Nghiên cứu xác định yếu tố nguy cơ loét bàn chân ở người đái tháo đường

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.3 Tình hình loét bàn chân trên thế giới và trong nước 4 1.4 Các biến chứng của đái tháo đường liên quan trực tiếp đến loét bàn chân 5 1.6 Các tổn thương loét bàn ch

NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN

Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh - Năm 2008

LÊ TUYẾT HOA

NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN

Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

CHUYÊN NGÀNH : BỆNH HỌC NỘI KHOA

MÃ SỐ : 3 01 31

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Thy Khuê

TP Hồ Chí Minh - Năm 2008

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chính tôi

Các số liệu và kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Lê Tuyết Hoa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.3 Tình hình loét bàn chân trên thế giới và trong nước 4

1.4 Các biến chứng của đái tháo đường liên quan trực tiếp

đến loét bàn chân

5

1.6 Các tổn thương loét bàn chân trên người đái tháo đường 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.2 Đặc điểm của hai nhóm nghiên cứu 48

3.4 Dấu chứng thăm khám liên quan đến loét bàn chân 60

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

83

84

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Hình ảnh một số trường hợp lâm sàng loét bàn chân

Phụ lục 2 Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3 Mẫu thu thập số liệu

cánh tay”

BLVM Bệnh lý võng mạc

BMI Body mass index: chỉ số khối cơ thể

BMMNB Bệnh mạch máu ngoại biên

BN Bệnh nhân

BTKCG-VĐ Bệnh thần kinh cảm giác vận động

BTKNB Bệnh thần kinh ngoại biên

BTKTC Bệnh thần kinh tự chủ

JNC 7 The 7th report of the Joint National Committee on Prevention,

Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure ktc Khoảng tin cậy

NDS Neuropathy disability score: chỉ số mất chức năng thần kinh

OR Tỉ số số chênh

RR Khoảng cách RR

S.W Sợi monofilament Semmes-Weinstein

TB (đlc) Trung bình (độ lệch chuẩn)

TcpO2 Transcutaneous oxygen pressure: Aùp lực O2 qua da

YTNC Yếu tố nguy cơ

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Tần suất chung và tỉ suất mắc mới của loét chân và đoạn chi 4 1.2 Tỉ lệ loét bàn chân trong nước đã được báo cáo 5 1.3 Yếu tố nguy cơ loét bàn chân trên người ĐTĐ trong các

nghiên cứu nước ngoài

30

2.4 Cỡ mẫu tính theo những giả định về P2 và OR mong muốn 34 2.5 Chỉ số mất chức năng thần kinh có sửa đổi NDS 37 2.6 Phân loại quốc tế các giai đoạn của BLVM-ĐTĐ lâm sàng 40 2.7 Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng chăm sóc bàn chân 43

3.13 Mối liên hệ giữa bệnh thần kinh ngoại biên và bệnh lý võng

mạc

53

3.16 Nguy cơ chấn thương bàn chân ở người đi chân trần (nhóm

loét bàn chân)

56

3.17 Nguy cơ nhiễm trùng bàn chân ở người đi chân trần (nhóm

loét bàn chân)

56

3.19 Các kiểu chăm sóc bàn chân sai ở hai nhóm 57 3.20 Mối liên hệ giữa đi chân trần và không chăm sóc bàn chân 58 3.21 Tỉ số số chênh (OR) sau khi điều chỉnh những ảnh hưởng của

tất cả các yếu tố về địa phương, biến chứng đái tháo đường

và hành vi chăm sóc trên kết cục loét bàn chân ở 218 đối

tượng nghiên cứu

59

3.23 Đặc điểm siêu âm Duplex động mạch chi dưới và sờ mạch

bàn chân ở hai nhóm (đã hiệu chỉnh với giới tính)

61

3.24 Kết quả siêu âm Duplex động mạch chi dưới và sờ mạch bàn

chân trên 218 đối tượng nghiên cứu

62

3.26 Mối liên hệ giữa cảm giác monofilament và định vị ngón

chân

63

3.27-a Tỉ số số chênh (OR) sau khi điều chỉnh những ảnh hưởng của

các dấu chứng thần kinh và mạch máu trên kết cục loét bàn

chân ở 218 đối tượng nghiên cứu (mô hình 1)

63

3.27-b Tỉ số số chênh (OR) sau khi điều chỉnh những ảnh hưởng của

các dấu chứng thần kinh và mạch máu trên kết cục loét bàn

chân ở 218 đối tượng nghiên cứu (mô hình 2)

64

1.1 Thăm khám cảm giác với sợi monofilament 5.07/10g 7 1.2 Mô hình cấu trúc giải phẫu loại biến dạng gập góc ngón chân 8 1.3 Biến dạng cấu trúc: bàn chân Charcot dạng bệ tên lửa 8 1.4 Thay đổi nhịp tim khi hô hấp chậm và sâu ở người bình

thường và người ĐTĐ có bệnh thần kinh tự chủ

10

1.7 Mô hình lực tương tác với mặt đất ở lòng bàn chân trong một

bước đi

19

1.8 Đồ thị áp lực tối đa đo khi người bệnh đi chân trần 19

1.11 Biến dạng cấu trúc: bàn chân Charcot loét tại ụ xương lồi ở

giữa bàn chân

22

2.13 Vi trí khám sờ mạch mu chân và mạch chày sau 42

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.3 Biến chứng thần kinh, võng mạc và mạch máu ở hai nhóm 54 3.4 Tỉ lệ đi chân trần và không chăm sóc chân đúng ở hai nhóm 55

1.1 Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân do đái tháo đường 16

1 Lê Tuyết Hoa, Nguyễn Thy Khuê, “Yếu tố nguy cơ đoạn chi trên bệnh nhân đái tháo đường nhiễm trùng chân” Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học Đại hội Nội tiết –Đái tháo đường toàn quốc lần thứ hai –Huế 04/2005, Bộ Y Tế, tr: 419-25

2 Lê Tuyết Hoa, Nguyễn Thy Khuê, “Không chăm sóc bàn chân đái tháo

đường – một nguy cơ loét chân”, Thời sự Y học (6) 06/2006, tr 11-14

3 Lê Tuyết Hoa, Nguyễn Thy Khuê, “Thăm khám bàn chân đái tháo đường: tiên đoán nguy cơ loét chân”, Kỷ yếu Hội nghị Hội Đái Tháo Đường và Nội Tiết TP.HCM mở rộng lần IV, 18-19/08/2006, Nhà Xuất bản Y học, tr.113-121

4 Lê Tuyết Hoa, Nguyễn Thy Khuê, “Một trường hợp lâm sàng bàn chân Charcot”, Kỷ yếu Hội nghị Hội Đái Tháo Đường và Nội Tiết TP.HCM mở rộng lần IV, 18-19/08/2006, Nhà Xuất bản Y học, tr.103-112

MỞ ĐẦU

Đái tháo đường đang là một thách thức lớn hiện nay cho sức khỏe cộng đồng

ở các nước đã và đang phát triển Số người mắc bệnh trên toàn cầu ngày càng tăng trong hai thập niên qua [104] Do tuổi thọ và tuổi bệnh được kéo dài, tỉ lệ các biến chứng của ĐTĐ ngày càng nhiều đã phá vỡ các mục tiêu y tế của nhiều quốc gia Bệnh lý tim mạch và loét bàn chân tiếp tục là những biến chứng hàng đầu gây tử vong và tàn phế Ở các quốc gia tiên tiến như Hoa Kỳ, 16 triệu người mắc ĐTĐ với tỉ lệ loét bàn chân chiếm 5,1% Đây là lý do nhập viện thường gặp (68/1000 người bệnh mỗi năm) và là biến chứng đòi hỏi nằm viện dài ngày nhất

ở người ĐTĐ [83] Chi phí bảo hiểm y tế cho loét chân gấp 3 lần tổng chi cho những bệnh khác Mặt khác đoạn chi do loét bàn chân trên người ĐTĐ cao gấp

15 lần người không ĐTĐ [65] Tình hình ở các nước khác cũng không sáng sủa hơn Aán Độ với số người bệnh ĐTĐ lớn nhất thế giới có tần suất nhiễm trùng chân từ 6% đến 11% [15] Tại miền nam Aán Độ, người ĐTĐ không có vấn đề bàn chân chi 9,3% thu nhập cho việc điều trị, trong khi người có vấn đề bàn chân phải tự chi trả đến 32,3% thu nhập [15] Tại Phi châu, nơi mà mọi nguồn lực còn rất hạn chế, tỉ lệ loét bàn chân do ĐTĐ không hề thấp (4-19%) [13]

Những số liệu trên cho thấy loét bàn chân thực sự là gánh nặng lớn của ngành y tế ở mọi quốc gia Tập trung giải quyết thách thức này là việc làm tối cần thiết để giảm gánh nặng kinh tế và tỉ lệ tàn phế cho người bệnh Điều này đặt ra sự cần thiết phải hiểu rõ những yếu tố liên quan hay những yếu tố nguy cơ quan trọng gây loét bàn chân để đề xuất những can thiệp dự phòng và xử trí sớm vấn đề bàn chân

Đến nay, hầu hết các nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ loét bàn chân ĐTĐ tập trung nhiều ở Bắc Mỹ và châu Aâu; trong khi châu Á - một châu lục lớn và đông dân nhất - chưa có dữ liệu chính thức Những số liệu quan sát được cho thấy tần suất lưu hành loét bàn chân có thể cao hơn các nước Aâu Mỹ và thói quen đi chân trần bị nghi ngờ là một trong số các nguyên nhân làm gia tăng loét bàn chân

ở châu lục này [58] Riêng ở nước ta các yếu tố nguy cơ loét bàn chân chưa được đánh giá đầy đủ Các công trình nghiên cứu chỉ dừng lại ở phần khảo sát tỉ lệ các căn nguyên gây loét chân hiện diện [1],[4],[9],[11] Những đặc điểm văn hoá xã hội có thể liên quan đến phát sinh loét bàn chân như không tiếp cận được với hệ thống chăm sóc và điều trị, chất lượngï chăm sóc chân chưa cao, thói quen đi chân trần phổ biến ở người dân nước ta chưa từng được nghiên cứu Vì vậy đề tài

“Nghiên cứu xác định yếu tố nguy cơ loét bàn chân ở người đái tháo đường” được thực hiện với những mục tiêu sau:

1 Xác định sự liên hệ giữa các biến chứng của đái tháo đường với loét bàn chân như bệnh thần kinh do đái tháo đường, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh lý võng mạc

2 Xác định sự liên hệ giữa thực hành chăm sóc bàn chân của chính người đái tháo đường với loét bàn chân như thói quen đi chân trần, thực hành chăm sóc bàn chân

3 Xác định sự liên hệ giữa các dấu chứng thăm khám thần kinh và mạch máu bàn chân với loét bàn chân

Kết quả nghiên cứu có thể được ứng dụng trong việc hỗ trợ triển khai các biện pháp quản lý sức khoẻ cộng đồng, đề xuất biện pháp can thiệp lên yếu tố nguy cơ nhằm giảm tỉ lệ mắc loét bàn chân mới cho cộng đồng đái tháo đường

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Hoại thư bàn chân được biết đến từ thời cổ đại Kinh Thánh đã mô tả trường hợp hoại thư bàn chân (có lẽ do ĐTĐ) của vua Asa vào năm trị vì thứ 39 (Chronicles XVI: 12-14) 400 năm trước công nguyên Hippocrate thực hiện cắt bỏ phần cơ thể chết sau một chấn thương hoặc tắc nghẽn mạch máu [41] Trước thế kỷ XVII chỉ định đoạn chi được dành cho chấn thương, loét và áp xe bàn chân Giữa những năm 1800, Marchal mô tả sự liên hệ giữa ĐTĐ với hoại thư bàn chân Năm 1891 Heidenhain công bố tổng quan về ĐTĐ, tình trạng xơ vữa động mạch chân [41] Khoảng một phần ba cuối của thế kỷ XIX, Jean Martin Charcot mô tả một tổn thương cơ xương khớp đặc biệt ở bàn chân do bệnh giang mai Sau đó, trong Rapport du Congrès xuất bản tại London (1882), tên khớp Charcot được đặt cho những biến đổi xương và khớp trong những bệnh do căn nguyên thần kinh Năm 1936, William Reily Jordan liên kết bệnh khớp Charcot ở bàn chân và mắt cá với bệnh ĐTĐ [85] Từ đó đến nay, những báo cáo về bệnh lý này ngày càng nhiều

1.2 ĐỊNH NGHĨA LOÉT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Loét là sự mất mô da sâu có khuynh hướng chậm hoặc không lành [81] Một định nghĩa khác mang tính giải phẫu hơn: “Loét là tổn thương lõm da mất lớp thượng bì và một phần của mô dưới da” [43]

Loét bàn chân khu trú những tổn thương vùng bàn chân từ mắt cá đến các

ngón chân

1.3 TÌNH HÌNH LOÉT BÀN CHÂN TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC 1.3.1 Tình hình loét bàn chân trên thế giới

Số liệu dịch tễ công bố rất khác nhau Hơn 2% dân số ĐTĐ loét bàn chân; ở người có biến chứng thần kinh tỉ lệ này lên đến 5-7,5% [16] Tần suất và tỉ suất mắc mới thay đổi theo tuổi, giới, thời gian bệnh, chủng tộc, vùng địa lý và điều kiện y tế (bảng 1.1)

B ảng 1.1 Tần suất chung và tỉ suất mắc mới của loét bàn chân và đoạn chi

n Tần suất chung Tỉ suất mắc mới Ghi chú

Cả 2 típ Siitonen 1993, Phần

Nghiên cứu lâm sàng

1.3.2 Tình hình loét bàn chân trong nước

Hầu hết các nghiên cứu về bàn chân ĐTĐ là nghiên cứu mô tả, được thực hiện tại các bệnh viện lớn, riêng lẻ và mẫu nhỏ [4],[5],[9],[11] Nghiên cứu Diabcare thực hiện ở 19 trung tâm trên 1.248 BN ghi nhận loét ổ gà 3% và loét hoại tử 1% [1]

Một nghiên cứu trên 92 người đái tháo đường mới chẩn đoán tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định (thành phố Hồ Chí Minh) ghi nhận có 4,4% các trường hợp loét bàn chân [9]

Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ nhập viện vì loét bàn chân được báo cáo tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến 4 giữa các vùng trong nước rất khác biệt (bảng 1.2)

Bảng 1.2 Tỉ lệ loét bàn chân trong nước đã được báo cáo

Nghiên cứu Năm Số đối tượng Tỉ lệ loét bàn chân

Tại phòng khám

Bệnh viện Nhân Dân Gia Định [9] 2004 92 4,4

Bệnh nhân nội trú

Bệnh viện Bạch Mai [4] 2000-2002 54 BN loét

1.4 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LIÊN QUAN TRỰC TIẾP ĐẾN LOÉT BÀN CHÂN

1.4.1 Bệnh thần kinh do đái tháo đường

Bệnh đặc trưng bởi mất dần các sợi thần kinh ở tất cả những phần chính yếu của hệ thần kinh ngoại biên, bao gồm thần kinh cảm giác, vận động và thần kinh

tự chủ Hiệp Hội Đái Tháo Đường và Viện Hàn lâm thần kinh học Hoa Kỳ họp tại San Antonio (1988) đã thống nhất định nghĩa: “Bệnh thần kinh do đái tháo đường là thuật ngữ chỉ những rối loạn rõ rệt trên lâm sàng và dưới lâm sàng xảy

ra ở người ĐTĐ mà không có nguyên nhân nào khác của bệnh thần kinh ngoại biên” [33] Tần suất thay đổi theo tuổi, thời gian bệnh và tiêu chí chẩn đoán Một

khảo sát đánh giá tình trạng sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia Hoa Kỳ 2000) ghi nhận 29% người ĐTĐ có BTKNB so với 15% ở người không ĐTĐ [45] Tại thời điểm phát hiện ĐTĐ, 10% bệnh nhân đã có biến chứng này và tăng đến 50% sau 20 năm [89]

(1999-1.4.1.1 Bệnh thần kinh cảm giác – vận động

Bệnh khởi phát âm thầm, phát hiện tình cờ vì phần lớn người bệnh không có triệu chứng Triệu chứng cơ năng gồm đau, dị cảm tăng về đêm, bàn chân

“không yên” (người bệnh phải đi lại mới cảm thấy dễ chịu, thường xảy ra về đêm); đôi khi BN mô tả “bàn chân lạnh”, “bàn chân chết” Thăm khám bàn chân phát hiện mất hoặc giảm cảm giác theo kiểu mang vớ và đối xứng hai chân, bao gồm các cảm giác:

- Cảm giác đau và nhiệt (loại cảm giác nông)

- Cảm giác rung (cảm giác sâu), khám lâm sàng bằng dụng cụ rung âm thoa

128 Hz

- Cảm giác xúc giác và áp lực (cảm giác sâu), khám bằng sợi nylon Weinstein monofilament 10 g (S.W 5.07) loại được dùng nhiều nhất chỉ ra vùng cần phải bảo vệ [28])

Semmes-Một số thử nghiệm khác như định lượng cảm giác (Quantitative sensory test) đo ngưỡng rung, ngưỡng nhiệt, ngưỡng đau là phương pháp bán khách quan và điện sinh lý đo tốc độ dẫn truyền của thần kinh cảm giác vận động, cho kết quả khách quan, nhạy cảm và độ tin cậy cao nên có giá trị chẩn đoán và theo dõi tiến triển của BTKNB [33]

Tổn thương sợi thần kinh kiểm soát vận động bàn chân thường không nổi bật Biểu hiện sớm chỉ là giảm phản xạ gân sâu, giai đoạn muộn người bệnh teo yếu các cơ nội tại bàn chân [92] nên không giữ được dép và có thể biến dạng bàn chân [19],[65],[89],[105] Hai loại biến dạng liên quan đến biến chứng thần kinh vận động là (1) biến dạng gập góc do yếu liệt cơ nội tại, mất thăng bằng giữa nhóm cơ gấp liên đốt gần và cơ duỗi khớp bàn ngón, dần dần làm ngón ngẩng cao, hình búa, đầu các xương bàn gồ to, mô mỡ dưới da vùng bàn-ngón dịch chuyển về phía trước và bàn chân hình vuốt (mu bàn chân gồ cao, đầu các xương bàn ngón đổ chúc xuống (hình 1.2) (2) biến dạng lệch trục do mất chức năng dạng của cơ liên xương mu chân làm các ngón hướng về trục ngón 2, tạo thành lồi xương ở khớp bàn-ngón 1 và 5

Hình 1.1 Thăm khám cảm giác với sợi

monofilament S.W 5.07/10g

Kiểu biến dạng thứ ba là gãy lệch các khớp bàn chân gây ra biến dạng cấu trúc bàn chân (hình 1.3), tuy nhiên biến dạng này được qui kết cho bệnh thần kinh tự chủ (xem mục 1.5.1.1)

Ngón hình vuốt

Ngón hình búa

Hình 1.2 Mô hình cấu trúc giải phẫu loại biến dạng gập góc ngón chân

Hình 1.3 Biến dạng cấu trúc: bàn chân Charcot dạng bệ tên lửa

Chẩn đoán

Hiện chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BTKNB Thăm khám thần kinh bàn chân giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán Sinh thiết sợi thần kinh và da chỉ thực hiện ở người có bệnh thần kinh không điển hình Có nhiều thang điểm thăm khám được chấp nhận như chỉ số mất chức năng thần kinh (Neuropathy Disability Score), chỉ số hư hại thần kinh (Neuropathy Impairment Score) của Dyck và cộng sự [33] và chỉ số thăm khám thần kinh đái tháo đường (Diabetic Neuropathy Examination score, DNE) [69] Một chỉ số cải biên từ DNE là chỉ số mất chức năng thần kinh có sửa đổi (modified neuropathy disability score, NDS), được Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ khuyến cáo dùng sàng lọc BTKNB [33] mà vài nghiên cứu lớn đã sử dụng [17] (xem mục 2.4.2.3 và bảng 2.8)

1.4.1.2 Bệnh thần kinh tự chủ [92],[97]

Bệnh thần kinh tự chủ là một phân nhóm của bệnh thần kinh do ĐTĐ, tồn tại cùng BTKCG-VĐ hoặc hiện diện sớm hơn Biểu hiện sớm nhất là rối loạn chức năng thần kinh-mạch máu, gián đoạn dòng máu vi mạch ở da và giảm tiết mồ hôi Tần suất lưu hành thay đổi tùy theo dân số nghiên cứu và tiêu chí chẩn đoán [48] Trong một khảo sát đoàn hệ trên người ĐTĐ không triệu chứng được chọn ngẫu nhiên có 20% bị BTKTC tim mạch [97]

Bệnh thần kinh tự chủ biểu hiện ở tất cả hệ cơ quan nhưng ở hệ tim mạch được nghiên cứu nhiều nhất Triệu chứng đa dạng, có thể chỉ là nhịp tim nhanh lúc nghỉ, đáp ứng nhịp tim và huyết áp không phù hợp khi vận động (giảm nhịp tim, tụt huyết áp), hạ HA tư thế, thiếu máu cơ tim yên lặng [97] Những năm 70, Ewing và cộng sự đề nghị 5 thử nghiệm không xâm lấn dùng trong nghiên cứu để chẩn đoán xác định BTKTC tim mạch (nghiệm pháp Valsalva, đáp ứng nhịp

tim với hô hấp sâu, đáp ứng nhịp tim khi đứng lên, đáp ứng huyết áp khi đứng, đáp ứng huyết áp khi bóp bàn tay) [92] Hội nghị đồng thuận năm 1992 khuyến cáo 3 thử nghiệm theo dõi chức năng tự chủ tim mạch: thay đổi RR, nghiệm pháp Valsalva và thử nghiệm huyết áp tư thế [34]

- Đáp ứng nhịp tim với hô hấp sâu: phản ảnh hoạt động phó giao cảm Ghi

ECG trong lúc BN nằm và thở chậm sâu 6 lần trong 1 phút Thay đổi đoạn RR được đánh giá bằng tỉ số “RR thở ra: RR hít vào” Người ĐTĐ có BTKTC tim mạch thường giảm hoặc không thay đổi RR theo hô hấp

- Đáp ứng nhịp tim với nghiệm pháp Valsalva: người bệnh hít sâu rồi thở ra mạnh trong 15 giây, giữ hơi thở ra ở áp lực 40 mmHg (nối với một áp kế lúc

BN thở ra) Động tác này làm áp lực trong lồng ngực và bụng tăng tạm thời dẫn đến thay đổi huyết động: bình thường trong lúc giữ hơi, nhịp tim nhanh

phút Hô hấp sâu

Nhịp tim

Hình 1.4 Thay đổi nhịp tim khi hô hấp chậm và sâu ở người bình thường (>

15 nhịp/ phút) (trái) và người ĐTĐ có BTKTC cho thấy giảm thay đổi nhịp tim (< 10 nhịp/ phút) (phải) “Nguồn: Peripheral Neuropathy, 1993” [92]

Hô hấp sâu

lên và co mạch ngoại vi, khi ngưng, HA tăng vọt và nhịp tim chậm lại Đáp ứng này qua trung gian giao cảm và phó giao cảm Ở người có BTKTC, nhịp tim không tăng, HA đôi khi giảm dưới mức bình thường trong lúc rặn và chậm trở về bình thường khi ngừng Tỉ số Valsalva là khoảng RR dài nhất sau khi làm nghiệm pháp chia cho khoảng RR ngắn nhất trong lúc làm nghiệm pháp hoặc ngay sau đó Tỉ lệ này bất thường khi < 1,2 [34]

- Đáp ứng của HA tâm thu khi đứng: bình thường HA chỉ thay đổi nhẹ từ tư thế nằm sang đứng (HA tâm thu giảm không quá 10 mmHg trong vòng 30 giây) và nhanh chóng được điều chỉnh bằng phản xạ co mạch ngoại biên thông qua áp cảm thụ quan và tăng nhịp tim Khi tổn thương thần kinh giao cảm, mất sự bù trừ này, huyết áp tâm thu giảm > 20 mmHg và HA tâm trương giảm > 10 mmHg trong vòng 2 phút sau đứng [97]

Những biểu hiện khác của bệnh thần kinh tự chủ còn thấy ở da, sự vận tiết mồ hôi, hệ tiêu hoá và tiết niệu… Da bàn chân khô nứt do giảm tưới máu bề mặt da và do teo tuyến nhờn dưới da làm giảm chất bôi trơn tự nhiên vốn cần thiết để duy trì làn da khỏe mạnh [37],[97]

1.4.2 Bệnh động mạch ngoại biên

Bệnh mạch máu ngoại biên là tình trạng tắc hẹp do xơ vữa động mạch ở chân Tần suất thay đổi theo tiêu chí chẩn đoán, chủng tộc, sắc dân: lúc mới chẩn đoán ĐTĐ là 8%, sau 10 năm là 15% và sau 29 năm là 45% [83] Nghiên cứu Framingham (1997) ghi nhận 20% dân số bị BMMNB là người ĐTĐ [23] Điều tra cơ bản của Viện sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ (1999-2000) cho thấy 10%

BN ĐTĐ và 29% BN ĐTĐ trên tuổi 50 bị BMMNB [45]

1.4.2.1 Đặc điểm [22],[23]

Quá trình huyết khối xơ vữa ảnh hưởng đến tất cả mạch máu ngoại biên của người ĐTĐ: động mạch bị xơ vữa sớm, lan tỏa và nặng nề hơn người không ĐTĐ Chuyển hóa bất thường trong ĐTĐ làm thay đổi chức năng và cấu trúc

động mạch (thành động mạch cứng, thể tích dòng máu giảm, mảng xơ vữa phát triển dạng tròn dọc chiều dài mạch máu) Hiện diện những biến đổi tiền xơ vữa như viêm mạch máu, sản xuất gốc tự do, hư hại thành phần tế bào của mạch máu (dày màng đáy), thay đổi tế bào máu (rối loạn chức năng tiểu cầu) và các yếu tố đông máu [41] Tổn thương mạch máu lớn tiến triển không song đôi với các mạch máu nhỏ [83] Vị trí hẹp thường tại chỗ chia ba của động mạch khoeo và các nhánh xa

1.4.2.2 Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa vào triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể

Triệu chứng cơ năng

Hơn 50% không triệu chứng hoặc triệu chứng không điển hình, 30% đau cách hồi, gần 20% ở mức độ nặng [55]

Triệu chứng thực thể

- Da lạnh, khô, sáng bóng, mất lông Khi nâng cao chân, da trở nên nhợt nhạt và đỏ lại sau khi thòng chân Có hiện tượng chậm đổ đầy mao mạch khi thòng chân: bình thường thời gian này là 10-15 giây, thiếu máu vừa 15-25 giây, nặng 25-40 giây

- Móng thiểu dưỡng, chậm mọc dài hoặc nhiễm nấm

- Loét đầu chi, kẽ ngón Khi cắt lọc loét, máu chảy rất ít

- Không sờ thấy mạch mu chân hoặc mạch chày sau

Những đánh giá khác [23],[74],[103]:

- Doppler / Duplex động mạch chi dưới:

Siêu âm mạch máu là một chẩn đoán định tính, ghi nhận mất dạng sóng 3 pha thông thường khi có tắc hẹp lòng mạch (hình 1.5) Doppler màu cho hình ảnh trực tiếp cấu trúc mạch máu và khu vực có dòng máu xoáy, nơi rối loạn dòng chảy nhưng không hoàn toàn tương ứng với vị trí giải phẫu trên phim chụp động mạch

Y văn và những nghiên cứu ứng dụng ghi nhận Duplex động mạch có độ nhạy hơn 82%, độ chuyên biệt lên đến 92%, giá trị chẩn đoán dương là 80% - 100% và giá trị chẩn đoán âm là 93% trong việc phát hiện hẹp lòng mạch có ảnh hưởng đến huyết động [103]

phổ

Hình 1.5 Hình chụp khảo sát Doppler

động mạch chân A Phổ động mạch dạng

3 pha lòng phổ đẹp và tốc độ bình thường

trên người không tắc hẹp động mạch B

và C Nhiều đoạn động mạch phổ chỉ còn

đơn pha, lòng phổ xấu trên người hẹp

động mạch chày trước và chày sau (đầu

mũi tên)

C

- Chỉ số AAI (tỉ số “áp lực động mạch mắt cá : áp lực động mạch cánh tay”): tương quan chặt chẽ với dấu hiệu của chụp động mạch Độ nhạy 95% và độ chuyên 99% trong việc phát hiện động mạch tắc hẹp [45] Bình thường AAI là 0,91-1,3; hẹp nhẹ (một nhánh mạch): 0,7-0,9, hẹp trung bình: 0,4-0,69; hẹp nặng: < 0,4 (hẹp nhiều nhánh) Tuy nhiên khi có vôi hóa thành mạch, AAI không đánh giá được mức độ tắc nghẽn; khi đó cần đo áp lực động mạch từng phần Nếu so sánh giá trị chẩn đoán BMMNB của AAI và Duplex động mạch, kỹ thuật sau có độ nhạy và độ chuyên hơi cao hơn [103]

- Phân tích thể tích mạch: kết quả của phân tích thể tích mạch không bị ảnh hưởng bởi tình trạng vôi hóa mạch máu, nhưng trên người béo phì hoặc phù, kết quả có thể sai

- Aùp lực động mạch từng phần (áp lực động mạch ngón chân, mắt cá, cẳng chân, đùi) giúp định vị tổn thương Aùp lực động mạch ngón chân < 40 mmHg hoặc hình dạng sóng thấp < 4 mm chứng tỏ có thiếu máu tại chỗ Thử nghiệm gắng sức có thể tiến hành như sau: đo áp lực động mạch mắt cá trước và sau gắng sức, nếu áp lực giảm > 20 mmHg hoặc xuất hiện đau cách hồi thử nghiệm được xem là dương tính

- Chụp động mạch cản quang kỹ thuật số xóa nền là tiêu chuẩn vàng, tái hiện hìnhảnh động mạch, thuận lợi cho phẫu thuật tái thông mạch máu

- Chụp cộng hưởng từ mạch máu chân cho kết quả tương đương chụp động

mạch qui ước

Trong số các phương pháp chẩn đoán BMMNB, thăm khám lâm sàng vẫn có giá trị quyết định

1.5 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA LOÉT BÀN CHÂN

Cơ chế bệnh sinh phức tạp, kết hợp nhiều yếu tố vốn là biến chứng đặc hiệu của ĐTĐ bao gồm bệnh lý thần kinh, bệnh lý động mạch ngoại biên, tính dễ nhiễm trùng và chậm lành vết thương [22],[37],[61,[89] Sơ đồ 1.1 mô tả đầy đủ các yếu tố hiện diện trên con đường sinh loét

1.5.1 Bệnh lý thần kinh

1.5.1.1 Bệnh thần kinh tự chủ

Bệnh thần kinh tự chủ làm giảm bài tiết mồ hôi và giảm tưới máu bề mặt bàn chân do đổi hướng dòng máu mao mạch trong da [89],[100] Bình thường thần kinh giao cảm phân bố dồi dào ở các thông nối động tĩnh mạch lòng bàn chân, giữ vai trò đóng các thông nối để dòng máu đến được bề mặt da qua các vi quản dinh dưỡng Chỉ khi cơ thể gặp lạnh, thông nối mới mở để chuyển hướng dòng máu từ bề mặt da về bên trong cơ thể Nếu hệ thần kinh tự chủ tổn thương, phân bố thần kinh giao cảm sẽ giảm, các thông nối luôn dãn rộng không thích hợp (hình 1.6) Máu lưu thông trực tiếp từ tiểu động mạch vào tiểu tĩnh mạch không qua mao mạch dinh dưỡng làm giảm TcpO2, giảm nhiệt độ da và tăng áp oxytĩnh mạch Trên lâm sàng ghi nhận bàn chân lạnh, khô, teo, thiểu dưỡng móng

Da khô, khi cử động, co dãn làm lớp sừng (keratin) dễ bị nứt, nhất là tại các nếp gấp ở khớp ngón chân, cổ chân và cung lòng bàn chân Tuy nứt chỉ ở thượng

bì nhưng đủ gây viêm nông đưa đến viêm da mãn, rách da và loét hoặc nhiễm trùng [29] Chỗ nứt khi viêm rất dễ hình thành chai chân Mảng chai chân dày không chun giãn làm cho mọi chuyển động đều tập trung về chỗ nứt, nơi đây chịu áp lực tì đè lớn (xem thêm “bất thường sinh cơ học” bên dưới) Bệnh mạch máu ngoại biên và đặc tính chậm lành khiến kẽ nứt lan rộng, càng dễ nhiễm trùng

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân do đái tháo đường “Nguồn: The Diabetic Foot, 2001” [65]

Bệnh thần kinh ngoại biên

Giảm phản ứng sung huyết Giảm

mồ hôi

Mất hoạt tính giao cảm

Mất cảm giác

Teo cơ liên xương

Tăng lưu lượng máu

Nứt khô

da

Tăng tiêu xương

Gãy trật khớp

Biến dạng bàn chân

Điểm tăng áp lực mới Loét

Nhiễm trùng Không lành vết thương

Ngón chân

xanh tím

Biến dạng ngón

mỡ ở đầu các xương bàn

Chấn thương không đau:

Bệnh thần kinh tự chủ làm giảm biên độ vận mạch [89] Bất thường này xảy

ra sớm ngay ở giai đoạn tiền ĐTĐ Lưu lượng máu ở mô lúc đầu tăng do dãn tiền mao mạch và tăng áp mao mạch, kích thích tế bào nội bì sản xuất nhiều protein nền ngoài tế bào, sản phẩm glycat hóa cuối bậc cao và collagen típ IV bắt chéo bất thường dẫn đến dày màng đáy mao mạch, tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch Mao mạch dày xơ hóa sẽ giảm tính tự điều hòa, giảm tốc độ dòng máu, mất đáp

ứng sung huyết, giảm trao đổi oxy, dưỡng chất và bạch cầu giữa mao mạch và mô

kẽ góp phần chậm lành vết thương [46],[100] Kết hợp với thông nối động tĩnh

mạch, dày màng đáy mao mạch sẽ dẫn đến giảm tưới máu Rối loạn thần kinh thực vật còn làm mất đáp ứng tăng lưu lượng máu đến nơi có kích thích gây hại cho da [49],[89] Do vậy, nếu BTKTC và BMMNB cùng hiện diện, lượng oxy cung cấp cho mô sẽ giảm trầm trọng, nguy cơ loét càng tăng

Bàn chân Charcot là loại bệnh xương khớp đặc biệt xảy ra trên người ĐTĐ

do BTKTC: tăng tuần hoàn ở giai đoạn đầu làm tăng hoạt tính tiêu xương gây giảmđậm độ xương [65],[101] và áp lực khi đi đứng phá hủy dần dần xương dẫn đến gãy xương [39], đặt bàn chân trước nguy cơ loét rất cao

1.5.1.2 Bất thường sinh cơ học

Bàn chân thường chịu áp lực đáng kể ở mỗi bước đi Hai lực phát sinh khi bàn chân cử động: lực đứng dọc và lực cắt Lực đứng dọc được nghiên cứu nhiều nhất (hình 1.7) Lực cắt hình thành do ma sát, khó đo đạc

Thần kinh giao cảm

A Da bình thường B Thông nối động tĩnh mạch bình thường

Hình 1.6 Vi mạch ở lòng bàn chân

A Tiểu động mạch dưới da thông nối

nhau ở đám rối động mạch bì và đám

rối dưới gai B Thông nối động, tĩnh

mạch bình thường rất giàu phân bố

thần kinh giao cảm C Giảm phân bố

thần kinh giao cảm ở tiểu động mạch và thông nối động tĩnh mạch ở người ĐTĐ có bệnh thần kinh ngoại biên Máu qua thông nối rời xa mao mạch

dinh dưỡng D Aùp lực oxy qua da

người có biến chứng thần kinh nặng dù mạch mu chân và áp lực máu ngón

Tĩnh mạch Phù

C Thông nối ở người có BTKNB do ĐTĐ

Người ĐTĐ có biến chứng thần kinh, lòng bàn chân thường chịu áp lực cao hơn người bình thường [39],[50] nhất là ở nửa trước bàn chân và gót chân [54],[100] (hình 1.8)

Tăng áp lực tỉ lệ với độ nặng của BTKNB Hai nguyên nhân chính gây tăng áp lực lòng bàn chân là BTKVĐ và giới hạn cử động khớp [100],[105]:

- Tổn thương thần kinh vận động: bất thường phức hợp các cơ bụng chân và bàn chân khiến bàn chân khi chạm đất không theo trình tự bình thường, gót

Hình 1.8 Đồ thị áp lực tối đa đo

khi người bệnh đi chân trần: áp lực cao nhất tại xương bàn ngón 1 Màu đỏ chỉ nơi có áp lực cao, màu xanh là nơi áp lực thấp hơn.” Nguồn: The Diabetic Foot, 2001” [39]

Hình 1.7 Mô hình lực tương tác với

mặt đất ở lòng bàn chân trong một bước đi Có 2 lực cơ bản: lực đứng dọc (Fy) và lực cắt (Fs) (BW: cân trọng) “Nguồn: The Diabetic Foot, 2001” [39]

Đường kính 3 cm Vùng tiếp xúc 7 cm 2

nâng sớm và mức độ gập về mu chân của mắt cá giảm, dẫn đến tăng áp lực ở nửa trước bàn chân [19],[27]

- Giảm cử động các khớp do dày lớp collagen và tăng kết nối chéo các bó (do sự glycat hoá) khiến các khớp bên dưới xương sên không giảm được chấn động

- Rối loạn cảm giác bản thể và mất thăng bằng đi đứng (do tổn thương chức năng cột sống sau, mất cảm giác tư thế và mất cân đối giữa các cơ cẳng-bàn chân) dẫn đến (1) tăng áp lực vùng ở lòng bàn chân (2) người bệnh dễ té ngã gây sang chấn bàn chân [63]

Tại những vùng có áp lực cao và chấn thương tái diễn, MacFarlane và cộng sự (1993) ghi nhận hiện tượng viêm mô [65],[100] Aùp lực này nếu cao hơn áp lực mao mạch nuôi da, mô sẽ hoại tử Ngưỡng áp lực gây loét chưa thống nhất [39],[100] Chai chân là một trong các biểu hiện lâm sàng của tăng áp lực lòng bàn chân [100] Chai chân có tác dụng như một dị vật làm tăng thêm áp lực lòng bàn chân [20],[72]

1.5.1.3 Bệnh thần kinh cảm giác – vận động và biến dạng bàn chân

Người có BTKNB mới có những thay đổi xương khớp đáng kể trên phim X quang [40] Sau nhiều năm bệnh ĐTĐ, bàn chân có thể biến dạng nhưng vẫn ổn định và chỉ gây loét khi mất cảm giác hoặc giảm tưới máu [73],[96] Biến dạng dự báo tình trạng tăng áp lực vùng ở bàn chân [70],[39] và kiểu biến dạng có thể chỉ ra vị trí loét trong tương lai

Đối với những biến dạng gập góc, đầu xương bàn ngón và đầu ngón là nơi áp lực cao nhất và dễ loét nhất (hình 1.9)

Hình 1.10 Mô hình biến dạng gập góc ngón Lớp mỡ ở đầu xương

bàn bị trượt về phía trước và lên trên khiến đầu xương bàn gần như

tiếp xúc trực tiếp với mặt đất, và đỉnh của đốt ngón gần dễ chạm vào

giày (phần chứa ngón chân) Đây là những vị trí nguy cơ loét rất cao

(mũi tên) “Nguồn: The Diabetic Foot, 2001” [89].

Hình 1.9 Biến dạng gập góc: ngón

cái hình búa bị loét tại đầu ngón là

vị trí loét thường gặp

Bàn chân Charcot có áp lực cao nhất ở giữa lòng bàn chân, nơi này rất dễ phát sinh loét và nguy cơ tái phát cao (hình 1.11)

1.5.1.4 Chấn thương [65]

Bàn chân thần kinh ít khi tự nhiên loét, trừ khi bề mặt da không còn nguyên vẹn Mọi chấn thương cho da và mô dưới da đều là tiền đề cho loét chân: chấn thương cơ học do áp lực đi đứng hoặc mang giày dép chật, vết thương xuyên thấu,

chấn thương hoá học và chấn thương nhiệt

1.5.2 Bệnh động mạch ngoại biên

Nhiều nghiên cứu cắt dọc ghi nhận đa số người bị BMMNB tuy ổn định trong thời gian dài nhưng quá trình xơ vữa động mạch vẫn tiếp diễn 27% BN tiếp tục các triệu chứng trong 5 năm, 4% bị mất chân và trong những trường hợp nặng có đến 30% bị đoạn chi, 20% tử vong trong vòng 6 tháng [23] Cơ chế bệnh sinh và thể lâm sàng có thể gặp như sau:

1.5.2.1 Hoại thư ngón chân [65]

Đôi khi là một hoại thư khô ở đầu chi hoặc tự nhiên rụng, hoặc bị nhiễm trùng sau đó Tình trạng xơ vữa và vi huyết khối tạo lập sau nhiễm trùng biến mạch

Hình 1.11 Biến dạng cấu trúc: bàn

chân Charcot loét ngay ụ xương lồi ở giữa bàn chân

máu nhỏ ở ngón chân thành mạch máu tận dẫn đến hoại thư Huyết khối cholesterol vỡ ra từ mảng xơ vữa bị loét ở các mạch máu lớn cũng có thể gây hội chứng ngónchân xanh kinh điển (xem mục 1.6.2)

1.5.2.2 Tắc nghẽn động mạch cấp tính

Bệnh mạch máu ngoại biên có thể gây ra thuyên tắc, huyết khối cấp Bàn chân đột ngột tái nhợt như sáp, dị cảm, mất mạch dưới chỗ tắc và yếu liệt

1.5.2.3 Viêm xương tủy do thiểu dưỡng mạch máu [42]

Khởi phát có thể rất âm thầm tại chỗ trầy rách da Không thấy viêm mô tế bào hoặc rất nhẹ vì nhiễm trùng đã xâm lấn xương bên dưới Thăm dò ổ loét bằng que có cảm giác đụng xương cho phép chẩn đoán viêm xương tủy với giá trị tiên đoán dương tính lên đến 90% [29] Hình ảnh chụp cộng hưởng từ ghi nhận viêm xương tủy sớm hơn lâm sàng và X quang

1.5.3 Nhiễm trùng

Đây là yếu tố thứ ba trong sinh bệnh học của loét bàn chân Một ổ loét thần kinh, một vùng da viêm trầy sướt, một móng viêm … là ngõ xâm nhập của vi khuẩn Nhiễm trùng bàn chân đặc biệt rất hay gặp ở người ĐTĐ, chiếm 40-80% sang thương loét chân Viêm mô tế bào ở bàn chân người ĐTĐ gấp 9 lần người không ĐTĐ Viêm xương tủy ở bàn chân nhiều hơn nơi khác một cách rõ rệt [42] Những rối loạn sinh lý và chuyển hóa làm bàn chân dễ nhiễm trùng:

- BTKNB làm mất phản ứng tăng lưu lượng máu đến nơi tổn thương và giảm khả năng dãn mạch của vi tuần hoàn

- BMMNB giảm tải kháng sinh và oxy đến nơi viêm nhiễm

- Vi huyết khối tạo lập tại các tiểu động mạch khi bàn chân nhiễm trùng làm bàn chân càng thêm thiếu máu

- Rối loạn miễn dịch: giảm chức năng của bạch cầu đa nhân trung tính và đơn nhân, mất đáp ứng miễn dịch tế bào [29],[65] Mức độ rối loạn liên quan chặt chẽ với tình trạng kiểm soát đường huyết

- Tỉ lệ mang khuẩn Staphylococcus aureus ở da và cửa mũi trước của người

ĐTĐ cao hơn người không ĐTĐ Trên cơ địa giảm đề kháng, da rất nhạy cảm với loại vi khuẩn độc lực này [29]

- Giải phẫu học bàn chân: nhiễm trùng lan rộng từ khoang này sang khoang khác hoặc trực tiếp do thủng vách ngăn hoặc từ điểm hội tụ của xương gót Ngoài ra các khoang ở gan bàn chân được xương và cân cứng nối kết nên khi nhiễm trùng dễ phù nề, chèn ép khoang gia tăng thiếu máu và hoại tử

1.5.4 Đặc tính chậm lành loét [88]

Ở người ĐTĐ, chức năng bạch cầu kém hiệu quả làm giảm đáp ứng viêm, giảm yếu tố tăng trưởng, giảm sinh nguyên bào sợi, giảm collagen và tăng cytokin, tăng hoạt tính protease [52],[102] Mặt khác những chuyển hóa như tăng sinh nguyên bào sợi, tạo lập biểu mô và hoạt tính diệt khuẩn của mô đều cần oxy Để nguyên bào sợi bài tiết collagen, áp lực oxy tại mô phải  20-30 mmHg [54] Khi bị loét, nội độc tố phóng thích từ tế bào chết ngăn cản nguyên bào sợi và các tế bào tham gia vào tiến trình sừng hoá không đến được vết thương Đại thực bào khi thực bào vi khuẩn đã tạo ra những gốc oxygen độc tính, tiết men ly giải protein của mô xung quanh

Ngoài ra những yếu tố khác như tăng đường huyết, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng (Robson ghi nhận >105 vi khuẩn/g mô sẽ khó lành loét [54]), suy giảm miễn dịch (gặp trong suy thận) [65] góp phần làm chậm lành vết thương

1.6 CÁC TỔN THƯƠNG LOÉT BÀN CHÂN Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯÒNG

Dù có sự góp mặt của nhiều căn nguyên, vẫn có thể nhận ra 3 loại tổn thương loét bàn chân kinh điển:

1.6.1 Loét thần kinh

- Ổ loét hiện diện trong nhiều tuần, nhiều tháng và không triệu chứng [32] Thường ở lòng bàn chân, nơi tì đè Khởi đầu là dày sừng về sau hình thành cục chai, đôi khi có xuất huyết bên trong Bờ loét nhô cao, xung quanh có viền chai Tùy tình trạng mạch máu mà đáy loét đỏ hồng hoặc nâu đen Nếu tiết dịch hay chảy mủ kéo dài nên nghi ngờ viêm xương tủy

- Bóng nước là chỉ điểm chuyên biệt của biến chứng thần kinh [59],[89] Bóng nước xuất phát từ lớp thượng bì đôi khi dưới thượng bì, xuất hiện thình lình, thường ở mặt lưng hoặc cạnh bên của ngón chân, phần xa cẳng chân, ngón tay và cẳng tay, có thể cả hai bên Kích thước bóng nước nhỏ từ 0,5 cm đến vài cm, chứa dịch trong, da xung quanh không đỏ Bóng nước tự lành sau vài tuần không để lại sẹo, và rất hay tái phát

- Thăm khám bàn chân ghi nhận bất thường thần kinh và không tắc hẹp mạch máu

1.6.2 Loét do mạch máu [65]

- Loét đầu ngón chân, kẽ ngón hoặc tự nhiên hoại tử khô đầu chi Thương tổn điển hình có bờ rõ, đáy loét khô màu nâu hay đen, có mảng mô chết hoại tử che phủ, khi cắt lọc rất ít chảy máu

- Hội chứng ngón chân xanh đặc trưng: bàn chân hay ngón chân đột ngột tím đau, chấm xuất huyết, mao mạch dưới da dạng lưới; ranh giới giữa vùng da tưới máu bình thường và vùng thiếu máu khá rõ

- Tắc động mạch cấp tính: nếu huyết khối tại mạch máu nhỏ trong cơ hoặc da, mạch vẫn còn nẩy ở phần chi xa; nếu tắc động mạch đùi, bệnh nhân đau, tê

bì, lạnh chân xuất hiện nhanh, nếu nặng sẽ yếu cơ, cứng cơ, mất cảm giác, mất phản xạ gân cơ hoặc liệt

1.6.3 Loét nhiễm trùng [29],[61]

Nhiễm trùng bàn chân là một chẩn đoán lâm sàng vì mọi vết thương đều nhiễm khuẩn Chẩn đoán khi có hai hoặc nhiều hơn các dấu chứng sau: sưng, nóng đỏ, có đường dò, phập phều, tiết dịch mủ, hoại tử hôi thối Có thể có dấu hiệu toàn thân như sốt, lạnh run, ói, mệt, nhịp tim nhanh, bạch cầu tăng Nhiễm trùng ban đầu có thể giới hạn nhưng tiến triển đến mức phải đoạn chi Đôi khi không có dấu hiệu viêm, nhưng nhiễm trùng đã lan xuống màng xương và xương bên dưới

Xét nghiệm trợ giúp chẩn đoán quan trọng là cấy mủ, dịch tiết, mẫu mô hoặc máu

1.7 YẾU TỐ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN

1.7.1 Nghiên cứu nước ngoài

1.7.1.1 Các yếu tố nguy cơ thuộc nhóm bệnh lý đái tháo đường

Năm Tác giả Kết quả chính của nghiên cứu

Năm Tác giả Kết quả chính của nghiên cứu

Tiền cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng đa quốc gia

Ngưỡng rung, chỉ số chức năng thần kinh Michigan cao, sức cơ và phản xạ là yếu tố tiên đoán loét mới

cộng sự [50]

BTKNB (ngưỡng rung ≥ 25V và cảm giác monofilament tăng nguy cơ loét gấp 4,4 lần) và áp lực bàn chân tăng là yếu tố liên hệ với loét bàn chân một cách độc lập

Ngưỡng rung > 25V,ø mất cảm giác monofilament ở ≥ 4

vị trí, và chỉ số thần kinh với 4 câu hỏi trả lời, có độ nhạy cao trong nhận diện bàn chân loét Độ đặc hiệu tăng nếu kết hợp cả ba

và cộng sự

[36]

Nghiên cứu đoàn hệ

Không cảm nhận sợi monofilament, biến dạng Charcot, AAI < 0,8, trung bình của độ chênh áp tư thế > 13 mmHg, dùng insulin, thể trọng tăng, thị lực kém là YTNC Thay đổi nhịp tim theo hô hấp và BLVM không phải là YTNC

Năm Tác giả Kết quả chính của nghiên cứu

2000 Phạm Hậu và

Đánh giá tỉ lệ loét chân sau 3 năm

Tỉ lệ loét tăng dần theo phân độ nguy cơ: độ 1 5,1%, độ

2 14,3%, độ 3 18,8% và độ 4 55,8% Thời gian bệnh dài, kiểm soát đường huyết kém, BTKNB, BMMNB là yếu tố liên quan

2002 Caselli A và

cộng sự [38]

Cả hai áp lực nửa trước và nửa sau bàn chân đều tăng ở bàn chân thần kinh Tỉ số “áp lực nửa trước : áp lực nửa sau bàn chân” tăng chỉ ở những BN nặng (bất thường cả phân bố áp lực) giúp tiên đoán loét bàn chân do thần kinh

1.7.1.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến chăm sóc chân

Năm Tác giả Kết quả chính của nghiên cứu

Năm Tác giả Kết quả chính của nghiên cứu

1998 El Shazly M

và cộng sự

[47]

Nghiên cứu phỏng vấn 1398 BN

Nam giới, tuổi > 50 (so với < 50), điều trị bằng insulin là YTNC Không được giáo dục hướng dẫn, nguy cơ loét tăng gấp 3 lần, không đi khám chân nguy cơ loét tăng 1,5 lần

2000 Valk G.D và

cộng sự [95]

Đánh giá hệ thống các nghiên cứu

Giáo dục mang lại đổi thay tích cực về kiến thức và thái độ chăm sóc bàn chân, giảm tỉ lệ loét và đoạn chi

Có ít báo cáo về đi chân trần liên quan đến loét bàn chân Kết quả thu được còn chưa thống nhất [13]

Bảng 1.3 tóm tắt các nghiên cứu ở nước ngoài về những dấu chứng thăm khám tiên đoán loét bàn chân