Trong 3 bệnh viện nghiên cứu, bệnh viện Xanh Pôn và bệnh viện Đức Giang sử dụng phác đồ KS đơn độc là chủ yếu với tỷ lệ lần lượt là: 51,2%; 72,9%. Bệnh viện Thanh Nhàn chủ yếu sử dụng phác đồ hai KS (67,9%). Phác đồ 3 và 4 KS chỉ gặp ở bệnh viện Xanh Pôn.
Trong số các kháng sinh P-lactam được sử dụng trong phác đồ đon độc, kháng sinh C3G được sử dụng chủ yếu (63,5%). Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Kỳ Nhật (2010) và của Nguyễn Mai Hoa (2010). Tại bệnh viện Xanh Pôn C3G gặp chủ yếu là ceftriaxon (41,0%) Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu về VK gây bệnh của Nguyễn Thị Dừa tại khoa nội bệnh viện Xanh Pôn. Theo nghiên cứu này, số vi khuẩn Gr(-) phân lập được chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn vi khuẩn Gr (+) (63,4% vi khuẩn Gr (-) so
với 36,6% vi khuẩn Gr (+) ). Ceftriaxon là KS cephalosporin thế hệ 3, có thời gian bán hủy dài. Vì vậy, có thể sử dụng một lần /một ngày, thuốc có tác dụng tốt đối với S. pneumoniae, H. influenzae, Neissria spp [37]. Ceftriaxon có hiệu lực tốt trong điều trị tụ cầu kháng penicilin (PRSP) và được coi như một lựa chọn đầu tay trong điều trị VPMPCĐ[45]. Penicilin (penicilin G và amoxicilin) vẫn là thuốc được lựa chọn cho các chủng nhạy cảm với penicilin. Trong khi đó, cefotaxim và ceftriaxone là lựa chọn thay thế đầu tiên trong trường hợp kháng thuốc xảy ra cao hom [46].
Nhóm FQ trong phác đồ đơn độc chủ yếu được sử dụng chủ yếu vói hai thuốc: ciprofloxacin và levofloxacin. Trong đó, levofloxacin được dùng cho bệnh viện Xanh Pôn và ciprofloxacin được sử dụng chủ yếu tại bệnh viện Đức Giang. Levofloxaein tác động được vào nội bào của các tác nhân gây bệnh như: L.pneumopkyla và c.pneumoniae, điều này cả penicilin và cephalosporin không làm được. Hơn thế nữa, P-lactam không nhạv cảm với
M.pneumoniae. Như vậy với viêm phối không điển hình FQ được khuyên
dùng [11]. Một nghiên cứu đa trung tâm của Frank E và cộng sự đã so sánh giữa hai phác đồ levofloxacin (500mg uống hoậc tiêm tĩnh mạch, q24h) vói ceftriaxon (lg tiêm tĩnh mạch, q24h) + azithromycin (500mg tiêm tĩnh mạch, q24h) sau đó chuyển sang azithromycin (500mg uống, q24h). Kết thúc điều trị, tỷ lệ thành công là: 94,1% ở nhóm 1 và 92,3% ở nhóm 2. Như vậy, theo nghiên cứu này trong điều trị VPMPCĐ ở mức trung bình cho tới nghiêm trọng thì levofloxacin đơn trị liệu đạt được hiệu quả như phác đồ phối hợp ceftriaxon + azithromycin [31]. Cũng theo nghiên cứu của Leroy o và cộng sự, đánh giá hiệu quả và khả năng dung nạp phác đồ đon trị liệu của levofloxacin (500mg tiêm tĩnh mạch, ql2h) so với phác đồ phối hợp cefotaxim (lg tiêm tĩnh mạch, q8h) + ofloxacin (200mg tiêm tĩnh mạch, ql2h) trong điều trị VPMPCĐ ở mức nghiêm trọng. Kết quả cho thấy, hiệu
quả điều trị của nhóm 1 là 79,1%, nhóm thứ 2 là 79,5%. Như vậy, trong điều trị VPMPCĐ ở mức độ nặng thì phác đồ đơn trị liệu levofloxacin có hiệu quả điều trị tương tự như phác đồ phối họp cefotaxim + ofloxacin[38]. Theo nghiên cứu của Querol-Ribelles JM và cộng sự đã so sánh giữa phác đồ sử dụng levofloxacin (500mg/ngày) với ceftriaxon (2g/ngày)+ clarithromycin (500mg/12h) trong điều trị VPMPCĐ ở người lớn đòi hỏi phải nhập viện. Kết quả cho thấy có 6% bệnh nhân tử vong khi sử dụng phác đồ có chứa levofloxacin, 12% trong phác đồ phối họp (P = 0,024). Kết quả của nghiên cứu đã cho thấy rằng phác đồ sử dụng levofloaxacin có hiệu quả tốt hon so với phác đồ phối hợp ceftriaxon + clarithromycin trong điều trị VPMPCĐ mức độ từ trung bình đến nghiêm trọng đòi hỏi phải nhập viện[48].
Các nghiên cứu trên đã cho thấy hiệu quả của levofloxacin trong điều trị VPMPGĐ. Tuy nhiên, tại 3 bệnh viện mà chúng tôi nghiên cứu, vẫn còn nhiều VK nhạy cảm với các KS khác đặc biệt là p -lactam, chẳng hạn như trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Dừa thì ceftazidim vẫn còn nhạy với chủng
S.pneumoniae với tỷ lệ là 63,6%, ceftriaxon là 66,7%, ceftazidim là 66,7 đối
với vi khuẩn K.pneumoniae, ceftriaxon là 60% đối với vi khuẩn H.influenza
[8]. Do đó việc sử dụng hạn chế levofloxacin trong phác đồ khởi đầu là điều thích hợp.
Khi chưa có xét nghiệm VK thì phác đồ điều trị khởi đầu luôn được lựa chọn theo kinh nghiệm. Dựa vào HDĐT của Bộ y tế (2005) thì phác đồ khởi đầu được khuyến cáo là phác đồ phối hợp p-lactam và macrolid, phác đồ này có thể làm giảm sự xuất hiện tình trạng kháng KS giữa các tác nhân gây bệnh phổ biến của VK[22].
Theo một nghiên cứu của Garci'a Va'zquez E và cộng sự đã chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong giảm khi điều trị bằng liệu pháp kết hợp giữa macrolid + p - lactam so với P- lactam đơn độc trong bệnh VPMPCĐ. Tỷ lệ tử vong là
13,3% ở nhóm được điều trị bằng Ị3-lactam đơn độc và 6,9% ở phác đồ phối hợp (P=0,001) [32]. Đây cũng được coi là một liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm ở một số nước trong đó có Việt Nam.
Trong phác đồ sử dụng 2 KS ở ba bệnh viện, bệnh viện Thanh Nhàn không sử dụng phác đồ theo HDĐT của Bộ Y tế mà chủ yếu sử dụng phác đồ phối hợp FQ + C3G và FQ + p -lactam /ức chế p-lactamase. Trong khi đó, bệnh viện Đức Giang và Xanh Pôn có sử dụng phác đồ theo HDĐT nhưng với tỷ lệ thấp (tỷ lệ lần lượt là: 23,1%; 16,7%). Ở bệnh viện Xanh Pôn do có sự phối hợp giữa ceftriaxon và clarithromycin nên phác đồ này không được tính theo HDĐT của Bộ Y tế. Theo hoạt động giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại Việt Nam, s. peumonỉae đã kháng macrolid trong đó có erythromycin với tỷ lệ cao (48,8%) [4], điều này đã lý giải được tại sao 3 bệnh viện sử dụng phác đồ theo khuyến cáo của Bộ y tế với tỷ lệ thấp mà thay vào đó là FQ + C3G và FQ + (3 -lactam /ức chế Ị3- lactamase. FQ + C3G chủ yếu gặp trong nghiên cứu của chúng tôi, đó là: ceftriaxon + levofloxacin (12 lượt chỉ định). Và điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Huệ (2009) và của Nguyễn Mai Hoa
(2010).
Có 2 phác đồ phối hợp 3 KS gặp ở bệnh viện Xanh Pôn, đó là: cefuroxim + ciprofloxacin + clarithromycin và levofloxacin + ampicilin/sulbactam + clarithromycin và 1 phác đồ phối hợp 4 KS cũng gặp ở bệnh viện Xanh Pôn, đó là: levofloxacin + clarithromycin + ceftriaxon + amoxicilin/clavulanat. Lý do sử dụng phác đồ này có thể do bệnh nhân có tiên lượng viêm phổi ở mức độ nặng và 1 trường hợp bệnh nhân có nhiều bệnh lý mắc kèm.
Đối với phác đồ phối hợp 3 và 4 KS, cần lưu ý khi phối hợp giữa levofloxacin + clarithromycin, bởi vì clarithromycin có hiệu quả tốt trong
điều trị viêm phổi không điển hình ở người lớn [33]. Trong khi đó, levofloxacin cũng là một KS có hiệu quả tốt trên những chủng không điển hình [11]. Do đó, phác đồ phối hợp này là điều không cần thiết. Đồng thời sử dụng quá nhiều KS như vậy, có thể xảy ra phản ứng phụ do thuốc là rất lớn.
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng 1 phác đồ kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ là rất lớn (67,2%). Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễn Mai Hoa [9] và của Nguyễn Thị Minh Huệ [10]. Tuy nhiến cũng có trường hợp bệnh nhân đã phải sử dụng đến 8 phác đồ trong một đợt điều trị, lý do thay đổi phác đồ trong trường hợp này không được đề cập trong bệnh án. Lý do thay đổi phác đồ chủ yếu gặp trong mẫu nghiên cứu, đó là theo diễn biến lâm sàng của bệnh chiếm 76,9%, trong trường hợp này chủ yếu dựa vào kết quả xét nghiệm để từ đó bác sỹ đưa ra phác đồ mới thích họrp cho bệnh nhân. Có hai trường hợp thay đổi phác đồ do dị ứng thuốc, đó ỉà trường hợp dùng KS: augmentin và levofloxacin. Do đó, trong quá trình sử dụng thuốc KS vấn đề thử test phản ứng thuốc là việc làm hết sức cần thiết để tránh xảy ra tai biến dị ứng cho bệnh nhân.
4.4. Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
Từ phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhập viện, phác đồ KS ban đầu được đánh giá căn cứ vào HDĐT của Bộ Y tế. Kết quả cho thấy, tỷ lệ phác đồ KS được lựa chọn ban đầu theo khuyến cáo của 3 bệnh viện là khá thấp (3,4%).
Do việc lựa chọn phác đồ KS ban đầu theo HDĐT của Bộ Y tế chiếm tỷ lệ thấp, chúng tôi tiến hành đánh giá phác đồ KS ban đầu theo HDĐT của IDSA. Theo bảng đánh giá mức độ bệnh VPMPCĐ của Fine, nhỏm nguy cơ I, II và III thuộc nguy cơ thấp không cần nhập viện, chỉ cần điều trị ngoại trú, còn nhóm nguy cơ IV và V thuộc nguy cơ trung bình và cao mới có chỉ định nhập viện. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy chỉ định nhập
viện không hợp lý của khá nhiều bệnh nhân VPMPCĐ (có 73 trường hợp thuộc nhóm nguy cơ I, II, III- chiếm 61,3% là không có chỉ định nhập viện lại được nhập viện). Chỉ định nhập viện không hợp lý cũng được ghi nhận trong các nghiên cứu khác trong y văn, như nghiên cứu của Quang Văn Trí và cộng sự [15], có 130 trường hợp VPMPCĐ nhập viện được xếp vào nhóm nguy cơ từ I đến III và chỉ có 30 trường hợp xếp vào nhóm nguy cơ IV, V. Việc chỉ định nhập viện khi chưa thực sự cần thiết sẽ làm tăng chi phí điều trị cho người bệnh, gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện. Từ phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhập viện, phác đồ KS ban đầu được đánh giá căn cứ vào HDĐT của IDSA. Kết quả cho thấy, tỷ lệ phác đồ KS được lựa chọn ban đầu theo khuyến cáo của 3 bệnh viện chiếm 22,7%. Như vậy, tỷ lệ phác đồ KS ban đầu theo khuyến cáo trong HDĐT của IDSA cao hơn so tỷ lệ phác đồ KS ban đầu theo khuyến cáo của Bộ Y tế. Điều này được lý giải là phác đồ KS theo HDĐT của Bộ Y tế đã quá cũ so với tình hình dịch tễ học và thực trạng của vi khuẩn hiện nay. Mặt khác, do tình hình kháng KS trong phác đồ theo khuyến cáo của Bộ y tế hiện nay là tương đối lớn. Theo báo cáo về mức độ kháng thuốc của một số VK gây bệnh ở các bệnh viện tuyến tỉnh và thành phố năm 2001, tỷ lệ H,influenzae kháng cefuroxim là 44,8% trong khi đó ceftriaxon là 15,1% [4], Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Dừa [8], tỷ lệ kháng sinh FQ (ciprofloxacin, pefloxacin, norfloxacin) còn nhạy cảm với
H.influenzae tại bệnh viện Xanh Pôn là rất cao (100,0%). Do đó, với phác đồ
KS ban đầu theo khuyến cáo của Bộ Y tế có thể không còn nhạy cảm với các chủng VK gây viêm phổi hiện nay ở nước ta. Vì vậy việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo HDĐT của IDSA là điều thích hợp.