- Bệnh nhân người lớn được chẩn đoán NKHH điều trị tại khoa nội hô hấp. - Thời gian điều trị > 5 ngày.
- Khoảng thời gian điều trị 01/10/2009 - 01/10/2010 - Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi cộng đồng:
• Chẩn đoán xác định viêm phổi thùy
- Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi, bắt đầu với một cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút rồi nhiệt độ tăng lên 39-40°C. Có khi có rét run, mạch nhanh, mặt đỏ, sau vài giờ thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím, có mụn herpes ở mép, môi. Có khi sốt nhẹ 37,5°C- 38,5°c.
- Ở người già, người nghiện rượu có thể lú lẫn, ở trẻ em có co giật. Ở người già triệu chứng thường không rầm rộ.
- Đau ngực: thường có, đôi khi đau ngực là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương.
- Ho mới xuất hiện, lúc đầu ho khan về sau ho có đờm đặc, có màu vàng xanh hoặc màu gỉ sắt. Có khi nôn mửa, trướng bụng, đau bụng.
- Khó thở: ở các thể nặng thì khó thở nhiều.
- Khám: có hội chứng đông đặc, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương ở trường hợp viêm phổi thùy.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi điển hình và viêm phổi không điển hình
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi điển hình và viêm phổi không điển hình
Viêm phổi điển hình Viêm phổi không điển hình Triệu chứng cơ năng - Sốt đột ngột > 39°c ±
rét run
- Ho khan lúc đầu, sau khạc đờm đục
- Có thể kèm đau ngực kiểu màng phổi: nông, nhói, tăng lên khi hít sâu và khi ho - Khó thở ± - Sốt nhẹ, từ từ - Ho khan hoặc có ít đàm nhầy - Không đau ngực - Khó thở hiếm gặp
- Triệu chứng ngoài phổi: nhức đầu, đau cơ, mệt mỏi, đau họng, buồn nôn, tiêu chảy.
Triệu chứng thực thể - Ran nổ tại vùng tổn thương
- Có thể có hội chứng đông đặc kèm âm thổi ống (20%) - Có thể nghe cọ màng phổi (10%) - Có thể có ran phế quản - Khổng có hội chứng đông đặc - Lú lẫn, mất định hướng ở người già có thể gặp do nhiễm Legionella --- --- --- ---- T_--- 7--- ---7---
+ Xét nghiệm máu: sô lượng bạch câu tăng, tôc độ máu lăng tăng. + Chụp X quang phổi: có những nốt mờ hai bên nhu mô phổi. + Xét nghiệm vi sinh: cấy dịch tỵ hầu để xác định nguyên nhân.
2.1.3. Tiêu chuẩn loai trừ
- Bệnh nhân có mắc kèm HIV-AIDS, đái tháo đường, lao phổi.
- Bệnh nhân viêm phổi mắc Sâu khi nhập viện 48h.
- Bệnh nhân chuyển tuyến hoặc chuyển khoa khác trong thời gian theo dõi - Bệnh nhân tử vong.
2.1.4. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8/2010 - tháng 9/2011
2.2. Phương pháp nghiên cứu2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả. - Thông tin được thu thập theo phiếu thu thập bệnh án (xem PL- 1)
2.2.2. Cách thức chọn cỡ mẫu nghiên cứu
Tiến hành chọn cỡ mẫu bằng cách sàng lọc các bệnh án từ 01/10/2009 đến 01/10/2010, lấy mẫu ngẫu nhiên theo từng tháng đảm bảo đủ các tiêu chuẩn lựa chọn rồi tiến hành nghiên cứu. Cách tính cỡ mẫu dựa vào công thức: ZVo/2).p(l-p) n = --- --- d2 Trong đó: n: cỡ mẫu
Z: hệ số tin cậy, với mức ý nghĩa a= 0,05 thì Z(1.0/2)=1,96
p: tỷ lệ số bệnh án dùng kháng sinh khởi đầu đúng liều khuyến cáo trong điều trị VPMPCĐ. Do chúng tôi không tiến hành khảo sát từ trước nên không biết được tỷ lệ p. Vì vậy giá trị p chúng tôi chọn sao cho cỡ mẫu lớn nhất Khi đó p = 0,5.
d: độ lệch chuẩn mong muốn, d = 0,05
Vậy n = 384. Yì yậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 390 bệnh án, mỗi bệnh viện chúng tôi lấy 130 bệnh án.
2.2.3. Nội dung nghiên cứu
1. Thông tin chung về bênh nhân: + Tuổi, giới.
+ Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh.
+ Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân VPMPCĐ. + Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân VPMPCĐ.
+ Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ . 2. Khảo sát thưc trang sử dưng KS trong điều tri NKHH:
+ Danh mục KS dùng trong điều trị NKHH. + Đường dùng của KS trong điều trị NKHH.
3. Phân tích tình hình sử dung KS ở bênh nhân VPMPCĐ + Danh mục KS trong điều trị VPMPCĐ
+ Lựa chọn phác đồ KS ban đầu
+ Số phác đồ KS sử dụng ở bệnh nhân VPMPCĐ + Đánh giá sự lựa chọn phác đồ KS ban đầu + Liều dùng của KS lựa chọn ban đầu
+ Tương tác thuốc gặp phải trong mẫu nghiên cứu + Hiệu quả điều trị ở bệnh nhân VPMPCĐ.
2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá
2.2.4.1. Đánh giá sự lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
- Tiến hành đánh giá chỉ tiêu này trên đối tượng bệnh nhân VPMPCĐ theo Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế. (PL-2 và HDĐT của Bộ Y tế -trang 11).
- Tiến hành đánh giá chỉ tiêu này trên đối tượng bệnh nhân VPMPCĐ theo theo tiêu chuẩn Fine và hướng dẫn thực hành trong điều trị viêm phổi cộng đồng theo Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng của Mỹ-IDSA (bảng 1.2, bảng 1.3, bảng 1.4 trang 8, 9, 10)
+ Phác đồ KS sử dụng được coi là hợp lý nếu phù hợp với phác đồ được khuyến cáo cho đối tượng bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhập viện.
+ Phác đồ KS là không hợp lý nếu không có trong HDĐT trên hoặc không phù hợp cho đối tượng bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhập viện.
2.2.4.2. Đánh gi á về liều dùng, nhịp đưa thuốc
- Các chỉ tiêu về liều dùng, nhịp đưa thuốc trong trường hợp bệnh nhân suy giảm chức năng thận được đánh giá căn cứ theo dược thư quốc gia Việt Nam 2002 và bản bổ sung 2007. Nếu dược thư quốc gia Yiệt Nam không có
chuyên luận thuốc cần đánh giá sẽ tham chiếu các chuyên luận thuốc trong Martindal 36.
- Nếu bệnh nhân có chức năng thận bình thường thì liều KS sử dụng trên các đối tượng này được so sánh với HDĐT của Bộ y tế. Nếu KS sử dụng không thuộc HDĐT, liều dùng được so sánh với dược thư quốc gia Việt Nam 2002 và bản bổ sung 2007. Nếu dược thư quốc gia Việt Nam không có
chuyên luận thuốc cần đánh giá sẽ tham chiếu các chuyên luận thuốc trong
Martindal 36.
- Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân dựa vào mức độ lọc của cầu thận (GFR) theo công thức sau:
GFR = 175 X (Scr)'1'154 X (tuổi)'0’203
+ Nếu là nữ: kết quả theo công thức trên X 0,742
+ Trong đó, Ser: nồng độ creatinin/huyết tương (mg/dl). Bảng 2.2. Phân ỉoại mức độ suy thận theo GFR [40] Mửc đô suy thân9 %ỉ • GFR (ml/phúưl,73m2) Ghi chú
0 >90 1 >90 Có các hình ảnh tôn thương thận 2 60-89 3 30-59 4 15-29 5 < 15
GFR tính theo công thức trên có giá trị gân giông với giá trị Clcr khi tính theo công thức Cockroft - Gault[39], liều dùng của thuốc KS cần điều chỉnh cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận sẽ theo khuyến cáo mức liều dựa trên hệ số Clcr.
2.2.4.3. Đánh giá tương tác thuốc
- Dựa vào phần mềm DRUG INTERACTION CHECKER trên website: medscape.com và phần mềm MICROMEDEX® 1.0
2.2.4.4. Đánh giá về hiệu quả điều trị
- Dựa trên hai mức độ:
+ Khỏi bệnh: có hai khả năng
. Khỏi bệnh hoàn toàn: hết các triệu chứng lâm sàng
. Đỡ: các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú.
+ Không khỏi: tình trạng bệnh nhân không được cải thiện. 2.3. Phương pháp xử lý số liệu
- Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 17.0.
+ So sánh sự khác nhau giữa hai tỷ lệ bằng kiểm định khi bình phương %2, sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê khi p <0.05.
+ Sử dụng kiểm định One Way Anova để so sánh các giá trị trung bình của ba
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Từ hồ sơ bệnh án lấy tại khoa Nội ở 3 bệnh viện trong thời gian 01/10/2009 - 01/10/2010, căn cứ trên chẩn đoán NKHH, chúng tôi thu được 390 bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1. Độ tuổi và giới tính của bệnh nhân NKHH trong nghiên cứu
Nhóm tuổi N Tỷ lệ % Nam Nữ N Tỷ lệ % N Tỷ lệ % 15->29 27 6,9 10 2,6 17 4,4 30-->49 54 13,8 21 5,4 33 8,5 50-->69 125 32,1 51 13,1 74 19,0 >70 184 47,2 79 20,3 105 26,9 Tổng số 390 100 161 41,3 229 58,7 Tuổi TB 63,9 ± 18,3 64,2 ± 17,7 63,8 ± 18,8 Nhận xét:
Trong số 390 bệnh nhân NKHH điều trị nội trú tại khoa nội của ba bệnh viện: Thanh Nhàn, Xanh Pôn, Đức Giang từ 10/2009 đến 10/2010 có 229 bệnh nhân nữ, chiếm 58,7% và 161 bệnh nhân nam, chiếm 41,3%. Độ tuổi trung bình của toàn mẫu là 63,9, với bệnh nhân nam là 64,2 và bệnh nhân nữ là 63,8.
3.1.2. Phân loại bệnh nhân NKHH của mẫu nghiên cứu
Từ 390 bệnh án nghiên cứu, chúng tôi phấn loại theo nhóm bệnh hô hấp được ghi trong bảng 3.2.
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh
Bênh• Sô BN (N) Tỷ lệ (%)
Viêm thanh quản (VTQ) 2 0,5
Viêm phê quản (VPQ) 207 53,1
Viêm phê quản phôi (VPQP) 62 15,9
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) 119 30,5
Tông 390 100,0
Nhận xét:
Bảng trên cho thấy VPQ cấp là bệnh có tỷ lệ mắc nhiều nhất (53,1%), sau đó là VPMPCĐ (30,5%). Điều này phù họrp với dịch tễ học của NKHH dưới. Các bệnh còn lại là VPQP và VTQ chiếm tỷ lệ nhỏ trong mẫu nghiên cứu.
3.1.3. Phân loại bệnh nhân VPMPCĐ theo độ tuổi và giới tính
Độ tuổi và giới tính của 119 bệnh nhân VPMPCĐ được trình bày trong bảng 3.3.
Bảng 3.3. Độ tuoi và giới tỉnh của bệnh nhân VPMPCĐ
Nhóm tuổi N Tỷ lệ % Nam Nữ X2 N Tỷ lệ % N Tỷ lệ % Lh 1 i V tỏ 11 9,2 5 4,2 6 5,0 30~>49 21 17,6 9 7,6 12 10,1 50-->69 23 19,3 5 4,2 18 15,1 >70 64 53,8 33 27,7 31 26,1 9 r r n A A Tong so 119 100 52 43,7 67 56,3 TtiổiTB 64,6 ±21,2 65,5 ±21,7 63,9 ±21,0 X2=6,488, p =0,09 Nhận xét:
Trong số bệnh nhân VPMPCĐ có 52 bệnh nhân nam, chiếm 43,7% và 67 bệnh nhân nữ chiếm 56,3%. So sánh về giới tính cho thấy sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê (P = 0,09 > 0,05). Tuổi thấp nhất gặp phải là 15, cao nhất là 105. Các bệnh nhân ở độ tuổi từ 50 trở lên chiếm một tỷ lệ lớn (73,1%), trong đó các bệnh nhân > 70 tuổi chiếm 53,8%.
3.1.4. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân VPMPCĐ
Dựa vào mức độ lọc cầu thận và phân loại mức độ suy thận theo GFR, kết quả về chức năng thận của bệnh nhân VPMPCĐ được trình bày trong bảng 3.4.
Bảng 3.4. Đặc điếm chức năng thận của bệnh nhân VPMPCĐ
Mức độ suy thận GFR (ml/phút) N Tỷ lệ % 0 >90 13 11,7 1 90 2 1,8 2 6 0 -8 9 56 50,5 3 30 - 59 35 31,5 4 15 - 29 5 4.5 Tổng 111 100,0 Nhận xét:
Có 8 trường hợp không có nồng độ creatinin huyết tương. Do đó, số liệu được tính trên 111 bệnh nhân. Trong số bệnh nhân này, 11,7% bệnh nhân có chức năng thận bình thường (mức độ 0). Mức độ suy thận phổ biến là độ 2 và độ 3 với tỷ lệ làn lượt là 50,5% và 31,5%. Tỷ lệ này cho thấy sự cần thiết phải xác định trọng lượng cơ thể để tính toán liều cho hợp lý, đặc biệt là đối với kháng sinh có độc tính cao trên thận.
3.1.5. Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân VPMPCĐ
Các yếu tố nguy cơ tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh viêm phổi xảy ra. Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ giúp định hướng căn nguyên gây bệnh. Kết quả được trình bày theo bảng 3.5.
Bảng 3.5. Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhãn VPMPCĐ
Yếu tố nguy cơ N Tỷ lệ %
> 65 tuổi 71 59,7
Bệnh tim mạch 35 29,4
Bệnh lý về cấu trúc đường thở 13 10,9
Suy kiệt 10 8,4
Bệnh phổi mạn tính 4 3,4
Nghiện thuốc lá, thuốc lào 3 2,5
Mắc bệnh phải nằm lâu 3 2,5
Nghiện rượu 2 1,7
Nhận xét:
Tuổi cao (> 65 tuổi) là yếu tố nguy cơ gây viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất (59,7%) . Bệnh lý tim mạch là yếu tố hay gặp thứ hai trong mẫu nghiên
cứu chiếm tỷ lệ 29,4%. Một số yếu tố khác gặp với tỷ lệ ít hơn bao gồm: bệnh lý về cấu trúc đường thở (10,9%), suy kiệt (8,4%), bệnh phổi mạn tính (3,4%)...
3.1.6. Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ
Dựa vào tiêu chuẩn Fine, 119 bệnh nhân trong mẫu nghiên cửu được phân loại theo mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ, kết quả được trình bày trong bảng 3.6.
Bảng 3.6. Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ
Phân loai• Số bênh nhân• Tỷ lệ %
ĐỘI 17 14,3 Độ II 26 21,9 Độ III 30 25,2 Độ IV 43 36,1 Độ V 3 2,5 Tổng 119 100,0 Nhận xét:
Theo tiêu chuẩn Fine, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân mắc viêm phổi nhẹ (độ I, II, III) có thể điều trị ngoại trú chiếm 61,3%- Số bênh nhân mắc viêm phổi thể trung bình và nặng (độ IV, V) chiếm tỷ lệ thấp hơn (38,7%).
3.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân NKHH3.2.1. Khảo sát danh mục kháng sinh trong điều trị NKHH 3.2.1. Khảo sát danh mục kháng sinh trong điều trị NKHH
Chúng tôi thống kê các KS được sử dụng và tần suất sử dụng của chúng trong 390 bệnh nhân. Kết quả được trình bày trong bảng 3.7.
Bảng 3.7. Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị NKHH
Nhóm KS Tên thuốc N Tỷ lệ % Penicilin Penicilin V 1 0,5 Amoxicilin 1 Ị3-lactam/ức chế Amoxicilin/clavulanat 42 P-lactamase Ampicilin/sulbactam 28 18,0 Cefoperazon/sulbactam 8 C1G Cefazolin 29 6,9 Cefalexin 1
Cefuroxim 49 p-lactam C2G Cefamandol 30 18,5 58,8 Cefaclor 1 Ceftriaxon 130 Cefotaxim 51 C3G Cefotiam 5 55,2 Ceftazidim 22 Cefoperazon 20 Cefixim 11 C4G Cefepim 4 0,9 Tổng 433 100,0 Levofloxacin 85 42,7 FQ Ciprofloxacin 63 31,7 27,0 Ofloxacin 40 20,1 Pefloxacin 11 5,5 Tổng 199 100,0 Gentamicin 19 39,6 Aminosid Amikacin 18 37,5 6,5 Tobramycin 11 22,9 Tổng 48 100,0 Macrolid Clarithromycin 39 90,7 Azithromycin 4 9,3 5,9 Tổng 43 100,0 5-nitro-imidazol Metronidazol 3 0,4 TMP-SPZ Co- trimoxazol 2 0,3 KS khác 8 1,1 Tổng 736 100,0 Nhận xét:
Kết quả nghiên cứu cho thấy, có 736 lượt chỉ định KS, với 29 hoạt chất KS, thuộc 7 nhóm được sử dụng tại 3 bệnh viện. Trong đó, Ị3-lactam là nhổm
KS được sử dụng nhiều nhất (58,8%). Đứng thứ hai là nhóm FQ (27,0%), tiếp đến là aminosid (6,5%) và macrolid (5,9%). Các KS còn lại được dùng với tỷ lệ thấp: 5-nitro-imidazol (0,4%), TMP-SPZ (0,3%), KS khác (1,1%).
3.2.2. Khảo sát về đường dùng của kháng sinh trong điều trị NKHH
Bảng 3.8. Đường dùng của kháng sinh trong điều trị NKHH
Đường dùng N Tỷ lệ % r r v /V Tiêm Tiêm bắp 37 7,1 70,2 Tiêm tĩnh mạch 354 68,5 Tiêm truyền 126 24,4 Tổng 517 100,0 Uống 219 29,8 Tổng 736 100,0 Nhận xét:
KS dùng theo đường tiêm chiếm tỷ lệ khá cao (70,2%). Trong các KS sử dụng theo đường tiêm, tiêm tĩnh mạch chiếm tỷ lệ lớn nhất (68,5%), thứ hai là tiêm truyền tĩnh mạch (24,4%) và cuối cùng là đường tiêm bắp (7,1%). KS dùng theo đường uống chiếm tỷ lệ nhỏ (29,8%).
3.3. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ3.3.1. Danh mục kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 3.3.1. Danh mục kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ
Trong 119 bệnh nhân VPMPCĐ, chúng tôi thống kê các KS được sử dụng và