp bệnh: áp dụng cách phân loại mới của WHO như sau :

Từ -2SD Zscore trở lên: bình thường Dưới -2SD Zscore là SDD

Với Suy dinh dưỡng thể Thấp còi chúng ta dùng chỉ số Chiều cao / tuổi, còn với SDD thể gầy còm ta dùng chỉ số Cân nặng/ chiều cao và các chỉ số này được so sánh với quần thể tham khảo mới của WHO

+ Định nghĩa đối chứng: là những trẻ bình thường theo phân loại ở trên, cùng tuổi, cùng giới và gần nhà của trẻ SDD

2.6 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Bảng2.1 Các biến số và cách thu thập Nội dung

Phương pháp và kỹ thuật thu thập

- Điều kiện kinh tế gia đình

Phỏng vấn qua điều tra Bộ câu hỏi và quan sát

- Thời gian cho trẻ bú mẹ lần đầu sau sinh

- Kiến thức về sử dụng sữa non

2 Kiến thức về chăm

sóc trẻ của bà mẹ

- Kiến thức về thời gian nên cai sữa cho trẻ

Phỏng vấn qua điều tra Bộ câu hỏi và quan sát

- Kiến thức đối với việc cho trẻ ăn bổ sung

- Kiến thức về chăm sóc và nuôI dưỡng trẻ khi trẻ bị ốm

- Thực hành nuôi con bằng sữa mẹ

- Thực hành sử dụng sữa non

3 Thực hành về

chăm sóc trẻ của bà

mẹ

- Thực hành cho trẻ ăn bổ sung

- Thực hành về nấu thức ăn riêng cho trẻ

Phỏng vấn qua điều tra Bộ câu hỏi và quan sát

- Phân loại kinh tế hộ gia đình

- Yếu tố đoàn thể, thông tin

5 Các chỉ số nhân - Cân nặng của trẻ Tiến hành cân , đo trẻ

Bảng2.1 Các biến số và cách thu thập Nội dung

Phương pháp và kỹ thuật thu thập

- Chiều cao của trẻ trắc của trẻ

- Tuổi của trẻ

và phỏng vấn bà mẹ

2.7 Cách đánh giá về mức độ kinh tế gia đình

- Kinh tế hộ gia đình được đo lường, đánh giá qua phỏng vấn chủ hộ về thu nhập (các khoản) của cả hộ gia đình trong vòng một năm với dân làm nông nghiệp Từ mức tổng thu sẽ tính được thu nhập bình quân đầu người/tháng tính bằng đồng Vì thế, khi nghiên cứu hộ gia đình ở nông thôn thường dùng cách tính thu nhập để phân loại kinh tế hộ gia đình

- Nghiên cứu sử dụng phân loại kinh tế của Uỷ ban nhân dân thành phố Hà Nội dựa trên thu thập của hộ gia

đình áp dụng với khu vực nông thôn theo quyết định số 6673/QĐ-UB, ngày 28 tháng 9 năm 2005 Kinh tế

hộ gia đình được chia thành 3 loại:

+ Hộ nghèo: những hộ có mức thu nhập bình quân từ 270.000 đồng/người /tháng trở xuống

+ Hộ cận nghèo: những hộ có mức thu nhập bình quân trên 270.000 đồng/người /tháng đến 400.000

đồng/người /tháng

+ Trung bình, khá, giàu: những hộ có mức thu nhập bình quân trên 400.000 đồng/người /tháng

2.8 Phương pháp phân tích số liệu

- Số liệu được làm sạch trước khi đưa vào phân tích

- Mã hoá và nhập thông tin vào máy tính

- Xử lý trên phần mềm Epi- Info 6 04 và SPSS 12.0

- ANTHRO để tính các chỉ số nhân trắc dinh dưỡng

- Dùng các test thống kê thích hợp

2.9 Đạo đức nghiên cứu

- Thông báo mục đích nghiên cứu cho đối tượng nghiên cứu

- Loại bỏ các đối tượng không muốn tham gia nghiên cứu

- Cuộc điều tra được tiến hành với sự tự nguyện hoàn toàn của các đối tượng Mọi thông tin về hộ gia đình và cá nhân được điều tra dược tuyệt đối giữ bí mật

- Thông báo lại kết quả nghiên cứu cho đối tượng

3.1.4 Các kĩ thuật nghiên cứu

Nghiên cứu định lượng

+ Phiếu phỏng vấn bà mẹ và người chăm sóc về thực trạng chăm sóc nuôi dưỡng trẻ và tiền sử mang thai, khi sinh và tình hình bệnh tật của mẹ và điều kiện kinh té hộ gia đình

+ Phiều điều tra khẩu phần hỏi ghi 24 giờ qua

+ Phiếu khảo sát thực phẩm sẵn có và khả năng tìm kiếm và tạo nguồn thực phẩm mới ở cộng

đồng

+ Tiến hành cân đo chiều dài của trẻ dưới 24 tháng tuổi

+ Cân đo chiều cao trẻ từ 24 đến 60 tháng tuổi

+ Phiếu phỏng vấn cán bộ chính quyền, đoàn thể, hệ thống Y tế và tình nguyện viên

Nghiên cứu định tính

+ Thảo luận nhóm với bà mẹ có con suy dinh dưỡng

+ Thảo luận nhóm với bà mẹ có con nuôi dưỡng tốt

+ Thảo luận nhóm với cán bộ chính quyền, y tế, nông nghiệp và tổ chức đoàn thể quần chúng + Quan sát thực hành nuôi dưỡng, chăm sóc, lựa chọn thực phẩm và chế biến thức ăn cho trẻ

- Nghiên cứu số liệu hiện có tại địa phương

Thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 10 năm 2005 đến tháng 12 năm 2007

3.1.5 Kiểm tra giám sát đảm bảo tính chính xác và giá trị trong quá trình nghiên cứu

a Tính giá trị

- Các bộ phiếu điều được xây dựng chi tiết đảm bảo thu thập thông tin về chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ và kiến thức thực hành về dinh dưỡng trẻ trước khi can thiệp và sau khi can thiệp

- Các bộ phiếu được làm test để kiểm tra và điều chỉnh thích hợp

- Các dụng cụ cân đo trẻ được sử dụng là những dụng cụ chuẩn

- Việc thu thập số liệu nhân trắc được tiến hành bởi kĩ thuật viên được tập huấn và chuẩn hóa theo qui trình thu thập kích thước nhân trắc

- Quá trình can thiệp được thực hiện bởi cán bộ nghiên cứu và giám sát theo dõi các họat động phục hồi dinhưỡng liên tục toàn bộ quá trình nghiên cứu

b Độ tin cậy

- Mô hình được xây dựng trên cơ sở phân tích các số liệu cơ bản điều tra ban đầu và xin ý kiến chuyên gia và các tổ chức chính quyền, tồ chức đoàn thể và hệ thống cán bộ Y tế và tình nguyện viên dinh dưỡng

- Các số liệu trước, sau can thiệp và nhóm đối chứng được thực hiện bởi cùng nhóm nghiên cứu

c Khống chế sai số

- Cán bộ điều tra và thu thập số liệu nhân trắc được tập huấn kĩ

- Các tình nguyện và cộng tác viên dinh dưỡng được tập huấn kĩ về quá trình can thiệp đồng thời nâng cao kiến thức và khả năng hướng dẫn thực hành

- Qui trình can thiệp ở cộng đồng được tập huấn kĩ cho cộng tác viên dinh dưỡng,

- Quá trình thu thập số liệu và triển khai can thiệp đều có giám sát viên và tiến hành kiểm tra

phiếu từng ngày điều tra và trước khi nhập liệu vào máy tính

- Phân tích so sánh hiệu quả giảm suy dinh dưỡng và thay đổi kiến thức thực hành của người

mẹ sử dụng các Test so sánh T student, Zsocre, X2, r để phân tích

- Xử lý thông tin định tính theo qui trình phân tích sâu về thảo luận nhóm

3.1.7 Các khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

- Các cá nhân tham gia nghiên cứu được biết rõ mục tiêu nghiên cứu và các thông tin được sử dụng đúng mục đích nghiên cứu

- Các bà mẹ và đối tượng phỏng vấn hoàn toàn tự nguyện và những thông tin chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu

- Các bà mẹ tham gia vào quá trình phục hồi dinh dưỡng trẻ được giải thích đầy đủ và được hướng dẫn đầy đủ mục đích và hoàn toàn tự nguyện

- Quá trình cân đo trẻ và tham gia vào chương trình bữa ăn dinh dưỡng bổ sung hợp lý và tuyệt

đối an toàn cho trẻ

- Các xã không can thiệp sau quá trình nghiên cứu được triển khai 1 đợt hướng dẫn thực hành dinh dưỡng cho bà mẹ và tổ chức bữa ăn dinh dưỡng hợp lý trong 1 tuần đảm bảo các bà mẹ có được cách nuôi dưỡng trẻ hợp lý

4 kết quả nghiên cứu đánh giá ban đầu

4.1 Thực trạng tình trạng dinh dưỡng trẻ dưới 5 tuổi

Bảng 1 Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo chỉ tiêu Cân nặng/Tuổi

B¶ng 2 Tû lÖ suy dinh d−ìng theo chØ tiªu ChiÒu cao/Tuæi

Biểu đồ 2 Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo chỉ tiªu Chiều cao/Tuổi

B¶ng 3 Tû lÖ suy dinh d−ìng theo chØ tiªu C©n nÆng/ChiÒu cao

38.4

29.9 27.6 24.9 22

Biểu đồ 3 Tỷ ệ suy dinh dưỡng theo chỉ tiêu Cân nặng/Ca o

B¶ng 1, 2 vµ 3 cho thÊy ë c¶ 2 x· trÎ bÞ suy dinh d−ìng (SDD) ngay tõ n¨m tuæi ®Çu tiªn ë c¶ 3 chØ tiªu C©n nÆng/Tuæi (CN/T), ChiÒu cao/Tuæi (CC/T) vµ C©n nÆng/ChiÒu cao (CN/CC) Vµo n¨m tuæi thø 2 tû lÖ suy dinh d−ìng ë ViÖt Long lµ 29,0% (CN/T); 28,3% (CC/T); 9,7% (CN/CC), ë Phï Ninh lµ 23,0%; 23,7%; 8,6% (theo c¸c chØ tiªu t−¬ng øng) Tû lÖ SDD nãi chung ë trÎ d−íi 5 tuæi t¹i ViÖt Long lµ 25,5%; 24,9%; 5,4%; t¹i Phï Ninh lµ 24,2%; 22,0%; 5,5% (theo c¸c chØ tiªu t−¬ng øng)

So s¸nh gi÷a 2 x· cho thÊy ë trÎ d−íi 2 tuæi, tû lÖ SDD t¹i ViÖt Long cao h¬n so víi Phï Ninh theo tÊt c¶ c¸c chØ tiªu TÝnh chung cho tÊt c¶ trÎ d−íi 5 tuæi, tû lÖ SDD ChiÒu cao/Tuæi ë ViÖt Long (24,9%) còng cao h¬n so víi Phï Ninh (22,0%) Tuy vËy, ch−a thÊy sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª

4.2 Thùc tr¹ng kiÕn thøc thùc hμnh nu«i d−ìng trÎ cña c¸c bμ mÑ

4.2.1 KiÕn thøc ch¨m sãc trÎ

4.2.1.1 KiÕn thøc vÒ nu«i con b»ng s÷a mÑ:

B¶ng 4.Thêi gian nªn cho trÎ bó mÑ lÇn ®Çu sau sinh

ViÖt Long Phï Ninh Thêi gian

6.3 5.5

3.5 5.1

2.7

6.1 5.4 5.5

0 2 4 6 8

B¶ng 5 KiÕn thøc vÒ sö dông s÷a non

ViÖt Long Phï Ninh

Cã nªn cho trÎ bó s÷a non hay kh«ng

Biểu đồ 5 Kiến thức về sử dụng sữa non

KÕt qu¶ b¶ng 5 cho thÊy bµ mÑ biÕt sù cÇn thiÕt cho trÎ bó s÷a non ë ViÖt Long lµ 58,6%; thÊp h¬n so víi Phï Ninh: 70,7% Sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª (p<0,01)

B¶ng 6 Thêi gian nªn cai s÷a cho trÎ

0 20 40 60 80

Tổng số 353 100,0 355 100,0

Bảng 6 cho thấy hầu hết các bà mẹ đều cho rằng thời gian nên cai sữa là khi trẻ đ−ợc trên 12

tháng tuổi Không có sự khác biệt giữa 2 xã

4.2.1.2 Kiến thức đối với việc cho trẻ ăn bổ sung:

Bảng 7 Tuổi nên cho trẻ ăn bổ sung

Tuổi cho ăn bổ sung

Bảng 7 cho thấy 83,9% bà mẹ ở Việt Long và 96,8% bà mẹ ở Phù Ninh đã biết đ−ợc thời

gian cho trẻ ăn bổ sung thích hợp Tỷ lệ này ở Việt Long thấp hơn so với Phù Ninh nh−ng ch−a thấy

có ý nghĩa thống kê

Bảng 8 Dạng thức ăn bổ sung đầu tiên nên cho trẻ ăn

Bảng 8 cho thấy 68,8% bà mẹ ở Việt Long cho biết thức ăn bổ sung phù hợp đầu tiên cho trẻ

là bột loãng, thấp hơn so với Phù Ninh: 80,8% Tỷ lệ bà mẹ cho rằng thức ăn thích hợp cho trẻ ăn bổ

sung đầu tiên là bột đặc, cháo hoặc cơm nát ở Việt Long (16,9%) cao hơn so với Phù Ninh (4,8%)

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001)

Bảng 9 Loại thức ăn cần cho trẻ dưới 24 tháng

Bảng 9 cho thấy, những thức ăn cần cho trẻ dưới 24 tháng (theo các bà mẹ) ở 2 xã gần tương

tự nhau chỉ có nhóm thịt, cá, trứng, tôm, và nhóm dầu mỡ, rau quả ở Phù Ninh cao hơn so với Việt

Long

4.2.1.3 Kiến thức về chăm sóc và nuôi dưỡng khi trẻ bị ốm

Bảng 10 Kiến thức về nuôi dưỡng trẻ khi bị tiêu chảy

Nuôi dưỡng trẻ khi bị tiêu chảy