Hiện nay nhiễm khuẩn bệnh viện là mối quan tâm hàng đầu không những ở nước ta mà còn ở các nước trên thế giới do sự gia tăng nhanh chóng của các chủng vi khuẩn kháng thuốc, làm tăng tỉ lệ nặng, tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí chăm sóc bệnh rất đáng kể. Vì vậy nghiên cứu nhằm mục tiêu khảo sát tỉ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện và sự đề kháng kháng sinh của chúng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 CHỌN LỰA KHÁNG SINH BAN ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TP HỒ CHÍ MINH Nguyễn Thanh Bảo*, Cao Minh Nga*,**, Trần Thị Thanh Nga***, Vũ Thị Kim Cương****, Nguyễn Sử Minh Tuyết*****, Vũ Bảo Châu******, Huỳnh Minh Tuấn*,** TÓM TẮT Mở đầu: Hiện nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) mối quan tâm hàng đầu nước ta mà nước giới gia tăng nhanh chóng chủng vi khuẩn kháng thuốc, làm tăng tỉ lệ nặng, tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện tăng chi phí chăm sóc bệnh đáng kể Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ loại vi khuẩn gây NKBV đề kháng kháng sinh chúng Phương pháp: Hồi cứu, mô tả cắt ngang Thu nhập liệu định danh vi khuẩn từ bệnh phẩm bệnh nhân bị NKBV bệnh viện: BV Chợ Rẫy, BV Nhân Dân Gia Định, BV Thống Nhất, BV 175 BV Đại học Y Dược Tp HCM từ tháng 08 – 2009 đến 08 – 2010 Kết quả: Ghi nhận 1.528 trường hợp NKBV cho thấy: loại NKBV nhiễm khuẩn hơ hấp có tỷ lệ cao (51,55%), nhiễm khuẩn vết mổ–mô mềm (21,42%), nhiễm khuẩn đường tiểu vị trí thứ (16,68%), nhiễm khuẩn máu xếp thứ (7,25%) nhiễm khuẩn loại khác (3,1%).Về loại vi khuẩn gây NKBV, trực khuẩn gram âm chiếm ưu (79,25%), cầu khuẩn gram dương chiếm (20,75%) Sáu loại vi khuẩn thường gặp tất loại NKBV chiếm đến (86,06%) là: Klebsiella spp (25,39%), E coli (16,23%), Acinetobacter spp (17,8%), Pseudomonas spp (9,95%), S coagulase (-) (9,03%) S aureus (7,66%) Tình hình kháng thuốc loại vi khuẩn phân lập ghi nhận sau: S aureus: Có đến 86,73% chủng thuộc MRSA, nhạy cảm thấp với hầu hết loại kháng sinh khảo sát, số xem xét điều trị Vancomycin (theo y văn tỷ lệ kháng thấp), Chloramphenicol (76,11%), Rifampin (84,95%) Linezolid (94,69%) S coagulase (-): Các chủng MRS chiếm đến 83,87% Ngoài Vancomycin (theo y văn tỷ lệ kháng thấp), loại kháng sinh có tỷ lệ nhạy cao > 50% Linezolid (89,51%), Netilmicin (66,93%), Minocycline (60,40%), Rifampin (58,66%), Chloramphenicol (52,41%) Amikacin (50,81%) Enterococcus spp: Chỉ loại kháng sinh có tỷ lệ nhạy > 50% Vancomycin (67,74%), Chloramphenicol (67,74%) Linezolid (51,61%) Các vi khuẩn đường ruột: Tỷ lệ nhạy thấp với hầu hết loại kháng sinh, nhạy cao với Imipenem Meropenem (90–100%) số kháng sinh khác mà đa số chủng có tỷ lệ nhạy >50% như: Netilmicin, Cefoxitinitin, Amikacin, Cefepime, Nitrofurantoin, Ticarcillin/ Clavulanic acid, Piperacillin/Tazobactam Ceftazidime Pseudomonas spp: Đã giảm nhạy với Imipenem (67,39%) Meropenem (78,26%) Một số kháng sinh khác nhạy > 50%: Piperacillin/Tazobactam (64,49%), Ceftazidime (55,42%), Cefepime (55,79%), Amikacin (56,52%), Norfloxacin (55,07%), Tobramycin (55,62%) Netilmicin (51,45%) Acinetobacter spp: Kháng cao với kháng sinh, với Carbapenems tỷ lệ nhạy cảm với Imipenem Meropenem (54,39%) (57,14%) Các trực khuẩn Gram (-) có tỷ lệ sinh ESBL cao như: E coli (52,30%), Klebsiella spp (53,42%), Proteus spp (31,75%), Citrobacter spp (38,89%), Enterobacter spp (51,72%) Các vi khuẩn vi khuẩn đa kháng thuốc So với nhóm vi khuẩn ESBL-, nhóm ESBL+ có tỷ lệ nhạy cảm giảm đáng kể với hầu hết loại * Bộ môn Vi sinh – Khoa Y – Đại học Y Dược TP HCM, ** BV Đại học Y Dược TP HCM *** BV Chợ Rẫy, **** BV Thống Nhất, ***** BV Nhân Dân Gia Định, ****** Bệnh viện 175 Tác giả liên lạc: GS TS Nguyễn Thanh Bảo ĐT: 0908138191, email: thanhbao@yds.edu.vn 206 Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học kháng sinh khảo sát Kết luận: Từ kết khảo sát, phác đồ sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho trường hợp NKBV nặng đề nghị gồm: Imipenem/Meropenem + Aminoglycosides (Netilmicin/Amikacin) + Vancomycin/Linezolid Từ khóa: nhiễm khuẩn bệnh viện, kháng kháng sinh ABSTRACT FIRST CHOICE OF ANTIBIOTICS IN THE TREATING OF NOSOCOMIAL INFECTION IN SOME HOSPITALS IN HO CHI MINH CITY Nguyen Thanh Bao, Cao Minh Nga, Tran Thi Thanh Nga, Vu Thi Kim Cuong Nguyen Su Minh Tuyet, Vu Bao Chau, Huynh Minh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 206 - 214 Introduction: Currently nosocomial infection is a leading concern not only in our country but also in other countries due to the rapid rise of drug-resistant strains of bacteria, increasing the weight ratio, increased rate mortality, prolonged hospital stay and increased medical care costs are significant Purpose: To investigate distribution of the nosocomial infection bacteria and its antibiotic resistance Method: Retrospective, descriptive and cross-sectional methods were used Data of of the nosocomial infection bacteria and antibiogram results were collected at centers: University Medical Center in Ho Chi Minh City, Cho Ray Hospital, Thong Nhat Hospital, Nhan Dan Gia Dinh Hospital and 175 Hospital from August 2009 to August 2010 Results: From 1,528 nosocomial infection cases we found the following results: Among types of nosocomial infections, the pulmonary infection had the highest rate (51.55%) The secondly high rate was surgical site and soft tissue infections (21.42%); the urinary tract infection was at the third place (16.68%); the blood stream infection was fourth (7.25%); and other types infections were 3.1% For the categories of bacteria causing the nosocomial infection, Gram-negative bacilli were most (79.25%), Gram-positive spherical bacteria were only 20.75% categories of bacteria most known were responsible for 86.06% of all types of nosocomial infections They were Klebsiella spp (25.39%), E coli (16.23%), Acinetobacter spp (17.8%), Pseudomonas spp (9.95%), S coagulase (-) (9.03%) and S aureus (7.66%) The drug resistances of isolated bacteria were found in this study as follow: S aureus: 86.73% of isolated strains of Staphylococcus aureus bacteria were MRSA The findings showed a low sensitivity with most observed kinds of antibiotics Just several antibiotics could be considered to use in treatment such as Vancomycin (current literature, resistance rate is very low), Chloramphenicol (76.11%), Rifampin (84.95%), and Linezolid (94.69%) S coagulase (-): The rate of MRS was 83.87% Beside Vancomycin, kinds of antibiotics having sensitivity > 50% were Linezolid (89.51%), Netilmicin (66.93%), Minocyclines (60.40%), Rifampin (58.66%), Chloramphenicol (52.41%), and Amikacin (50.81%) Enterococcus spp: Only three kinds of antibiotics having the sensitivity rate more than 50% were Vancomycin (67.74%), Chloramphenicol (67.74%), and Linezolid (51.61%) Enterobacteriaceae: They were showed lowly sensitive with most observed kinds of antibiotics, but highly sensitive with Imipenem and Meropenem (90-100%) Several antibiotics having the sensitivity rate more than 50% with most strains were Netilmicin, Cefoxitinitin, Amikacin, Cefepime, Nitrofurantoin, Ticarcillin / Clavulanic acid, Piperacillin / Tazobactam and Ceftazidime Pseudomonas spp: They were showed a decreasing sensitivity with Imipenem (67.39%) and Meropenem (78.26%) Several antibiotics having the sensitivity rate more than 50% were Piperacillin/Tazobactam (64.49%), Ceftazidime (55.42%), Cefepime (55.79%), Amikacin (56.52%), Norfloxacin (55.07%), Tobramycin (55.62%) and Netilmicin Chuyên Đề Nội Khoa II 207 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 (51.45%) Acinetobacter spp: A high sensitivity with antibiotics For Carbapenems, the sensitivity rates with Imipenem and Meropenem were only 54.39% and 57.14% Gram-negative bacilli showed a relatively high rate of ESBL producing strains such as E.Coli (52.30%), Klebsiella spp (53.42%), Proteus spp (31.75%), Citrobacter spp (38.89%), Enterobacter spp (58.72) These bacteria were multidrug-resistant In comparison with ESBL (-) bacteria, ESBL (+) bacteria had a significantly decreasing sensitivity rate with most observed kinds of antibiotics Conclusion: Based on the findings of the study, a suggested initial empiric regimen for severe nosocomial infection cases included: Imipenem/Meropenem + Aminoglycosides (Netilmicin/Amikacin) + Vancomycin/Linezolid Keywords: nosocomial infection, antibiotic resistance ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) mối quan tâm hàng đầu nước ta mà nước giới gia tăng nhanh chóng chủng kháng thuốc, làm tăng tỉ lệ nặng, tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện tăng chi phí chăm sóc bệnh đáng kể Các nghiên cứu gần cho thấy việc xuất chủng vi khuẩn (VK) kháng thuốc số kháng sinh (KS) chọn lọc NKBV ngày gia tăng, đặc biệt trực khuẩn gram âm sinh men β-lactamase phổ rộng (ESBLs) kháng hệ kháng sinh Cephalosporins Một hậu gia tăng kháng thuốc nhìn nhận việc điều trị KS không phù hợp yếu tố quan trọng định tỉ lệ tử vong bệnh viện(18,20,22,23) trị hiệu NKBV Do tính chất quan trọng tính thực tiễn vấn đề nêu trên, thực đề tài “Chọn lựa kháng sinh ban đầu điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện số bệnh viện TP HCM” với mục tiêu cụ thể: Khảo sát tỉ lệ loại VK gây NKBV Khảo sát tình hình kháng thuốc loại VK lưu hành NKBV loại KS sử dụng khuyến cáo sử dụng Khảo sát tỉ lệ trực khuẩn gram âm sản xuất ESBLs Đưa khuyến cáo cho việc chọn lựa, sử dụng KS ban đầu điều trị NKBV ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả, cắt ngang, tiền cứu Đối tượng nghiên cứu Việc lựa chọn KS ban đầu trước có kết xét nghiệm vi sinh, nhà lâm sàng thường dựa vào kinh nghiệm, tức dựa vào tần suất loại VK gây NKBV lưu hành tình hình kháng thuốc chúng Chiến lược sử dụng KS ban đầu theo kinh nghiệm lựa chọn KS phổ rộng đủ mạnh, bao phủ phần lớn tác nhân gây bệnh Sau có kết kháng sinh đồ, điều chỉnh lại cho phù hợp, bảo đảm tính hiệu quả, tốn giảm phơi nhiễm KS (14,16,20) Tất bệnh nhân nhập viện 48 bệnh viện (BV Chợ Rẫy, BV Đại học Y Dược, BV Thống Nhất, BV Nhân dân Gia Định BV 175) từ 8/2009 đến 8/2010) Ở TP Hồ Chí Minh, muốn có lựa chọn KS ban đầu cần phải có khảo sát, cập nhật hóa kiểu mẫu VK gây NKBV kiểu mẫu đề kháng KS chúng để làm sở cho việc điều Lâm sàng cận lâm sàng thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo CDC 208 Tiêu chuẩn chọn bệnh Về bệnh nhân Tại thời điểm khảo sát nhập viện >48 Có biểu nhiễm khuẩn sau 48 nhập viện Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Về VK Phương pháp lấy vị trí, cách đủ tiêu chuẩn Tiêu chuẩn loại trừ Về bệnh nhân Khơng chọn bệnh nhân có thời gian ủ bệnh hay mắc bệnh nhiễm khuẩn trước thời điểm nhập viện Về VK Không lấy VK loại bệnh nhân lần phân lập sau nghi ngờ tạp nhiễm Cỡ mẫu Dựa vào nghiên cứu Bệnh viện Chợ Rẫy (2001): tỉ lệ NKBV 9,6%, tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiểu có tỉ lệ thấp 9,8% Như số mẫu bệnh viện là: (30 x 100): 9,8 = 306 mẫu Phương pháp tiến hành Phân lập định danh VK: lấy bệnh phẩm, phân lập định danh ban đầu phòng xét nghiệm bệnh viện, sau gửi chủng VK Bộ môn Vi sinh Đại học Y Dược TP HCM để định danh lại theo quy trình thống nhất, kết hợp thường quy cổ điển KIT định danh Bio-Mérieux Thực thử nghiệm nhạy cảm KS phương pháp khuếch tán thạch KirbyBauer với loại KS sử dụng khuyến cáo sử dụng theo hướng dẫn CLSI Phát trực khuẩn gram âm sinh ESBLs Sử dụng phương pháp phát ESBLs môi trường thạch theo hướng dẫn CLSI Đề xuất phác đồ chọn lựa KS ban đầu: Từ kết nghiên cứu trên, rút tỉ lệ loại VK gây NKBV, tình hình kháng thuốc tần số các trực khuẩn gram âm có ESBL làm sở cho việc phân tích, chọn lựa KS ban đầu điều trị bệnh NKBV phù hợp để có hiệu cao Chuyên Đề Nội Khoa II Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Với 1.527 trường hợp NKBV bệnh viện TP HCM khảo sát từ tháng 8/20098/2010, Chúng tơi có kết sau Đặc điểm mẫu nghiên cứu Giới tính Nam: 61,03%, Nữ: 38,9% Lứa tuổi NKBV lứa tuổi 20 tuổi thấp (3,91%) cao lứa tuổi 60 tuổi (54,53%) Điều phù hợp với với đặc điểm sinh lý Các loại NKBV Tỉ lệ loại nhiễm khuẩn (NK) thay đổi theo BV Kết chung cho BV: NK hô hấp cao (51,55%), tiếp đến NK vết mổ - mô mềm (21,42%), NK tiểu (16,68%), NK máu (7,25%), NK loại bệnh khác (3,1%) Các loại VK gây NKBV Trực khuẩn gram âm chiếm ưu (79,25%), đứng đầu VK đường ruột (50,39%), Acinetobacter (17,9%) Pseudomonas (9,9%) Với VKĐR đứng đầu Klebsiella (25,39%) E coli (16,23%) Các VK gặp hơn: Proteus (4,25%), Enterobacter (2,16%), Citrobacter (1,18%) Các VK gặp: Providencia (0,33%), Hafnia (0,33%), M morganii (0,2%), P agglomerans (0,2%) Salmonella (0,13%) Các trực khuẩn gram âm khác có tỉ lệ nhỏ: Stenotrophomonas maltophila, Burkholderia cepacia, Aeromonas, Trực khuẩn gram âm không lên men đường Cầu khuẩn gram dương chiếm tỉ lệ 20,75%, chủ yếu Staphylococci (S aureus 7,66%, S coagulase âm 9,03%), Enterococcus (2,62) Streptococcus (1,44%) Như vậy, khuynh hướng chủ đạo NKBV trực khuẩn gram âm, chiếm đến 86%, cầu khuẩn gram dương khoảng 20% Có loại VK thường gặp (chiếm 86,06%) Klebsiella, E coli, 209 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Acinetobacter, P seudomonas, S coagulase âm S aureus Tỉ lệ loại VK thường gặp loại NKBV NK máu Trực khuẩn gram âm 64,48%, cầu khuẩn gram dương 35,51% Các VK thường gặp (85,05%): E coli (21,49%), S coagulase âm (19,6%), Klebsiella (15,89%), S aureus (12,15%), Acinetobacter (8,41%), Pseudomonas (7,84%) NK hô hấp Trực khuẩn gram âm: 87,39%, cầu khuẩn gram dương: 12,61% Các VK thường gặp (89,81%): Klebsiella (32,99%), Acinetobacter (25,99%), Pseudomonas (12,48%), E coli (8,79%), S aureus (4,97%), S coagulase âm (4,33%) NK vết mổ - mô mềm Trực khuẩn gram âm: 64,6%, cầu khuẩn gram dương: 35,40% Các VK thường gặp (81,99%): S aureus (17,7%), S coagulase âm (15,22%), E coli (15,53%), Klebsiella (13,66%), Pseudomonas (10,25%), Acinetobacter (9,63%) NK tiểu Trực khuẩn gram âm: 79,53%, cầu khuẩn gram dương: 20,74% Các VK thường gặp (93,30%): E coli (23,86%), Klebsiella (24,02%), Pseudomonas (5,57%), Proteus (5,12%) Các loại NK khác Trực khuẩn gram âm: 84,09%, cầu khuẩn gram dương: 15,91% Kiểu mẫu VK không khác loại NK Trong loại NKBV thì: E coli Klebsiella ln có tỉ lệ cao Staphylococcus có tỉ lệ cao NK máu NK vết mổ-mô mềm loại NK khác 210 Acinetobacter Pseudomonas có tỉ lệ đặc biệt cao nhiễm khuẩn huyết có tỉ lệ đáng kể loại NK khác Tính nhạy cảm KS loại VK S aureus (n=113) MRSA: 86,73% Phần lớn thuốc khảo sát có tỉ lệ nhạy thấp < 50%: Penicillin, Oxacillin, Ampicillin, Amoxicillin/Clavulanic acid, Piperacillin/ Tazobactam, Ampicillin/Sulbactam, Ticarcillin/Clavulanic acid, Cefoperazone, Cefuroxim, Cefotaxim, Ceftazidime, Ceftriaxone, Cefepime, Imipenem, Meropenem, Gentamycin, Amikacin, Netilmicin, Tobramycin, Azithromycin, Erythromycin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Clindamycin, Tetracycline, Trimethoprim/ sulfametoxazol, Minocycline Ngồi Vancomycin trường hợp kháng (khơng khảo sát phương pháp khuếch tán thạch), loại KS nhạy cảm cao Linezolid (94,69%), Rifampicin (84,95%) Chloramphenicol (76,11%) Như Vancomycin thuốc lựa chọn điều trị MRSA theo truyền thống, kết nghiên cứu chúng tơi lựa chọn thuốc khác thay Linezolid, Rifampicin Chloramphenicol S coagulase âm (n=124) MRS (Methicillin resistant Staphylococci): 83,87% Phần lớn loại thuốc khảo sát (giống S aureus) có tỉ lệ nhạy < 50% Netilmicin (66,93%), Meropenem (60,48%), Rifampicin (58,06%), Chloramphenicol (62,41%), Amikacin (50,81%) Kết cho thấy Vancomycin, Linezolid kháng sinh lựa chọn thay nhau, KS khác Netilmicin, Rifampicin, Chloramphenicol Amikacin Có thể xem xét phác đồ điều trị phối hợp KS Enterococcus (n=31) Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Các thuốc khảo sát có tỉ lệ nhạy thấp < 50%: Penicillin, Ampicillin, Erythromycin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Norfloxacin, Tetracycline, Minocycline, Rifampicin, Nitrofurantoin loại KS có tỉ lệ KS nhạy > 50%: Vancomycin (67,24%), Chloramphenicol (67,74%), Linezolid (51,61%) VRE (Vancomycin resistant enterococci) mối quan tâm NKBV xuất ngày tăng tính đa kháng thuốc Theo Donald (16), VRE đa kháng thuốc dùng Quinopristin - daltopristin để thay Boniella lại cho E faecium kháng Vancomycin, nhạy với Streptogranin Với kết nghiên cứu, đề nghị điều trị VRE Chloramphenicol + Linezolid Với Quinopristin - daltopristin cần nghiên cứu trước sử dụng Vi khuẩn đường ruột Các loại kháng sinh khảo sát gồm: Ampicillin, Amoxicillin/Clavulanic acid, Piperacillin/Tazobactam, Ticarcillin/ Clavulanic acid, Cefazolin, Cefuroxim, Cefepime, Cefotaxim, Ceftriaxone, Ceftazidime, Imipenem, Meropenem, Aztreonam, Gentamycin, Amikacin, Netilmicin, Tobramycin, Tetracycline, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Norfloxacin, Trimethoprim/sulfamethoxazol, Chloramphenicol, Nitrofurantoin Các KS nhạy > 50%: E coli (n=239): Imipenem (98,16%), Meropenem (97,37%), Netilmicin (74,49%), Cefoxitin (66,32%), Amikacin (61,92%) Klebsiella (n=380): Imipenem (98,16%), Meropenem (97,3%), Netilmicin (62,9%), Cefoxitin (65,89), Amikacin (61,37%) Proteus (n=63): Imipenem Meropenem (87,3%), Netilmicin Nitrofurantoin (76,92%) (90,47%), (65,08%), Citrobacter (n=17): Imipenem (94,44%), Meropenem (100%), Netilmicin (61,11%), Piperacillin/Tazobactam (61,11%), Ticarcillin Chuyên Đề Nội Khoa II Nghiên cứu Y học /Clavulanic acid (55,53%), Ceftazidime (55,5%), Cefepime (50%), Cefoxitin (52%), Levofloxacin (50%) Enterobacter (n=29): Meropenem (100%), Netilmicin (62,67%), Piperacillin/ Tazobactam (51,72%), Ticarcillin / Clavulanic acid (51,72%) Như VKĐR nhạy cảm cao Imipenem Meropenem Phần lớn nhạy 50% với Netilmicin, Amikacin Cefoxitin Do đề nghị với VKĐR dùng Imipenem/Meropenem phác đồ đơn trị liệu, thuốc Netilmicin, Amikacin, Cefoxitin dùng phác đồ phối hợp KS Pseudomonas (n=138) Các KS khảo sát: Piperacillin, Ticarcillin, Piperacillin/Tazobactam, Cefepime, Ceftriaxone, Ceftazidime, Imipenem, Meropenem, Aztreonam, Gentamycin, Amikacin, Tobramycin, Netilmicin, Ciprofloxacin, Oxfloxacin, Norfloxacin, Levofloxacin Các KS có tỉ lệ nhạy > 50%: Imipenem (67,39%), Meropenem (78,26%), Piperacillin / Tazobactam, (64,49%), Cefepimepimepime (55,79%), Ceftazidime (55,57%), Amikacin (56,52%), Tobramycin (55,62%), Netilmicin (51,45%), Norfloxacin (55,0%) Mặc dù có / 19 KS có tỉ lệ nhạy > 50%, tỉ lệ nhạy không cao Kháng Imipenem Meropenem báo động Từ kết đề nghị Pseudomonas thuốc chọn lựa Imipenem Meropenem cần sử dụng phác đồ phối hợp với KS khác Acinetobacter (n=138) Loại KS khảo sát: Piperacillin, Ticarcillin, Ampicillin/sulbactam, Piperacillin/ Tazobactam, Ticarcillin/Clavulanic acid, Ceftazidime, Cefepimepimepime, Ceftriaxone, Imipenem, Meropenem, Aztreonam, Amikacin, Gentamycin, Tobramycin, Tetracycline, Doxycyclin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Trimethoprim / Sulfamethoxazol 211 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Hầu hết KS nhạy cảm thấp, có loại nhạy 50%, là: Imipenem (54,39%) Meropenem (57,24%) Acinetobacter đa kháng thuốc thách thức Woods: Ampicillin/sulbactam Imipenem/Ciprofloxacin tương đương Minocyclin, Doxycyclin có tỉ lệ lành đáng kể(26,25) Levin: Colistin sử dụng cho Acinetobacter đa kháng thuốc(18) Asion HAD working group Cefoperazon/sulbactam ± kháng sinh khác Colistin ± kháng sinh khác Tigecycline ± kháng sinh khác Trần Quang Bình: Colistin, Sulbactam (Cefoperazone/sulbactam), Tigecycline thay kết hợp với Carbapenem(23) Với kết nghiên cứu đề nghị với Carbapenem không dùng đơn trị liệu mà dùng phác đồ phối hợp với KS khác Colistin, Tigecycline cần nghiên cứu thêm Tỉ lệ trực khuẩn gram âm sinh ESBLs Tỉ lệ VK sinh ESBLs thay đổi theo quốc gia, bệnh viện thời điểm Nghiên cứu tỉ lệ sinh ESBLs loại trực khuẩn gram âm sau: E coli (n=230): 52,30%; Klebsiella (n=380): 53,42%; Proteus (n=63): 31,75%; Citrobacter (n=18): 38,89%; Enterobacter (n=29): 51,72% Acinetobacter (n=182): 19,78% Pseudomonas (n=138): 21,74% (chỉ có giá trị tham khảo) So với số nghiên cứu ngồi nước, tỉ lệ có ESBL gia tăng trực khuẩn gram âm Chọn lựa KS ban đầu thích hợp điều trị NKBV Căn chọn lựa Kiểu mẫu VK: Trực khuẩn gram âm: đa số VKĐR, Pseudomonas, Acinetobacter 212 Cầu khuẩn gram dương: chủ yếu S aureus, S coagulase âm, Enterococci Một số phác đồ điều trị theo kinh nghiệm giới thiệu: Determ: NK máu K pneumoniae dùng Carbapenems(21) Oliva ME: NK ổ bụng dùng Imipenem/ Cilastatin Derevianko II: NK tiểu Imipenem KS hàng thứ 1(14) Livenmone(18): NK máu, viêm phổi thở máy, VK giảm nhạy với Ertapenem dùng Imipenem / Meropenem NK tiểu phức tạp, NK ổ bụng, NK bàn chân bệnh nhân tiểu đường: Ertapenem NK bệnh nhân có nguy dị ứng với Carbapenems, Quinolones NK tiểu không biến chứng: Nitrofurantoin hay Fosfo NK kháng tất KS, bệnh nhân dị ứng βlactam: Tigecycline, Colistin, hay Polymycin B ATS: Điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh nhân khởi phát trễ (> ngày) Trong yếu tố nguy VK đa kháng thuốc tất ca bệnh nặng Cephalosporin kháng Pseudomonas (Cefepime/Ceftazidime) hay Carbapenem kháng Pseudomonas (Imipenem/ Meropenem) hay chất ức chế β-lactamase Cộng Fluoroquinolon (Ciprofloxacin / Levofloxacin) hay Amynoglycosid (Amikacin /Gentamycin/Tobramycin) Cộng Levofloxacin hay Vancomycin Phác đồ điều trị chúng tôi: Ban đầu: Minocyclin / Meropenem (bao phủ toàn trực khuẩn gram âm) Cộng với Amynoglycosid (Netilmicin / Amikacin) Cộng với Vancomycin / Linezolid (VK gram dương) Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Sau - ngày điều trị: dựa vào Vi sinh đáp ứng lâm sàng Các thuốc tham khảo sử dụng: Amoxicillin/Clavulanic acid, Piperacillin/ Tazobactam, Ticarcillin/Clavulanic acid: nhạy < 50% kháng < 30%, thay Amynoglycosid cần thiết Nitrofurantoin nhạy > 50% nên sử dụng phác đồ phối hợp KS để điều trị NK tiểu Cần tiếp tục nghiên cứu phác đồ đề nghị nêu thực tiễn lâm sàng Cần lưu ý yếu tố tối ưu hóa hiệu KS giới hạn KS khơng cần thiết KẾT LUẬN Qua khảo sát 1.527 trường hợp NKBV TP HCM nhận thấy: Tỉ lệ loại nhiễm khuẩn thay đổi bệnh viện kết chung cho thấy NK hô hấp thường gặp nhất, NK vết mổ - mô mềm, NK tiểu, NK máu loại NK khác Trực khuẩn gram âm chiếm ưu NKBV (80%) so với cầu khuẩn gram dương (20%) loại VK thường gặp theo thứ tự là: Klebsiella, E coli, Acinetobacter, Pseudomonas, S coagulase âm S aureus Trong loại NKBV E coli Klebsiella ln có tỉ lệ cao, Staphylococcus có tỉ lệ cao NK máu NK vết mổ - mô mềm loại NK khác, Acinetobacter Pseudomonas có tỉ lệ đặc biệt cao NK hơ hấp có tỉ lệ đáng kể loại NK khác Tính nhạy cảm kháng sinh Nghiên cứu Y học (66,93%), Minocycline (60,48%), Rifampin (58,06%), Chloramphenicol (62,41%) Amikacin (50,81%) Enterococcus: KS nhạy > 50%: Vancomyin (67,24%), Chloramphenicol (67,74%), Linozelid (51,61%) Vi khuẩn đường ruột: KS nhạy cảm cao (90 - 100%) Imipenem Meropenem Các KS khác có mức nhạy > 50% xem xét phác đồ điều trị phối hợp Netilmicin, Amikacin, Cefepimepimepimexitin Pseudomonas: tỉ lệ nhạy cảm Imipenem Meropenem 67,39% 78,26% Các KS khác có tỉ lệ nhạy > 50% xem xét: Piperacillin/Tazobactam, Cefepimepimepimepime, Ceftazidime, Amikacin, Tobramycin, Netilmicin Norfloxacin Acinetobacter: có loại KS khảo sát nhạy 50% Imipenem (54,39%) Meropenem (57,14%) Tỉ lệ trực khuẩn gram âm sinh ESBLs sau: E coli (52,30%), Klebsiella (53,42%), Proteus (31,75%), Citrobacter (38,89%), Enterobacter (51,72%), Acinetobacter (19,78%) có giá trị tham khảo, Pseudomonas (21,74%) có giá trị tham khảo Phác đồ điều trị KS ban đầu trường hợp NK máu, NK hô hấp nặng, NKBV nặng đơn vị săn sóc đặc biệt đề nghị sau: Imipenem/Meropenem (bao phủ toàn trực khuẩn gram âm) Tất loại VK gây NKBV kháng cao với nhiều loại KS sử dụng khuyến cáo sử dụng CLSI Các loại KS nhạy xem xét điều trị với loại VK sau: Cộng với Aminoglycosides (Netilmicin/ Amikacin) Cộng với Vancomycin/Linezolid (VK gram S aureus: MRSA chiếm 86,73%, KS nhạy cảm tốt Linezolid (94,69%), Rifampin (84,95%) Chloramphenicol (76,11%) TÀI LIỆU THAM KHẢO: S coagulase âm: MRS 83,87%, KS có tỉ lệ nhạy > 50%: Linezolid (89,51%), Netilmicin 15 Chuyên Đề Nội Khoa II dương) 14 Dennensen PJ et al (2001) Resolution of infectious parameters after antimicrobial therapyin patients with ventilator- associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 161: 1375-5 Derevianko 2: et al (2002): Imipenem- Cilastatin in complicated infection in urology Urologia May- June (3): 21-45 213 Nghiên cứu Y học 16 17 18 19 20 21 214 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Elow D et al (2001) Clinical prevalence, antimicrobial susceptibility, and geographic resistance patterns of Enterococci: Results from the SENTRY antimicrobial surveillance program 1997-1999 CID 32 (supple 2) Ibrahim EH et al (2001) Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator- associated pneumonia Crit Care Med 29; 1109-15 Levin AS et al (1999) intra venous Colistin as therapy for nosocomial infection caused by multidrug-resistance P.aeruginosa and Acinetobacter baumanii Clin Infect Dis 28(5) 1088-1011 Livermore DM et al (2006) treatment recommendations for infections with ESBL producers, Pocket guide to extendedspectrum β-lactamase in resistance Marin HK (2003) Appropriate empirical antibacterial therapy for nosocomial infections drug 63(20): 2157-2168 Paterson DL et al (2004) Carbapenem used in associated with reduced mortality in ESBLs producing K pneumonia bacteremia Clin Infect Dis June 1; 39(1):31-7 22 23 24 25 26 Struelens M.J (1998) The epidemiology of antimicrobial resistance in hospital acquired infection; problems and possible solutions BMJ 317; 652-654 Trần Quang Bính (2010) Nhiễm trùng bệnh viện Acinetobacter baumanii Báo cáo Khoa học Hội nghị chống nhiễm khuẩn TP.HCM Van Cao, Lambert T, Duong Quynh Nhu, Huynh Kim Loan, Nguyen Kim Hoang, Quillanme Airlet and Patrice courvaline (2002) Distribution of Extended- pectrum β-lactamases in clinical isolates of Enterobacteriaceae in Vietnam antimicrobial agents and chemotherapy 46(12); 3739- 3743 Wood GE et al (2003) tetracyclines for treating multidrugresistance Acinetobacter baumanii ventilator- associated pneumonia Intensive care Med 29(11):2072-2076 Wood GE et al (2002) comparison of Ampicilin- Sulbactam and Imipenem- Cilastatin for the treatment of Acinetobacter ventilator- associated pneumonia Clin Infect Dis 34(11): 14251430 Chuyên Đề Nội Khoa II ... trên, thực đề tài Chọn lựa kháng sinh ban đầu điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện số bệnh viện TP HCM” với mục tiêu cụ thể: Khảo sát tỉ lệ loại VK gây NKBV Khảo sát tình hình kháng thuốc loại VK... giá trị tham khảo) So với số nghiên cứu ngồi nước, tỉ lệ có ESBL gia tăng trực khuẩn gram âm Chọn lựa KS ban đầu thích hợp điều trị NKBV Căn chọn lựa Kiểu mẫu VK: Trực khuẩn gram âm: đa số VKĐR,... (14,16,20) Tất bệnh nhân nhập viện 48 bệnh viện (BV Chợ Rẫy, BV Đại học Y Dược, BV Thống Nhất, BV Nhân dân Gia Định BV 175) từ 8/2009 đến 8/2010) Ở TP Hồ Chí Minh, muốn có lựa chọn KS ban đầu cần phải