Phân tích việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp tại khoa nội một số bệnh viện trên địa bàn hà nội

DANH MỤC HÌNH VÀ BẢNGTrangHình 1.1 Sơ đồ hệ thống hô hấp và cấu trúc đường hô hấp dưới 3 Bảng 1.2 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ VPMPCĐ của Fine 8Bảng 1.3 Phân loại bệnh VPMPCĐ theo tiêu chu

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI• • • •

NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG

PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP TẠI KHOA NỘI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI• • • •

CHUYÊN NGÀNH: D Ư C Ý-DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 6 0

j ĨRƯỜ*TG Đjri DƯỢC:: _ v'7ị

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS: Hoàng Thị Kim Huyền

TS : Phan Quỳnh Lan

HÀ NỘI - 2012

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:

- GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

- TS Phan Quỳnh Lan

Là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này!

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

-Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học

-Thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt Bộ môn Dược lâm sàng đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập tại trường!

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

- Đảng ủy, Ban giám hiệu, tập thể Bộ môn Hóa Dược - Dược lý trường Cao đẳng Dược TW Hải Dương đã tạo điều kiện cho tôi được học tập nâng cao kiến thức!

Xin cảm ơn bố mẹ, gia đình, bạn bè đã cùng chia sẻ những khó khăn trong cuộc sống dành cho tôi những tình cảm, sự động viên quý báu trong suốt thời gian qua!

Nguyễn Thị Thu Hường

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỎNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp 3

1.1.1 Sơ lược về bệnh nhiễm khuẩn đường hô h ấ p 3

1.1.2 Bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng 4

1.2 Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân VPMPCĐ 9

1.2.1 Nguyên tắc chung 9

1.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ khi chưa có 10 kết quả cấy vi khuẩn

1.2.3 Điều trị VPMPCĐ theo Hướng dẫn của Bộ Y tế 11

1.3 Các kháng sinh được sử dụng trong điều trị các bệnh NKHH 11

1.3.1 Kháng sinh p -lactam 11

1.3.2 Kháng sinh Macrolid 14

1.3.3 Kháng sinh Aminosid 16

1.3.4 Kháng sinh Fluoroquinolon 18

1.3.5 Kháng sinh 5-nitroimidazol 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Đối tượng 22

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.1.4 Thời gian nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên c ứ u 23

2.2.2 Cách thức chọn cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 24

2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 25

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 28

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của mẫu nghiên cứu 28

3.1.2 Phân loại bệnh nhân NKHH của mẫu nghiên cứu 28

3.1.3 Phân loại bệnh nhân VPMPCĐ theo độ tuổi và giới tính 29

3.1.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân VPMPCĐ 30

3.1.5 Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân VPMPCĐ 30

3.1.6 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ 31

3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân NKHH 32

3.2.1 Khảo sát danh mục kháng sinh trong điều trị NKHH 32

3.2.2 Khảo sát về đường dùng của kháng sinh trong điều trị NKHH 34

3.3 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị 34 VPMPCĐ

3.3.1 Danh mục kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 34

3.3.2 Phân tích việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 37

3.3.3 Số phác đồ kháng sinh sử dụng ở bệnh nhân VPMPCĐ 42

3.3.4 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 45

3.3.5 Phân tích về liều dùng của KS ở phác đồ khởi đầu trong điều trị 48 VPMPCĐ

3.3.6 Đánh giá tương tác thuốc 50

3.3.7 Phân tích hiệu quả điều trị của bệnh nhân VPMPCĐ 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 53

4.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân NKHH 55

4.3 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị 55 VPMPCĐ

4.3.1 Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị VPMPCĐ 55

4.3.2 Lựa chọn phác đồ kháng sinh khởi đầu ở bệnh nhân VPMPCĐ 56 4.4 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 60

4.5 Liều dùng của kháng sinh được lựa chọn ban đầu 61

4.6 Tương tác thuốc xảy ra trong mẫu nghiên cứu 63

4.7 Hiệu quả điều trị ở bệnh nhân VPMPCĐ 64

KỂT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

DANH MỤC HÌNH VÀ BẢNG

TrangHình 1.1 Sơ đồ hệ thống hô hấp và cấu trúc đường hô hấp dưới 3

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ VPMPCĐ của Fine 8Bảng 1.3 Phân loại bệnh VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine 9Bảng 1.4 Phác đồ kháng sinh điều trị VPMPCĐ khi chưa có kết quả 10

cấy vi khuẩn

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi điển hình và viêm phổi 23

không điển hình

B ảng 3.1 Độ tuổi và giới tính của bệnh nhân NKHH trong nghiên cứu 28

Bảng 3.3 Độ tuổi và giới tính của bệnh nhân VPMPCĐ 29Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân VPMPCĐ 30Bảng 3.5 Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân VPMPCĐ 31Bảng 3.6 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh 32

VPMPCĐBảng 3.7 Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị NKHH 32Bảng 3.8 Đường dùng của kháng sinh trong điều trị NKHH 34Bảng 3.9 Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị VPMPCĐ 35Bảng 3.10 Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều triVPMPCĐ 36

ở từng bệnh việnBảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh đơn độc và 38

kháng sinh phối hợp

Bảng 3.13 Các phác đồ kháng sinh đơn độc ở từng bệnh viện 39

Bảng 3.15 Các phác đồ phối hợp hai kháng sinh của từng bệnh viện 41Bảng 3.16 Các phác đồ phối hợp ba và bốn kháng sinh 42Bảng 3.17 Số phác đồ sử dụng trến bệnh nhân VPMPCĐ 43Bảng 3.18 Số phác đồ sử dụng trên bệnh nhân VPMPCĐ ở từng BV 43Bảng 3.19 Các lý do thay đổi phác đồ trên bệnh nhân VPMPCĐ 44Bảng 3.20 Phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhập viện của Bộ Y tế 45Bảng 3.21 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo 46

chỉnh liều

Bảng 3.27 Thời gian nằm viện và thời gian dùng kháng sinh của 51

bệnh nhân VPMPCĐ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hô hấp bao gồm các nhiễm khuẩn ở bất kỳ vị trí nào trên đường hô hấp, bạo gồm: mũi, tai, họng, thanh quản, khí quản, phế quản và phổi Đây là bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn hiện nay ở trên thế giới cũng như ở Việt Nam

Trong các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) nói chung, viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những bệnh thường gặp trên lâm sàng, đây là các trường hợp viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện hoặc trong vòng 72 giờ đầu tiên sau khi nhập viện, bệnh do nhiều loại vi khuẩn gây

ra hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae và Haemophillus influenzae

Theo tổ chức Y tế thế giới, VPMPCĐ là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 6 và là hàng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn [6] Với các phương tiện chẩn đoán hiện nay, vẫn còn khoảng 70% các trường hợp VPMPCĐ không rõ căn nguyên [15] Tại Việt Nam, VPMPCĐ chiếm 12% viêm phổi nói chung Trong những năm gần đây, dịch tễ học của VPMPCĐ đã thay đổi rất nhiều do các yếu tố khác nhau như: điều kiện kinh tế, môi trường ô nhiễm, thay đổi khí hậu, bệnh lý nội khoa đi kèm, sự xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới cũng như sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp Do đó, nhiều loại kháng sinh trước đây có hiệu quả rất tốt trong điều VPMPCĐ, nay

đã trở lên kém hiệu quả do hiện tượng kháng thuốc của vi khuẩn Từ trước tới nay những nghiên cứu về sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị NKHH chỉ được thực hiện ở một số bệnh viện tuyến trung ương mà chưa nghiên cứu ở các bệnh viện tuyến cơ sở Bệnh viện Xanh Pôn, Thanh Nhàn và Đức Giang

là những bệnh viện tuyến cơ sở thuộc địa bàn Hà Nội, hàng năm có rất nhiều bệnh nhân NKHH đến khám và điều trị Vì vậy đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị NKHH tại những bệnh viện này là điều rất cần thiết

Từ những nhận định trên đây nhằm góp phần sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý tại một số bệnh viện tuyến cơ sở của Hà Nội, chúng tôi thực hiện

đề tài:

“Phân tích việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô

với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị NKHH

2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ

Từ đó đưa ra các đề xuất nhằm nâng cao việc sử dụng kháng sinh một cáchhợp lý, an toàn và hiệu quả

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp

1.1.1 Sơ lược về bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp

Hệ hô hấp người gồm hệ thống dẫn khí và hệ

thống trao đổi khí giữa máu và không khí v ề

phương diện lâm sàng, hệ hô hấp được chia thành

đường hô hấp trên gồm các bộ phận hô hấp ở phía

trên thanh quản và đường hô hấp dưới gồm thanh

quản, khí quản và các bộ phận của phổi Nhiễm

trùng đường hô hấp ừên gồm: viêm tai giữa, viêm

amidan cấp, viêm xoang Các bệnh đường hô

hấp trên do nhiều căn nguyên khác nhau gây ra,

có thể do dị ứng với thời tiết, với các loại dị

nguyên khác nhau trong không khí, khói thuốc lá

hoặc do các vi sinh vật gây bệnh (vi khuẩn, virus,

nấm) Một số vi khuẩn (VK) thường gặp ký sinh ở

đường hô hấp trên là họ cầu khuẩn, đặc biệt là phế

cầu {Streptococcus pneumoniae), liên cầu nhóm A (Streptococcus pyogenes),

H.influenzae, ngoài ra còn gặp các VK đường một như: E.coli, enterobacter Nhiễm trùng đường hô hấp dưới gồm: viêm thanh quản

(VTQ), viêm phế quản (VPQ), viêm phổi (viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

và viêm phổi mắc phải ở bệnh viện) Nguyên nhân gây ra viêm đường hô hấp dưới thường do VK là chủ yếu hoặc do virus VK gây bệnh rất đa dạng

và tùy thuộc vào từng loại bệnh Các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới thường nghiêm trọng hơn so với đường hô hấp trên Trong năm 2002, nhiễm trùng đường hô hấp dưới vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số

Đường hô hấp trên

(Khoang mũi ịfy

tất cả các bệnh truyền nhiễm, chiếm 3,9 triệu ca tử vong trên toàn thế giới và 6,9% của tất cả các ca tử vong năm đó [49].

Do đó, trong điều trị NKHH nói chung cần phải xác định rõ nguyên nhân gây bệnh và sử dụng thuốc hợp lý, đặc biệt là thuốc kháng sinh (KS) tránh tình trạng VK kháng thuốc

1.1.2 Bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

VPMPCĐ là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm nhưng không phải do trực khuẩn lao [3] Ở người lớn, tác nhân virus chiếm 1/3 các trường hợp gây viêm phổi [51]

I.I.2.I Dịch tễ học và tác nhân gây bệnh

Viêm phổi là căn bệnh phổ biến xảy ra ở khắp các nước trên thế giới,

đó là một nguyên nhân chính gây tử vong ở tất cả các nhóm tuổi và trên 90% các ca tử vong xảy ra ở các nước phát triển Tỷ lệ tử vong do viêm phổi thường giảm dần theo tuổi cho đến khi trưởng thành

Tại Mỹ, VPCĐMP xếp ở vị trí thứ 7 trong các nguyên nhân gây tử vong Hàng năm, có khoảng 4 triệu người mắc bệnh, 600.000 người trong số

đó phải nhập viện và con số tử vong là 45.000 [36] số lượng các ca tử vong

do viêm phổi phế cầu khuẩn phải nhập viện tại Hoa Kỳ vào năm 1996 được ước tính khoảng 12% Các yếu tố nguy cơ như: tuổi già và mắc kèm đa bệnh

lý là những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong do viêm phổi phế cầu khuẩn [26] Ở Anh, VPMPCĐ là một nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh tật và tử vong, đặc biệt là ở người lớn tuổi Tỷ lệ bệnh nhân VPMPCĐ nhập viện tăng 34% (từ 1,48 tới 1,98 trên 1000 dân số giữa năm 1997-1998

và 2004-2005)[23] Tại Brazil, theo ước tính mỗi năm có khoảng 2.000.000

người mắc viêm phổi cộng đồng Trong số đó, có khoảng 780.000 người phải nhập viện và khoảng 30.000 người tử vong.[50].

Tại Việt Nam, mặc dù VPMPCĐ là một trong những bệnh thường gặp nhất nhưng hiện nay chưa có một tổng kết mang tính toàn diện Chỉ có một vài số liệu nghiên cứu riêng lẻ ở 1 số bệnh viện như sau: Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (Tp Hồ Chí Minh), năm 2004, có 710 trường hợp VPMPCĐ trong số 29.353 bệnh nhân nhập viện (chiếm 2,4%), có 44 trường hợp tử vong trong tổng số 297 trường hợp tử vong (chiếm 14,8%) [6] Theo nghiên cứu tại 1 số bệnh viện tuyến trung ương ở Việt Nam của Nguyễn Mai Hoa thì VPMPCĐ chiếm 94% trong khi đó viêm phổi mắc phải bệnh viện chiếm một

tỷ lệ nhỏ là 6% [9]

Tác nhân gây viêm phổi thường gặp nhất là s.pneumoniae (chiếm 50%

so với các loại VK khác) [16], [53] Các tác nhân vi sinh vật gây bệnh có thể được xếp vào hai loại: dạng điển hình và dạng không điển hình Tác nhân

điển hình gồm: H.influenzae, s pneumoniae, s aureus Nhóm không điển

hình gồm: M.pneumoniae, c.pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, các virus gây bệnh đường hô hấp (virus cúm ), nấm và ký sinh

trùng Tuổi của bệnh nhân là yếu tố chính đưa lại sự khác biệt giữa viêm phổi điển hình và không điển hình: Người lớn thường gặp viêm phổi không điển hình, trẻ em và người già thường gặp viêm phổi điển hình [27] Trong bệnh viêm phổi, có thể được phân loại theo khu vực bị ảnh hưởng, đó là: viêm phổi thùy, viêm phổi phế quản và viêm phổi kẽ cấp tính [53]

I.I.2.2 Triệu chứng

* Triệu chứng lâm sàng

Có thể khởi phát đột ngột hoặc âm ỉ, phụ thuộc vào mức độ nặng, diễn biến của bệnh và đặc điểm cơ địa bệnh nhân

- sốt: thành cơn hoặc liên tục, nhịp tim nhanh, toát mồ hôi, có thể kèm

theo cơ rét ran hoặc không Có thể sốt cao trên 40°c hoặc chỉ sốt nhẹ 38-

38.5°c [5]

- Ho: lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, có màu vàng, xanh hoặc gỉ sắt

[3] Đờm màu gỉ sắt thường là biểu hiện viêm phổi do Streptococcus pneumoniae

[46] Trong thể viêm phổi điển hình thường không có biểu hiện khó thở [19]

- Đau ngực: thường có, đôi khi là triêu chứng nổi bật, đau bên tổn thương [3]

- Đường tiêu hóa: nôn mửa, trướng bụng, đau bụng [3]

Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng không điển hình ở bệnh nhân cao tuổi [43]

* Triệu chứng cận lâm sàng [3]

- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng (10000-15000/mm3), bạch cầu

đa nhân trung tính tăng trên 85%, bạch cầu non chưa trưởng thành tăng >

15% hoặc số lượng bạch cầu giảm (dưới 4500mm3)

- Tốc độ máu lắng tăng

- Cấy máu hoặc đờm: có thể thấy VK gây bệnh

- X quang phổi thường quy: có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu

phế quản hơi, thể tích thùy phổi viêm không nhỏ lại, bong mờ phế nang hoặc

mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên có thể kèm theo

tràn dịch màng phổi Không có dấu hiệu xẹp phổi Hiện tượng mất nước nặng

hoặc có sự thiếu hụt của bạch cầu trung tính có thể dẫn đến sự xuất hiện muộn

của các biểu hiện trên [54] Bệnh nhân có nghi ngờ VPMPCĐ nên được chụp

X-quang ngực để thiết lập chẩn đoán và xác định các biến chứng như: tràn

dịch màng phổi [44]

- Chụp cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đoán cao hơn X-quang phổi thường quy, có thể dùng để chẩn đoán được những trường hợp X-quang phổi bỏ sót

1.1.2.3 Các yếu tố nguy CO’ trên bệnh nhân VPMPCĐ

Các yếu tố nguy cơ bao gồm [43]:

- Tuổi cao (> 65 tuổi)

- Bệnh nhân mắc các bệnh suy giảm miễn dịch

- Bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), bệnh tim mạch, tiểu đường, hen suyễn, mắc bệnh phải nằm lâu

- Bệnh nhân suy kiệt

- Bệnh nhân có tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào và nghiện rượu

Virus

Bệnh nhân nội trú

s.pneumonỉae M.pneumoniae c.pneumoniae H.influenzae Legionella species

Virus

Bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu

s.pneumonỉae

S aureus Legionella species

H influenzae

Vi khuan Gram (-)

I.I.2.5 Tiêu chuẩn để đánh giá khả năng nhập viện của bệnh VPMPCĐ

Để đánh giá mức độ nặng của bệnh, Fine và cộng sự đã đưa ra bảng gồm 20 yếu tố Các yếu tố này gồm: tuổi, bệnh mắc kèm, triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm máu và X-quang [28]

Các bệnh nhân tuổi không quá 50, không mắc các bệnh mãn tính như: ung thư, suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh gan, thận, bệnh nhân không bị biến đổi về ý thức, tần số mạch dưới 125 lần/phút, tần số thở dưới 30 lần/phút, huyết áp tâm thu > 90mmHg, nhiệt độ không dưới 35°c và không lớn hon 40°c được xếp vào Fine I Các trường hợp khác được tính theo bảng 1.2

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ VPMPCĐ của Fine [28Ị

Thân nhiệt <35°c hoặc >40°c 10

Bảng 1.3 Phân loại bệnh VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine [28]

1.2 Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân VPMPCĐ

Theo khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị (HDĐT) của Bộ Y tế xuất bản năm

2005 [3]

1.2.1 Nguyên tắc chung

- Xử lý tùy theo mức độ nặng của bệnh

- Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc

- Thời gian dùng KS: từ 7-10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình

- Điều trị triệu chứng nếu cần:

+ Giảm đau, hạ sốt bằng paracetamol 0.5g X 4 lần/ngày nếu sốt trên 38°c

• Bồi phụ nước điện giải, vitamin Bi, Bộ liều cao cho người nghiện rượu, đảm bảo dinh dưỡng, cung cấp đủ oxy

1.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ khi chưa có kết quả cấy vỉ khuẩn

Khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn hoặc đã có kết quả nhưng âm tính, kháng sinh được lựa chọn để điều trị cho bệnh nhân chủ yếu dựa vào kinhnghiệm lâm sàng

Bảng 1.4 Phác đồ kháng sinh điều trị VPMPCĐ khi chưa có kết quả

Chỉ định một trong các kháng sinh sau:

- (3-lactam + ức chế men P-lactamase, C2G hoặc C3G, liều cao amoxicilin kết hợp với:

+ Macrolid@uống hoặc tiêm tĩnh mạch + Doxycyclin

- Fluoroquinolon ® (đơn độc).

- Cephalosporin phổ rộng (Cefotaxim, ceftriaxon)

- P-lactam + ửc chế men P-lactamase Kết hợp với:

+ Macrolid uống hoặc tiêm tĩnh mạch + Fluoroquinolon

VPMPCĐ

mức độ

nặng

Dị ứng với ị3-lactam

- Macrolid

- Fluoroquinolon

Có hoặc không kèm clindamycin

Có bệnh ở cấu trúc phổi

Thuốc kháng Pseudomonas:

- (3-lactam kháng Pseudomonas + ciprofloxacin

- (3-lactam kháng Pseudomonas © + aminoglycosid

± macrolid hoặc ciprofloxacin

Nghi ngờ hít phải chất tiết

ở mũi họng

- Fluoroquinolon ± clindamycin, metronidazol

- P-lactam + ức chế men ị3-lactamase

Ghi chú:

(D Erythromycin, clarithromycin, azithromycin hoặc Dirithromycin

© Levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, trovafloxacin

CD Amoxicilin/clavulanat, ampicilin/sulbactam, piperacilin/tazobactam

©.Ticarcilin, piperacilin/tazobactam, mezlocilin, ceftazidim, cefepim, imipenem

1.2.3 Điều trị VPMPCĐ theo Hướng dẫn của Bộ Y tế

- Amoxicilin 30-50mg/kg/ngày + macrolid (erythromycin 2g/ngày, hoặc clarithromycin 15mg/kg/ngày) khi nghi ngờ do VK không điển hình

- Có thể dùng P-lactam/ức chế men (Mactamase (amoxicillin-clavulanat) kết hợp với một thuốc macrolid

- Có thể dùng cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 (cefuroxim 1.5g X 3 lần/ngày hoặc cefotaxim lg X 3 lần/ngày) kết hợp với một thuốc macrolid

- Thở oxy: đảm bảo duy trì Pa02 > 60mmHg hoặc Sa02 > 90%

- Giữ ổn định cân bằng nước-đíện giải và thăng bằng kiềm - tcan

1.3 Các kháng sinh được sử dụng trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn

hô hấp

1.3.1 Kháng sinh p-lactam

p-lactam là nhóm KS được sử dụng nhiều nhất trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu Thuốc có thể được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các KS khác Ị3-lactam được lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh

*Cơ chế tác dụng: nhóm thuốc này có -khả năng acyl hóa các D-alanin tranpeptidase, làm cho quá trình tổng hợp peptidoglycan không được thực hiện Sinh tổng họp vách tế bào bị ngừng lại Mặt khác, nhóm thuốc này còn hoạt hóa enzym tự phân giải murein hydroxylase ỉàm tăng phân hủy vách tế bào VK, kết quả là VK bị tiêu diệt

*Khi sử dụng KS nhóm j3-lactam thì phải dựa vào chỉ số T/MIC Thông thường khi dùng các KS thuộc nhóm p-ỉactam, thời gian nồng độ thuốc KS ở trên mức MIC phải đạt từ 40-50% trở lên so với khoảng cách giữa các liều dùng thuốc mới đạt hiệu quả diệt khuẩn Các KS này gọi là các KS diệt khuẩn phụ thuộc thời gian nên cần phải chia liều ra làm nhiều lần trong ngày (3-4 lần/ngày) thì mới đạt được hiệu quả điều trị [7].

I.3.I.I Phân nhóm penicilin

• Penicilin tự nhiên

Gồm: penicillin G, penicillin V và penicillin chậm (benzathin penicillin G, procain penicillin G)

Là các KS phổ hẹp, chủ yếu tác dụng trên VK gram(+) (Gr (+)) như:

Streptococcus, Pneumocoecus Ngoài ra cũng có tác dụng trên một số vi

khuẩn Gr (-) như: Neisseria gonorrhoeae Hiện nay, nhóm KS này ít được

dùng do hay gây dị ứng và có nhiều chủng VK đã kháng thuốc

• Penicilin kháng penicilinase

Gồm: methicilin, oxacilin, cloxacilin

Là những thuốc bền vững với penicilinase do cầu khuẩn tiết ra Các thuốc này bền với acid dạ dày và hấp thu tốt qua đường tiêu hóa (trừ methicilin) Thức

ăn làm giảm hấp thu nên thường dùng trước hoặc sau khi ăn ít nhất 1 giờ Cơ chế kháng penicilinase là do thuốc có cấu trúc cồng kềnh tạo cản trở không gian làm cho penicilinase không tác động vào vòng P- lactam được

• Penicilin phổ rộng (penicilin nhóm A)

Phổ tác đụng trên cả vi khuẩn Gr (-) và Gr (+) Penicillin phổ rộng bị mất hoạt tính bởi Ị3-lactamase nên việc kết hợp các chất ức chế (3-lactamase giúp nới rộng phổ tác dụng của các KS này Các KS dạng phối hợp thường gặp là amoxicilin kết hợp với acid clavunanic theo tỉ lệ 4:1 (biệt dược: Augmentin),

phổ tác dụng trên Staphylococci, H influenzae, Gonococci và E.coli tiết ra

(3-lactamase Ampicilin kết hợp với sulbactam theo tỉ lệ 2:1 (biệt dược: Ưnasyn), phổ tác dụng trên cầu khuẩn Gr (+) như: s Aureus sinh ra Ị3- lactamase, VK

ưa khí và kị khí Gr (-) (trừ Pseudomonas)[2] Penicilin phổ rộng là KS được

lựa chọn hàng đầu trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp nói chung

• Các penicilin kháng Pseudomonas aeruginosa

- Carboxypenicilin: carbenicilin, ticarcilin, temocilin

Nhóm thuốc này chủ yếu dùng điều trị các nhiễm khuẩn nặng do p

aeruginosa gây ra Thuốc thường gây tác dụng không mong muốn với tim

mạch như gây suy tim sung huyết, ngoài ra còn gây rối loạn chức năng tiểu cầu, giảm kali huyết

- Ureidopenicilin: azlocilin, mezlocilin, piperacilin

Nhóm thuốc này có phổ kháng khuẩn giống Carboxypenicilin, ngoài ra còn

tác dụng trên Klebsiella và một số vi khuẩn Gr (-) khác Nhóm thuốc này chủ

yếu thải trừ qua thận (trừ mezlocilin, piperaciiin), vì vậy cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận

Các kháng sinh trong nhóm này được phân loại thành các thế hệ khác nhau dựa vào phổ tác dụng của chúng[2], [24]

• Cephalosporin thế hê Ì(CIG)

Gồm: cephalexin, cefazolin, cephalothin, cefradin

Là các KS có phổ hẹp, tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gr (+) Do đó có

hiệu quả điều trị tốt đối với các chủng phế cầu của s.aureus còn nhạy cảm với methicilin, nhiều chủng vi khuẩn kị khí trừ Bacteroides fragilis Tuy nhiên,

các cephalosporin thế hệ 1 tác dụng tương đối thấp trên đối tượng bệnh nhân

có tiền sử mắc bệnh về phổi - nhiễm H influenzae, M catarrhalis Chúng không có tác dụng đối với p aeruginosa và các trường hợp nhiễm khuẩn do các VK ưa khí Gr (-) enteric bacilli Thuốc phân bố rộng khắp cơ thể, qua

nhau thai và sữa mẹ , nhưng ít qua dịch não tủy Nhóm thuốc này khi dùng đồng thời với các thuốc gây độc với thận như aminosid, furocemid sẽ làm tăng độc tính với thận.

• Cephalosporin thế hệ 2 (C2G)

Gồm: cefaclor, cefuroxim, cefoxitin

Hoạt lực kháng khuẩn của nhóm thuốc thế hệ 2 trên cầu khuẩn Gr (+) kém thế

hệ 1 nhưng chúng có tác dụng mạnh hơn trên các vi khuẩn Gr (-) (gồm cả

Klebsiella, H.influenzae ) Tuy nhiên cũng như thế hệ 1, chúng cũng không

táe dụng với p aeruginosa Thuốc qua nhau thai và sữa mẹ ở nồng độ thấp

nhưng không vào dịch não tủy (trừ cefuroxim qua một phần)

• Cephalosporin thế hệ 3 (C3G)

Gồm: cefotaxim, cefixim, eeftriaxon, ceftizoxim

Phổ tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gr (-) đặc biệt là với VK đường

một như: Enterobacter, E.eoliị Klebsiella, trên vi khuẩn Gr (+) thì tác dụng

kém penicillin và cephalosporin thế hệ 1 Thuốc bền vững với (3-lactamase và đạt được nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy Điểm khác biệt so với hai thế

hệ trên là chúng tác dụng trên cả P aeruginosa.

1.3.1.3 Các tác dụng không mong muốn

Thường gặp nhất là các phản ứng quá mẫn, gồm các biểu hiện từ nhẹ như ban da đến nặng như sock phản vệ, ngoài ra bệnh nhân còn có thể gặp tác dụng không mong muốn khác như: tiêu chảy, buồn nôn Ngoài ra các thuốc thuộc nhóm penicillin phổ rộng và các cephalosporin có thể gặp các tác dụng không mong muốn như: vàng da, tăng men gan, ứ mật, độc với gan, thận

1.3.2 Kháng sinh macrolid

Gồm: erythromycin, clarithromycin, azithromycin, roxithromycin

• Phổ tác dụng {2]

Phổ tác dụng trung bình, chủ yếu tác dụng trên vi khuẩn Gr (+) tương

tự như penicillin, ngoài ra chúng còn tác dụng trên các VK nội bào như:

Mycoplasma, Clamydia, Brucella

• Dược động học [2]

Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, thuốc phân bố rộng khắp cơ thể như: dịch phế quản, phổi, nước bọt, nhau thai và sữa mẹ nhưng không vào dịch não tủy Thuốc chuyển hóa ở gan và thải trừ chủ yếu qua phân (trừ clarithromycin thải trừ qua nước tiểu)

• Cơ chế tác dụng [2]

ứ c chế tổng hợp protein của tế bào VK do gắn vào phần 50S của ribosom ngăn cản sự chuyển vị peptidyl - ARNt từ vị trí tiếp nhận sang vị trí cho, nên các aminoacyl - ARNt mới không thể vào vị trí tiếp nhận, làm cho các acid amin không gắn vào chuỗi peptid đang thành lập Vì vậy nhóm thuốc này sẽ làm gián đoạn quá trình tổng hợp protein của VK nên có tác dụng kìm khuẩn.Đặc tính kháng khuẩn của nhóm KS macrolid tương tự như KS P-lactam,

đó là khi sử dụng phải dựa vào chỉ số T/MIC Vì vậy, cần phải chia nhỏ liều

ra làm nhiều lần trong ngày[7]

• Đặc điếm sử dụng

Thuốc có thể được sử dụng thay thế cho các thuốc trong nhóm penicillin trên các bệnh nhân không dung nạp thuốc Trong nhóm này, clarithromycin có hiệu quả tốt trong điều trị viêm phổi không điển hình ở người lớn_[33] Tại Bắc Mỹ, lựa chọn hàng đầu trong điều trị VPMPCĐ vẫn là nhóm KS macrolid Trong nhóm, ngoài thế hệ cũ (erythromycin) còn có các thuốc thế

hệ mới (clarithromycin, azithromycin) có hiệu lực đối với các VK đã kháng với các macrolid thế hệ cũ, khi cần thiết có thể phối hợp macrolid với Ị3- lactam Trong phác đồ điều trị chuẩn này còn có nhóm dự trữ là các fluoroquinolon (FQ) thế hệ mới như: levofloxacin, gatifloxacin,

moxifloxacin Theo khuyến cáo chỉ dùng nhóm thuốc dự trữ này khi các macrolid thế hệ cũ và mới không còn đáp ứng [44] Tuy nhiên, hiện nay tình trạng kháng macrolid của phế cầu khuẩn ngày càng gia tăng Theo nghiên cứu của Jenkins SG và cộng sự thì khả năng kháng macrolid tăng đáng kể

trong vòng 6 năm (2001-2006) là 35,3% so với 3 năm trước trong tất cả các

vùng của Hoa Kỳ và cho tất cả các nhóm tuổi của bệnh nhân [35] Nếu phế cầu khuẩn kháng macrolid thì lúc này nên lựa chọn một Ị3-lactam theo đường uống (amoxicilin/clavulanat, cefpodoxime liều cao) hoặc tiêm tĩnh mạch ceftriaxon, cefotaxim [44] Theo Hướng dẫn của Hiệp hội về bệnh nhiễm khuẩn của Mỹ (IDSA) đã khuyến cáo chỉ sử dụng macrolid trong điều trị những trường hợp nhiễm phế cầu và bệnh viêm phổi không điển hình ở những bệnh nhân không sử dụng kháng sinh trong thời gian gàn đây, bệnh nhân không mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), không đái tháo đường, không suy thận, không suy tim sung huyết hoặc có những bệnh lý ác tính [11] Trong điều trị VPMPCĐ, nếu BN không dung nạp đối với macrolid, được khuyên dùng doxycyclin [44] Khi sử dụng nhóm này, cần chú ý: riêng clarithromycin cần hiệu chỉnh liều ở bệĩửi nhân suy thận nặng[2]

• Các tác dụng không mong muốn[2]

Thường gặp là các rối loạn tiêu hóa như: nôn nao, đau bụng, tiêu chảy Ngoài

ra còn gây dị ứng, viêm gan, vàng da Khi dùng đồng thời với theophylin có thể dẫn đến cơn động kinh trên đối tượng người cao tuổi [25] Riêng clarithromycin gây độc thần kinh ở người lớn [17]

• Dược động học

Nhóm thuốc này ít hấp thu qua đường tiêu hóa, hấp thu tốt qua đường tiêm bắp và tiếm tĩnh mạch Thuốc ít liên kết với protein huyết tương, khuếch tán chủ yếu vào dịch ngoại bào, vào được nhau thai và sữa mẹ ở lượng nhỏ nhưng

ít vào dịch não tủy kể cả khi màng não bị viêm Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận Vì vậy, cần phải hiệu chỉnh liều khi sử dụng cho bệnh nhân suy thận

M và cộng sự trên 7586 BN được thử nghiệm ngẫu nhiên với nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi, nhiễm khuẩn da mô mềm, trong phác đồ điều trị đã chia làm 2 hướng nghiên cứu: hướng thứ nhất là phối hợp giữa aminosid và Ị3- lactam và hướng thứ hai là sử dụng [3 -lactam đơn độc Kết quả cho thấy tỷ lệ

tử vong và thất bại khi phối hợp aminosid và |3 -lactam thấp hơn so với điều trị phác đồ sử dụng p - lactam đom độc, tuy nhiên sự kết hợp này sẽ mang lại một nguy cơ cho thận[47] TỈĨƯÒNC' o i Dưa: E

• Các tác dụng không mong muốn [2]

Gây rối loạn chức năng thính giác như: ù tai, chóng mặt, gây điếc không hồi phục, gây tổn thương, hoại tử ống thận Ngoài ra còn gây dị ứng, suy hô hấp

1.3.4 Kháng sinh fluoroquinolon

Gồm: ciprofloxacin, levofloxacin, norfloxacin, ofloxacin

• Phổ tác dụng

Có hoạt phổ tác dụng rộng trên cả vi khuẩn Gr(-) như: Enterobacter, E.coli,

Shigella, p.aerugỉnosae .và vi khuẩn Gr (+) như: Staphylococcus, Streptococcus Thuốc ít tác dụng trên VK kỵ khí.

• Dược động học

FQ hấp thu nhanh và dễ dàng qua đường tiêu hóa, sinh khả dụng khoảng 70- 95% Thức ăn và thuốc kháng acid làm chậm hấp thu thuốc Phân bố rộng khắp các mô và dịch cơ thể ít qua hàng rào máu não ở người bình thường nhưng khi màng não bị viêm thì xâm nhập tốt hơn Qua được nhau thai và sữa

mẹ Thải trừ chủ yếu qua thận, thời gian bán thải từ 3 giờ (norfloxacin, ciprofloxacin) đến 10 giò' (pefloxacin, fleroxacin) hoặc trên 10 giờ (sparfloxacin) và kéo dài hơn nếu bệnh nhân suy thận Các thuốc có thời gian bán thải kéo dài như levofloxacin, lomefloxacin, sparfloxacin chỉ dùng 1 lần/ngày

• Cơ chế tác dụng

Các FQ ức chế DNA-gyrase (là enzym tham gia vào quá trình tổng hợp acid nhân), do đó làm mất hoạt tính enzym Vì vậy VK sẽ không có khả năng mở vòng xoắn để thực hiện việc sao chép mã di truyền được nên bị tiêu diệt Các

KS nhóm FQ là những kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nhiều vào nồng độ,

do đó các chỉ số Cmax/MIC và AUC/MIC có giá trị tiên đoán khả năng điệt khuẩn Vì yậy khi sử dụng các KS thuộc nhóm này thì không cần phải chia nhỏ liều ra trong ngày mà chỉ cần dùng tổng liều vào 1-2 lần/ngày [7]

• Đặc điểm sử dụng

Thuốc hấp thu không hoàn toàn qua đường tiêu hóa nhưng vẫn đạt được hiệu quả điều trị FQ đạt được nồng độ trong huyết thanh khi sử dụng theo đường uống tương đương so với đường tiêm tĩnh mạch [44] FQ có khả năng thấm tốt vào phổi và đạt nồng độ cao hơn so với nồng độ trong huyết thanh như ở dịch lót biểu mô và đại thực bào phế nang, đặc biệt là các FQ thế hệ 3 và 4 (levofloxacin, gemifloxacin, gatifloxacin )• Một số FQ thấm tốt vào phổi như: moxifloxacin, levofloxacin và gatifloxacin được gọi là FQ hô hấp [36]

Theo một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả điều trị của các FQ thế hệ mới trong VPMPCĐ tương đương với phác đồ phối hợp 1 |3-lactam và 1 macrolid [17], [18], [20] Tuy nhiên, các HDĐT cũng nêu rõ, FQ chỉ nên sử dụng khi bệnh nhân đã thất bại trong phác đồ điều trị ban đầu, đã có điều trị KS gần đây[41], [44] hoặc không có đáp ứng với phác đồ p -lactam + macrolid, không dung nạp 1 trong 2 thuốc này hoặc có nghi ngờ VK gây bệnh là s

pneumoniae kháng macrolid [14] Trong đó, levofloxacin có thể là một lựa

chọn hữu ích trong điều trị VPMPCĐ do s.pneumoniae kháng macrolid [30]

Trong trường hợp viêm phổi không điển hình thì FQ được khuyên dùng, với liều dùng là 1 lần/ngày[ll] Theo nghiên cứu của Hess G và cộng sự , trong điều trị VPMPCĐ cho những bệnh nhân có nguy cơ cao ( > 65 tuổi) thì hiệu quả sử dụng quinolon (như levofloxacin) cao hơn so với các KS khác (azithromycin) [34] Việc sử dụng các FQ trong các trường hợp nhẹ thì không được khuyến khích do mối quan tâm về tác dụng không mong muốn và sức

đề kháng Trước đây thời gian điều trị FQ là 7-10 ngày nhưng ngày càng tăng bằng chứng đợt điều trị ngắn ngày (3-5 ngày) cho hiệu quả tương tự [52]

• Các tác dụng không mong muốn [2]

Gây rối loạn tiêu hóa như: tiêu chảy, đau bụng Trên thần kinh gây nhức đầu, chóng mặt, động kinh đặc biệt khi phối hợp với theophylin Ngoài ra nhóm

thuốc này còn gây dị ứng, viêm gân thậm chí đứt gân Achill, giảm tiểu cầu, thiếu máu, tổn thương sụn Theo một báo cáo của Fiqueira - Coelho J và cộng

sự cho thấy có một trường hợp viêm gan cấp tính liên quan đến việc sử dụng levofloxacin với liều 500mg X 1 lần/1 ngày duy nhất [29]

Hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hóa, thuốc được phân bố vào các

mô và dịch cơ thể, kể cả nước bọt, dịch âm đạo, sữa mẹ và dịch não tủy Chuyển hóa ở gan bằng phản ứng oxi hóa khử, chất chuyển hóa còn hoạt tính, thải trừ chủ yếu qua nước tiểu Các thuốc thế hệ 2 (tinidazol, secnidazol, omidazol) có ưu điểm hơn so với thế hệ 1 (metronidazol) là được dung nạp tốt hơn, hiệu lực mạnh hơn, thời gian bán thải dài hon nên rút ngắn được thời gian điều trị

• Cơ chế tác dụng

Nhóm nitro của 5-nitro-imidazol bị khử bởi protein vận chuyển electron hoặc bởi ferredoxin, tạo ra chất chuyển hóa trung gian không bền gây phá vỡ cấu trúc xoắn của and, tiêu diệt VK và sinh vật đơn bào

• Đặc điểm sử dụng

Được dùng trong các trường hợp nhiễm khuẩn răng, miệng, tiêu hóa, phụ khoa, nhiễm khuẩn huyết do các VK kỵ khí nhạy cảm gây ra Trong điều trị viêm phổi, nhóm thuốc này thường được lựa chọn phối hợp với các KS khác

trong các trường hợp nghi ngờ hoặc có nhiễm khuẩn kỵ khí, đặc biệt kỵ khí

Gr (-)

Thường gặp: chán ăn, buồn nôn, tiêu chảy, nhức đầu, miệng có vị kim loại Nặng: co giật, giảm bạch cầu, rối loạn đông máu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Bệnh án của các bệnh nhân nội trú điều trị NKHH tại Khoa Nội ở 3 bệnh viện trên địa bàn Hà Nội: bệnh viện Thanh Nhàn, bệnh viện Xanh Pôn, bệnh viện Đức Giang

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân người lớn được chẩn đoán NKHH điều trị tại khoa nội hô hấp

- Thời gian điều trị > 5 ngày

- Khoảng thời gian điều trị 01/10/2009 - 01/10/2010

- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi cộng đồng:

• Chẩn đoán xác định viêm phổi thùy

- Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi, bắt đầu với một cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút rồi nhiệt độ tăng lên 39-40°C Có khi có rét run, mạch nhanh, mặt đỏ, sau vài giờ thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím, có mụn herpes ở mép, môi Có khi sốt nhẹ 37,5°C- 38,5°c

- Ở người già, người nghiện rượu có thể lú lẫn, ở trẻ em có co giật Ở người già triệu chứng thường không rầm rộ

- Đau ngực: thường có, đôi khi đau ngực là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương

- Ho mới xuất hiện, lúc đầu ho khan về sau ho có đờm đặc, có màu vàng xanh hoặc màu gỉ sắt Có khi nôn mửa, trướng bụng, đau bụng

- Khó thở: ở các thể nặng thì khó thở nhiều

- Khám: có hội chứng đông đặc, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương ở trường hợp viêm phổi thùy

• Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi điển hình và viêm phổi không điển hình

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi điển hình và viêm phổi không điển hình

Viêm phổi điển hình Viêm phổi không điển hìnhTriệu chứng cơ năng - Sốt đột ngột > 39°c ±

rét run

- Ho khan lúc đầu, sau khạc đờm đục

- Có thể kèm đau ngực kiểu màng phổi: nông, nhói, tăng lên khi hít sâu

và khi ho

- Khó thở ±

- Sốt nhẹ, từ từ

- Ho khan hoặc có ít đàm nhầy

- Không đau ngực

- Khó thở hiếm gặp

- Triệu chứng ngoài phổi: nhức đầu, đau cơ, mệt mỏi, đau họng, buồn nôn, tiêu chảy

Triệu chứng thực thể - Ran nổ tại vùng tổn

thương

- Có thể có hội chứng đông đặc kèm âm thổi ống (20%)

- Có thể nghe cọ màng phổi (10%)

- Có thể có ran phế quản

- Khổng có hội chứng đông đặc

- Lú lẫn, mất định hướng ở người già có thể gặp do nhiễm Legionella

- - - T_ - 7 -

-7 -+ Xét nghiệm máu: sô lượng bạch câu tăng, tôc độ máu lăng tăng

+ Chụp X quang phổi: có những nốt mờ hai bên nhu mô phổi

+ Xét nghiệm vi sinh: cấy dịch tỵ hầu để xác định nguyên nhân

2.1.3 Tiêu chuẩn loai trừ

- Bệnh nhân có mắc kèm HIV-AIDS, đái tháo đường, lao phổi

- Bệnh nhân viêm phổi mắc Sâu khi nhập viện 48h.

- Bệnh nhân chuyển tuyến hoặc chuyển khoa khác trong thời gian theo dõi

- Bệnh nhân tử vong

2.1.4 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8/2010 - tháng 9/2011

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả

- Thông tin được thu thập theo phiếu thu thập bệnh án (xem PL- 1)

2.2.2 Cách thức chọn cỡ mẫu nghiên cứu

Tiến hành chọn cỡ mẫu bằng cách sàng lọc các bệnh án từ 01/10/2009 đến 01/10/2010, lấy mẫu ngẫu nhiên theo từng tháng đảm bảo đủ các tiêu chuẩn lựa chọn rồi tiến hành nghiên cứu Cách tính cỡ mẫu dựa vào công thức:

ZVo/2).p(l-p)

n = -

-d2Trong đó:

n: cỡ mẫu

Z: hệ số tin cậy, với mức ý nghĩa a= 0,05 thì Z(1.0/2)=1,96

p: tỷ lệ số bệnh án dùng kháng sinh khởi đầu đúng liều khuyến cáo trong điều trị VPMPCĐ Do chúng tôi không tiến hành khảo sát từ trước nên không biết được tỷ lệ p Vì vậy giá trị p chúng tôi chọn sao cho cỡ mẫu lớn nhất Khi đó p = 0,5

d: độ lệch chuẩn mong muốn, d = 0,05

Vậy n = 384 Yì yậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 390 bệnh án, mỗi bệnh viện chúng tôi lấy 130 bệnh án

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

1 Thông tin chung về bênh nhân:

+ Tuổi, giới

+ Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh

+ Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân VPMPCĐ

+ Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân VPMPCĐ

+ Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ

2 Khảo sát thưc trang sử dưng KS trong điều tri NKHH:

+ Danh mục KS dùng trong điều trị NKHH.

+ Đường dùng của KS trong điều trị NKHH

3 Phân tích tình hình sử dung KS ở bênh nhân VPMPCĐ

+ Danh mục KS trong điều trị VPMPCĐ

+ Lựa chọn phác đồ KS ban đầu

+ Số phác đồ KS sử dụng ở bệnh nhân VPMPCĐ

+ Đánh giá sự lựa chọn phác đồ KS ban đầu

+ Liều dùng của KS lựa chọn ban đầu

+ Tương tác thuốc gặp phải trong mẫu nghiên cứu

+ Hiệu quả điều trị ở bệnh nhân VPMPCĐ

2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

2.2.4.1 Đánh giá sự lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu

- Tiến hành đánh giá chỉ tiêu này trên đối tượng bệnh nhân VPMPCĐ theo

Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế (PL-2 và HDĐT của Bộ Y tế -trang 11)

- Tiến hành đánh giá chỉ tiêu này trên đối tượng bệnh nhân VPMPCĐ theo

theo tiêu chuẩn Fine và hướng dẫn thực hành trong điều trị viêm phổi cộng đồng theo Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng của Mỹ-IDSA (bảng 1.2, bảng 1.3, bảng 1.4 trang 8, 9, 10)

+ Phác đồ KS sử dụng được coi là hợp lý nếu phù hợp với phác đồ được khuyến cáo cho đối tượng bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhập viện

+ Phác đồ KS là không hợp lý nếu không có trong HDĐT trên hoặc không phù hợp cho đối tượng bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhập viện

2.2.4.2 Đánh gi á về liều dùng, nhịp đưa thuốc

- Các chỉ tiêu về liều dùng, nhịp đưa thuốc trong trường hợp bệnh nhân suy giảm chức năng thận được đánh giá căn cứ theo dược thư quốc gia Việt Nam 2002 và bản bổ sung 2007 Nếu dược thư quốc gia Yiệt Nam không có

chuyên luận thuốc cần đánh giá sẽ tham chiếu các chuyên luận thuốc trong Martindal 36.

- Nếu bệnh nhân có chức năng thận bình thường thì liều KS sử dụng trên các đối tượng này được so sánh với HDĐT của Bộ y tế Nếu KS sử dụng không thuộc HDĐT, liều dùng được so sánh với dược thư quốc gia Việt Nam

2002 và bản bổ sung 2007 Nếu dược thư quốc gia Việt Nam không có

chuyên luận thuốc cần đánh giá sẽ tham chiếu các chuyên luận thuốc trong

Martindal 36

- Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân dựa vào mức độ lọc của cầu thận (GFR) theo công thức sau:

GFR = 175 X (Scr)'1'154 X (tuổi)'0’203

+ Nếu là nữ: kết quả theo công thức trên X 0,742

+ Trong đó, Ser: nồng độ creatinin/huyết tương (mg/dl)

Bảng 2.2 Phân ỉoại mức độ suy thận theo GFR [40]

Mửc đô suy thân9 % ỉ • GFR (ml/phúưl,73m2) Ghi chú

2.2.4.3 Đánh giá tương tác thuốc

- Dựa vào phần mềm DRUG INTERACTION CHECKER trên website: medscape.com và phần mềm MICROMEDEX® 1.0

2.2.4.4 Đánh giá về hiệu quả điều trị

- Dựa trên hai mức độ:

+ Khỏi bệnh: có hai khả năng

Khỏi bệnh hoàn toàn: hết các triệu chứng lâm sàng Đỡ: các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú

+ Không khỏi: tình trạng bệnh nhân không được cải thiện

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 17.0

+ So sánh sự khác nhau giữa hai tỷ lệ bằng kiểm định khi bình phương %2, sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê khi p <0.05

+ Sử dụng kiểm định One Way Anova để so sánh các giá trị trung bình của ba

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Từ hồ sơ bệnh án lấy tại khoa Nội ở 3 bệnh viện trong thời gian 01/10/2009 - 01/10/2010, căn cứ trên chẩn đoán NKHH, chúng tôi thu được 390 bệnh án

đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 Độ tuổi và giới tính của bệnh nhân NKHH trong nghiên cứu

3.1.2 Phân loại bệnh nhân NKHH của mẫu nghiên cứu

Từ 390 bệnh án nghiên cứu, chúng tôi phấn loại theo nhóm bệnh hô hấp được ghi trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh

Nhận xét:

Bảng trên cho thấy VPQ cấp là bệnh có tỷ lệ mắc nhiều nhất (53,1%), sau đó là VPMPCĐ (30,5%) Điều này phù họrp với dịch tễ học của NKHH dưới Các bệnh còn lại là VPQP và VTQ chiếm tỷ lệ nhỏ trong mẫu nghiên cứu

3.1.3 Phân loại bệnh nhân VPMPCĐ theo độ tuổi và giới tính

Độ tuổi và giới tính của 119 bệnh nhân VPMPCĐ được trình bày trong bảng 3.3

Bảng 3.3 Độ tuoi và giới tỉnh của bệnh nhân VPMPCĐ

Trong số bệnh nhân VPMPCĐ có 52 bệnh nhân nam, chiếm 43,7% và

67 bệnh nhân nữ chiếm 56,3% So sánh về giới tính cho thấy sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê (P = 0,09 > 0,05) Tuổi thấp nhất gặp phải là 15, cao nhất là 105 Các bệnh nhân ở độ tuổi từ 50 trở lên chiếm một tỷ lệ lớn (73,1%), trong đó các bệnh nhân > 70 tuổi chiếm 53,8%.

3.1.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân VPMPCĐ

Dựa vào mức độ lọc cầu thận và phân loại mức độ suy thận theo GFR, kết quả

về chức năng thận của bệnh nhân VPMPCĐ được trình bày trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Đặc điếm chức năng thận của bệnh nhân VPMPCĐ

có chức năng thận bình thường (mức độ 0) Mức độ suy thận phổ biến là độ 2

và độ 3 với tỷ lệ làn lượt là 50,5% và 31,5% Tỷ lệ này cho thấy sự cần thiết phải xác định trọng lượng cơ thể để tính toán liều cho hợp lý, đặc biệt là đối với kháng sinh có độc tính cao trên thận

3.1.5 Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân VPMPCĐ

Các yếu tố nguy cơ tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh viêm phổi xảy ra Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ giúp định hướng căn nguyên gây bệnh Kết quả được trình bày theo bảng 3.5

Bảng 3.5 Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhãn VPMPCĐ

Tuổi cao (> 65 tuổi) là yếu tố nguy cơ gây viêm phổi chiếm tỷ lệ cao

nhất (59,7%) Bệnh lý tim mạch là yếu tố hay gặp thứ hai trong mẫu nghiên

cứu chiếm tỷ lệ 29,4% Một số yếu tố khác gặp với tỷ lệ ít hơn bao gồm: bệnh

lý về cấu trúc đường thở (10,9%), suy kiệt (8,4%), bệnh phổi mạn tính (3,4%)

3.1.6 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ

Dựa vào tiêu chuẩn Fine, 119 bệnh nhân trong mẫu nghiên cửu được phân loại theo mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ, kết quả được trình bày trong bảng 3.6