chọn lựa kháng sinh ban đầu trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện tp.hcm

Nội dung 4: Từ kết quả nghiên cứu của các nội dung 1, 2, 3 sẽ rút ra tỷ lệ từng loại vi khuẩn gây NKBV, tình hình kháng thuốc hiện nay của các loại vi khuẩn và tần suất các trực khuẩn G

ỦY BAN NHÂN DÂN TP HCM ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

BÁO CÁO NGHIỆM THU

CHỌN LỰA KHÁNG SINH BAN ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TP HCM

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI : GS-TS NGUYỄN THANH BẢO

PGS-TS CAO MINH NGA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÁNG 02/2011

THAM GIA NGHIÊN CỨU:

- BS.CKI Trần Thị Thanh Nga (BV Chợ Rẫy)

- ThSBS Vũ Thị Kim Cương (BV Thống Nhất)

- ThSBS Nguyễn Sử Minh Tuyết (BV Nhân Dân Gia Định)

- TS.BS Vũ Bảo Châu (BV 175)

- ThSBS Huỳnh Minh Tuấn (BV Đại Học Y Dược)

- TÓM TẮT NỘI DUNG

Qua khảo sát 1.528 trường hợp NKBV tại các bệnh viện Chợ Rẩy, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, bệnh viện Thống Nhất, bệnh viện 175 và bệnh viện

08 – 2009 đến 08 – 2010, chúng tôi có được các kết quả như sau:

Trong các loại NKBV thì nhiễm khuẩn hô hấp có tỷ lệ cao nhất (51,55%), kế đến là nhiễm khuẩn vết mổ–mô mềm (21,42%), nhiễm khuẩn đường tiểu ở vị trí thứ 3 (16,68%), nhiễm khuẩn máu xếp thứ 4 (7,25%) và nhiễm khuẩn các loại khác là (3,1%)

Về các loại vi khuẩn gây NKBV, thì trực khuẩn Gram (-) chiếm ưu thế (79,25%), các cầu khuẩn Gram (+) chỉ chiếm (20,75%) Có 6 loại vi khuẩn thường gặp nhất trong tất cả các loại NKBV và chiếm đến (86,06%) đó là:

Klebsiella spp (25,39%), E coli (16,23%), Acinetobacter spp (17,8%), Pseudomonas spp (9,95%), S coagulase (-) (9,03%) và S aureus (7,66%) Các loại vi khuẩn khác ít gặp hơn, gồm có: Proteus spp (4,25%), Enterococcus spp (2,62%), Enterobacter spp (2,16%), Citrobacter spp (1,18%), Streptococcus spp (1,44%), Stenotrophomonas maltophila (0,52%), , trực khuẩn Gram (-) không lên men đường (0,39%), Providencia spp (0,33%), Hafnia spp (0,33%), Morganella morganii (0,20%), Pantoea agglomerans (0,92%), Salmonella spp (0,13%), Aeromonas spp (0,13%) và Burkholdenia cepacia (0,07%)

Tình hình kháng thuốc của các loại vi khuẩn phân lập được ghi nhận như sau:

- S aureus: Có đến 86,73% chủng thuộc MRSA, nhạy cảm thấp với

hầu hết các loại kháng sinh được khảo sát, chỉ còn một số có thể xem xét trong điều trị đó là Vancomycin (theo y văn hiện nay tỷ lệ kháng rất thấp), Chloramphenicol (76,11%), Rifampin (84,95%) và Linezolid (94,69%)

- S coagulase (-): Các chủng MRS chiếm đến 83,87% Ngoài

Vancomycin (theo y văn hiện nay tỷ lệ kháng rất thấp), chỉ còn 5 loại kháng sinh có tỷ lệ nhạy cao > 50% là Linezolid (89,51%), Netilmicin (66,93%), Minocycline (60,40%), Rifampin (58,66%), Chloramphenicol (52,41%) và Amikacin (50,81%)

- Enterococcus spp: Chỉ còn 3 loại kháng sinh có tỷ lệ nhạy > 50% đó

là Vancomycin (67,74%), Chloramphenicol (67,74%) và Linezolid (51,61%)

- Với các vi khuẩn đường ruột: Tỷ lệ nhạy thấp với hầu hết các loại

kháng sinh, nhưng còn nhạy cao với Imipenem và Meropenem (90–100%) và một số kháng sinh khác mà đa số chủng có tỷ lệ nhạy

>50% như: Netilmicin, Cefoxitin, Amikacin, Cefepime, Nitrofurantoin, Ticarcillin/ Clavulanic acid, Piperacillin/Tazobactam và Ceftazidime

- Pseudomonas spp: Đã giảm nhạy với Imipenem (67,39%) và

Meropenem (78,26%) Một số kháng sinh khác còn nhạy > 50%: Piperacillin/Tazobactam (64,49%), Ceftazidime (55,42%), Cefepime (55,79%), Amikacin (56,52%), Norfloxacin (55,07%), Tobramycin (55,62%) và Netilmicin (51,45%)

- Acinetobacter spp: Kháng cao với các kháng sinh, với Carbapenems

thì tỷ lệ nhạy cảm với Imipenem và Meropenem chỉ còn (54,39%) và (57,14%)

Các trực khuẩn Gram (-) có tỷ lệ sinh ESBL khá cao như: E coli (52,30%), Klebsiella spp (53,42%), Proteus spp (31,75%), Citrobacter spp (38,89%), Enterobacter spp (51,72%) Các vi khuẩn này đều là những vi khuẩn

đa kháng thuốc So với nhóm vi khuẩn ESBL-, thì nhóm ESBL+ có tỷ lệ nhạy cảm giảm đáng kể với hầu hết các loại kháng sinh được khảo sát

Từ kết quả khảo sát, một phác đồ sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho những trường hợp NKBV nặng được đề nghị gồm: Imipenem/Meropenem + Aminoglycosides (Netilmicin/Amikacin) +

Vancomycin/Linezolid

ABSTRACT

1,528 nosocomial infection cases at Cho Ray Hospital, Nhan Dan Gia Dinh Hospital, Thong Nhat Hospital, Hospital 175 and University of Medicine and Pharmacy Hospital were investigated from 8.2009 to 8.2010 We found the following results:

Among types of nosocomial infections, the pulmonary infection had the highest rate (51.55%) The secondly high rate was surgical site and soft tissue infections (21.42%); the urinary tract infection was at the third place (16.68%); the blood stream infection was fourth (7.25%); and other types infections were 3.1%

For the categories of bacteria causing the nosocomial infection, negative bacilli were most (79.25%), Gram-positive spherical bacteria were only 20.75% 6 categories of bacteria most known were responsible for 86.06% of all

Gram-types of nosocomial infections They were Klebsiella spp (25.39%), E coli (16.23%), Acinetobacter spp (17.8%), Pseudomonas spp (9.95%), S coagulase (-) (9.03%) and S aureus (7.66%) Lesser known bacteria included: Proteus spp (4.25%), Enterococcus spp (2.62%), Citrobacter spp (1.18%), Streptococcus spp (1.44%), Stenotrophomonas maltophila (0.52%), nonfermenting Gram-negative bacilli (0.39%), Providencia spp (0.33%), Hafnia spp (0.33%), Morganella

0 morganii (0.22%), Pantoea agglomerans (0.92%), Samonella spp (0.13%), Aeromonas spp (0.13%), and Burkholdenia cepacia (0.77%)

The drug resistances of isolated bacteria were found in this study as follow:

- S aureus: 86.73% of isolated strains of Staphylococcus aureus bacteria

were MRSA The findings showed a low sensitivity with most observed kinds of antibiotics Just several antibiotics could be considered to use

in treatment such as Vancomycin (current literature,resistance rate is very low)), Chloramphenicol (76.11%), Rifampin (84.95%), and Linezolid (94.69%)

- S coagulase (-): The rate of MRS was 83.87%.Beside Vancomycin,5kinds of antibiotics having sensitivity >50% were Linezolid (89.51%),Netilmicn(66,93%),Minocyclines(60,40%),

Rifampin(58,66%),Chloramphenicol(52,41%),and Amikacin(50,81%)

- Enterococcus spp: Only three kinds of antibiotics having the sensitivity

rate more than 50% were Vancomycin (67.74%), Chloramphenicol (67.74%), and Linezolid (51.61%)

- Enterobacteriaceae: They were showed lowly sensitive with most

observed kinds of antibiotics, but highly sensitive with Imipenem and

Meropenem (90-100%) Several antibiotics having the sensitivity rate more than 50% with most strains were Netilmicin, Cefoxitin, Amikacin, Cefepime, Nitrofurantoin, Ticarcillin/ Clavulanic acid, Piperacillin/Tozobactam and Ceftazidime

- Pseudomonas spp: They were showed a decreasing sensitivity with

Imipenem (67.39%) and Meropenem (78.26%) Several antibiotics having the sensitivity rate more than 50% were Piperacillin/Tazobactam (64.49%), Ceftazidime (55.42%), Cefepime (55.79%), Amikacin (56.52%), Norfloxacin (55.07%), Tobramycin (55.62%) and Netilmicin (51.45%)

- Acinetobacter spp: A high sensitivity with antibiotics For

Carbapenems, the sensitivity rates with Imipenem and Meropenem were only 54.39% and 57.14%

Gram-negative bacilli showed a relatively high rate of ESBL producing

strains such as E.Coli (52.30%), Klebsiella spp (53.42%), Proteus spp (31.75%), Citrobacter spp (38.89%), Enterobacter spp (58.72) These bacteria were

multidrug-resistant In comparison with ESBL (-) bacteria, ESBL (+) bacteria had

a significantly decreasing sensitivity rate with most observed kinds of antibiotics

Based on the findings of the study, a suggested initial empiric regimen for severe nosocomial infection cases included: Imipenem/Meropenem + Aminoglycosides (Netilmicin/Amikacin) + Vancomycin/Linezolid

MỤC LỤC

Trang

Bảng quyết toán (giám định giai đoạn 1) VI 8

Bảng dự trù kinh phí giai đoạn 2 VII

(dành cho báo cáo giám định)

C Điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện với kháng sinh thích hợp

2.2 Phương pháp nghiên cứu, cách tiếp cận vấn đề

Chương III : KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN, KẾT LUẬN VÀ ĐỀ

DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

6 Clav : Clavulanic acid

7 CLSI : Clinical and Laboratory Standards Institute

8 CRO : Ceftriaxone

9 ESBL : Esxtended-Spectrum -lactamase: Men -lactamase phổ

rộng

10 ICU : Intensive Care Unit: đơn vị săn sóc đặc biệt

11 MRS : Methicillin Resistant Staphylococcus : Tụ cầu kháng

20 VKĐR : Vi khuẩn đường ruột

21 VRE : Vancomycin Resistant Enterococci: Enterococci kháng

Vancomycin

DANH SÁCH BẢNG

1 Tỷ số nam/ nữ

2 Lứa tuổi

3 Tỷ lệ các loại nhiễm khuẩn

4 Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện

5 Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn máu trong NKBV

6 Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường hô hấp trong

NKBV

7 Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ–mô mềm trong

NKBV

8 Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiểu trong NKBV

9 Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây các loại nhiễm khuẩn khác trong

NKBV

10 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Staphylococcus aureus

11 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Staphylococcus coagulase (-)

12 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Enterococcus spp

13 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của E coli

14 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Klebsiella spp

15 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Proteus spp, Citrobacter spp và

Enterobacter spp

16 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Pseudomonas spp

17 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Acinetobacter spp

18 Tỷ lệ các vi khuẩn sinh ESBL

19 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của E coli có ESBL so sánh với E coli không có ESBL

20 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Klebsiella spp có ESBL so sánh

với Klebsiella không có ESBL

21 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh các chủng có ESBL và không có ESBL của Proteus spp, Citrobacter spp và Enterobacter spp

22 Các phương pháp phát hiện vi khuẩn sinh ESBL

23 Tiêu chuẩn đường kính vòng vô khuẩn để phát hiện ESBL

DANH SÁCH HÌNH

Hình 1: Minh họa xét nghiệm khuyếch tán đĩa đôi và E test

PHẦN MỞ ĐẦU

1 PHẦN MỞ ĐẦU

Tên đề tài : Chọn lựa kháng sinh ban đầu trong điều trị NKBV tại

một số bệnh viện Tp.HCM

Chủ nhiệm đề tài : - GS.TS Nguyễn Thanh Bảo – Đại Học Y Dược Tp

HCM

- PGS.TS Cao Minh Nga – Đại Học Y Dược Tp HCM

Cơ quan chủ trì đề tài : Đại Học Y Dược Tp HCM – Bộ Y Tế

Cơ quan quản lý đề tài : Sở khoa học và Công nghệ Tp HCM

Thời gian thực hiện : Từ tháng 04 – 2009 đến tháng 04 – 2010

Kinh phí được duyệt : 400.000.000 đồng

Kinh phí đã cấp : Theo TB số: TB – SKHCN ngày

2 MỤC TIÊU ĐỀ TÀI

1 Khảo sát tỷ lệ từng loại vi khuẩn gây NKBN

2 Khảo sát tình hình kháng thuốc của các loại vi khuẩn lưu hành trong

NKBV đối với các loại kháng sinh đang sử dụng hoặc khuyến cáo sử dụng

3 Khảo sát tỷ lệ trực khuẩn Gram (-) sản xuất ESBLs

4 Đưa ra được khuyến cáo điều trị cho việc chọn lựa sử dụng kháng sinh

ban đầu trong điều trị NKBV (nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn đường tiểu và nhiễm khuẩn vết mổ – mô mềm, và nhiễm khuẩn các loại khác)

3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Nội dung 1: Phân lập và định danh vi khuẩn các trường hợp NKBV đã được xác

định (nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn đường tiểu,

nhiễm khuẩn vết mổ–mô mềm, và nhiễm khuẩn các loại khác) Tính tỷ lệ từng loại vi khuẩn gây NKBV

Nội dung 2: Thực hiện các thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh của những vi

khuẩn phân lập được, đối với các loại kháng sinh đang sử dụng hoặc được khuyến cáo sử dụng theo hướng dẫn của CLSI

Nội dung 3: Thực hiện phương pháp phát hiện trực khuẩn Gram (-) sinh ESBLs

theo CLSI Tính tỷ lệ từng loại vi khuẩn có sinh ESBLs Khảo sát tính đa kháng thuốc của những vi khuẩn này

Nội dung 4: Từ kết quả nghiên cứu của các nội dung 1, 2, 3 sẽ rút ra tỷ lệ từng

loại vi khuẩn gây NKBV, tình hình kháng thuốc hiện nay của các loại vi khuẩn và tần suất các trực khuẩn Gram (-) có ESBLs, làm cơ sở cho việc phân tích, chọn lựa kháng sinh ban đầu sử dụng trong điều trị NKBV phù hợp nhất để có hiệu quả cao nhất

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

A NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

1 TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

Các bệnh viện khắp nơi trên thế giới đang phải đối mặt với sự xuất hiện và

lan rộng ngày càng tăng của các vi khuẩn kháng thuốc Các vi khuẩn Gram (-) và Gram (+) kháng kháng sinh đều được báo cáo như những tác nhân quan trọng gây NKBV

Thống kê hàng năm của nhiều quốc gia trên thế giới cho thấy: tỷ lệ NKBV tại Anh là 9,2% (1980), Đan Mạch: 12,1% (1979), Úc: 6,3% (1984), Pháp: 7,5% (1990) Theo kết quả điều tra quốc gia về tỷ lệ NKBV của CDC (Mỹ) thì NKBV xảy ra trên 5% người bệnh nhập viện Ngoài những tác động

tỷ lệ tử vong, NKBV còn làm gia tăng chi phí điều trị Theo một báo cáo đăng

trong “Chiến lược phòng chống sự trỗi dậy của bệnh nhiễm trùng ở thế kỷ 21”

của Mỹ, một trường hợp NKBV mắc tại khoa nội làm tăng thêm chi phí 2.000 USD Mỗi năm, Mỹ phải tiêu tốn 4,2 tỷ USD chi phí về thiệt hại do NKBV, trong khi đó ở châu Âu là 5 tỷ franc Tử vong do NKBV tại Mỹ hàng năm là 80.000 người [Starfield, JAMA 284(4), 2000], trong khi ở châu Âu là khoảng 90.000 người mỗi năm

Ở Việt Nam, theo kết quả kiểm tra của Bộ Y tế tại 11 bệnh viện: Bạch Mai, Chợ Rẫy, BV E, BV đa khoa (ĐK) Bến Tre, BVĐK Kiên Giang, BVĐK Nam Định, Việt Đức, Hữu Nghị, Viện Nhi, Xanh-Pôn, BV phụ sản Thanh Hóa, tỷ lệ NKBV chung là 6,8% Trong một nghiên cứu hợp tác giữa Sở Y tế Tp.HCM và Sở Y tế Paris thực hiện năm 2000: Tỷ lệ NKBV tại Tp.HCM là 8,1% Tầm quan trọng của NKBV đã được ngành y tế rất quan tâm, Bộ Y tế đã

chống NKBV trong Quy chế bệnh viện, thành lập khoa Chống nhiễm khuẩn trong hệ thống tổ chức của bệnh viện và ra Chỉ thị 06/2005/CT-BYT ngày 29/12/2005 về việc “Tăng cường công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện”.[25, 3]

2 NGUỒN LÂY NHIỄM VÀ ĐƯỜNG LÂY NHIỄM

2.1 Nguồn lây nhiễm:

- Ngoại sinh (exogenous source): từ một bệnh nhân khác hoặc từ chính nhân viên y tế (cross-infection) hoặc từ môi trường bên ngoài vào, hoặc qua trung gian của các dụng cụ y tế chưa được thanh trùng đúng mức

- Nội sinh (endogenous source): từ một ổ vi khuẩn ở một nơi khác trên chính cùng cơ thể đó (self hoặc auto-infection)

Nguồn nhiễm khuẩn trong các bệnh viện có thể là

- Con người: Các bệnh nhân khác hoặc nhân viên y tế, một vài khi là

những người thăm bệnh Có thể là những người đang nhiễm khuẩn, những người đang trong thời kỳ ủ bệnh, hoặc là người lành mang vi khuẩn

Những người mang những dòng vi khuẩn độc tính như Staphylococcus aureus, hoặc Streptococcus pyogenes là những nguồn nhiễm khuẩn rất quan

trọng, mặc dù bản thân họ không có những biểu lộ bệnh lâm sàng Các tình trạng mang vi khuẩn có thể tồn tại trong một thời gian rất dài mà không được lưu ý tới cho đến khi có một dịch nhiễm khuẩn bùng nổ thì các trường hợp

mang vi khuẩn này có thể mới được lần theo dấu vết.[53]

- Môi trường: Nguồn nhiễm cũng có thể là các đồ vật, thực phẩm, nước

và không khí trong môi trường bệnh viện bị nhiễm khuẩn Các nguồn này có thể bị nhiễm từ các ổ chứa vi khuẩn bên ngoài môi trường ví dụ như các dung dịch sát khuẩn được phân phối đến trại bệnh trong các thùng chứa vô trùng NKBV lây lan theo các giọt nhỏ hoặc các hạt bụi lơ lửng trong không khí, gân đây người ta còn chú ý tới vai trò của các máy điều hòa nhiệt độ trong sự lây

truyền vi khuẩn Legionella pneumophila gây viêm phổi [75]

2.2 Đường lây nhiễm :

NKBV được lây lan theo đường không khí hoặc do tiếp xúc với các dụng cụ y tế dùng trong bệnh viện Có một điều rất quan trọng cần nhớ rằng, cùng một loại vi khuẩn có thể được lây lan theo nhiều đường khác nhau Ví dụ

Streptococcus pyogenes có thể được lây lan từ bệnh nhân này qua bệnh nhân

khác qua đường không khí qua các giọt nhỏ hoặc bụi nhưng cũng có thể được lây truyền qua đường tiếp xúc với các thương tổn bị nhiễm khuẩn ví dụ như ở tay của các nhân viên y tế [75, 30]

3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

NKBV phụ thuộc vào các yếu tố:

 Vi khuẩn gây bệnh: Số lượng, độc tính, hoạt lực

 Kí chủ: Yếu tố kí chủ đóng một vai trò đặc biệt quan trọng trong các bệnh nhiễm khuẩn đặc biệt là tại bệnh viện, nơi tập trung của nhiều bệnh nhân có sức đề kháng chống nhiễm khuẩn thấp

Sự lây lan của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đến các kí chủ mới có thể

là các kết quả của sự thích ứng và nẩy nở của các vi khuẩn qua các nhiễm khuẩn thứ phát trên một cơ địa có bệnh cảnh lâm sàng rõ ràng và có thể đưa tới tử vong

Mức độ đáp ứng của các kí chủ có thể khác nhau phụ thuộc vào mức độ

đề kháng của cơ thể Những cơ thể của trẻ nhỏ thì rất nhạy cảm do hệ miễn dịch của chúng chưa trưởng thành Ở những người lớn tuổi lại phải đương đầu với những nguy cơ nhiễm khuẩn lớn hơn nhiều do các bệnh tật đang mắc phải,

do sự cung cấp máu không đầy đủ và do nằm bất động đó là những yếu tố nguy

cơ đưa đến nhiễm khuẩn tại phổi Đối với tất cả các lứa tuổi việc sử dụng các thuốc gây độc tế bào và các loại steroid có thể đưa đến sự nhiễm khuẩn, trong khi các thủ thuật xâm lấn lại tạo điều kiện cho các vi khuẩn dễ dàng xâm nhập qua hàng rào bảo vệ đầu tiên [30]

NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN: [75]

1 Tuổi : Quá nhỏ hoặc quá lớn

2 Tình trạng miễn dịch : Thiếu các kháng thể bảo vệ ví dụ như

bệnh sởi, thủy đậu, ho gà

3 Các bệnh đang mắc : Bệnh gan, tiểu đường, ung thư, rối loạn

ngoài da, giảm bạch cầu đa nhân trung tính…

4 Các nhiễm trùng khác : HIV, bệnh cúm và viêm phổi sau cúm, các

tổn thương do virus herpes có thể đưa đến

nhiễm Staphylococcus thứ phát…

5 Các thuốc điều trị đặc hiệu : Các thuốc gây độc tế bào (gồm các thuốc

làm giảm miễn dịch sau ghép) các steroid làm giảm sức đề kháng, các loại kháng sinh làm rối loạn hệ vi khuẩn thường trú và đưa đến sự xâm lấn của các vi khuẩn kháng thuốc tại bệnh viện

6 Chấn thương do tại nạn : (vết thương do bỏng, dao đâm, tai nạn giao

thông ) hay do chủ ý (phẫu thuật, đặt ống xông tiểu hoặc xông tĩnh mạch, thẩm phân

phúc mạc): làm rối loạn cơ chế đề kháng tự nhiên của ký chủ

4 CÁC LOẠI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN THƯỜNG GẶP

Theo Robert Gaynes (2005) [48] các loại NKBV thường gặp là: viêm

phổi, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn đường tiểu và nhiễm khuẩn máu

Theo David Syndman (2004) các vị trí thường gặp trong NKBV là: nhiễm

khuẩn đường tiểu 40%, nhiễm khuẩn vết mổ 25%, nhiễm khuẩn hô hấp 20%, nhiễm khuẩn máu 3%

Theo Vũ Thị Kim Cương (2007) [3], tác nhân vi khuẩn gây NKBV đứng

đầu là nhiễm khuẩn hô hấp (182/276), nhiễm khuẩn đường tiểu (50/276), nhiễm khuẩn da và tổ chức dưới da (21/276), nhiễm khuẩn vết mổ (17/276) nhiễm khuẩn máu (6/276)

Theo Phạm Lê Tuấn và cộng sự (2006) [22], điều tra cắt ngang tại 5

bệnh viện và trung tâm y tế tại Hà Nội, tỷ lệ NKBV chung là 10% Nhiễm khuẩn hô hấp 36,5%, nhiễm khuẩn vết mổ 29,9% và nhiễm khuẩn tiêu hóa 19,6%

Nói chung, các loại NKBV được hầu hết các tác giả trong và ngoài nước đề cập đến là: nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn đường tiểu, nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn máu

4.1 Nhiễm khuẩn máu:

Các tác nhân thường gặp là trực khuẩn Gram (-), S coagulase (-), S aureus, Enterococci, Candida sp [53]

Các yếu tố nội tại từ phía bệnh nhân làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

máu:

 Tuổi ( 1 và 60)

 Suy dinh dưỡng

 Dùng thuốc giảm miễn dịch

 Mất sự toàn vẹn của da

Các yếu tố từ phía điều trị

 Đang mang các thiết bị y khoa

 Nằm tại khoa săn sóc đặc biệt (ICU)

 Nằm điều trị lâu dài tại bệnh viện

Tỷ lệ tử vong của nhiễm khuẩn máu

 30 – 40% do trực khuẩn Gram (-) và Enterococci

 30% do S coagulase (-)

 5 – 7% Candida spp

4.2 Viêm phổi:

Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện thường gặp là các trực khuẩn

Gram (-) (E coli, Klebsiella, Acinetobacter, Pseudomonas và Staphylococci)

Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi bệnh viện gồm: [44]

- Tuổi cao

- Bệnh phổi mạn tính

- Giảm tri giác

- Nằm tại trại săn sóc đặc biệt

- Thở máy

Viêm phổi do NKBV kéo dài thời gian nằm viện và tỷ lệ thay đổi 20 – 50%

4.3 Nhiễm khuẩn vết mổ [17, 63]:

Là loại NKBV rất thường gặp

Các vi khuẩn Gram (+) là nguyên nhân của 50% các nhiễm khuẩn vết mổ

(S aureus, S coagulase (-), Enterococci) Các vi khuẩn Gram (-) chiếm khoảng

35% trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ

Các yếu tố nguy cơ cho nhiễm khuẩn hậu phẫu

Thời gian chờ mổ Càng dài càng dễ nhiễm các dòng vi khuẩn độc tính và kháng thuốc tại bệnh viện

Sự có mặt của các

nhiễm khuẩn đang

Phẫu thuật ở những chỗ đã có nhiễm khuẩn sẵn (ví dụ cắt túi mật do viêm cấp, phẫu thuật qua vùng có mủ hoặc thủng tạng rỗng) có thể làm phát tán rộng sự

có nhiễm khuẩn này

Thời gian mổ

Càng dài càng có nguy cơ cao bị nhiễm với các vi khuẩn từ không khí, từ nhân viên y tế và từ những chỗ khác của bệnh nhân

Bản chất của phẫu

thuật

Bất cứ phẫu thuật nào trên các vùng mô có nhiễm bẩn thì đều có nguy cơ nhiễm khuẩn cao (hậu phẫu bệnh hoại thư), các phẫu thuật bên ngoài bệnh viện cũng có nguy cơ nhiễm khuẩn cao

Sự có mặt của các

vật thể lạ

Ví dụ làm cầu nối, các thiết bị chỉnh hình cũng làm suy yếu sức đề kháng

Tình trạng của các

mô

Sự cung cấp máu không đủ tạo điều kiện cho các vi khuẩn yếm khí, sự dẫn lưu không thích hợp hoặc sự có mặt của các mô hoại tử cũng thường đưa đến sự nhiễm khuẩn

4.4 Nhiễm khuẩn đường tiểu (Urinary Tract Infection: UTI)

Đây là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất

Vi khuẩn thường gặp là Gram (-) 59%, Gram (+) 26%, Candida sp và

nấm 13%

Yếu tố nội tại từ bệnh nhân làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiểu là tuổi già, phụ nữ, có mắc bệnh nặng Có mang ống thông sẽ làm tăng nguy cơ phát triển vi khuẩn trong đường tiểu và gây nên nhiễm khuẩn tiểu Tỷ lệ mắc bệnh

ở các trường hợp có mang ống thông tăng 5% theo mỗi ngày có mang ống thông Bệnh nhân có vi khuẩn đường ruột gây bệnh tại các vùng lân cận hoặc tiêu chảy sẽ làm tăng nguy cơ phát triển vi khuẩn niệu khi đang mang ống thông Trong khi 70% bệnh nhân có vi khuẩn niệu loại trừ được vi khuẩn khi đang mang ống thông thì 30% sẽ phát triển thành nhiễm khuẩn tiểu có triệu chứng [11, 53, 75]

5 CÁC VI KHUẨN THƯỜNG HAY GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

Phần lớn các vi khuẩn đều có thể gây NKBV Kiểu mẫu của NKBV thay đổi theo từng năm phản ánh sự tiến bộ của y học và sự phát triển của các loại thuốc kháng sinh Gần đây, khoảng cách giữa những lần thay đổi đang ngắn lại dần

Trong những năm 1940 và 1950, sau khi Penicillin và Sulfonamides được

giới thiệu, S aureus đã thay thế cho Streptococcus pyogenes và Streptococcus

pneumoniae, các vi khuẩn chủ yếu gây NKBV trong thời kỳ chưa có kháng sinh

và trở thành một căn nguyên thường gặp nhất

Trong những năm 1970, khi các thầy thuốc lâm sàng nhận thức được rằng các vi khuẩn kỵ khí là những tác nhân gây bệnh quan trọng và bắt đầu sử dụng các Cephalosporins phổ hẹp và Aminoglycosides để chống lại các vi

khuẩn này, thì các vi khuẩn Gram (-) đã thay thế S aureus trong vai trò là

những tác nhân gây bệnh quan trọng nhất

Cuối những năm 1970 và đầu những năm 1980, các Cephalosporins phổ rộng được sử dụng thì các vi khuẩn Gram (+) một lần nữa lại trở nên những vi khuẩn gây NKBV quan trọng

Từ các kháng sinh lần đầu tiên được giới thiệu, các vi khẩn đã tìm ra rất nhiều cách để đối phó với tác động gây chết của các thuốc kháng sinh Trong

năm 1941, khi các bác sĩ bắt đầu điều trị nhiễm khuẩn do Staphylococci bằng

các chủng vi khuẩn Staphylococci đều nhạy cảm, nhưng chỉ đến cuối thập kỷ, có tới 60% S aureus gây nhiễm khuẩn tại bệnh viện đã kháng thuốc Tương tự như vậy, Methicillin đã được giới thiệu năm 1959, và S aureus kháng Methicillin đã xuất hiện ngay lập tức sau đó Ngày nay, các dòng vi khuẩn S aureus đa kháng thuốc và sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn có mức đề

kháng trung gian với Vancomycin đang đặt ra cho nhân loại những thử thách mới [34, 61, 85]

Bên cạnh các vi khuẩn Gram (+), các trực khuẩn Gram (-) cũng thường gây NKBV, đặc biệt là viêm phổi, nhiễm khuẩn máu và nhiễm khuẩn đường tiểu do đặt sonde tiểu Nhiều tác giả ghi nhận các vi khuẩn gây NKBV quan

S aureus kháng Methicillin (MRSA), Enterococcus kháng Vancomycin (VRE),

và các trực khuẩn Gram (-) sinh ESBL Hầu hết các trực khuẩn Gram (-) đều có

khả năng sinh ESBL, đặt biệt là E coli, K pneumoniae và P mirabilis Theo

David Syndman (2004), các trực khuẩn Gram (-) có mặt ở hầu hết các loại

NKBV, trong đó viêm phổi và nhiễm khuẩn đường tiểu thường có tỷ lệ cao K pneumoniae, E coli

Phân tích dữ liệu hơn 410.000 chủng vi khuẩn từ hệ thống theo dõi NKBV quốc gia của Mỹ (National Nosocomial Infections Surveillance – NNIS) từ 1986 – 2003, các trực khuẩn Gram (-) gây NKBV chiếm 23,8% trong nhiễm khuẩn máu, 65,2% trong viêm phổi, 33,8% nhiễm khuẩn vết mổ và 71,1% trong nhiễm khuẩn đường tiểu Các trực khuẩn Gram (-) thường gây NKBV ở

các đơn vị săn sóc tăng cường Tỷ lệ A baumannii gây viêm phổi NKBV ở ICU

đã tăng từ 4% (1986) lên 7% (2003)

Tại BV Thống Nhất (2005), tỷ lệ vi khuẩn gây NKBV là: Vi khuẩn Gram (-) không lên men đường 40,7%, vi khuẩn đường ruột 36,8%, cầu khuẩn 19,7%,

nấm 2,8% Tác giả Hoàng Trọng Kim (BV Nhi Đồng I) cũng ghi nhận vi khuẩn Gram (-) là chiếm ưu thế trong các tác nhân gây NKBV [3, 48, 73, 16]

6 HẬU QUẢ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

Nhiễm khuẩn bệnh viện có thể gây tác dụng xấu không những cho bệnh nhân mà còn cho cộng đồng

Nhiễm khuẩn bệnh viện có thể đưa đến kết quả: [87, 88]

 Làm cho bệnh nặng hơn hoặc tử vong Một nghiên cứu tại châu Âu năm 1995 tại các trại hồi sức cấp cứu (ICU) ở các bệnh viện ở châu Âu đã cho thấy có mối liên hệ khá chặt chẽ giữa tỷ lệ lưu hành nhiễm khuẩn mắc phải tại ICU với tỷ lệ tử vong (R2 = 0,68)

 Làm kéo dài thời gian nằm viện giảm khả năng lao động làm giảm thu nhập, kéo dài sự vất vả cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân

 Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn sẽ trở thành một nguồn nhiễm quan trọng cho những người khác tại bệnh viện và cộng đồng

 Sự cần thiết phải sử dụng kháng sinh điều trị làm tăng thêm chi phí, đưa bệnh nhân đến những nguy cơ nhiễm độc, làm tăng áp lực chọn lọc kháng thuốc cho các dòng vi khuẩn gây bệnh tại bệnh viện, góp phần tạo nên những dòng vi khuẩn kháng thuốc mà không còn thuốc kháng sinh điều trị

B SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

1 KHÁI NIỆM VỀ THUỐC KHÁNG SINH

Thuốc kháng sinh là những chất có tác động chống lại sự sống của vi khuẩn, ngăn vi khuẩn nhân lên bằng cách tác động ở mức phân tử, hoặc tác

động vào một hay nhiều giai đoạn chuyển hóa cần thiết của đời sống vi khuẩn hoặc tác động vào sự cân bằng lý hóa

Kháng sinh có tác dụng đặc hiệu nghĩa là một loại kháng sinh sẽ tác

động lên một vi khuẩn hay một nhóm vi khuẩn nhất định Như vậy thuốc kháng sinh không có cùng một hoạt tính như nhau đối với tất cả các loại vi khuẩn

Một số kháng sinh có hoạt phổ rộng, nghĩa là chúng có hoạt tính đối với nhiều loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau, một số có hoạt phổ hẹp thì chỉ có

hoạt tính đối với một hay một số ít loại vi khuẩn

Kháng sinh có nhiều nguồn gốc khác nhau, có thể tổng hợp bằng

phương pháp hóa học, có thể ly trích từ động vật, thực vật hoặc vi sinh vật [58]

2 CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA KHÁNG SINH

Có rất nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này Một số cơ chế đã biết khá chi tiết, một số khác chưa giải thích hoàn hảo và còn nhiều cơ chế chưa rõ Tuy nhiên có thể chia làm 4 loại chơ chế: [58]

2.1 Ức chế sự thành lập vách tế bào:

Gồm các kháng sinh như Bacitracin, Cephalosporins, Cycloserine, Penicillins, Rostocetin, Vancomycin Khác với tế bào động vật, vi khuẩn có một lớp vỏ cứng bên ngoài gọi là vách tế bào, có nhiệm vụ giữ hình dạng tế bào được nguyên vẹn trước áp lực thẩm thấu cao ở bên trong tế bào Áp lực nội bào ở vi khuẩn Gram (+) lớn hơn ở Gram (-) từ 3 – 5 lần Khi sự tổng hợp vách tế bào bị ức chế do tác dụng kháng sinh, các vi khuẩn Gram (+) biến thành

dạng hình cầu không có vách (protoplast), và các vi khuẩn Gram(-) có vách

không hoàn chỉnh (spheroplast) Những hình thức này làm tế bào dễ bị vỡ ở

môi trường có trương lực bình thường

Tất cả các loại thuốc Penicillins và Cephalosporins đều là những chất ức

chế sự tổng hợp vách tế bào của vi khuẩn Giai đoạn tác động đầu tiên của thuốc là gắn vào các thụ thể PBPs (Penicillin-Binding-Protein) của tế bào Có

khoảng 3 – 6 thụ thể PBP, trong đó một số thụ thể là những enzym

transpeptidase

Sau khi gắn vào một hay nhiều thụ thể thuốc sẽ phong bế

transpeptidase, làm ngăn chặn việc tổng hợp peptidoglycan, một thành phần

quan trọng của vách tế bào Cơ chế của việc phong bế transpeptidase có lẽ do enzym này gắn vào Penicillins hoặc Cephalosporins có nhân cấu trúc tương tự với acyl-D-alanyl-D-alanyl, một phân tử mà enzym bình thường vẫn tác động, nên tác động của enzym bị phong bế

Giai đoạn tiếp theo có liên quan đến việc hoạt hóa các enzym tự tiêu

(autolytic enzymes) gây ra sự ly giải của tế bào ở môi trường đẳng trương (isotonic)

Trong môi trường ưu trương những tế bào bị biến đổi thành protoblast hay spheroblast chỉ được bao bọc bởi một màng tế bào nên rất dễ vỡ

2.2 Ức chế nhiệm vụ của màng tế bào:

Gồm Amphotericin B, Colistin, Imidazoles, Nystatin, Polymyxins

Tế bào chất của tất cả tế bào sống đều được bao bọc bởi một màng tế

bào chất Màng này được xem như là một hàng rào có khả năng thẩm thấu chọn lọc, thực hiện chức năng vận chuyển chủ động và như vậy kiểm soát các

thành phần ở bên trong màng tế bào Nếu sự toàn vẹn chức năng màng tế bào chất bị phá vỡ thì những đại phân tử và những ions sẽ thoát khỏi tế bào làm tế bào chết Màng tế bào chất của vi khuẩn và vi nấm có cấu trúc khác với màng tế bào chất của động vật và dễ dàng bị phá hủy bởi một số tác nhân

2.3 Ức chế sự tổng hợp protein:

Có những kháng sinh như Chloramphenicol, Erythromycins, Lincomycins, Tetracyclines, Aminoglycosides (Amikacin, Gentamicin, Kanamycin, Neomycin, Netilmicin, Streptomycin, Tobramycin )

Các loại Chloramphenicol, Tetracyclines, Aminoglycosides, Erythromycins và Lincomycins đã được biết là những thuốc có thể ức chế sự tổng hợp protein của vi khuẩn Trong việc tổng hợp protein vi khuẩn, thông tin của mRNA được một số ribô thể đọc dọc theo chuỗi mRNA, đó là các

polysomes

Aminoglycosides: Kiểu tác động của Streptomycin đã được nghiên cứu kỹ hơn các loại Aminoglycosides khác, nhưng tất cả đều tương tự nhau Giai đoạn đầu thuốc gắn vào một loại protein là thụ thể chuyên biệt ở trên tiểu đơn vị 30S của ribô thể vi khuẩn Giai đoạn thứ hai thuốc phong bế hoạt tính của phức hợp đầu tiên (initiation complex) của quá trình thành lập chuỗi peptide (mRNA + formyl methionine + tRNA) Giai đoạn 3, thông tin mRNA

bị đọc sai ở vùng nhận diện (recognition region) của ribô thể, kết quả là một

acid amin không phù hợp được đưa vào chuỗi peptide, tạo ra một protein không

có chức năng Giai đoạn 4, sự gắn của thuốc làm vỡ các polysomes thành các

monosomes không có khả năng tổng hợp protein Các tác động này xảy ra ít hay nhiều có tính đồng thời và kết quả chung cuộc là tế bào bị giết

Tetracyclines: Những thuốc này gắn vào phần tiểu đơn vị 30S của ribô

thể Thuốc ức chế sự tổng hợp protein bằng cách ngăn chặn các amino acids mới nối vào chuỗi peptide mới thành lập

Chloramphenicol: Thuốc này gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribô thể, ức chế enzym peptidyl transferase, làm ngăn chặn các amino acids mới gắn vào

chuỗi peptide mới thành lập

Macrolides: (Erythromycin, Oleandomycin): Các thuốc này gắn vào tiểu đơn vi 50S của ribô thể ở vị trí 23S rRNA, ngăn cản việc thành lập phức

hợp đầu tiên để tổng hợp chuỗi peptide Một số vi khuẩn kháng Macrolides là

do thiếu thụ thể trên ribô thể, được kiểm soát bởi nhiễm sắc thể hay plasmid

Lincomycins: (Lincomycin, Clindamycin): Lincomycins gắn vào tiểu đơn vị 50S ribô thể, và tương tự như các Macrolides ở những điểm như vị trí

gắn, tác động kháng khuẩn và phương cách tác động Kháng Lincomycin là do

đột biến nhiễm sắc thể làm mất vị trí gắn trên tiểu đơn vị 50S

2.4 Ức chế sự tổng hợp acid nucleic:

Như Actinomycin, Mitomycin, Nalidixic acid, Novobiocin, Pyrimethamine, Rifampin, Sulfonamides, Trimethoprim…

Những thuốc như Actinomycin là những chất ức chế hiệu quả sự tổng

hợp DNA Thuốc gắn vào DNA tạo nên một phức hợp, phức hợp này ức chế các polymerase tổng hợp các RNA tương ứng, đặc biệt là mRNA Actinomycin

cũng ức chế việc sao chép DNA của virút Mitomycin gắn vào hai chuỗi DNA ngăn cản hai chuỗi tách rời và như vậy DNA không được sao chép Cả Actinomycin và Mitomycin đều ức chế tế bào vi khuẩn lẫn tế bào động vật nên

ít được dùng trong điều trị Rifampin ức chế sự tăng trưởng của vi khuẩn bằng

cách gắn chặt vào các polymerase tổng hợp các RNA, như thể ngăn chặn sự tổng hợp RNA của vi khuẩn Kháng thuốc Rifampin là do sự thay đổi của enzym RNA polymerase, hậu quả của đột biến nhiễm sắc thể

Nalidixic acid và Oxolinic là những chất ức chế sự tổng hợp DNA bằng

cách phong bế enzym DNA gyrase

Đối với nhiều loại vi khuẩn, p-Aminobenzoic acid (PABA) là một chất

biến dưỡng cần thiết Chất này được dùng như là một tiền chất để tổng hợp folic acid, một giai đoạn quan trọng để tổng hợp nucleic acid Các loại

Sulfonamides do cấu trúc tương tự như PABA nên có thể cạnh tranh với

PABA, tạo ra những chất tương tự như folic acid nhưng không có chức năng dẫn đến việc cản trở sự phát triển của vi khuẩn Tế bào động vật không thể tổng hợp được folic acid mà chỉ dựa vào nguồn cung cấp từ bên ngoài nên không bị ức chế bởi Sulfonamides

Trực khuẩn lao không bị ức chế bởi Sulfonamides nhưng lại bị ức chế

bởi PAS (p-Aminosalicylic acid, một chất cấu trúc tương tự PABA và

Sulfonamides), ngược lại vi khuẩn nhạy cảm với Sulfonamides thì phần lớn kháng PAS Điều này có thể do vị trí thụ thể dành cho PABA ở những loại vi khuẩn khác nhau thì khác nhau

Trimethoprim (3,4,5-trimethoxybenzyl pyrimidine) ức chế enzym

dihydrofolic acid reductase có hiệu quả ở tế bào vi khuẩn hơn ở tế bào hữu nhũ 50.000 lần Enzym này khử dihydrofolic acid thành tetrahydrofolic acid,

một giai đoạn quan trọng để tổng hợp purines của DNA Sulfonamides và Trimethoprim có thể dùng riêng lẻ để ức chế vi khuẩn phát triển, nếu dùng chung sẽ có tác dụng hiệp đồng Pyrimethamine (Daraprim) cũng ức chế dihydrofolate reductase nhưng có hoạt tính đối với enzym ở tế bào hữu nhũ hơn nên độc hơn Trimethoprim Pyrimethamine phối hợp với Sulfonamide là thuốc chọn lọc hiện nay để điều trị bệnh do Toxoplasma và một số bệnh do nhiễm một số động vật đơn bào khác

3 SỰ KHÁNG THUỐC

3.1 Cơ chế đề kháng: [58]

3.1.1 Vi khuẩn sản xuất enzym để phá hủy hoạt tính của thuốc:

Thí dụ Staphylococci kháng Penicillin G là do sản xuất được

-lactamase, một số trực khuẩn Gram (-) cũng sản xuất được enzym này Các vi khuẩn Gram (-) kháng được Aminoglycosides là nhờ các enzym adenylylase, phosphorylase hay acetylase, còn kháng với Chloramphenicol là do vi khuẩn tiết chloramphenicol acetyltransferase

3.1.2 Vi khuẩn làm thay đổi khả năng thẩm thấu của màng tế bào đối với thuốc:

Thí dụ Tetracyclines thì tích tụ bên trong những vi khuẩn nhạy cảm, trong khi đó ở những vi khuẩn đề kháng thì thuốc không tích tụ bên trong tế bào được Các vi khuẩn kháng Polymyxins, Amikacin và một số Aminoglycosides khác cũng là do thiếu khả năng thẩm thấu của màng tế bào

3.1.3 Điểm gắn của thuốc có cấu trúc bị thay đổi:

Một số vi khuẩn kháng Aminoglycosides do đột biến nhiễm sắc thể, làm mất hoặc thay đổi một loại protein đặc biệt ở tiểu đơn vị 30S của ribô thể vi khuẩn, được sử dụng như là điểm gắn của thuốc ở những vi khuẩn nhạy cảm Những vi khuẩn kháng Erythromycin cũng là do những thụ thể trên tiểu đơn vị 50S đã bị thay đổi, còn kháng Penicillins là do vi khuẩn có thể mất hay đã làm thay đổi các PBPs

3.1.4 Vi khuẩn thay đổi đường biến dưỡng làm mất tác dụng của thuốc:

Thí dụ, một số vi khuẩn kháng Sulfonamides, không còn cần PABA ở ngoài tế bào nữa để tổng hợp folic acid, mà có thể sử dụng folic acid có sẵn, cho quá trình biến dưỡng

3.1.5 Vi khuẩn có enzym đã bị thay đổi:

Enzym bị thay đổi vẫn còn thực hiện được chức năng biến dưỡng, nhưng

ít bị ảnh hưởng của thuốc so với enzym ở vi khuẩn nhạy cảm Thí dụ: ở vi khuẩn nhạy cảm Sulfonamides, Tetrahydropteroic acid synthetase có ái lực với Sulfonamides cao hơn nhiều so với PABA, còn ở vi khuẩn kháng Sulfonamides

do đột biến thì ngược lại

3.2 Nguồn gốc của việc kháng thuốc:

3.2.1 Nguồn gốc không do di truyền: Sự nhân lên của vi khuẩn là yếu tố

cần thiết cho những tác động của thuốc kháng sinh Khi vi khuẩn vì lý do nào

đó không nhân lên được và có thể trở thành kháng thuốc, nhưng những thế hệ sau có thể nhạy cảm trở lại Thí dụ vi khuẩn lao sau khi nhiễm không nhân lên

được do sự đề kháng của ký chủ, nhưng chúng có thể tồn tại nhiều năm trong mô cơ thể; những vi khuẩn tồn tại không đáp ứng điều trị, tuy nhiên khi chúng

bắt đầu nhân lên (như sau khi dùng corticoides) thì có thể nhạy cảm hoàn toàn

với thuốc đã sử dụng trước đó

Nguồn gốc không di truyền còn do vi khuẩn mất điểm gắn đặc biệt

dành cho thuốc Thí dụ, vi khuẩn nhạy cảm Penicillins có thể biến đổi thành

dạng L trong quá trình sử dụng thuốc; vì thiếu phần lớn vách tế bào chúng trở nên kháng các thuốc ức chế tổng hợp vách (Penicillins, Cephalosporins) Những vi khuẩn này tồn tại nhiều thế hệ và khi chúng tổng hợp được vách thì lại hoàn toàn nhạy cảm với Penicillins

3.2.2 Nguồn gốc di truyền: Phần lớn vi khuẩn kháng thuốc là do thay đổi về mặt di truyền và là hậu quả của quá trình chọn lọc bởi thuốc kháng sinh

Đề kháng do nhiễm sắc thể: Do đột biến ngẫu nhiên của một đoạn gen

kiểm soát tính nhạy cảm đối với một loại kháng sinh Sự có mặt của thuốc được xem như là một cơ chế chọn lọc, ức chế vi khuẩn nhạy cảm và tạo thuận lợi cho vi khuẩn đột biến kháng thuốc phát triển Tần số đột biến khoảng 10-7 –

10-12 Tuy nhiên đột biến nhiễm sắc thể kháng Rifamycin xảy ra với tần số cao hơn (10-5), hậu quả là điều trị nhiễm khuẩn bằng Rifamycin đơn thuần thường thất bại

Đột biến nhiễm sắc thể thông thường nhất là do thay đổi cấu trúc thụ thể dành cho thuốc Thật vậy, protein P12 ở tiểu đơn vị 30S ribô thể của vi

khuẩn, được dùng làm thụ thể gắn Streptomycin Khi đột biến gen kiểm soát P12 vi khuẩn sẽ kháng thuốc Một đoạn ngắn nhiễm sắc thể vi khuẩn chứa

quyết định một số thụ thể để thuốc gắn vào như Erythromycin, Lincomycin, Aminoglycosides và một số thuốc khác

Đề kháng ngoài nhiễm sắc thể: Yếu tố R là một lớp của plasmid mang

những gen kháng một đến nhiều loại kháng sinh và những kim loại nặng Các gen này kiểm soát việc sản xuất những enzym phá hủy thuốc

Thí dụ plasmid mang gen để tiết -lactamase hay gen để tiết chloramphenicol transferase

Vật liệu di truyền và plasmid có thể được truyền theo cơ chế sau:

Chuyển thể (transformation): Mảnh DNA sau khi giải phóng từ vi

khuẩn cho được truyền sang vi khuẩn nhận Mảnh DNA ngoại lai này

thay thế một phần bộ gen của vi khuẩn nhận, quyết định những tính

chất mới và có thể di truyền

Chuyển nạp (transduction): DNA plasmid được gắn vào một phage

và thông qua phage mà truyền sang vi khuẩn khác cùng loại

Giao phối (conjugation): Là hình thức vận chuyển vật liệu di truyền

từ vi khuẩn cho sang vi khuẩn nhận khi có sự tiếp xúc giữa hai vi khuẩn Plasmid hay một phần nhiễm sắc thể được truyền qua những

ống nhỏ (tubules) từ vi khuẩn cho có yếu tố giới tính F + sang vi khuẩn nhận có yếu tố giới tính F - Đây là hình thức thông thường nhất qua đó sự kháng thuốc lan rộng trong vi khuẩn Gram (-) cũng

như trong một số cầu khuẩn Gram (+)

Chuyển vị (transposition): Là hình thức truyền một đoạn ngắn DNA

từ một plasmid này sang một plasmid khác hay từ một plasmid sang một phần nhiễm sắc thể

3.3 Sự kháng chéo:

Vi khuẩn kháng một loại thuốc nào đó cũng có thể kháng với những thuốc khác có cùng cơ chế tác động Mối liên hệ như vậy thường gặp ở những thuốc có thành phần hóa học gần giống nhau (thí dụ, Polymyxin B – Colistin, Erythromycin – Oleandomycin, Neomycin – Kanamycin), nhưng cũng có thể thấy giữa những thuốc không liên hệ hóa học (Erythromycin – Lincomycin)

4 MỘT VÀI SỐ LIỆU VỀ TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY NKBV

Bên cạnh S aureus đề kháng Methicillin (MRSA), Enterococcus kháng

Vancomycin (VRE), các chủng trực khuẩn Gram (-) đa đề kháng với kháng sinh

gây NKBV cũng ngày càng gia tăng, đặc biệt là Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii Các

vụ dịch gây ra bởi các chủng đa đề kháng đó đã kéo theo sự tăng cường độ sử dụng kháng sinh ở nhiều bệnh viện, đặc biệt ở các đơn vị săn sóc tăng cường (ICU) Từ đó xuất hiện những chủng trực khuẩn Gram (-) đề kháng hầu hết các kháng sinh và gây NKBV nghiêm trọng – như viêm phổi và nhiễm khuẩn máu – và kết hợp với gia tăng tỷ lệ tử vong [82]

Theo điều tra NKBV quốc gia Tây Ban Nha năm 2000, P aeruginosa đề

kháng Imipenem là 18%, kháng Quinolone là 27% và Cephalosporin là 26%

K pneumoniae sinh ESBL kháng Cephalosporin thế hệ 3 là 11%, trong khi Enterobacter spp sinh ESBL là 35% [32]

Nghiên cứu đề kháng kháng sinh ở 5 quốc gia châu Âu vào giữa năm

1990 đã ghi nhận tỷ lệ đề kháng cao các kháng sinh ở những trực khuẩn Gram (-) hiếu khí Đặc biệt, sự đề kháng với các Cephalosporin thế hệ 3 (Ceftazidime, Ceftriaxone), Piperacillin/Tazobactam, Gentamicin và Ciprofloxacin đã được ghi nhận ở Bỉ, Bồ Đào Nha, Pháp và Tây Ban Nha Chỉ còn Carbapenem và các Aminoglycoside khác là còn nhạy cảm [73]

Theo đánh giá của NNIH (National Network for Intergenerational Health) thì tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKBV nói trên cho

đến năm 2002 có khuynh hướng ngày càng gia tăng: VRE tăng 28%, MRSA

tăng 57%, P aeruginosa kháng Cephalosporin thế hệ 3 tăng 30% và kháng

Fluoroquinolone tăng 33% Tại Việt Nam, theo thống kê chính thức của Bộ Y

tế năm 2004 là: MRSA 49%, P aeruginosa và A baumannii kháng CAZ, CRO

và CIP theo thứ tự là 46% - 62% - 45% và 64% - 60% - 55% Tại bệnh viện Thống Nhất (2005), các vi khuẩn đường ruột gây NKBV đã kháng cao với hầu hết các kháng sinh, chỉ còn nhạy cạm tốt với Imipenem (94,2%) và Ertapenem (84,5%), nhạy cảm khá với Amikacin (67%) và trung bình với Netilmicin [3, 76]

5 SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH DO VI KHUẨN SẢN XUẤT MEN -LACTAMASE PHỔ RỘNG (EXTENDED SPECTRUM -LACTAMASE: ESBL)

5.1 Sơ lược lịch sử phát hiện các men -lactamase và ESBL:

Hiện tượng vi khuẩn đề kháng với kháng sinh nhóm -lactam được biết

đến từ rất lâu Men -lactamase được phát hiện từ Escherichia coli trước khi

penicillin, kháng sinh -lactam đầu tiên, được đưa vào sử dụng trên lâm sàng Sau đó, các nhà khoa học nhận thấy còn có rất nhiều chủng trực khuẩn Gram (-

-lactamase ngoài Escherichia coli

Thật vậy, khoảng đầu những năm 1960, lần đầu tiên trong lịch sử, các nhà khoa học đã phát hiện men TEM-1, là men -lactamase truyền qua plasmid Sở dĩ men này có tên như thế vì đã được phân lập ở bệnh nhân tên là

Temoniera – một người Hy Lạp – bị nhiễm khuẩn huyết do Escherichia coli, và

người ta đã lấy 3 chữ đầu từ tên của bệnh nhân để đặt cho tên của men [40] TEM-1 sau đó được truyền cực nhanh đến các chủng vi khuẩn Gram (-) khác qua trung gian plasmid Và chỉ sau vài năm, TEM-1 lan rộng khắp nơi trên thế giới Hiện nay có thể tìm được TEM-1 từ nhiều chủng vi khuẩn khác nhau như

Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae và cả Neisseria gonorrhoeae Một thời gian ngắn sau đó, một loại men -lactamase khác đã được tìm thấy từ hai vi khuẩn Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli: đó là SHV-1 (SHV – sulphydryl variable)

Hơn hai mươi năm sau, rất nhiều kháng sinh -lactam ra đời, và song song là sự gia tăng của các men -lactamase Với mỗi nhóm kháng sinh mới, lại có một loại men -lactamase mới ly giải tương ứng

Từ những năm 1960, Oxyimino-Cephalosporin thuộc nhóm kháng sinh thế hệ mới được đưa vào sử dụng rộng rãi trong điều trị các trường hợp nhiễm

khuẩn nặng do vi khuẩn Gram (-) Tình trạng vi khuẩn đề kháng với các kháng sinh này từ đó ngày càng gia tăng Vào năm 1983, men SHV-2 đã được phát

hiện từ chủng Klebsiella ozaenae ở Đức Sự hiện diện của men này ở các vi

khuẩn gây nên sự đề kháng mạnh, đặc biệt đối với các oxyimino- cephalosporin tạo nên khái niệm mới -lactamase phổ rộng (ESBL) [64] Từ đó đến nay rất nhiều -lactamase đã được xác định Đến cuối năm 2009, số -lactamase đã vượt quá 890, chủ yếu là các ESBL, Amp C, Carbapenemase và metallo- -lactamase

* ESBL: Ngày nay người ta đã khám phá hơn 300 týp vi khuẩn ESBL,

trong đó các týp chủ yếu là TEM, SHV, CTX-M và VEB Các gen đa kháng thuốc này được truyền chủ yếu qua các yếu tố di truyền plasmid, transposons và intergrons Các gen này còn có thể truyền ngay giữa các họ vi khuẩn Gram (-) dẫn đến sự lan truyền nhanh chóng đặc tính đề kháng kháng sinh [43]

* AmpC – -lactamase: Có khả năng ly giải các Cephalosporin phổ

hẹp, phổ rộng, Cephamycin và kháng các chất ức chế -lactamase như Clavulanat, Sulbactam, Tazobactam Những AmpC – -lactamase qua trung

gian plasmid được phát hiện ở Klebsiella spp., Salmonella spp., C freundii, E aerogenes, P mirabilis và E coli thuộc các họ: CMY, FOX và DHA Các dữ

liệu về AmpC không đầy đủ nhưng có lẽ không phổ biến bằng ESBL Tuy nhiên, việc phát hiện AmpC có ý nghĩa quan trọng về mặt lâm sàng vì các vi khuẩn mang AmpC và ESBL sẽ không phát hiện được với các thử nghiệm phát hiện ESBL hiện nay,

* Carbapenemase: Gồm các enzym có khả năng ly giải

Carbapenemase và các -lactam ở các mức độ khác nhau Việc phát hiện các

vi khuẩn mang enzym này rất quan trọng vì chúng kháng gần như toàn bộ kháng sinh và quan trọng hơn, chúng có thể truyền gen kháng này sang các vi khuẩn khác một cách dễ dàng Các Carbapenemase thuộc lớp A, B và D theo phân loại Ambler Lớp A bị ức chế bởi Clavulanat và kháng Penicillin, Cephalosporin nhiều hơn là Carbapenem, gồm các enzym KPC, IMI, SME,

NMC-A và GES Hầu hết được tạo ra ở vi khuẩn đường ruột và gần đây là P aeruginosa Lớp B là các MBL ly giải Carbapenemở mức độ khác nhau và đều

bị ức chế bởi EDTA Nhóm này gồm các enzym IMP, VIM, GIM, SIM và

SIM-1 IMP đầu tiên được tìm thấy ở P aeruginosa tại Nhật Bản năm 1988, gen mã hóa IMP nằm trên plasmid có thể truyền dễ dàng sang các chủng P aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Enterobacteriaceae,… chủ yếu từ các quốc

gia châu Á như Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, Singapore, Malaysia Lớp

D ly giải Carbapenem yếu và ít bị ức chế bởi Clavulanat Chúng thuộc họ OXA

và hầu hết được tìm thấy ở Acinetobacter spp

* New Delhi metallo– -lactamase (NDM–1): NDM-1 là týp metallo

-lactamase mới, được phát hiện lần đầu tiên năm 2009 ở một bệnh nhân Thụy

Điển gốc Ấn Độ, bị nhiễm trùng tiểu do K pneumoniae kháng Carbapenem và

kháng tất cả các kháng sinh, ngoại trừ Colistin Tháng 8 năm 2010 các nhà khoa học người Anh báo cáo đã phát hiện 180 trường hợp nhiễm vi khuẩn mang NDM-1, gồm 37 trường hợp ở Anh và 143 trường hợp ở Pakistan và Ấn Độ, chứng tỏ vi khuẩn đã lan rộng Các vi khuẩn đã được xác định chủ yếu là

trực khuẩn đường ruột: K pneumoniae, E coli, E cloacae, Proteus spp., Citrobacter freundii, K oxytoca, M morganii và Providencia spp Đến nay, vi

khuẩn mang NDM-1 đã được phát hiện ở Mỹ, Canada, Bỉ, Pháp, Đức, Nhật, châu Phi và Úc Gen mã hóa NDM-1 nằm trên nhiều plasmid khác nhau và có thể nhảy dễ dàng từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác Vì vậy, các nhà khoa học đang lo lắng về sự lan rộng khắp thế giới của những vi khuẩn mang NDM-

1

5.2 Tình hình nhiễm vi khuẩn sinh ESBL:

* Trên thế giới: Đến nay, ESBL là một vấn đề được quan tâm trên toàn

thế giới Hiện tượng ESBL bắt đầu xuất hiện ở Tây Âu, nơi các kháng sinh lactama phổ rộng được sử dụng đầu tiên trên lâm sàng Tuy nhiên, sau đó không lâu, ESBL đã được phát hiện ở Mỹ và châu Á Tần suất vi khuẩn sinh ESBL thay đổi tùy theo quốc gia, viện nghiên cứu

-Ở Mỹ, tỷ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL thay đổi từ 0 đến 25%, tùy theo từng viện nghiên cứu, với tỷ lệ quốc gia chung là khoảng 3% (theo ban giám sát quốc gia về bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện NNIS của C.D.C, http://www.cdc.gov/ncidod/hip/SURVEILL/NNIS.HTM) Một vài bệnh viện không có đủ phương tiện để thực hiện các phương pháp phát hiện ESBL hằng ngày Một nghiên cứu tại bang Texas trong 2 năm 2000 – 2001 cho thấy tỷ lệ

vi khuẩn sinh ESBL trong năm 2000 là 0,6% đã tăng lên 1,8% trong năm 2001 [36] Tại Nam Mỹ, một nghiên cứu trên 427 chủng vi khuẩn đường ruột tại Argentina, cho biết tỷ lệ sinh ESBL là 9% [78]

Ở châu Âu, tỷ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL cũng thay đổi theo từng quốc gia Tại Hà Lan, một nghiên cứu trên 11 phòng thí nghiệm vào năm 1999

cho thấy < 1% E coli và K pneumoniae sinh ESBL [35] Theo nghiên cứu năm

2002 trên 40 bệnh viện tại Tây Ban Nha, tỷ lệ E coli sinh ESBL là 0–2,4%, K pneumoniae là 0–16,7% Nghiên cứu trên 3063 chủng vi khuẩn đường ruột

(năm 2002) tại Pháp, tỷ lệ sinh ESBL là 2,62%, trên 8015 chủng tại Italy (từ 10 phòng xét nghiệm) có tỷ lệ sinh ESBL là 6,3% [33]

Trong một nghiên cứu cắt ngang tại 196 viện nghiên cứu ở Nhật năm

2000, chỉ thấy có < 0,1% E coli và 0,3% K pneumoniae sinh ESBL [64] Ở những nơi khác tại châu Á (1998), tỷ lệ E coli và K pneumoniae thay đổi, từ

4,8% ở Hàn Quốc đến 8,5% ở Đài Loan và trên 12% ở Hong Kong Tại Ả rập Xêut, nghiên cứu trên 3231 vi khuẩn Gram (-), cho thấy tỷ lệ sinh ESBL là 4,8%, [ 62] tại Ấn Độ là 26,6% [42] Theo tài liệu năm 2001 của Bộ Y tế Malaysia Viện Y học Malaysia, tần suất vi khuẩn sinh ESBL ở một số nước trong vùng châu Á – Thái Bình Dương như sau:

* Ở Việt Nam: Năm 1999, các tác giả Nguyễn Việt Lan, Võ Thị Chi

Mai và Trần Thị Thanh Nga đã khảo sát 1228 mẫu vi khuẩn đường ruột tại

bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả có 4,3% E coli và 4,7% K pneumoniae sinh ESBL Nghiên cứu cũng kết luận có sự gia tăng tỷ lệ các chủng E coli sinh

ESBL so với trước đó Các tác giả cũng đã đánh giá mức độ đề kháng Gentamycin, Cotrimoxazol, Chloramphenicol, Pefloxacin, Ciprofloxacin của các chủng sinh ESBL [7]

Năm 2000, tác giả Trần Nguyễn Vân Anh nghiên cứu týp gen kháng

Cephalosporin phổ rộng trên 36 chủng K pneumoniae kháng thuốc Kết quả có 82,1% chủng K pneumoniae kháng -lactam sinh men ESBL [1]

Từ năm 2000 đến 2001, một nghiên cứu hợp tác giữa viện Pasteur Paris và viện Pasteur Tp HCM đã khảo sát sự phân bố vi khuẩn sinh men ESBL tại

7 bệnh viện ở Tp HCM (Nguyễn Tri Phương, Nguyễn Trãi, 115 Hùng Vương, Từ Dũ, Trung tâm Cấp cứu Sài Gòn và Bình Dân) Các tác giả đã nghiên cứu

1309 chủng vi khuẩn (gồm 730 chủng E coli, 438 chủng K pneumoniae, 141

chủng

P mirabilis) với Ceftazidime, Cefotaxime, Ceftriaxone, Cefoperazone,

Cefepime và Imipenem bằng Etest (AB BIODISK) và bằng phương pháp đĩa

đôi Kết quả có 55 chủng (32 E coli, 13 K pneumoniae và 10 P mirabilis) sinh

ESBL, chiếm tỷ lệ 7,5% Các tác giả cũng dùng phương pháp sinh học phân tử để xác định cấu trúc gen của các ESBL phát hiện được, kết quả cho thấy:

SHV (38,1%) và TEM (76,3%) xuất hiện đơn độc hoặc kết hợp Giải trình tự

gen các mẫu K pneumoniae phát hiện được blaVEB–1, blaCTX–M–14, blaCTX–M–17,

blaSHV–2 và blaTEM–1 [86]

Từ năm 2002 đến 2004, tác giả Nguyễn Thị Yến Xuân và cộng sự đã nghiên cứu 139 chủng vi khuẩn Gram (-) tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới và phát hiện 58 vi khuẩn sinh ESBL (tỷ lệ 41%)

Năm 2005, tác giả Hoàng Kim Tuyến và cộng sự cũng đã khảo sát vi khuẩn sinh men ESBL tại bệnh viện Thống Nhất, kết quả cho thấy tỷ lệ vi

khuẩn sinh men ESBL là 17,8% Tỷ lệ sinh men ESBL của K pneumoniae là 18%, của E coli là 17,7% [23]

Từ tháng 7/2005 đến tháng 3/2006, tác giả Trần Thị Lan Phương và cộng sự đã khảo sát sự đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Việt Đức Kết quả cho

thấy tỷ lệ sinh ESBL ở E coli là 34,2% và ở K pneumoniae là 39,3%

Tại miền Trung, Nguyễn Thị Ngọc Huệ và cộng sự (năm 2004) đã nghiên cứu thấy tỷ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL tại bệnh viện Đa khoa Bình Định là 22%

C ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN VỚI KHÁNG SINH THÍCH

HỢP THEO KINH NGHIỆM

Có một sự đồng thuận tổng quát là sự đề kháng kháng sinh tại bệnh viện đã nổi lên như là một biến số quan trọng ảnh hưởng đến kết quả của bệnh nhân và toàn bộ nguồn lực sử dụng Các bệnh viện khắp thế giới đang đối mặt với việc xuất hiện và lan tràn vi khuẩn kháng thuốc nhanh chóng và ngày càng gia tăng Cả trực khuẩn Gram (-) và vi khuẩn Gram (+) kháng thuốc đã được báo cáo như là nguyên nhân quan trọng của NKBV Trong nhiều trường hợp ít

kháng sinh còn hiệu quả điều trị, đặc biệt S aureus kháng Methicillin (MRSA),

S aureus kháng Vancomycin và vi khuẩn Gram (-) sản xuất men -lactamase

phổ rộng (ESBL)

Sự xuất hiện ngày càng tăng của những nhiễm khuẩn kháng thuốc ở bệnh viện có lẽ liên quan đến một số yếu tố thúc đẩy sự đề kháng cũng như sử dụng kháng sinh không thích hợp Các yếu tố thúc đẩy gồm: [72]

1 Sự thường dùng kháng sinh phổ rộng

2 Sử dụng kháng sinh dài ngày

3 Đông bệnh nhân so với cơ sở chật hẹp của khoa phòng trong bệnh

viện

4 Giảm điều dưỡng và nhân viên y tế do áp lực kinh tế làm gia tăng

việc lan truyền vi khuẩn kháng thuốc từ người sang người

5 Sự hiện diện nhiều bệnh nhân cấp tính và mãn tính hơn, đòi hỏi nằm

viện dài hơn và thường là ổ chứa vi khuẩn kháng thuốc

Trong phần tổng quan này, chúng tôi chỉ tập trung vào sự kháng thuốc ,

tầm quan trọng của việc sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp để điều trị nhiễm khuẩn nặng và xuống thang kháng sinh được áp dụng cho NKBV đặc

biệt là VPBV (HAP)

1 TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH BAN ĐẦU THÍCH HỢP

Một trong những hậu quả của việc gia tăng kháng thuốc ngày càng ghi nhận đó là điều trị nhiễm khuẩn với kháng sinh không phù hợp và là nguyên nhân quan trọng của tử vong bệnh viện Điều trị kháng sinh không phù hợp là sử dụng kháng sinh kém hoặc không tác dụng invitro với những vi khuẩn đã được xác định gây nhiễm khuẩn tại vị trí mô nhiễm khuẩn Những ví dụ về việc điều trị không phù hợp như thiếu vắng những kháng sinh đặc hiệu cho một loại

vi khuẩn và sử dụng những kháng sinh mà vi khuẩn đã kháng Thật vậy, sự lựa chọn điều trị kháng sinh ban đầu là quan trọng trong việc chăm sóc bệnh nhân nằm viện với nhiễm khuẩn nặng

Phần lớn điều trị NKBV với kháng sinh không phù hợp đều liên quan đến vi khuẩn đề kháng với những kháng sinh đã được kê toa Mặc dù điều trị kháng sinh không phù hợp làm tỷ lệ tử vong lớn hơn và có liên quan với những nhiễm khuẩn kháng thuốc, các yếu tố khác cũng có thể góp phần vào việc tăng tỷ lệ tử vong Các vi khuẩn Gram (+) kháng thuốc như MRSA có một số yếu tố độc, góp phần vào tỷ lệ tử vong cao hơn Tuy nhiên, không phải tất cả những nhà nghiên cứu đều chứng minh tỷ lệ tử vong lớn hơn do nhiễm khuẩn bởi

MRSA so với S aureus nhạy cảm với Methicillin Tương tự, một số vi khuẩn

Gram (-) kháng thuốc (ví dụ: P aeruginosa) có liên quan với những yếu tố gia

tăng độc tính so với những vi khuẩn nhạy cảm

Nhiễm khuẩn máu bệnh viện nằm trong số những nhiễm khuẩn nặng nhất ở ICU Sự đề kháng kháng sinh dường như góp phần vào việc sử dụng điều trị kháng sinh không phù hợp gia tăng cho những nhiễm khuẩn máu bệnh viện, và có liên quan đến tỷ lệ tử vong bệnh viện lớn hơn Vấn đề nhiễm

khuẩn máu kháng kháng sinh dường như cũng gia tăng ở bệnh viện lẫn cả ở

cộng đồng Khuynh hướng bệnh trầm trọng hơn hiện nay được cho là do nhiễm khuẩn với những chủng kháng thuốc làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, đặc biệt khi sử dụng điều trị kháng sinh không phù hợp Cùng với tỷ lệ tử vong lớn hơn, nhiễm khuẩn do vi khuẩn kháng thuốc và sử dụng điều trị kháng sinh không phù hợp dẫn đến nằm viện kéo dài và gia tăng chi phí điều trị so với vi khuẩn nhạy cảm

Ngoài việc chọn lựa những kháng sinh phù hợp nhất để điều trị nhiễm khuẩn nặng Bác sĩ lâm sàng phải bảo đảm rằng việc sử dụng kháng sinh phải tuân theo một số yêu cầu tối thiểu, đó là: đúng liều, thời gian giữa các lần sử dụng thuốc, thời gian điều trị tối ưu, theo dõi nồng độ thuốc và tránh những tương tác thuốc không mong muốn Thiếu các yêu cầu tối thiểu này có thể đưa đến kết quả nồng độ kháng sinh trong mô thiếu hoặc thừa, làm gia tăng sự kháng thuốc, độc tính cho bệnh nhân và thiếu hiệu quả mặc dù lựa chọn kháng sinh phù hợp [72]

2 PHƯƠNG PHÁP XUỐNG THANG TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH

Lý tưởng là bác sĩ lâm sàng nên kê toa với mục đích sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp cho bệnh nhân nằm viện có nhiễm khuẩn nặng và giảm thiểu sự trổi dậy của kháng thuốc Nhiều chiến lược khác nhau đã được đề nghị để phòng ngừa vi khuẩn kháng thuốc và cải thiện việc sử dụng kháng sinh

Bảng 1 nêu ra một số điểm đáng chú ý trong các chiến lược này nhắm cả vào

việc giới hạn việc sử dụng kháng sinh không cần thiết lẫn tối ưu hóa hiệu quả kháng sinh khi kê toa cho bệnh nhân nằm viện Xuống thang kháng sinh là một phương pháp tiếp cận trong việc sử dụng kháng sinh nhằm cân bằng nhu cầu điều trị ban đầu phù hợp trong lúc giảm được sự trổi dậy của việc kháng thuốc

Một cách tiếp cận có hiệu quả của việc xuống thang kháng sinh là bác sĩ lâm sàng cần thiết phải biết vi khuẩn có liên quan đến nhiễm khuẩn và việc điều trị kháng sinh không phù hợp của họ Điều này đòi hỏi bệnh viện phải cập nhật hóa các tác nhân vi khuẩn gây bệnh và tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh ở cấp độ địa phương Các loại vi khuẩn liên quan đến NKBV

khác nhau giữa các bệnh viện, cũng như giữa các khoa trong cùng một bệnh viện đã được chứng minh Ngoài ra, sự thay đổi kiểu mẫu vi khuẩn và kiểu mẫu nhạy cảm kháng sinh theo thời gian cũng đã được mô tả Điều này cho thấy các bệnh viện cần có một hệ thống để cập nhật hóa kháng sinh đồ tại chỗ một cách thường quy, để có thể cải thiện hiệu quả điều trị kháng sinh bằng cách gia tăng điều trị kháng sinh ban đầu phù hợp khi kê toa cho bệnh nhân bị nhiễm khuẩn

Nhằm xuống thang hay thu hẹp phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm, bác sĩ lâm sàng phải có được bệnh phẩm để cấy vi khuẩn trước khi điều trị kháng sinh Tuy nhiên, cần phải hiểu rằng việc sử dụng điều trị kháng sinh phù hợp không nên để chậm trễ kéo dài ở những bệnh nhân nặng trong khi chờ đợi có được bệnh phẩm cấy chuyên biệt (ví dụ: dịch rửa phế quản, dịch não tủy) Những vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất có liên quan đến việc điều trị kháng sinh không phù hợp cho NKBV gồm những vi khuẩn

Gram (-) kháng thuốc (P aeruginosa, Acinetobacter species, K pneumoniae và Enterobacter species) và S aureus, nhất là những dòng kháng Methicillin Do

đó, bác sĩ lâm sàng nên xem xét điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho những vi khuẩn gây bệnh này, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm trùng kháng thuốc

Bác sĩ lâm sàng cũng nên hiểu rằng nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế

cũng tương tự như NKBV về tác nhân gây bệnh Nhiễm khuẩn tại các cơ sở y

tế được định nghĩa bởi cấy dương tính trong vòng 48 giờ nhập viện và một

trong những tính chất sau:

1 Có truyền tĩnh mạch ở nhà, được chăm sóc vết thương, hay chăm sóc

điều dưỡng đặc biệt bởi một cơ sở y tế, trong vòng 30 ngày trước khi

bị nhiễm trùng

2 Được chăm sóc tại một bệnh viện hay một clinic thẩm tích máu hay

có điều trị bằng hóa chất qua đường tĩnh mạch trong vòng 30 ngày trước khi nhiễm trùng

3 Được nằm ở bệnh viện cấp cứu 2 ngày trong vòng 90 ngày trước

khi nhiễm trùng

4 Ở nhà điều dưỡng hay cơ sở y tế dài ngày

Bác sĩ lâm sàng nên biết những yếu tố xác định bệnh nhân như là nhiễm khuẩn mắc phải tại các cơ sở y tế để tránh kê toa điều trị kháng sinh không phù hợp

Bảng 1: Chiến lược để giới hạn việc kháng thuốc ở môi trường bệnh viện

* TỐI ƯU HÓA HIỆU QUẢ KHÁNG SINH

 Kê toa điều trị kháng sinh ban đầu phù hợp theo kinh nghiệm dựa vào tần suất tác nhân gây bệnh tại chỗ và tính nhạy cảm kháng sinh

 Sử dụng điều trị phối hợp kháng sinh để bao phủ hầu hết các tác nhân

vi khuẩn gây bệnh thường gặp

 Cung cấp giáo dục và chi tiết nghề nghiệp cho bác sĩ lâm sàng về điều trị kháng sinh phù hợp

 Sử dụng hướng dẫn kháng sinh tại chỗ

 Tham vấn các chuyên gia bệnh nhiễm tại chỗ

 Sử dụng quay vòng kháng sinh và thay đổi kháng sinh định kỳ tùy thuộc sự thay đổi kiểu mẫu các tác nhân gây bệnh và tính nhạy cảm kháng sinh

 Xem xét sự sử dụng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm cho từng khu vực đặc biệt ở những bệnh viện lớn, bởi vì kiểu mẫu vi khuẩn gây bệnh cũng như tính nhạy cảm kháng sinh thay đổi theo từng khu vực

* GIỚI HẠN SỬ DỤNG KHÁNG SINH KHÔNG CẦN THIẾT

 Phương pháp xuống thang trong điều trị

- Sử dụng kháng sinh phổ hẹp hoặc kháng sinh cũ hơn dựa vào các yếu tố nguy cơ của người bệnh và kết quả cấy

- Sử dụng thời gian điều trị kháng sinh ngắn nhất khi có chỉ định lâm sàng

 Tránh kéo dài việc sử dụng kháng sinh phòng ngừa

 Áp dụng việc kiểm soát theo công thức chọn lọc hay hạn chế các kháng sinh hay các nhóm thuốc đặc biệt

 Phát triển / áp dụng những hướng dẫn tại chỗ về thời gian điều trị kháng sinh

 Sử dụng cấy định lượng, khi thích hợp, thiết lập các ngưỡng chẩn đoán (diagnostic threshholds) để điều trị các nhiễm khuẩn đặc biệt

3 NHỮNG VÍ DỤ VỀ PHƯƠNG PHÁP XUỐNG THANG

Trouillet và cs [84] đã xác định những yếu tố nguy cơ VPBV do thở

máy (VAP) bởi các vi khuẩn kháng thuốc như MRSA, P aeruginosa, Acinetobacter baumannii và Stenotrophomonas maltophilia trong 135 đợt VAP

kế tiếp nhau (consecutive episodes) tại ICU trên 25 tháng 77 đợt VAP (57,0%) gây bệnh bởi vi khuẩn kháng thuốc và 58 đợt VAP (43%) bởi vi khuẩn không kháng thuốc Theo phân tích hồi quy logistic, 3 biến cố dự báo trước VAP do vi khuẩn kháng thuốc là:

- Thời gian thở máy 7 ngày

- Có sử dụng kháng sinh trước đó

- Sử dụng kháng sinh phổ rộng trước đó (Cephalosporin thế hệ 3, Fluoroquinolone và / hay Carbapenem)

Những khác biệt về tác động chống vi khuẩn (thay đổi từ 100% đến 11%) ở 15 phác đồ kháng sinh khác nhau được nghiên cứu để xác định toàn bộ mức tác động đối với tác nhân gây bệnh liên quan đến VAP Những nhà khảo

sát này nhận thấy sự phối hợp một Carbapenem + Amikacin và Vancomycin

cho độ bao phủ rộng nhất in vitro chống lại phổ vi khuẩn Gram (-) và Gram (+) được tìm thấy ở ICU của họ Mặc dù kết quả lâm sàng không được đánh giá,

nghiên cứu này đề nghị rằng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm đặc biệt – theo địa điểm đáp ứng được kiểu mẫu nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn

thường trú tại chỗ và hầu như có hiệu quả Ngoài ra, nghiên cứu này chứng minh rằng bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn cao với vi khuẩn kháng thuốc có thể được xác định dựa trên những yếu tố nguy cơ thúc đẩy việc xâm nhiễm của nhưng tác nhân gây bệnh (ví dụ: Điều trị kháng sinh trước đó, và phơi nhiễm với môi trường có nguy cơ cao như bệnh viện và các cơ sở y tế trong thời gian dài

Ibrahim và cs [55] đánh giá 50 bệnh nhân kế tiếp nhau ở ICU, những

người được điều trị kháng sinh do VAP Sau đó họ khảo sát 50 bệnh nhân VAP

kế tiếp nhau được điều trị kháng sinh theo hướng dẫn kháng sinh – chuyên biệt cho đơn vị Mục đích của hướng dẫn là sử dụng điều trị kháng sinh ban

được tình trạng kháng thuốc nổi lên Điều này có nghĩa là bao phủ ban đầu với

P aeruginosa và MRSA, hai tác nhân gây bệnh thường gặp nhất gây VAP ở

ICU Việc điều trị ban đầu qua đường tĩnh mạch phối hợp Vancomycin, một Carbapenem và một Fluoroquinolone Việc phối hợp này được lựa chọn vì

bao phủ > 90% (in vitro) tất cả những chủng vi khuẩn được định danh, dựa trên

kháng sinh đồ – chuyên biệt cho đơn vị Hướng dẫn cũng yêu cầu rằng điều

trị kháng sinh phải được thay đổi sau 48 giờ dựa vào kết quả cấy và diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân Thật vậy, 61,5% bệnh nhân có hai kháng sinh bị ngưng trong vòng 48 giờ sau bắt đầu điều trị dựa trên kết quả nhuộm Gram từ dịch tiết đường hô hấp và kết quả cấy

Mục đích thứ hai của hướng dẫn phát triển bởi Ibrahim và cs là giảm sử dụng kháng sinh không cần thiết Vấn đề này được đề nghị thời gian điều trị

kháng sinh thích hợp là 7 ngày cho bệnh nhân VAP Tiếp tục sử dụng kháng sinh quá 7 ngày chỉ khuyến khích ở những bệnh nhân còn những dấu hiệu và triệu chứng của một nhiễm trùng hoạt động (ví dụ: sốt > 38,30C, số lượng bạch cầu > 10.000/mm3, không có cải thiện trên X quang ngực, tiếp tục có đàm mủ)

Sử dụng hướng dẫn làm gia tăng đáng kể việc điều trị kháng sinh phù hợp,

làm giảm các đợt VAP kháng thuốc thứ phát và giảm thời gian điều trị

kháng sinh

Nghiên cứu của Tronillet và Ibrahim đã dùng những dữ liệu về tính nhạy cảm kháng sinh tại chỗ để phát triển thành những đề nghị cho việc điều trị theo kinh nghiệm trong phạm vi ICUs của các tác giả Việc sử dụng dữ liệu tại chỗ nên luôn được xem xét khi phát triển phác đồ điều trị theo kinh nghiệm Hội lồng ngực Mỹ (ATS: American Thoracic Socicty) đã cho ra một tuyên bố đồng thuận năm1996 và chẩn đoán, đánh giá, điều trị và phòng ngừa HAP, tuyên bố đó ủng hộ phương pháp xuống thang trong điều trị kháng sinh Tài liệu này xác định những vi khuẩn thường gặp trong NKBV (HAP) và cung cấp những đề nghị về kháng sinh dựa trên tác nhân gây nhiễm Theo tuyên bố đồng thuận thì việc xử lý VPBV nên dựa vào các yếu tố sau:

1 Mức độ nặng của bệnh (ví dụ: từ nhẹ đến trung bình so với nặng như

được xác định trong tuyên bố của ATS)

2 Có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn với những vi khuẩn đặc biệt

(gồm sử dụng dữ liệu tại chỗ về kiểu mẫu tác nhân gây bệnh và kiểu mẫu nhạy cảm kháng sinh)

3 Thời gian khởi phát viêm phổi (ví dụ: < 5 ngày sau khi nhập viện so

với > 5 ngày sau khi nhập viện)

Hướng dẫn của ATS cũng ghi chú rằng những bệnh nhân từ nhẹ đến

trung bình, sau khi nằm viện < 5 ngày, thường bị nhiễm bởi Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, S aureus – nhạy Methicillin hay các vi

khuẩn chủ yếu khác (ví dụ: vi khuẩn nhạy cảm) Tuy nhiên, sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ (ví dụ: giải phẫu bụng gần đây, tiểu đường, chấn thương đầu, tiền sử corticostoides liều cao) hoặc kiểu mẫu tại chỗ của vi khuẩn gây bệnh và tính nhạy cảm kháng sinh có thể thay đổi týp vi khuẩn gây nhiễm Thời gian nằm viện trước khi khởi phát viêm phổi là những xác định quan trọng

nhất đối với tác nhân gây bệnh Nguy cơ nhiễm MRSA, P aeruginosa và Acinetobacter species gia tăng nếu VPBV xuất hiện sau khi bệnh nhân nhập

viện > 5 ngày Ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ, nằm viện kéo dài hay bệnh nặng, phối hợp kháng sinh nên nhắm đến ngay từ đầu phổ rộng hơn của những vi khuẩn gây nhiễm Ngoài ra điều trị phối hợp kháng sinh được yêu

cầu cho những nhiễm trùng nghi ngờ do P aeruginosa để cải thiện tỷ lệ sống

và làm giảm sự phát triển kháng thuốc Đơn trị liệu có thể đủ trong một số ca

nhiễm trùng nặng không phải do P aeruginosa nhưng ít nghiên cứu đánh giá

hiệu quả của những kháng sinh đơn nhất trong bệnh nặng

4 ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH ĐÚNG LÚC

Một số khảo sát nhận thấy rằng chậm trễ trong việc sử dụng điều trị

kháng sinh phù hợp làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh viện Alvarez-lerma [29]

chứng tỏ rằng trong số 490 đợt viêm phổi mắc phải ở ICU, 214 đợt (43,7%) được yêu cầu thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu do kết quả phân lập vi khuẩn kháng thuốc (62,1%) hay thiếu đáp ứng điều trị lâm sàng (36,0%) Tỷ lệ tử vong do VAP giảm có ý nghĩa trong số bệnh nhân được điều trị kháng sinh ban đầu phù hợp hơn những bệnh nhân được điều trị không phù hợp cần phải thay đổi điều trị (16,2% so với 24,7%)

Iregui và cs [56] khảo sát ảnh hưởng của việc điều trị kháng sinh ban đầu phù hợp bị chậm trễ ở 107 bệnh nhân VAP Tất cả 107 bệnh nhân đều đã

được điều trị với phác đồ kháng sinh đã được chứng tỏ in vitro có tác động chống vi khuẩn gây bệnh phân lập từ chất tiết của đường hô hấp 33 bệnh nhân (30,8%) điều trị kháng sinh phù hợp trễ 24 giờ Sau khi bệnh nhân đáp ứng ban đầu các tiêu chí chẩn đoán VAP Lý do thông thường nhất của việc điều trị

chậm trễ là sự chậm trễ trong việc nhận biết có VAP của bác sĩ lâm sàng (n

= 25; 75,8%) Bệnh nhân điều trị kháng sinh trễ có tỷ lệ tử vong bệnh viện cao hơn bệnh nhân không trễ (69,7% so với 28,4%)

Nghiên cứu của Alvarez-lerma và Iregui đề nghị rằng sử dụng điều trị kháng sinh phù hợp chậm trễ là một yếu tố quan trọng góp phần tăng tỷ lệ tử vong bệnh viện ở bệnh nhân có nhiễm trùng nặng Chậm trễ trong việc điều trị kháng sinh phù hợp gần đây cũng có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn máu nặng Những nghiên cứu này chứng tỏ rằng việc chọn lựa sai phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu, do thiếu hiệu quả với vi khuẩn gây nhiễm khuẩn, sẽ làm trễ việc phân phối kháng sinh phù hợp đến vị trí mô nhiễm trùng và gây nên kết quả lâm sàng xấu hơn

5 XUỐNG THANG VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

Mục đích thứ hai của xuống thang kháng sinh là tránh sử dụng kháng

sinh không cần thiết Trước hết, phải thu hẹp phổ kháng sinh sau khi định danh được vi khuẩn và kết quả kháng sinh đồ Thứ hai, thời gian điều trị nên giới hạn ngắn nhất (trong khoảng thời gian điều trị có hiệu quả) Các phương

pháp sau đây là những cách có thể tránh việc điều trị kháng sinh không cần thiết trong chiến lược xuống thang

5.1 Các hướng dẫn (Protocols / Guidelines):

Các hướng dẫn thực hành kháng sinh đã nổi lên như là phương tiện hiệu quả để tránh sử dụng kháng sinh không cần thiết và gia tăng hiệu quả điều trị của các loại kháng sinh này Những lợi ích của những hướng dẫn sử dụng

kháng sinh ở bệnh viện đã được minh chứng bởi kinh nghiệm tại bệnh viện LDS ở Salt lake city, Utah, USA, nơi sử dụng hệ thống computer hóa để hướng dẫn sử dụng kháng sinh Hệ thống này đã được sử dụng thành công để giảm việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm không phù hợp khi so sánh với việc kê toa của từng bác sĩ lâm sàng Hệ thống hướng dẫn tự động này cũng chứng tỏ làm giảm có ý nghĩa các thuốc dị ứng cho bệnh nhân, giảm các tác dụng phụ của thuốc và giảm tổng số liều kê toa không hiệu quả, cũng như giảm chi phí điều trị liên quan đến kháng sinh

Các hướng dẫn không tự động hay tự động một phần thường được làm

bởi các tổ cải thiện chất lượng bệnh viện, cũng đã chứng minh với những kết

quả tương tự như hệ thống sử dụng kháng sinh hoàn toàn tự động Ở hai bệnh viện giảng dạy Bailey và cs đã nghiên cứu ngẫu nhiên hai nhóm bệnh nhân, một nhóm mà bác sĩ điều trị có tiếp xúc với dược sĩ để có sự đồng thuận trong việc ngừng truyền kháng sinh so với nhóm không có can thiệp của dược sĩ Sự can thiệp đã giảm liều kháng sinh sử dụng một cách có ý nghĩa cũng như giảm chi phí kháng sinh Tương tự Leibovici và cs đã phát triển một hệ thống hỗ trợ, làm giảm có ý nghĩa việc sử dụng kháng sinh không cần thiết và giảm việc sử dụng kháng sinh không đầy đủ, đặc biệt đối với những bệnh nhân bị nhiễm

trùng bởi những chủng vi khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc, Enterococci và S aureus Với kỹ thuật mới, gồm máy tính xách tay và các dụng cụ thông tin xách

tay, khả năng mở rộng ảnh hưởng của các hướng dẫn điều trị đến giường bệnh đang gia tăng

5.2 Thời gian điều trị ngắn hơn:

Gần đây, một số nhóm nghiên cứu chứng minh rằng thời gian điều trị ngắn hơn với VAP có thể hiệu quả trong khi đó giảm được việc xuất hiện

kháng thuốc Singh và cs, [80] đã sử dụng một hệ thống cho điểm để xác định

bệnh nhân nghi ngờ VAP, những bệnh nhân này được điều trị kháng sinh 3 ngày, so với nhóm thông thường 10 – 21 ngày Những bệnh nhân có thời gian điều trị kháng sinh ngắn hơn có kết quả lâm sàng tương tự nhóm có thời gian điều trị dài hơn, nhưng sau đó ít bội nhiễm hơn với những vi khuẩn kháng

thuốc Tương tự, Ibrahim và cs đã dùng hướng dẫn nhắm vào dược sĩ

(pharmacist-directed protocol) ở ICU để giảm sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm với những bệnh nhân nghi ngờ VAP từ 14,8 ± 8,1 ngày xuống 8,1 ± 5,1 ngày

Mặc dù trước đây thời gian điều trị kháng sinh ở bệnh nhân VAP thường từ

14 – 21 ngày Dennenseu và cs [ 42] đã đánh giá 27 bệnh nhân VAP để xác

định việc giải quyết các dấu hiệu và triệu chứng Tất cả bệnh nhân đều được điều trị kháng sinh phù hợp và ghi nhận về T0 cao nhất, số lượng bạch cầu, tỷ lệ PaO2 : FiO2 và cấy bán định lượng bệnh phẩm hút phế quản từ lúc bắt đầu

điều trị đến 14 ngày VAP gây bởi Enterobacteriaceae (n = 14), P aeruginosa

(n = 7), S aureus (n = 6), H influenzae (n = 3) và S pneumoniae (n = 1) H influenzae và S pneumoniae được loại sạch khỏi chất hút phế quản, trong khi đó Enterobacteriaceae, S aureus và P aeruginosa vẫn tồn tại, mặc dù in vitro nhạy cảm với kháng sinh sử dụng Việc

cải thiện có ý nghĩa được thấy ở tất cả các thông số lâm sàng, rõ ràng nhất là

đầu sau khi bắt đầu kháng sinh Nhiễm khuẩn mới đặc biệt với P aeruginosa và Enterobacteriaceae, xảy ra ở tuần thứ hai điều trị Những dữ kiện này ủng

hộ lập luận rằng phần lớn bệnh nhân VAP điều trị kháng sinh phù hợp sẽ đáp ứng điều trị trong 6 ngày đầu và thường có nhiễm vi khuẩn kháng thuốc trong tuần thứ hai, điều này thường báo trước một đợt VAP tái diễn

Các tài liệu y văn đề nghị rằng thời gian điều trị kháng sinh phù hợp ngắn hơn đối với VAP nên được sử dụng do hiệu quả tương đương khi so sánh với thời gian điều trị dài hơn và giảm xu hướng xuất hiện kháng thuốc Một nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm ở châu Âu điều trị kháng sinh cho bệnh nhân VAP 8 ngày so với 15 ngày đã được trình bày tại hội nghị ATS từ 16 – 21

tháng 5 năm 2003; Seatle (WA) chứng minh hiệu quả lâm sàng tương tự ở cả

hai nhóm nghiên cứu Tuy nhiên nhóm bệnh nhân với thời gian điều trị ngắn hơn có nhiều ngày không có kháng sinh hơn và sau đó ít xuất hiện nhiễm trùng

do các vi khuẩn Gram (-) đa kháng hơn

5.3 Thay đổi kháng sinh theo thời biểu / quay vòng kháng sinh:

(Scheduled Antibacterial Changes / Antibacterial Cycling / Antibacterial Rotation)

Rahal và cs [79] đã giới thiệu một hướng dẫn kháng sinh mới ở bệnh

viện của họ và đã hạn chế việc sử dụng nhóm Cephalosporins một cách có ý nghĩa Hướng dẫn này được làm để chống lại sự bùng phát nhiễm khuẩn do

Klebsiella sản xuất ESBL Việc hạn chế Cephalosporins đã thành công với

giảm 86% sử dụng trong khắp bệnh viện, do giảm 44% nhiễm khuẩn và xâm

nhiễm bởi Klebsiella spp sản xuất ESBL Tuy nhiên sử dụng Imipenem tăng 140% trong suốt năm can thiệp và liên quan đến việc tăng 69% P aeruginosa

kháng Imipenem Điều này cho thấy một sự thay đổi từ một loại kháng sinh